Акушерство для студентов / Запоражан том 1

Розділ 14. Ускладнення пологів...

3)прийом Рубіна: натиснення на досяжне плечико у напрямку до грудної клітки плода для зменшення біакроміального діаметра і звільнення другого плечика;

4)прийом Вудса (штопороподібний) — натиск на заднє плечико для ротації плода

ізвільнення переднього плечика;

5)народження задньої ручки (плечика) — просунення задньої ручки вздовж груд ної клітки та її народження, ротація біакроміального діаметра у косий розмір виходу таза і звільнення переднього плечика.

Якщо ці прийоми безуспішні, їх можна повторити або здійснити перелом плечо вої кістки, або ключиці плода, або, в крайньому разі, виконати симфізіотомію. Сим фізіотомія є небезпечною процедурою, може призвести до материнських ускладнень (інфекція, погане загоювання, хронічний біль).

У випадку, якщо народження плечиків, незважаючи на всі заходи, не відбуваєть ся, застосовують прийом Заванеллі: просовують голівку плода назад у таз і викону ють кесарів розтин.

Травми пологових шляхів. Акушерський травматизм

Розрив матки

Розрив матки може бути повним (через всі шари матки) і неповним (зі збереженням її серозного шару), спонтанним (гістопатичним) і травматичним. За локалізацією виді ляють розриви дна, тіла нижнього сегмента матки і відрив матки від склепінь піхви. Ма теринська і перинатальна смертність при цьому ускладненні перевищують 50 %.

Спонтанний (гістопатичний) розрив матки (без наявності рубця на матці) відбу вається в 1 випадку на 10 000–20 000 пологів.

Розрив матки є більш ймовірним при наявності міоми матки, аномалій розвитку матки, клінічно вузького таза, застосування утеротоніків (окситоцину та простаглан динів). У пацієнток із наявністю рубця на матці (після кесаревого розтину, особли во класичного або з вертикальним розрізом у нижньому матковому сегменті, міомек томії) ризик розриву матки збільшується до 0,5–1,0 % і зростає при наявності двох або більше операцій на матці.

Травматичний розрив матки може бути спричинений наявністю диспропорції між голівкою плода і тазом матері, надмірним застосуванням окситоцину, ускладненим оперативним розродженням при застосуванні акушерських щипців, екстракції пло да. Розрив матки є більш частим у повторнородящих жінок (матка першороділлі «стійка» до розриву). Розрив нижнього сегмента матки може відбутись як продов ження розриву шийки матки при стрімких або тривалих травматичних пологах.

Діагностика. При децелераціях ЧСС плода розрив матки підозрюють у пацієнток із рубцем на матці. Вагітна може відчувати раптовий гострий біль у животі «як постріл». При зовнішньому акушерському обстеженні можна виявити патологічне рет ракційне кільце Бандля (загроза розриву матки). При розриві, що відбувся, передле жача частина плода змінює своє положення (вище очікуваного). Інколи можна паль пувати плід поза маткою. Може виникнути вагінальна кровотеча.

Лікування. При підозрі на розрив матки виконують ургентний кесарів розтин і, в разі неможливості ушивання розриву, гістеректомію.

До акушерського травматизму належать також розриви шийки матки, піхви, про межини, гематоми вульви і піхви, післяпологовий виворіт матки. Причинами травм

349

Акушерство і гінекологія. Том 1

пологових шляхів можуть бути фізіологічні особливості тканин, гіперстимуляція ок

ситоцином, оперативне розродження (акушерські щипці, екстракція плода тощо).

Розриви слизової оболонки вульви і піхви можуть спричинити кровотечу після по логів (особливо розриви клітора). Розриви ідентифікують і зашивають. Під адекват

ною анестезією, звичайно локальною, Невеликі гематоми вульви і піхви розкривають і тампонують або прошивають і там

понують на 24 год, або ведуть консервативно (холод, знеболюючі засоби). Великі ге матоми можуть супроводжуватися значною прихованою кровотечею у широку зв’язку

матки та ретроперитонеальний простір. У разі необхідності гематому розкривають,

осушують, дренують і прошивають травмовані судини.

