Акушерство для студентов / Запоражан том 1

Розділ 11. Пологи і розродження

1

3

5

7

Рис. 11.5.

11.2)

OA

2

ROA

ROT

4

ROP

OP	6	LOP

LOT

8

LOA

Варіанти передлежання голівки та позиції плода (див. також табл..

1 — передлежання голівки потилицею допереду (occiput anterior, ОА); 2 — пра ве потиличнопереднє передлежання (передній вид, II позиція, — right occipito! anterior, 3 — праве потиличнопоперечне передлежання (передній вид, II позиція,

—right occipitotransverse, ROT); 4 — праве потиличнозаднє (задній вид, II позиція

—right occipitoposterior, ROP); 5 — передлежання голівки потилицею дозаду (occiput posterior, ОР); 6 — ліве потиличнозаднє (задній вид, І позиція — left occipitoposterior, LOP); 7 — ліве потиличнопоперечне (left occipitotransverse, LOT); 8 — ліве потилич нопереднє (передній вид, І позиція — left occipitanterior, LOA)

249

Акушерство і гінекологія. Том 1

						Таблиця 11.2
Положення плода при різних передлежаннях
		Точка		Абре			По
Передлежання		скеру		віа	Положення		зи
		вання		тура			ція
Головне передлежання
Тім’я		Поти		LOA	Left occipitoanterior	Ліве потиличнопереднє	І
		лиця		LOP	Left occipitoposterior	Ліве потиличнозаднє	І
				LOT	Left occipitotransverse	Ліве потиличнопоперечне	І
				ROA	Right occipitoanterior	Праве потиличнопереднє	ІІ
				ROP	Right occipitoposterior Праве потиличнозаднє		ІІ
				ROT	Right occipitotrans	Праве потиличнопопе	ІІ
					verse	речне
Обличчя		Підбо		LMA	Left mentoanterior	Ліве підборідно	І
		ріддя				переднє
				LMP	Left mentoposterior	Ліве підборіднозаднє	І
				LMT	Left mentotransverse	Ліве підборіднопоперечне	І
				RMA	Right mentoanterior	Праве підборіднопереднє	ІІ
				RMP	Right mentoposterior	Праве підборіднозаднє	ІІ
				RMT	Right mentotransverse	Праве підборіднопопе	ІІ
						речне
Лоб		Лоб		LFA	Left frontoanterior	Ліве лобовопереднє	І
				LFP	Left frontoposterior	Ліве лобовозаднє	І
				LFT	Left frontotransverse	Ліве лобовопоперечне	І
				RFA	Right frontoanterior	Праве лобовопереднє	ІІ
				RFP	Right frontoposterior	Праве лобовозаднє	ІІ
				RFT	Right frontotransverse	Праве лобовопоперечне	ІІ
Тазове (сідничне)	передлежання
Повне сідничне		Крижі		LSA	Left sacroanterior	Ліве крижовопереднє	І
(ноги схрещені,				LSP	Left sacroposterior	Ліве крижовозаднє	І
стегна притис				LST	Left sacrotransverse	Ліве крижовопоперечне	І
нені до живота)				RSA	Right sacroanterior	Праве крижовопереднє	ІІ
				RSP	Right sacroposterior	Праве крижовозаднє	ІІ
				RST	Right sacrotransverse	Праве крижовопоперечне	ІІ
Неповне		Крижі		Те ж	позначення, що і вище, додаючи уточнення
сідничне
Плечове передлежання
Плечі		Лопатка		LScA	Left scapuloanterior	Ліве лопатковопереднє	І
				LScP	Left scapuloposterior	Ліве лопатковозаднє	І
				RScA	Right scapuloanterior	Праве лопатковопереднє	ІІ
				RScP	Right scapuloposterior	Праве лопатковозаднє	ІІ

Позиція плода (positio) — у класичному акушерстві це відношення спинки плода до бічних стінок матки. При І позиції спинка плода повернута до лівої стінки матки (2/3 випадків); при ІІ позиції — до правої стінки матки (1/3 випадків).

Згідно з рекомендаціями АCOG, під позицією плода при потиличному передлежанні

розуміють відношення потилиці плода до крижів таза матері. Позицію визначають при пальпації швів і тім’ячок голівки плода (рис. 11.5, табл. 11.2).

