5. Ответственность медицинских работников за нарушение прав граждан в области охраны здоровья

О.А. Кудинов (2006), анализируя принцип генерального деликта, отмечает, что в некоторых случаях в обязательствах из причинения вреда взаимодействуют два встречных положения: 1) в основе генерального деликта лежит презумпция о противоправности любого причинения вреда, и такой вред подлежит возмещению причинителем в полном объеме; 2) в случаях, когда вред причинен в результате определенной деятельности, правило генерального деликта применению не подлежит. Так, предполагается правомерность действий сотрудников правоохранительных органов, так как они основаны на законе, и причиненный ими вред, следовательно, также правомерен и не подлежит возмещению, за исключением случаев, когда доказано обратное. Все, сказанное в отношении сотрудников правоохранительных органов, в полной мере относится и к медицинским работникам.

А.М. Рабец (1998), рассматривая случай проведения ампутации какого-либо органа больному, подчеркивает, что, проводя ампутацию или иную операцию, повлекшую нарушение анатомической целостности организма, врач делает это с согласия больного или его близких. В экстренных случаях при невозможности получить такое согласие он действует в состоянии крайней необходимости. В обоих случаях действия его правомерны. В сущности, как отмечает автор, здесь нет факта причинения вреда здоровью, так как операция производится для спасения жизни больного или предотвращения значительно большего вреда здоровью.

В п. 20 действующих ранее Правил судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью, утвержденных Приказом МЗ РФ от 10 декабря 1996 г. № 407 «О введение в практику правил производства судебно-медицинских экспертиз» было указано, что осложнения, возникающие при производстве операций или применении сложных современных методов диагностики, квалифицируются как вред здоровью, если они явились следствием дефектов при указанных врачебных вмешательствах. Осложнения операций или примененных сложных методов диагностики при отсутствии дефектов их выполнения, являющиеся следствием других причин (тяжесть состояния больного, непредвиденные особенности реакции больного и др.) не подлежат судебно-медицинской оценке тяжести вреда здоровью.

И.Н. Поляков (1998), анализируя просьбу или согласие потерпевшего на причинение ему вреда в ряду обстоятельств, которые исключают отнесение отдельных действий причинителя вреда к числу противоправных, отмечает, в частности, что согласие должно даваться лицом при необходимости медицинского вмешательства. Так, в соответствии с ч. 1 ст. 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года № 5487-1 (далее – Основы) необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. Согласно ч. 2 ст. 32 Основ в случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения. При этом в ч. 1 ст. 31 Основ определено, что каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

В приведенной норме особого внимания заслуживает риск, связанный с методами лечения. Конструкция ч. 1 ст. 31 Основ позволяет утверждать, что законодатель, определяя объем информации о состоянии здоровья каждого гражданина, которая является основой для принятия пациентом решения о добровольном информированном согласии на медицинской вмешательство, исходил из того, что применение конкретных методов лечения может быть сопряжено с определенным риском, в частности, риском причинения вреда здоровью. Ясно, что характер и степень риска, связанного с применением каждого метода лечения, должен охватываться сознанием пациента. К сожалению, в отдельных случаях, казалось бы, даже несложное «рутинное» медицинское вмешательство бывает сопряжено с риском для здоровья пациента. Основой осуществления медицинскими работниками своей профессиональной деятельности выступает достигнутый уровень развития науки и клинической практики. Очевидно, что в любой исторический момент достигнутый уровень специальных медицинских познаний сочетается с трудно определяемым уровнем незнания всех закономерностей возникновения и развития патологических процессов в организме человека и абсолютно эффективных методов их лечения. С этим реальным комплексом специального медицинского знания и незнания приходится считаться. Незнание всех закономерностей функционирования здорового организма, этиологии и патогенеза различных патологических процессов, безупречно надежных методов их лечения во многом определяет риск применения конкретных медицинских технологий и профессиональных ошибок врача. В этой связи В.В. Сергеев (2004) отмечает, что профессиональную ошибку медицинского работника следует отличать от ненадлежащего исполнения им своих профессиональных обязанностей. При совершении профессиональной ошибки медицинский работник добросовестно надлежащим образом исполняет свои профессиональные обязанности. Поэтому его ошибочные действия (бездействие) не содержат признака противоправности. Законодатель, определяя право медицинских и фармацевтических работников на страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей (п. 7 ч. 1 ст. 63 Основ), исходил из правомерности интересов медицинских и фармацевтических работников на страхование профессиональной ошибки, так как в соответствии с п. 1 ст. 928 ГК РФ страхование противоправных интересов не допускается.

