Акушерство для студентов / Запоражан том 1

Розділ 11. Пологи і розродження

Травми пологових шляхів

Після народження посліду обстежують пологові шляхи матері (промежину, со ромітні губи, періуретральну ділянку, піхву, шийку матки), виявляють розриви ста тевих органів і анатомічно їх відновлюють.

Найбільш частими є травми промежини (рис. 11.25, див. Додаток, Т. 2, с. 277):

1)розрив промежини І ступеня включає ушкодження шкіри і слизової оболонки;

2)розрив промежини ІІ ступеня досягає центру промежини, але не поширюється на анальний сфінктер;

3)розрив промежини ІІІ ступеня поширюється на анальний сфінктер;

4)розрив промежини IV ступеня поширюється на слизову оболонку прямої киш

ки.

Відновлення поверхневих розривів, включаючи розрив промежини І ступеня, ви конується безперервним швом. Розриви ІІ ступеня зашиваються пошарово, від вер хівки розриву піхви до дівочої перетинки; потім шов продовжують до центру про межини. Для зміцнення центру промежини (зшивання леваторів) застосовують вуз луваті шви. Шкіру закривають внутрішньошкірним швом (рис. 11.26).

Розриви промежини III ступеня потребують попереднього відновлення анально го сфінктера кількома швами, розриви IV ступеня — ретельного відновлення слизо вої оболонки прямої кишки для запобігання утворенню фістули. Подальше зашиван ня розривів ІІІ–IV ступенів виконують так, як при розриві ІІ ступеня.

Кесарів розтин

Кесарів розтин (КР) у всьому світі є однією з найбільш частих операцій. У США, наприклад, частота кесаревого розтину дорівнює 23 %. Але хоча материнська смертність при КР є низькою (близько 0,01 %), вона залишається вищою, ніж при

1

2

3

4

Рис. 11.25. Розриви промежини (І–IV ступеня): 1 — І ступеня — поверхневий; 2 — II ступеня — до центру промежини; 3 — III ступеня — до анального сфінктера; 4 — IV ступеня — з розривом прямої кишки

279

Акушерство і гінекологія. Том 1

піхвовому розродженні. Крім того, крововтрата (близько 1000 мл), захворюваність внаслідок інфекції, тромбоемболічних ускладнень і час реабілітації є вищими, ніж при піхвових пологах.

Показання. Виділяють материнські, плодові, материнсько плодові та плацентарні показання до кесаревого розтину (табл. 11.6, див. Додаток, Т. 2, с. 298).

Найбільш частим показанням до кесаревого розтину є попередній кесарів розтин, а найбільш частим показанням для першого кесаревого розтину є відсутність прогресу пологів. Основними причинами відсутності прогресу пологів є аномалії пологових сил (слабкість пологової діяльності), клінічна невідповідність розмірів голівки пло да і таза матері.

Іншими, досить частими показаннями до кесаревого розтину є тазове, плечове або складне передлежання плода; передлежання або передчасне відшарування плацен ти; гостра гіпоксія плода; випадіння пупкового канатика; розрив судин плода; упо вільнення ІІ періоду пологів, невдала спроба оперативного піхвового розродження; активний генітальний герпес.

Передопераційна підготовка. Підготовка до планової операції складається зі стан дартного клініко лабораторного обстеження, оцінки стану плода. Напередодні опе рації вагітна приймає душ, обмежує вживання їжі в ІІ половині дня, виконує очи щення кишок; у день операції не приймає води і їжі. Вагітну обстежує анестезіолог. Якщо операція виконується за ургентними показаннями, здійснюють промивання шлунка для профілактики синдрому Мендельсона (аспірації вмісту шлунка).

В операційній проводять катетеризацію сечового міхура і звичайно залишають постійний катетер для контролю за діурезом. Виконують хірургічну обробку опера ційного поля і відмежовування його стерильною білизною. Вагітна лежить на спині з нахилом 10° у лівий бік для профілактики синдрому нижньої порожнистої вени, по кращання оксигенації плода та зменшення декстроротації матки. Операційна брига да миє руки з милом, потім обробляє їх антисептичними розчинами, одягає стериль ний одяг і рукавички.