Череп плода. Череп плода складається з 5 кісток: двох лобових, двох тім’яних і однієї потиличної (рис. 11.6). На голові зрілого плода розрізняють шви — лобовий, стрілоподібний (сагітальний), лямбдоподібний і вінцевий; тім’ячка — переднє (вели

250

Розділ 11. Пологи і розродження

Рис. 11.6. Череп плода:

1 — лоб; 2 — тім’я; 3 — пе реднє тім’ячко; 4 — заднє ті м’ячко; 5 — потилиця; 6 — na! tion; 7 — надперенісся (gla! bella); 8 — лобна кістка; 9 — лобний шов; 10 — велике ті м’ячко (брегма); 11 — вінце вий (коронарний) шов; 12 — стрілоподібний (сагітальний) шов; 13 — мале тім’ячко; 14 — потилична кістка; 15 — лямб доподібний шов; 16 — тім’яна (парієтальна) кістка

ке), заднє (мале) і два біч них: клиноподібне (перед ньобічне) і соскоподібне (задньобічне). Лобовий шов розміщується між ло бовими кістками, стрілопо дібний — між тім’яними, вінцевий — між лобовими і тім’яними, лямбдоподіб ний — між тім’яними і по тиличною кісткою.

Переднє, або велике ті!

м’ячко (anterior frontalle)

має ромбоподібну форму і є з’єднанням між двома лобовими і двома тім’яни ми кістками.

1

7

6

11

10

9

2

3

4

5

12

13

14

	Заднє, або мале тім’яч!	15
	ко (posterior frontalle) — це
		8

	з’єднання між двома тім’я
	ними і потиличною кіст	16
	кою; воно є меншим, ніж
	переднє, і має форму три
	кутника.
	На голові зрілого плода виділяють такі розміри (рис. 11.7):

Прямий діаметр (diameter frontooccipitalis) — відстань між над переніссям (glabella)

і зовнішнім потиличним виступом; вона дорівнює 11–12 см. Окружність, що відпов ідає прямому розміру, дорівнює 34–35 см.

Великий косий діаметр (diameter mentooccipitalis) — відстань від підборіддя до най віддаленішої точки потилиці дорівнює 13,5 см. Окружність, проведена через вели кий косий діаметр, становить 39–41 см.

Малий косий діаметр (diameter suboccipitоbregmaticus) — відстань від підпотилич ної ямки до переднього тім’ячка, дорівнює 9,5 см; відповідна окружність — 32 см.

Великий поперечний діаметр (diameter biparietalis) — відстань між найвіддаленіши ми точками тім’яних горбів, дорівнює 9,5 см.

Малий поперечний діаметр (diameter bitemporalis) — відстань між найвіддаленіши ми точками вінцевого шва, дорівнює 8 см.

251

Акушерство і гінекологія. Том 1

	3
1	2	4
	9,5 см	13,5 см
8,0 см	9,5 см	11,0 см	5
		9,5 см	6

Рис. 11.7. Розміри голівки плода 1 — бітемпоральний діаметр (8 см); 2 — біпарієтальний діаметр (9,5 см); 3 — вер

тикальний діаметр (9,5 см); 4 — великий косий діаметр; 5 — прямий діаметр (11– 12 см); 6 — малий косий діаметр (9,5 см)

Вертикальний діаметр (diameter sublinguobregmaticus) — відстань від центра перед нього тім’ячка до під’язикової кістки, дорівнює 9,5 см, відповідна окружність — 32–

33см.

Середній косий діаметр (diameter obliqua) — відстань від підпотиличної ямки до

межі волосистої частини лоба, дорівнює 10 см, відповідна окружність — 33 см. Вимірюють також поперечний діаметр плечового пояса — відстань між надплечо

вими відростками лопаток плода; становить 12 см, окружність плечового пояса дорів нює 35–36 см.