Розриви шийки матки поділяють на 3 ступені: розрив І ступеня завдовжки до

2 см, розрив ІІ ступеня — довжиною > 2 cм, але не досягає склепінь піхви; розрив шийки матки ІІІ ступеня досягає склепіння піхви. Для ідентифікації розривів ший

ки матки відразу після закінчення ІІІ періоду пологів шийку матки оглядають у дзер

калах. Виявлені розриви анатомічно відновлюють від верхнього краю рани (вище місця розриву) донизу.

Розриви промежини є дуже частими. Виділяють 4 ступені розривів промежини:

1)розрив промежини І ступеня включає ушкодження шкіри і слизової оболонки;

2)розрив промежини ІІ ступеня досягає центру промежини, але не поширюється на

анальний сфінктер; 3) розрив промежини ІІІ ступеня поширюється на анальний сфінктер; 4) розрив промежини IV ступеня поширюється на слизову оболонку пря

мої кишки.

Відновлення поверхневих розривів, включаючи розрив промежини І ступеня, ви конується безперервним швом. Розриви ІІ ступеня зашиваються пошарово, від вер

хівки розриву піхви до дівочої перетинки; потім шов продовжують до центру про межини. Для зміцнення центру промежини (зшивання леваторів) застосовують вуз

луваті шви. Шкіру закривають підшкірним швом.

Розриви промежини ІІІ ступеня потребують попереднього відновлення анально го сфінктера кількома швами, розриви IV ступеня — ретельного відновлення слизо

вої оболонки прямої кишки для запобіганню утворенню фістули. Подальше зашиван ня розривів ІІІ–IV ступенів здійснюють так само, як при розриві ІІ ступеня.

Виворіт матки — рідкісне тяжке ускладнення, що може спричинити масивну кро вовтрату і потребувати лапаротомії. Причинами цього ускладнення можуть бути

стрімкі пологи, надмірна тракція за пуповину в ІІІ періоді пологів. Під інгаляційним

наркозом в асептичних умовах здійснюють спробу мануального (ручного) вправлення матки в черевну порожнину.

Тяжкими рідкісними травмами внаслідок утруднених пологів при своєчасно не розпізнаній диспропорції між тазом матері та голівкою плода є розрив лобкового сим!

фізу, утворення сечостатевих і прямокишково!статевих фістул. Лікування розриву

лобкового симфізу здебільшого консервативне. Післяпологові фістули підлягають відновному хірургічному лікуванню (звичайно не раніше ніж через 2–3 міс після по

логів).

Гіпотензія матері

Артеріальний тиск (АТ) у вагітної не повинен бути меншим 90/50 мм рт. ст. Зни ження АТ матері < 80/40 мм рт. ст. є патологічним і призводить до погіршання ма

теринської та плацентарної перфузії. Причинами материнської гіпотензії можуть бути вазовагальний рефлекс, регіональна анестезія, передозування антигіпертензивних

препаратів, кровотеча, анафілаксія, емболія навколоплідними водами. Діагностика причини гіпотензії повинна бути проведена щонайшвидше клінічними методами (ме

тодом виключення).

350

Розділ 14. Ускладнення пологів...

Лікування материнської гіпотензії залежить від її причини і звичайно починаєть ся з таких кроків:

1)інтенсивна внутрішньовенна гідратація;

2)призначення адренергічних препаратів для закриття периферичних судин і цен тралізації кровотоку;

3)введення антиалергічних препаратів при підозрі на анафілаксію.

При емболії навколоплідними водами смертність є дуже високою. Діагноз ЕНВ може підтверджувати при аутопсії (знаходженні клітин плода в легеневих судинах матері).