Знеболювання здійснюють шляхом ендотрахеального наркозу з міорелаксантами або з використанням перидуральної анестезії. Перевагами регіонального (перидураль ного) знеболювання є можливість виконання в ургентній ситуації, при непідготов леності шлунково кишкового тракту, а також у вагітних із прееклампсією і екстра генітальними захворюваннями (цукровий діабет, захворювання нирок, печінки, по рушення обміну речовин).

			Рис. 11.26. Відновлення
			розриву промежини:
			1 — відновлення слизової
			оболонки піхви до гіменально
			го кільця; 2 — відновлення
			цілості підшкірних тканин;
			3 — ушивання шкіри за допо
			могою внутрішньошкірного
1	2	3	шва

280

Розділ 11. Пологи і розродження

Методики кесаревого розтину. Відповідно до місця розрізу матки існують корпо ральний (класичний) кесарів розтин, кесарів розтин у нижньому матковому сегменті, піхвовий кесарів розтин. Кесарів розтин з подальшою гістеректомією одержав назву операції Порро. Позаочеревинний кесарів розтин, кесарів розтин у нижньому мат ковому сегменті з тимчасовою ізоляцією черевної порожнини є варіантами кесаре вого розтину в нижньому матковому сегменті, які виконуються при високому ризи ку інфекційних ускладнень. Найбільш часто застосовують кесарів розтин у нижньо му матковому сегменті, перевагами якого є менша крововтрата, утворення міцнішо го рубця, менший ризик післяопераційного спайкового процесу.

Супровідними операціями при кесаревому розтині найчастіше є стерилізація шля хом перетину та перев’язування маткових труб і, в разі необхідності, гістеректомія. Міомектомія не рекомендується під час кесаревого розтину. Показання до гістерек томії під час кесаревого розтину включають такі стани:

1)злоякісні пухлини;

2)приросла, вросла або проросла плацента (placenta accreta, increta, percreta) в де яких випадках;

3)неконтрольована кровотеча;

4)розрив матки при неможливості й анатомічного відновлення цілості органа.

	Показання до кесаревого розтину			Таблиця 11.6
	Материн	Материнські	Плодові	Плацентарні
	сько плодові
	Клінічно	Тяжкі екстрагеніталь	Несприятливий стан	Передлежання
	вузький таз	ні захворювання	плода (брадикардія,	плаценти
			відсутність варіабель
			ності ЧСС, рН крові
			< 7,2
	Невдала індук	Прееклампсія, екламп	Випадіння пупкового	Передчасне
	ція пологів	сія	канатика	відшарування
				плаценти
		Активний генітальний	Аномалії положення
		герпес	і передлежання плода
			(поперечне, тазове,
			лобове)
		Рак шийки матки	Багатоплідна вагіт
			ність (неголовне пе
			редлежання першого
			плода, кількість пло
			дів > 2)
		Попередній класич	Аномалії розвитку
		ний кесарів розтин	плода (гідроцефалія,
			незавершений остео
			генез)
		Попередня трансму
		ральна міомектомія
		Обструкція полого
		вого каналу (міома
		матки, пухлина яєч
		ника)

281

Акушерство і гінекологія. Том 1

3

2

1

Рис. 11.27.Розрізи шкіри при кесаревому
розтині:
1 — за Пфанненштилем (Phannenstiel); 2 —	Рис. 11.28. Розсікання апоневрозу прямих
за Мейлардом (Maylard); 3 — поздовжній ниж
ньосерединний розріз	м’язів живота (за допомогою ножиць Мауо)