Сегменти голівки плода. Великий сегмент голівки плода — окружність тієї най більшої площини голівки, якою вона проходить через площину входу до малого таза при даному вставленні. Малий сегмент — найменша окружність голівки, яка прохо дить через площину входу до малого таза при даному вставленні. При потиличному передлежанні великим сегментом буде окружність, що проходить через площину ма лого косого діаметра; при тім’яному — через площину прямого діаметра, при лобово му — великого косого діаметра, лицьовому — вертикального діаметра голівки плода.

Для визначення ступеня вставлення голівки до входу в малий таз використову ють четвертий прийом Леопольда. Якщо пальці рук можуть бути підведені під го лівку плода і кінці їх сходяться — голівка розміщується над входом до малого таза, якщо не можуть — голівка притиснена до входу в малий таз. Якщо потилична час тина голівки випинається над входом у таз на 2 см, а лицеве — пальпується повністю

— голівка вставлена малим сегментом до входу в малий таз. Якщо потилична час тина голівки не пальпується над входом до малого таза, а лицеве — випинається на 2–3 см над входом, голівка вставлена великим сегментом. Якщо пальпується тільки підборіддя або воно вже не визначається — голівка знаходиться в порожнині ма лого таза.

252

Розділ 11. Пологи і розродження

Перебіг пологів

Пологи — це скорочення матки, які приводять до згладжування і розкриття ший ки матки. Передвісники пологів («фальшиві пологи») часто потребують диферен ційної діагностики зі справжніми пологами. При «фальшивих пологах» пацієнтки звичайно скаржаться на нерегулярні скорочення матки, які дуже варіюють за трива лістю, інтенсивністю і періодичністю і не спричинюють структурних змін шийки мат! ки (згладжування і розкриття шийки матки).

Діагноз пологів слід визначати лише в тому випадку, коли відбуваються регулярні скорочення матки (перейми), які супроводжуються структурними змінами шийки матки. Клініцисти для визначення початку пологів часто використовують такі озна ки, як біль внизу живота, виділення слизової пробки з каналу шийки матки, нудота і блювання, пальпаторна ідентифікація скорочень матки. Але всі ці симптоми слід за стосовувати лише в комплексі з об’єктивною ознакою початку пологів — прогресу ючим згладжуванням і розкриттям шийки матки.

Індукція і стимуляція пологів

Індукція пологів — це викликання початку пологів у пацієнток, у яких ще не роз винулась спонтанна пологова діяльність.

Стимуляція пологів — посилення вже присутньої пологової діяльності, яка виник ла спонтанно.

Для індукції пологів використовують простагландини, окситоцин, механічне роз ширення шийки матки і/або штучний розрив плодових оболонок (амніотомію). По казання до індукції пологів включають материнські, плодові та фетоплацентарні при чини. Бажання матері завершити вагітність не є показанням до індукції пологів.

Найчастіші показання до індукції пологів

Переношена вагітність Прееклампсія

Передчасний розрив плодових оболонок Непевні результати тестів оцінки стану плода

Затримка внутрішньоутробного розвитку плода

Підготовка до індукції пологів. За наявності показань до індукції пологів, ситуа цію слід обговорити з пацієнткою і скласти план дій. Якщо показання до індукції є суттєвими, її починають без зволікань. Успіх індукції пологів (шляхом піхвового роз родження) часто корелює зі сприятливим станом шийки матки (8 і більше балів за шкалою Бішопа). Якщо оцінка стану шийки матки за шкалою Бішопа не перевищує 5 балів, у 50 % випадків індукція пологів буде неефективною. Таким пацієнткам ре комендують призначення гелю або песаріїв з простагландином Е2 (ПГЕ2) або мізо простолу (ПГЕ1) для прискорення «дозрівання» шийки матки.

Застосування простагландинів протипоказано вагітним, що страждають на брон хіальну астму і глаукому; при попередньому кесаревому розтині (більш ніж одному), непевному стані плода. Передозування простагландинів може призвести до гіперсти муляції матки і розвитку титанічних маткових скорочень. Механічне розширення шийки матки може здійснюватися за допомогою ламінарії або катетера Фолея. Там пон з ламінарією вводять у цервікальний канал на 6–12 год; внаслідок абсорбції води ламінарією вона розширюється, що призводить до розкриття шийкового каналу. Ка

253

Акушерство і гінекологія. Том 1

тетер Фолея вводиться в шийку матки близько до плодового міхура, наповнюється і чинить легку тракцію, що звичайно призводить до розкриття шийки матки протягом 4–6 год.