Судоми

Судоми під час пологів є дуже небезпечними. Диференційний діагноз з екламп сією базується на визначенні артеріального тиску та наявності інших симптомів пре еклампсії. В ургентному порядку внутрішньовенно або внутрішньом’язово вводять антисудомні препарати (сульфат магнію, діазепам, лоразепам, реланіум, сибазон), ви конують інтубацію трахеї та здійснюють реанімаційні заходи. Таким пацієнткам по казана консультація невропатолога і комп’ютерна томографія головного мозку. При загрозі гіпоксії плода розродження проводять шляхом кесаревого розтину.

Ведення вагітних із судомами або епілептичним статусом

Стабілізація оксигенації та життєвих функцій хворої Визначення стану плода

Болюсна доза магнію сульфату внутрішньовенно або 10 г внутріш! ньом’язово

Болюсна доза лоразепаму 0,1 мг/кг, 5–10 мг, але не більше 2 мг/хв Фенітоїн 20 мг/кг, звичайно 1–2 г і не більше 50 мг/хв

При неефективності — фенобарбітал 20 мг/кг, звичайно 1–2 г, але не більше 100 мг/хв

Лабораторне дослідження рівня електролітів, глюкози, токсиколо! гічний скринінг

Термінове розродження при гіпоксії плода

Контрольні питання

1.Дайте визначення поняття «передчасні пологи». Яка їх частота?

2.Назвіть симптоми передчасних пологів. Які основні фактори ризику та причини передчасних пологів?

3.Які критерії діагностики передчасних пологів?

4.Які медикаментозні препарати використовуються для токолізу? Назвіть їх переваги і недоліки.

5.Які існують методи профілактики респіраторного дистрес синдрому новонароджених? Роль сурфактанта для недоношених новонароджених.

351

Акушерство і гінекологія. Том 1

6.Охарактеризуйте ускладнення для плода і матері у разі передчасних пологів. Що таке шкала Сильвермана?

7.Дайте визначення поняття «передчасний розрив плодових оболонок (ПРПО) при недоношеній вагітності». Яка частота, фактори ризику, причини та ускладнення ПРПО?

8.Які ускладнення у новонароджених можуть бути спричинені ПРПО?

9.Яка тактика може бути застосована у разі передчасного розриву плодо вих оболонок при недоношеній вагітності? Які переваги та недоліки консервативного та активного ведення вагітних із ПРПО?

10.Яка роль амніоінфузії у веденні пологів, ускладнених ПРПО?

11.Дайте визначення поняття «аномалії пологової діяльності». Класифіка ція, патогенез, діагностика та лікування гіпо та гіпертонічної дисфункції матки.

12.Що таке «анатомічно та клінічно вузький таз»? Охарактеризуйте біоме ханізм і перебіг, ведення пологів при різних варіантах звуженого таза.

13.Які показання до кесаревого розтину при вузькому тазі?

14.Яка частота тазових передлежань плода при доношеній вагітності? Назвіть типи тазових передлежань.

15.Опишіть біомеханізм пологів при тазових передлежаннях. Як ведуть по логи при тазових передлежаннях? Можливі ускладнення.

16.Які існують методи акушерської допомоги в пологах при тазових перед лежаннях? У чому полягає ручна допомога за Цов’яновим, Брахтом, кла сична ручна допомога? Які показання до кесаревого розтину при тазо вих передлежаннях?

17.Якими методами можна сприяти народженню голівки плода при його та зовому передлежанні?

18.Що таке аномальні передлежання плода? Які особливості біомеханізму і ведення пологів при передньоголовному, лобовому та лицевому перед лежанні плода?

19.Які критичні стани можуть розвинутись у пологах? Охарактеризуйте алгоритми діагностики та лікування при невідкладних станах у пологах.

20.Що таке акушерський травматизм?

21.Дайте характеристику травмам пологових шляхів. Діагностика, хірургіч не лікування, профілактика акушерських травм.