В.В. Лазарев (2005) замечает, что поведение людей с юридической точки зрения может быть правомерным, неправомерным и юридически безразличным. К правовому поведению относятся только два вида: правомерное и противоправное, и суть их состоит в следовании требованиям правовой нормы или же ее нарушении. Всякое поведение, по мнению автора, означает превращение внутреннего состояния человека в действия по отношению к социально значимым объектам. Правомерное поведение – это, во-первых, процесс, в котором названное превращение происходит под прямым или косвенным воздействие права (и государства) или по крайней мере в полном согласии с ними; во-вторых, сумма реальных поступков, соответствующих требованиям правовых норм. При оценке правомерного поведения выясняются: а) знание участниками общественных отношений правовых норм; б) отношение к правовым требованиям; в) мотивы правомерных поступков.

Н.И. Матузов (2006) указывает, что в состав правомерного поведения входят следующие элементы: 1) субъект (праводееспособное лицо); 2) объект (общественно полезный результат); 3) объективная сторона (действия либо бездействие, не противоречащее праву); 4) субъективная сторона (позитивные цели, мотивы, установки).

А.Б. Венгеров (2007) отмечает, что современный научный уровень знания последовательно связывает мотивы поведения с интересами, определяя последние как объективные или субъективные потребности в жизнедеятельности субъектов права.

Очевидно, что профессиональная деятельность медицинских работников является правомерной. Столь же очевиден тот факт, что деятельность врача в процессе планирования и реализации конкретного лечебно-диагностического процесса может быть основана лишь на достигнутом уровне медицинской науки и клинической практики, который не исчерпывает со всей полнотой всех связей и отношений, отражающих закономерности развития и течения патологических процессов в организме человека. Поэтому правомерная медицинская деятельность сопряжена с правомерным профессиональным риском и наличием у врача правомерного интереса страхования профессиональной ошибки, сущность которой составляет добросовестное заблуждение. Поэтому юридическая ответственность медицинских работников может возникать лишь в случае недобросовестного (ненадлежащего) выполнения ими своих профессиональных обязанностей. Так, согласно ч. 1 ст. 68 Основ в случае нарушения прав граждан в области охраны здоровья вследствие недобросовестного выполнения медицинскими и фармацевтическими работниками своих профессиональных обязанностей, повлекшего причинение вреда здоровью граждан или их смерть, ущерб возмещается в соответствии с ч. 1 ст. 66 Основ, где указано: «В случаях причинения вреда здоровью граждан виновные обязаны возместить потерпевшим ущерб в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации».

Следует ли из сказанного, что всю медицинскую деятельность, сопряженную с правомерным профессиональным риском, считать источником повышенной опасности? Глубоко и всесторонне анализируя понятие источника повышенной опасности, Ю.К. Толстой (2006) отмечает, что наиболее распространен взгляд на источник повышенной опасности как на определенного рода деятельность, создающую повышенную опасность для окружающих (теория деятельности). Эта точка зрения, как отмечает автор, нашла известное отражение в п. 1 ст. 1079 ГК, а также в п. 17 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28 апреля 1994 г. № 3 «О судебной практике по делам о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья». Такому подходу к источнику повышенной опасности в литературе противостоит концепция, согласно которой под источником повышенной опасности надлежит понимать предметы материального мира, обладающие опасными для окружающих свойствами, не подлежащими полному контролю со стороны человека (теория объекта). Ю.К. Толстой подчеркивает, что различие между указанными подходами к понятию источника повышенной опасности в значительной степени сглаживается тем, что и сторонники теории «деятельности», и приверженцы теории «объекта» не абсолютизируют свои позиции, а, напротив, стараются связать «деятельность» и «объект». Представляется поэтому, как замечает автор, допустимым определять источник повышенной опасности и через понятие деятельности, и через понятие объекта при условии, что в обоих случаях указанные понятия неразрывно взаимосвязаны.