Окситоцин (пітоцин) також застосовується для фармакологічної індукції пологів шляхом внутрішньовенного введення (5–10 ОД окситоцину на 400 мл 5% го розчи ну глюкози або фізіологічного розчину хлориду натрію).

Амніотомія — розкриття плодового міхура — хірургічний метод індукції пологів, виконується обережно, браншею кульових щипців. Видалення деякої кількості амніо тичної рідини зменшує об’єм матки, що сприяє збільшенню внутрішньоматкового тиску і посилює пологову діяльність. При виконанні амніотомії слід уникати підняття голівки плода і різкого вилиття навколоплідних вод для уникнення випадіння пуп кового канатика.

Окситоцин і амніотомія використовуються також для індукції пологів. Показан ня для індукції пологів включають такі стани, як і для стимуляції пологів, а також слабкість пологової діяльності (неадекватні скорочення матки і уповільнення пере бігу пологів). Адекватність маткових скорочень можна певною мірою оцінити за ха рактером структурних змін шийки матки. Об’єктивним методом контролю за харак тером маткових скорочень є застосування внутрішньоматкового тискового катетера, який дозволяє визначити зміни внутрішньоматкового тиску протягом маткових ско рочень.

Інтранатальний моніторинг стану плода

Протягом пологів контроль за станом плода є необхідним. Вислуховування сер цевих тонів плода проводять систематично, оцінюючи зміни частоти серцевих ско рочень (ЧСС) плода у відповідь на перейми. Базальна ЧСС плода за умови його бла гополучного стану коливається від 110 до 160 уд/хв. Тахікардія плода (ЧСС > 160 уд/хв) може свідчити про гіпоксію плода, анемію або інфекцію під час пологів. Бра дикардія < 90 уд/хв, яка триває більше 2 хв, потребує негайного втручання.

Зовнішній електронний моніторинг плода

Зовнішній електронний моніторинг плода в пологах використовується як рутин ний інтранатальний тест. Моніторинг несе більше інформації щодо стану плода, змін ЧСС у відповідь на зовнішні та внутрішні стимули, ніж аускультація серцевих тонів, а також дозволяє їх документально зафіксувати і проаналізувати. Зовнішній токометр має датчик тиску, який розміщується на животі матері, зазвичай поблизу дна матки. Датчик передає сигнал про зростання тиску під час переймів, і токометр реєструє ско рочення матки. Зовнішній токометр не може вимірювати силу переймів і викорис товується переважно для контролю за частотою скорочень матки і ЧСС плода, ти пом децелерацій серцевого ритму плода.

Частота серцевих скорочень плода оцінюється за кількома характеристиками:

1.Базальна частота серцевих скорочень (нормальні коливання від 110 до 160 уд/хв);

2.Варіабельність, або мінливість базального ритму, яка характеризується часто тою миттєвих коливань «від удару до удару» (в нормі 3–5 циклів/хв відхилень від базальної частоти) і амплітудою (5–10 уд/хв). Зменшення варіабельності ЧСС пло да може спостерігатися під час його сну, при вживанні матір’ю медикаментів, зни женні функцій ЦНС плода (аненцефалія), при асфіксії. Монотонний, німий, сину соїдний ритми є несприятливими (рис. 11.8);

254

Розділ 11. Пологи і розродження

3. Реактивність, або
мінливість базального рит!
му, яка визначається при
сутністю великих коли
вань — акцелерацій і деце!
лерацій (прискорень та
уповільнень ЧСС плода
протягом не менше 15 с і
не > 2 хв з амплітудою не
менше 15 уд/хв) у відпо
відь на перейми (стресо
вий тест). Реактивною (ре
активний стресовий тест)
вважається ЧСС плода
при наявності щонаймен	а
ше 2 акцелерацій серцево
го ритму з амплітудою не
менше 15 уд/хв і тривалі
стю щонайменше 15 с про
тягом 20 хвилинного ін
тервалу.
Велика увага при інтра
натальному моніторингу
ЧСС плода приділяється
типу, частоті і тяжкості де!
целерацій — уповільнень
ЧСС плода протягом не
менше 15 с з амплітудою
не менше 15 уд/хв. Виді
ляють 3 прогностичних
типи децелерацій ЧСС
плода (рис. 11.9):	б
1. Ранні децелерації по	Рис. 11.8. Зовнішній моніторинг ЧСС плода:
чинаються одночасно з пе	а — нормальна варіабельність ЧСС; б — монотонний ритм
реймою, пік децелерації збі
гається з піком перейми; де