352

Розділ 15

ПЛОДОВІ УСКЛАДНЕННЯ ВАГІТНОСТІ

Порушення росту плода

Новонароджені, маса тіла яких менше 10 ї перцентилі, або перевищує 90 перцен тиль (тобто на ≥ 10 % менше або більше нормальних значень для даного гестаційно го віку), вважаються такими, що мають невідповідну масу тіла для свого гестаційно го віку. Для виявлення таких новонароджених важливе точне визначення гестацій ного віку. Для підтвердження гестаційного віку використовують ультразвукове дос лідження. Якщо очікувана маса плода менше 10 ї перцентилі для цього гестаційного віку, його вважають малим для свого гестаційного віку (МГВ). Якщо очікувана маса тіла плода більше 90 ї перцентилі, він вважається великим для свого гестаційного віку (ВГВ). Плоди, малі для свого гестаційного віку, можуть бути симетричними (всі орга ни плода пропорційно малі) й асиметричними (деякі органи плода є диспропорцій но малими). В асиметричних новонароджених наявне зменшення грудної клітки та кінцівок і «збереження» мозку. Отже, величина голівки плода може відповідати більшому гестаційному віку. Скринінг відповідності плода гестаційному віку прово диться протягом рутинного перинатального догляду. Якщо гестаційний вік плода більше 20 тиж, висота дна матки в сантиметрах повинна відповідати гестаційному віку плода в тижнях. Оцінку темпів росту плода проводять шляхом серії вимірювань висоти дна матки.

Отже, для визначення плодів, які є малими або великими для свого гестаційного віку, найважливішим є визначення точного гестаційного віку. Якщо невідповідність висоти дна матки, очікувана для цього гестаційного віку, становить 3 см і більше, та з метою підтвердження діагнозу виконують ультразвукове дослідження.

Низька маса тіла плода для гестаційного віку

Новонароджені, які мають масу тіла, малу для свого гестаційного віку мають більшу захворюваність і смертність порівняно з дітьми, в яких маса тіла відповідає їх гестаційному віку, але меншу, ніж діти з такою самою масою тіла при меншому гестаційному віці. Так, новонароджений у 34 тиж гестації з низькою масою тіла має менший ризик захворюваності і смертності, ніж новонароджений у 28 тиж гестації з такою самою масою тіла. Фактори, які призводять до зниження маси тіла новонаро

353

Акушерство і гінекологія. Том 1

		Таблиця 15.1
Фактори, які сприяють малій масі плода
Зменшення потенціалу росту	Розвиток ЗВУР
Генетичні і хромосомні аномалії	Материнські фактори	Плацентарні фактори
Внутрішньоматкові (TORCH)	Гіпертензія,	Передлежання плаценти
інфекції
Вплив тератогенів	Антифосфоліпідний	Тромбоз та інфаркт
	синдром, системний	плаценти
	червоний вовчак та ін
	ші колагенові хвороби
Вживання токсичних речовин	Хронічні захворюван	Хронічне часткове від
	ня нирок	шарування плаценти
Вплив радіації	Анемія	Плацентарний мозаї
		цизм
Малий зріст матері	Судинні хвороби	Хоріоангіома
Мешкання у високогірному
регіоні	Тяжка форма діабету	Гематома плаценти
Жіноча стать плода	Погане харчування	Багатоплідна вагітність

джених, розподіляють на такі, що призводять до зменшення потенціалу росту і такі, що призводять до затримки внутрішньоутробного розвитку плода (ЗВУР) (табл. 15.1).

Зменшення потенціалу росту

Природжені аномалії зустрічаються у 10–15 % дітей із низькою масою тіла (НМТ). До зменшення потенціалу росту призводять трисомія 21 (синдром Дауна), трисомія 18 (синдром Едвардса), трисомія 13 (синдром Патау), синдром Тернера (45,Х0), не завершений остеогенез, ахондроплазія, дефекти нервової трубки, аненцефалія та чис ленні аутосомні рецесивні синдроми.

