Задача № 10.

Больная Л. 54 лет, бухгалтер, в течение 6 месяцев безуспешно лечилась у гинеколога по поводу влагалищного зуда. Обратилась к участковому терапевту с жалобами на ноющие боли в ногах, особенно по ночам, умеренную полиурию до 2-2,5 л в сутки, непостоянную сухость во рту, периодические боли в области сердца, не связанные с нагрузкой, последний год ухудшилось зрение.

При обследовании у терапевта выявлено повышение сахара крови натощак – 15 ммоль/л. Гликемический профиль в течение суток 8ч. – 15,2 ммоль/л; 12ч.-13,4 ммоль/л; 16ч. – 10,8 ммоль/л; 20ч. – 12,8ммоль/л. Моча на сахар из суточного количества 2 литра – 20 г/л, реакция мочи на ацетон при неоднократном исследовании отрицательная.

Терапевт рекомендовал ограничить потребление сахара до 2 кусочков в день, назначил препараты инсулина, доза которых была постепенно увеличена до 34 ЕД инсулина короткого действия и 38 ЕД инсулина средней продолжительности действия. Сахар крови натощак на фоне лечения инсулином – 10,8 ммоль/л и выше, содержание сахара в суточной моче остается 10-20 г/л.

В анамнезе отягощенная наследственность – у матери был выявлен сахарный диабет в возрасте 69 лет.

При осмотре больная избыточного веса, рост 164 см, масса тела 86 кг, запаха ацетона изо рта нет. Отложение подкожно-жировой клетчатки равномерное. Кожные покровы несколько бледноваты, сухие в области кистей рук, стоп. Тургор кожи снижен. В области передней поверхности голеней плотные узелки в виде ксантом, имеющих четкие очертания. В легких дыхание везикулярное, несколько равномерно ослабленное. Границы относительной сердечной тупости смещены кнаружи на 1,0 см. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 98 в 1 мин., АД – 150/90 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень перкуторно ниже подреберья на 1,0 см, пальпировать селезенку не удалось. Отеков ног нет.

Обследование:

ОАК: Эр. – 4,5х10¹²/л; НВ – 136г/л; цп-0,9; Л. 7,6х10⁹/л; э.-1%; с/я-52%; лф-31%; мон.-9%; СОЭ-8мм/ч.

Биохимический анализ крови: холестерин – 8,8ммоль/л; В-липопротеиды – 8,5 г/л; общий белок – 68 г/л; Аст – 0,67 ммоль/л; АлТ – 0,38 ммоль/л.

Гликемический профиль: в 8ч – 15,2ммоль/л; 12ч-13,4 ммоль/л; 16ч-10,8 ммоль/л; 20ч-12,8 ммоль/л;

Моча на сахар из суточного количества, объем 2л сахар – 20г/л; ацетона нет.

Анализ мочи: цвет желтый, реакция кислая, удельный вес 1037, лейкоциты – единичные в поле зрения; белка нет; ацетона нет.

Ф-графия грудной клетки: легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Корни структурны. Тень аорты уплотнена, размеры сердца в пределах возрастной нормы.

ЭКГ – синусовый ритм с ЧСС 78 в 1мин, умеренные мышечные изменения.

Заключение невропатолога данные за неосложненную диабетическую полинейропатию.

Заключение окулиста – начальные явления диабетической ретинопатии обоих глаз.

Консультация гинеколога: в анамнезе 3 беременности, одни роды, вес ребенка при рождении 4 кг 200 г. Менопауза с 50 лет. Жалоб нет. Заключение: практически здорова.

Консультация дерматолога: практически здорова.

Задание:

1. Сформулируйте правильный клинико-экспертный диагноз.

2. Оцените тактику ведения больной? Ваши рекомендации по лечению.

3. Составьте сводный эпикриз диспансеризации больной на год.

4. Продумайте вопросы экспертизы трудоспособности у данной больной.

5. Согласно какому законодательству организуется лечебная помощь больным сахарным диабетом? Какие льготы предусмотрены при лечении данных больных в СССР?

Эталон ответа

1. Сахарный диабет, инсулинонезависимый тип , впервые выявленный, средней степени тяжести в стадии клинической декомпенсации на фоне алиментарного ожирения II ст.

Осл.: диабетическая поли нейропатия, ретинопатия /1 ст./, гепатоз.

Сопутств. Дз.: дискинезия желчевыводящих путей.

2. Назначение инсулина неверно, показана пероральная терапия сахароснижающими препаратами - сульфанилмочевины II генерации /манинил 0,005 г/ ,бетоназ /0,005 г/, предиан /0,08/ и др. в дозе в начале минимальной , затем клинической.

- Гипокалорийная диета - 2400 и менее ккал в сутки с 1-2 разгрузочными днями в неделю.

- профилактика прогрессирования и лечение осложнений диабета: трентал в/в -5.0, доксиум 0.25 - 1т. 3 раза в день, продектин 0.25 - 3р. в день, препараты никотиновой кислоты, 2-6 месяцев- липо тропные и желчегонные препараты.

3. ДГН-III согласно приказа №770 от 1986 г.

4. Временная нетрудоспособность- 14-21 день. Критерий стойкой утраты трудоспособности отсутствуют.

5. Приказ №65 от 1989 г. -этапы оказания мед. помощи эндокринным больным, № 140 от 1988 г. -регламентация деятельности эндокринологического диспансера, ряд постановлений о праве бесплатного обеспечения противодиабетическими препаратами и выделении некоторых продуктов питания.