целерація завершується синхронно з переймами. Цей тип децелерацій пов’язують зі зро станням тонусу n. vagus плода вторинно, у відповідь на стиснення голівки плода протя гом скорочення матки. Цей тип децелерацій звичайно не має прогностичного значення.

2.Варіабельні децелерації можуть виникати у будь який час і мають більш склад ну форму. Варіабельні децелерації звичайно є наслідком стискання пупкового кана тика плода. Варіабельні децелерації, які повторюються після маткових скорочень, ча сто свідчать про обвивання пупкового канатика навколо шиї плода або розміщення пупкового канатика під плечиками плода, що призводить до його стискання. Варіа бельні децелерації є найбільш частим типом децелерацій під час пологів

3.Пізні децелерації починаються на висоті перейми і повільно повертаються до базального рівня (після закінчення маткового скорочення). Пізні децелерації звичай но свідчать про недостатність матково плацентарного кровотоку і вважаються най більш несприятливими. Пізні децелерації можуть бути передвісником розвитку бра дикардії у плода при подальшому прогресуванні пологів, особливо при сильних ско роченнях матки.

255

Акушерство і гінекологія. Том 1

А

Б

В

Рис. 11.9. Децелерації ЧСС плода: А — ранні, Б — пізні, В — варіабельні

Внутрішній моніторинг ЧСС плода. При сумнівних даних або неможливості проведення зовнішнього моніторингу, застосовують внутрішній моніторингу ЧСС плода (рис. 11.10), який проводиться за допо могою електрода, що вво диться у шкіру голівки плода (реєстрація різниці потенціалів при деполяри зації серця плода). Цей ме тод моніторингу є більш чутливим для визначення миттєвої варіабельності «від удару до удару» і на дійним (відсутність арте фактів під час рухів пло да). Протипоказаннями до застосування внутрішньо го електронного моніто рингу є інтранатальна ін фекція, гепатит В або ВІЛ у матері в анамнезі, тром боцитопенія плода.

Внутрішньоматковий

тисковий катетер. Зо внішній токометр реєструє початок і кінець маткових скорочень; його застосу вання може бути утрудне ним у пацієнток з ожирін ням. Для визначення три валості й інтенсивності маткових скорочень вико ристовують внутрішньо матковий тисковий кате тер. Цей катетер прово диться за передлежачу ча стину плода в порожнину матки для вимірювання змін внутрішньоматкового тиску протягом перейми. Базальний внутрішньомат ковий тиск звичайно коли вається в межах 10–15 мм рт. ст. Скорочення матки в пологах призводять до зро стання внутрішньоматко вого тиску від 20–30 мм

256

Розділ 11. Пологи і розродження

1

2

3

4

5

Рис. 11.10. Внутрішній моніторинг ЧСС плода:

1 — трансцервікальний внутрішньоматковий катетер тиску; 2 — апарат для фе тального моніторинга; 3 — внутрішньоматковий тиск; 4 — ЧСС плода; 5 — елект род у шкірі голівки плода (скальп електрод)

рт.ст. на початку пологів, до 40–60 мм рт. ст. в активну фазу пологів. Внутрішньо матковий тиск звичайно вимірюють в одиницях Монтевідео — середнє значення відхилення внутрішньоматкового тиску від базального рівня — помножене на кіль кість маткових скорочень протягом 10 хвилинного інтервалу. Використовують також Александрійські одиниці, які вираховують при помноженні одиниць Монтевідео на тривалість кожного маткового скорочення.