TORCH інфекції, особливо цитомегаловірус (ЦМВ) та краснуха, є причиною НМТ у 10–15 % новонароджених. Вплив тератогенів, у тому числі застосування де яких медикаментів, а також алкоголю може зменшувати потенціал росту. Якщо мати палить, ризик народження дітей з НМТ збільшується в 3,5 разу. Зменшення калорій ності раціону матері < 1500 ккал/день має негативний вплив на масу тіла новона родженого.

Близько 10 % новонароджених із НМТ є конституційно малими у зв’язку з низь ким ростом батьків, особливо матері.

Затримка внутрішньоутробного розвитку плода

Ріст плода включає дві фази: до 20 тиж гестації ріст плода відбувається переваж но за рахунок гіперплазії клітин (зростання кількості клітин), а після 20 тиж — пере важно гіпертрофії клітин. Згідно з цим положенням, несприятливий фактор, який дія тиме до 20 тиж гестації, може призвести до симетричної затримки росту, тимчасом як несприятливий вплив після 20 тиж гестації, більш ймовірно, призведе до асимет ричної затримки росту.

Асиметрична затримка росту плода частіше спостерігається при зменшенні поста чання живильних речовин і кисню через плаценту, тому має місце шунт крові до го

354

Розділ 15. Плодові ускладнення...

ловного мозку плода. Асиметрична ЗВУР плода становить 2/3 усіх випадків затримки внутрішньоутробного росту плода і визначається при ультразвуковому дослідженні (зменшення розмірів живота плода по відношенню до розмірів голівки).

Материнські фактори ризику ЗВУР плода включають судинні захворювання, зах ворювання крові та інші стани, які спричинюють зменшення маткового кровотоку (преплацентарні причини) і вторинну плацентарну недостатність, зменшення окси генації плода і постачання його живильними речовинами (гіпертонічна хвороба, хронічні захворювання нирок, антифосфоліпідний синдром (АФС) та системний чер воний вовчак (СЧВ), тяжкі форми цукрового діабету, тяжкі судинні хвороби, ане мія, значне зменшення харчування матері). Плацентарні фактори, які зменшують пла центарний кровотік і тим самим призводять до ЗВУР плода, включають передлежан ня плаценти, крайове прикріплення пупкового канатика, тромбоз судин та інфаркт плаценти. При багатоплідній вагітності зменшення маси тіла плода може бути як на слідком ЗВУР (при трансфузійному синдромі близнюків), так і меншого гестаційно го віку при народженні. Монозиготним близнятам більш притаманний ризик ЗВУР, ніж дизиготним.

TORCH інфекції можуть бути причиною ЗВУР у 5 % випадків (краснуха, ЦМВ, меншою мірою — вітряна віспа та ВІЛ).

Структурні аномалії хромосом нерідко наявні при ЗВУР, отже необхідною є кон сультація генетика.

Діагностика. Ризик народження дітей з масою тіла, меншою для свого гестацій ного віку, зростає у жінок, які вже мали в анамнезі новонароджених, малих для сво го гестаційного віку будь якої етіології. В цьому випадку особлива увага приділяється пренатальному скринінгу, вимірюванню висоти дна матки при кожному пренаталь ному візиті. Зменшенню висоти дна матки може сприяти наявність маловоддя, яке часто спостерігається у плодів, малих для свого гестаційного віку. В будь–якому ви падку, відставання висоти дна матки на 3 см і більше від очікуваної є показанням для проведення серії ультразвукових досліджень для оцінки динаміки росту плода. Плід з обмеженням потенціалу росту звичайно зберігає темп збільшення маси тіла, тимчасом як при ЗВУР спостерігається зменшення швидкості росту (кривої росту).