Техніка операції. Тип розрізу шкіри залежить від ургентності операції, досвіду хірурга, наявності попередніх або необхідності супутніх хірургічних втручань у че ревній порожнині. Нижньосерединний розріз (рис. 11. 27) виконують у разі необхід ності швидкого доступу до черевної порожнини та у зв’язку з технічною легкістю його виконання і меншою крововтратою. Поперечний розріз за Пфанненштилем ви конується на відстані двох «поперечних пальців» від верхнього краю симфізу, заок руглюється латерально симетрично з обох боків у напрямку до верхніх передніх ос тей клубових кісток (spina iliaca anterior superior). Поперечний розріз Мейларда вико нується приблизно на 1 см вище, ніж розріз за Пфанненштилем. Якщо обирається розріз за Пфанненштилем або Мейлардом, їх довжина не повинна бути меншою, ніж 15 см, тому що легкість і нетравматичність розродження визначаються довжиною роз різу. Після розрізу шкіри скальпелем посередині розтинають підшкірні тканини до фасції (апоневрозу прямих м’язів живота). Фасцію розтинають скальпелем на відстані 3 см у поперечному напрямку від середньої лінії, після чого використовують ножиці Кохера для розкриття переднього і заднього листка апоневрозу прямих м’язів живо та (рис. 11.28). Прямі м’язи відсепаровують від середньої лінії живота до очеревини, яку захоплюють м’якими затискачами і розкривають ножицями. Перед розрізом мат ки виконують її ротацію (для розміщення по середній лінії) до введення надлобко вого дзеркала для ретракції сечового міхура. Після ретракції сечового міхура нижній матковий сегмент стає доступним для візуалізації. Очеревину міхурово маткової складки захоплюють пінцетом і розтинають ножицями в поперечному напрямку. Край сечового міхура повинен бути на 5 см нижче, ніж край розрізу очеревини міхурово маткової складки. Розріз на матці залежить від гестаційного віку і передлежання пло да. При недоношеному плоді або передлежанні плаценти може бути виконаний по здовжній розріз на матці в нижньому матковому сегменті з продовженням (ножиця ми) на тіло матки (класичний кесарів розтин).

При доношеній вагітності, потиличному або сідничному передлежанні виконують поперечний розріз у нижньому матковому сегменті. Скальпелем виконують попереч

282

Розділ 11. Пологи і розродження

ний пошаровий розріз довжиною близь

ко 3 см до візуалізації плідних оболонок. Розріз на матці у поперечному напрямку

продовжують латерально з обох боків го

стрим (ножицями) або тупим (двома пальцями, введеними в місце розрізу)

шляхом (рис. 11.29). Після розкриття плідних оболонок виконують обережне

розродження шляхом введення руки під

голівку плода, допомагаючи натисненням на дно матки. Плацента народжується

спонтанно при легкій тракції за пупови ну (що зменшує крововтрату і можли

вість інфекційних ускладнень) або від

діляється рукою. Розріз на матці зашива ють одно або двохрядним швом (рис.

11.30). Однорядний безперервний шов не зменшує міцність рубця, а навпаки,

збільшує порівняно з більшою кількістю

рядів швів. Загоєння рани відбувається краще при зменшенні кількості вузлів

(зменшення набряку та ішемії тканин) і взагалі при зменшенні шовного матеріа

лу в рані. Для мінімізації ушкодження

тканин використовують шовний матеріал, що розсмоктується (наприклад, вікрил

розміру 0–00). Перитонізацію звичайно виконують за рахунок міхурово маткової

складки, хоча це не вважається обов’язко

вою процедурою. При класичному (кор поральному) розрізі на матці зашивають

трьома рядами швів — двома рядами м’я зово м’язових і третім рядом серо сероз

них швів. Для полегшення зашивання

матки рекомендують виконувати її ексте! ріоризацію — виведення з черевної по

рожнини. Після відновлення цілості мат ки виконують ревізію придатків. Матку

повертають у черевну порожнину і рану

передньої черевної стінки пошарово уши вають. Деякі фахівці рекомендують не за

шивати очеревину, що сприяє покращан ню загоєння, зменшенню післяоперацій

ного спайкоутворення та інфекційних ус

кладнень. Немає відмінностей у величині крововтрати, тривалості операції, пере

бігу післяопераційного періоду при опе раціях із зашиванням і без зашивання па

рієтальної очеревини. Шкіру закривають

за допомогою внутрішньошкірного шва або застосовують скобки для досягнення

кращих косметичних результатів.