Дослідження рН крові шкіри голівки
плода. Якщо інтерпретація ЧСС плода є
утрудненою і стан плода є непевним, для
визначення гіпоксії та ацидемії у плода	1
здійснюють дослідження рН крові, взятої
безпосередньо зі шкіри голівки плода.
Кров плода забирають шляхом здійснен
ня невеликого порізу шкіри його голівки
з подальшим забиранням крові в капіляр
ну трубку (рис. 11.11). Результати є задо
вільними при рН > 7,25, невизначеними
при рН від 7,20 до 7,25 і незадовільними	2
(гіпоксія, ацидоз плода) при рН < 7,25.
Дослідження слід проводити акуратно,
щоб не допустити потрапляння у зразок
крові елементів навколоплідних вод	Рис. 11.11. Техніка забирання крові плода
(лужна реакція), що може призвести до	за допомогою амніоскопа: 1 — капілярна труб
помилкового результату.	ка; 2 — джерело світла

257

Акушерство і гінекологія. Том 1

Клінічний перебіг пологів

Нормальний перебіг пологів характеризується прогресуючим згладжуванням, роз криттям шийки матки, опущенням передлежачої частини плода, просуванням плода по пологовому каналу. Для правильної оцінки клінічного перебігу пологів необхід но розуміти їх біомеханізм, тобто порядок основних рухів плода при проходженні його по пологовому каналу.

Біомеханізм пологів

Хоча звичайно біомеханізм пологів представляють у вигляді окремих моментів, це є безперервний процес, комбінація симультанних рухів плода, які включають (рис. 11.12, 11.13 а, б): вставлення, опускання, згинання, внутрішній поворот, розгинан ня, зовнішній поворот і експульсію плода.

Вставлення голівки плода — процес, коли голівка плода вставляється своїм біпа рієтальним діаметром (найбільшим поперечним діаметром) у вхід таза (нижче пло щини входу в таз). Цей феномен може відбуватись як протягом останніх тижнів ва гітності, так і на початку пологів. Вставлення голівки біпарієтальним діаметром нижче площини входу в таз до або на початку пологів є доказом відповідності розмірів входу таза розмірам голівки плода (внутрішня пельвіметрія). Якщо нижня частина поти лиці плода вставляється на рівні або нижче сідничих остей, голівка майже завжди є вставленою, тому що відстань між площиною входу в таз і рівнем сідничих остей до рівнює 5 см, а відстань між біпарієтальною площиною голівки плода (без конфігу рації) до потилиці дорівнює 3–4 см. У зв’язку з цим потилиця не може досягти рівня сідничих остей, доки біпарієтальний діаметр не пройде через площину входу в таз, або якщо не відбудеться елонгація голівки плода (конфігурація голівки, утворення «пологової пухлини») (рис. 11.14).

Вставлення голівки з меншою точністю можна виявити при зовнішньому аку шерському обстеженні (4 й прийом Леопольда). Якщо голівка вставлена, пальці аку шера гінеколога не можуть досягти нижньої частини голівки. Навпаки, якщо голів ка не вставлена, пальці екзаменуючого легко досягають нижньої частини голівки і сходяться під нею.

Фіксація голівки — опускання її через тазовий вхід на таку глибину, що виклю чає можливість її вільних рухів у будь якому напрямку при пальпації голівки двома руками через передню стінку при абдомінальному дослідженні. Голівка, що вільно рухається над входом у малий таз, не може бути вставленою. Фіксація голівки може інколи мати місце, коли її біпарієтальна площина ще на ≥ 1 см вище площини входу в таз, особливо якщо голівка має виражену конфігурацію.

Але, незважаючи на те, що вставлення голівки є критерієм відповідності розмірів входу таза розмірам голівки, відсутність вставлення не є показником звуження таза. Так, у багатьох повторнородящих і деяких першороділь голівка плода може бути рух ливою над входом у малий таз на початку пологів. У зв’язку з цим описують фено мен «балотування голівки». Голівка нормальних розмірів звичайно вставляється са гітальним швом в одному з косих або поперечному діаметрі входу в таз. Вставлення голівки у вхід таза передньозаднім діаметром є рідкісним («високе пряме стояння го лівки»).

Синклітизм і асинклітизм. Сагітальний шов звичайно проходить посередині між лобковим симфізом і мисом крижів, відповідно до поперечної осі входу в таз (синклі!

258