Алгоритм обстеження хворих зі ЗВУР складається з таких дій:

1)ретельне збирання анамнезу — збільшення маси тіла, паління, прийом медика ментів або токсичних речовин, наявність у сімейному анамнезі народження дітей зі ЗВУР;

2)об’єктивне дослідження: індекс маси тіла, окружність живота, висота дна мат ки, величина АТ;

3)лабораторне обстеження: Hb, Ht, загальні аналізи крові та сечі, добова протеї нурія, титр антитіл до ЦМВ, краснухи, антифосфоліпідних антитіл, вовчакових ан тикоагулянтів (антикардіоліпінових антитіл);

4)динамічна оцінка стану плода (ультразвукова фетометрія та плацентографія, уточнення гестаційного віку, виявлення аномалій розвитку, допплерометрія крово току артерії пупкового канатика, каріотип плода, нестресовий тест, біофізичний профіль);

5)оцінка патології плаценти після пологів (може допомогти виявити етіологію ЗВУР).

Ведення вагітності і пологів. У пацієнток, які мали в анамнезі народження дітей з низькою масою тіла для гестаційного віку, намагаються виявити причину цього ста ну при першому пренатальному візиті та усунути її (погане харчування, вживання алкоголю, надмірне паління). Вагітних госпіталізують для динамічного спостереження за станом плода, проводять оксигенотерапію, призначають антиагреганти (дипірида мол, аспірин), антикоагулянти (низькі дози гепарину, фраксипарин, клексан), препа

355

Акушерство і гінекологія. Том 1

рати, що покращують матково плацентарнний кровотік (еуфілін). Профілактика ЗВУР у матерів, що мають в анамнезі плацентарну недостатність, прееклампсію, ко лагенові та судинні хвороби, полягає у призначенні антиагрегантів (низькі дози асп ірину, 60–75 мг/добу). Пацієнтки з плацентарними тромбозами, тромбофілією, ан тифосфоліпідним синдромом в анамнезі, одержують низькі дози гепарину і кортико стероїдів.

Розродження. Розродження пацієнток зі ЗВУР плода звичайно не прискорюють. Якщо немає загрози життю плода, оптимальним терміном розродження буде термін доношеної вагітності. Така тактика дозволяє зменшити кількість ускладнень, пов’я заних з недоношеністю дітей з невідповідно низькою масою тіла при народженні. Тому особливу увагу приділяють антенатальній діагностиці стану плода (нестресо вий тест, окситоциновий стресовий тест, біофізичний профіль плода і (або) доппле рометрія кровотоку судин плода). Незадовільні результати тестів антенатальної оцін ки стану плода є показанням до розродження таких пацієнток. Рішення щодо термі ну розродження базується на балансуванні між ризиком ускладнень подальшого внут рішньоутробного життя та можливостями неонатальної допомоги. Якщо приймаєть ся рішення щодо продовження вагітності, в умовах акушерського стаціонару впро ваджують ретельний контроль за станом плода: щоденно або через 1–2 дні викону ють нестресовий і стресовий тести, біофізичний профіль, щотижнево — ультразву кову фетометрію для оцінки темпів росту плода.

Новонароджені з НМТ мають більший ризик низької оцінки за шкалою Апгар, не обхідності інтубації та ШВЛ відразу після народження, ацидозу (рН крові в пупковій артерії < 7), поліцитемії, гіпоглікемії, гіпербілірубінемії, гіпотермії, епізодів апное, судом, сепсису та неонатальної смерті.

Велика маса тіла для гестаційного віку і макросомія плода

Плоди, які мають масу тіла більше 90 ї перцентилі вважаються великими для свого гестаційного віку (ВГВ). Але цей діагноз є менш важливим, ніж діагноз макросомії плода. Визначення поняття «макросомія» дуже варіює. Згідно з рекомендаціями

ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists), під макросомією плода ро! зуміють масу плода > 4500 г. Згідно з іншими визначеннями, під макросомією плода розуміють збільшення маси плода > 4000 г (або > 4200 г).