Последнее замечание Ю.К Толстого о неразрывной взаимосвязи понятий деятельности и объекта имеет важное значение. Поскольку в современных медицинских технологиях могут применяться объекты, которые являются источниками повышенной опасности.

.Н. Малеина (1995) отмечает, что в число источников повышенной опасности в сфере врачебной деятельности можно включить, например, рентгеновские установки, родоновые ванные, кобальтовые пушки, ядерные водители ритма сердца, лазерные аппараты, приборы с использованием ультразвука, ядовитые, наркотические, сильнодействующие лекарственные препараты, взрыво- и огнеопасные лекарственные средства (эфир и др.), использование электрических токов. Вместе с тем является ли медицинская деятельность, основанная на его профессиональных знаниях, умениях и навыках врача и взятая в отрыве от указанных выше объектов, источником повышенной опасности. В этом отношении определенный интерес представляет институт лицензирования медицинской деятельности.

В ст. 4 Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (далее – Федеральный закон № 128-ФЗ) указаны критерии определения лицензируемых видов деятельности: «К лицензируемым видам деятельности относятся виды деятельности, осуществление которых может повлечь за собой нанесение ущерба правам, законным интересам, здоровью граждан, обороне и безопасности государства, культурному наследию народов Российской Федерации и регулирование которых не может осуществляться иными методами, кроме как лицензированием».

Из приведенной статьи видно, что законодатель сформулировал два критерия определения лицензируемых видов деятельности, в частности, для медицинской деятельности их можно определить следующим образом: 1) осуществление медицинской деятельности может повлечь за собой нанесение ущерба (вреда) здоровью граждан; 2) регулирование медицинской деятельности не может осуществляться иными методами, кроме как лицензированием.

Первый критерий актуализирует вопрос о рассмотрении медицинской деятельности в качестве источника повышенной опасности. Можно ли говорить о юридическом тождестве или различии словосочетаний «может повлечь за собой нанесение ущерба (вреда) здоровью граждан», которое используется в ст. 4 Федерального закона № 128-ФЗ и «создает повышенную вероятность причинения вреда», которое содержится в п. 17 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28 апреля 1994 г. № 3 «О судебной практике по делам о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья»?

Признание того факта, что при осуществлении медицинской деятельности существует риск профессиональной ошибки, определило позицию законодателя по вопросу ее страхования. То, что при осуществлении медицинской деятельности возможны профессиональные ошибки не вызывает сомнения в необходимости развития института ее страхования. Совсем неочевидно другое, насколько возможность профессиональной ошибки позволяет говорить о том, что любая медицинская деятельность может повлечь за собой нанесение ущерба (вреда) здоровью граждан и сама по себе является источником повышенной опасности.

В п. 3 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства РФ от 4 июля 2002 г. № 499 указано: «Медицинская деятельность включает выполнение медицинских работ и услуг по оказанию доврачебной, скорой и неотложной, амбулаторно-поликлиниче-ской, санаторно-курортной, стационарной (в том числе дорогостоящей специализированной) медицинской помощи по соответствующим медицинским специальностям, включая проведение профилактических медицинских, диагностических и лечебных мероприятий и медицинских экспертиз, применение методов традиционной медицины, а также заготовку органов и тканей в медицинских целях». Если попытаться завершить приведенную норму о медицинской деятельности одним из следующих словосочетаний «которая может повлечь за собой нанесение ущерба (вреда) здоровью граждан» или «которая создает повышенную вероятность причинения вреда», то появиться странный контекст. Получается, что акцент в медицинской деятельности смещается не в сторону сохранения, поддержания или укрепления здоровья, а в сторону ее потенциальной вредоносности.