Плід з макросомією має більший ризик дистоції плечиків, пологової травми внаслі док перелому ключиці, ушкодження плечового нервового сплетення, необхідності неонатальної реанімації та ін. У таких дітей збільшується частота низької оцінки за шкалою Апгар, гіпоглікемії, поліцитемії, гіпокальціємії, жовтяниці; вони мають збіль шений ризик розвитку ожиріння, лейкемії, пухлини Вільмса й остеосаркоми в ди тинстві.

Матері дітей з великою масою тіла підлягають більшому ризику кесаревого розти ну, травми промежини, післяпологових кровотеч. Висока частота кесаревого розтину зумовлюється зростанням частоти ускладнених пологів (диспропорція між голівкою і тазом матері), ризиком дистоції плечиків і пов’язаними з цим ускладненнями.

Етіологія. Найбільш суттєвими факторами ризику макросомії плода є гестаційний або прегестаційний цукровий діабет матері; ожиріння матері (маса тіла > 90 кг), над мірне збільшення маси тіла протягом вагітності; народження дітей з великою масою тіла в анамнезі; гестаційний вік > 40 тиж. Вплив повторних пологів і старшого віку матері вважають вторинним, внаслідок зростання частоти ожиріння і цукрового діа

356

Розділ 15. Плодові ускладнення...

бету у таких жінок. З іншого боку, вік матері до 17 років також вважають фактором ризику макросомії плода.

Фактори ризику макросомії плода

Діабет Ожиріння матері

Переношена вагітність

Народження дітей з макросомією або великих для свого гестаційно! го віку в анамнезі

Конституція та зріст матері Повторні пологи Старший або юний вік матері Чоловіча стать плода

Синдром Беквіда — Відемана (гіперплазія острівцевих клітин підшлункової залози)

Діагностика. При пренатальному обстеженні вагітних можна запідозрити велику масу плода шляхом вимірювання висоти дна матки та окружності живота, в третьо му триместрі — також за допомогою зовнішнього акушерського обстеження (прийо ми Леопольда). Збільшення висоти дна матки на 3 см і більше для даного гестацій ного віку є показанням для ультразвукового дослідження і визначення очікуваної маси плода (ОМТ). Чутливість зовнішнього акушерського обстеження щодо вияв лення макросомії плода становить 10–43 %, специфічність — 99 %, позитивне про гностичне значення — 28–53 %. Якщо маса плода перевищує 4500 г (без діабету у матері), чутливість ультразвукової фетометрії становить 22–44 %, специфічність — 99 %, позитивне прогностичне значення — 30–44 %. При ультразвуковій фетометрії для визначення маси плода вимірюють біпарієтальний діаметр голівки, окружність живота і довжину стегна плода. Всі пацієнтки з діабетом, а також ті, що мали в анам незі народження дітей з великою масою тіла, підлягають скринінговому ультразву ковому дослідженню в ІІІ триместрі гестації.

Ведення вагітності. Ведення пацієнток із макросомією або великою масою плода включає профілактику, антенатальний нагляд та моніторинг і, в деяких випадках, індукцію пологів до досягнення макросомії. Пацієнтки з цукровим діабетом І і ІІ типів потребують постійного контролю за рівнем глюкози в крові протягом вагітності. При ретельному контролі за рівнем глікемії протягом вагітності у пацієнток із геста ційним діабетом ризик народження дитини з макросомією зменшується, чого не зав жди можна досягти у пацієнток з прегестаційним діабетом.

Пацієнткам з ожирінням рекомендують нормалізацію маси тіла до планованої ва гітності. Протягом вагітності їм радять зменшити темп збільшення маси тіла, але не втрачати вагу. Таким вагітним необхідна консультація дієтолога для складання оп тимального меню і контролю за калорійністю харчового раціону.

Розродження. Піхвові пологи у пацієнток із макросомією плода супроводжують ся значним ризиком дистоції плечиків. У зв’язку з ризиком пологової травми внаслі док тривалих пологів (диспропорція між голівкою плода і тазом матері), при очіку ваній великій масі тіла плода може бути здійснена індукція пологів до досягнення макросомії. За умови такої тактики зростає ризик недоношеності при неправильно му визначенні гестаційного віку, а також ризик кесаревого розтину при невдалій

357

Акушерство і гінекологія. Том 1

спробі індукції пологів. Індукція пологів є методом вибору у випадку сприятливого стану шийки матки і досягнення зрілості легенів плода, що підтверджується об’єктив ними методами дослідження, наприклад визначенням співвідношення лецитин/ сфінгомієлін в амніотичній рідині, одержаній шляхом амніоцентезу. Але в будь яко му разі частота кесаревого розтину залишається стабільно високою. Оперативне піхвове розродження (акушерські щипці та вакуум екстракція) не показані у зв’язку з підвищеним ризиком дистоції плечиків і пологової травми.

Порушення об’єму амніотичної рідини

Походження амніотичної рідини в І триместрі гестації остаточно не визначено. Існують дві найбільш популярні теорії виникнення амніотичної рідини:

1)транссудація материнської плазми через хоріон/амніон;

2)транссудація плазми плода через шкіру плода до початку її кератинізації.

У ІІ триместрі амніотична рідина є продуктом плодової сечі та легеневої рідини. Об’єм навколоплідних вод визначається балансом між продукцією і резорбцією ріди ни плодом. Резорбція забезпечується ковтанням рідини плодом і переходом її через плодові оболонки у материнський кровотік.

Наприкінці вагітності легені плода утворюють 300–400 мл легеневої рідини за день. Ця рідина допомагає розширенню і росту легенів. Протягом пологів кількість легеневої рідини зменшується і під впливом дії гормонів відбувається підготовка до переходу на спонтанне дихання.

Сеча плода складається переважно з амніотичної рідини. Напередодні пологів плід виробляє близько 400–1200 мл сечі на день, що залежить від зрілості нирок плода. Сеча плода в нормі є гіпотонічною по відношенню до плазми крові плода та матері.

Резорбція амніотичної рідини відбувається в більшій мірі за рахунок ковтання її плодом. У кінці вагітності плід ковтає 200–500 мл амніотичної рідини за день, пере важно протягом активного сну. Деяка кількість амніотичної рідини проходить через оболонки з порожнини матки до плодових плацентарних судин.

Об’єм амніотичної рідини досягає максимуму, збільшуючись з 250 до 800 мл між 16 і 32 м тижнями гестації, і має значні індивідуальні варіації. Цей об’єм амніотич ної рідини зберігається до 36 тиж і зменшується до 500 мл близько 40 го тижня. Ба ланс амніотичної рідини підтримується шляхом продукції сечі нирками плода, утво рення легеневого секрету, резорбції навколоплідних вод при заковтуванні їх плодом, обміну речовин між плодовими оболонками і плацентою. Розлади будь якої з цих функцій можуть призвести до патологічних змін об’єму амніотичної рідини.

Для визначення об’єму амніотичної рідини використовують ультразвукове дослі дження. Для об’єктивізації оцінки кількості навколоплідних вод використовують індекс амніотичної рідини (ІАР). Його вираховують у такий спосіб: живіт матері умов но поділяють на 4 квадранти, визначають величину вертикального стовпа амніотич ної рідини в кожному квадранті, виражену в сантиметрах, і складають одержані зна чення. Для оцінки кількості навколоплідних вод при багатоплідній вагітності вимі рюють величину найбільшого вертикального стовпа навколоплідних вод. При змен шенні індексу амніотичної рідини (ІАР) < 5 см, або зменшенні найбільшого верти кального стовпа < 1 см, діагностують маловоддя (олігогідрамніон); при збільшенні ІАР ≥ 25 см, або найбільшого вертикального стовпа > 8 см, діагностують багатовод! дя (полігідрамніон).

358