Говоря о правомерном интересе врача в страховании профессиональной ошибки, безусловно, следует иметь ввиду более значимый интерес гражданина в сохранении своего здоровья. В этой связи не вызывает сомнения приоритет прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья, закрепленный в преамбуле Основ. Важно заметить, что добросовестный характер заблуждения – это не повод для позитивной оценки деятельности врача, допустившего профессиональную ошибку.

Можно вспомнить, что Л.И. Петражицкий, рассматривая институт добросовестного владельца (bona fides) замечал: «В самом деле, разве bona fides есть какая-либо положительная заслуга? А если бы добросовестность и была положительной заслугою, то разве дело гражданского права награждать нравственные заслуги?». Поэтому за допущенную профессиональную ошибку врач не ожидает награды, он должен нести ответственность. Весь вопрос в том, какую ответственность? Представляется, что в данном случае речь должна идти о профессиональной, а не о гражданско-правовой ответственности.

В российском законодательстве необходимо устранить многие существенные пробелы с целью достижения надлежащего правового регулирования отношений, вытекающих из обязательств по возмещению вреда жизни и здоровью вследствие профессиональной ошибки медицинских работников. В первую очередь речь идет о принятии федерального закона о страховании профессиональных ошибок медицинских работников. Представляется, что гл. 59 ГК нуждается в дополнении статьями, посвященным обоснованному риску, профессиональным ошибкам и особенностям возмещения вреда при соответствующих обстоятельствах.

В ст. 1072 ГК «Возмещение вреда лицом, застраховавшим свою ответственность» указано: «Юридическое лицо или гражданин, застраховавшие свою ответственность в порядке добровольного или обязательного страхования в пользу потерпевшего (статья 931, пункт 1 статьи 935), в случае, когда страховое возмещение недостаточно для того, чтобы полностью возместить причиненный вред, возмещают разницу между страховым возмещением и фактическим размером ущерба». Из текста приведенной статьи видно, что ответственность лица, застраховавшего свою ответственность, может быть двух видов: 1) страховая ответственность (в случае, когда страховое возмещение достаточно для того, чтобы полностью возместить причиненный вред); 2) комплексная страховая и гражданско-правовая ответственность (в случае, когда страховое возмещение недостаточно для того, чтобы полностью возместить причиненный вред). Вместе с тем из названия ст. 1072 можно сделать вывод о том, что возмещение вреда в данном случае рассматривается лишь как мера гражданско-правовой ответственности. Важно также заметить, что в классификации видов страхования, изложенной в ст. 32.9 Закона РФ от 27 ноября 1992 г. № 4015-I «Об организации страхового дела в Российской Федерации», отсутствует такой вид страхования как страхование профессиональной ответственности, а речь идет, например, о страховании гражданской ответственности за причинение вреда вследствие недостатков товаров, работ, услуг; страховании гражданской ответственности за причинение вреда третьим лицам. При подобном подходе страхование профессиональной ответственности можно рассматривать лишь как подвид одного из вида страхования гражданской ответственности, что вряд ли можно считать обоснованным. Действительно, трудно обосновать возмещение вреда, причиненного профессиональной ошибкой медицинского работника, как меру гражданско-правовой ответственности, поскольку при совершении профессиональной ошибки медицинским работников отсутствуют такие признаки состава гражданского правонарушения, как вина и противоправность. Уместно напомнить позицию Ю.К. Толстого (2006), согласно которой в одних случаях обязанность возмещения вреда может быть отнесена к мерам гражданско-правовой ответственности, а в других случаях данная обязанность не относится к мерам ответственности.