1

2

Рис. 11.29. Розріз на матці за допомогою ножиць (1) або пальців (2)

Рис. 11.30. Зашивання розрізу матки без перервним швом

283

Акушерство і гінекологія. Том 1

			Таблиця 11.7
Фактори, які впливають на перебіг піхвових пологів
після кесаревого розтину
Зростання успіху	Зменшення успіху	Зростання ризику	Зменшення ризику
піхвових пологів	піхвових пологів	розриву матки	розриву матки
Попередні піхво	Попередній КР	Більш ніж 1 КР	Попередні піхво
ві пологи	внаслідок клініч		ві пологи
	но вузького таза
Попередні піх	Індукція пологів	Попередній класич
вові пологи		ний КР
після КР
Показання до		Індукція пологів
попереднього КР,
які не повторюють
ся (герпес, тазове пе
редлежання, перед
лежання плаценти)
Активна пологова ді		Застосування
яльність (відкриття		простагландинів
шийки > 3 см, згла		або великих доз
джування > 75 %)		окситоцину
		Період після попе
		реднього КР < 18 міс
		Інфекційні усклад
		нення попереднього
		КР

Загоєння рани, м’язів та фасцій відбувається в середньому 120 днів. Для підтримки рани протягом понад 6 тиж рекомендують використання монофіламентного шовно

го матеріалу (максон або полідіоксанон, PDS). Суворий гемостаз, анатомічне з’єднан ня тканин, мінімізація катетеризації і шовного матеріалу в рані (спричинюють некроз

тканин) сприяє зменшенню кількості таких післяопераційних ускладнень, як серо ма, гематома і розходження країв рани передньої черевної стінки.

Крововтрата при кесаревому розтині звичайно становить близько 1000 мл. Здо

рові пацієнтки звичайно є толерантними до цієї крововтрати. З метою підтримки жит тєвих функцій організму, досягнення стабільної гемодинаміки під час операції про

водять інфузію ізотонічних розчинів (5% й розчин глюкози, розчин хлориду натрію, розчин Рінгера тощо). Водночас з перерізанням пупкового канатика плода матері про водять внутрішньовенну інфузію 2 г цефалоспоринів І–ІІ покоління; введення ан

тибіотиків повторюють через 6 і 12 год після операції, у подальшому — за показан нями. Після народження плода виконують також внутрішньовенну інфузію (10–20

ОД окситоцину) для стимулювання скорочень матки.

У ранньому післяопераційному періоді проводять контроль життєвих функцій, гемодинаміки (температура тіла, ЧСС, АТ), стежать за скороченнями матки, виділен

нями зі статевих шляхів, фукцією сечового міхура та кишок. Знеболюючі засоби при значають звичайно в перші 2 доби післяопераційного періоду. Катетер із сечового

міхура в більшості випадків видаляють через 12 год після операції. Стимуляцію функції кишок проводять з 2–3 го дня після операції (вставання, ходіння, застосу

вання прозерину, послаблюючих засобів). Догляд за раною виконують щодня.

284

Розділ 11. Пологи і розродження

Піхвові пологи після кесаревого розтину

Спроба виконання піхвових пологів після попереднього кесаревого розтину може бути здійснена за наявності певних умов: поперечного (Kerr) або низького вертикаль ного (Kronig) розрізу нижнього маткового сегмента при попередньому кесаревому розтині, без продовження розрізу на шийку матки та верхній матковий сегмент. Най більший ризик піхвових пологів після кесаревого розтину полягає у можливості роз риву матки по попередньому рубцю (0,5–1 % випадків). Попередній класичний ке сарів розтин з вертикальним розрізом у верхньому матковому сегменті має значно більший ризик розриву матки і є протипоказанням для спроби піхвових пологів.

У разі прийняття рішення щодо спроби піхвових пологів після попереднього ке саревого розтину, слід проводити електронний моніторинг стану плода і внутрішньо маткового тиску. Ознаками розриву матки є:

1)біль у животі, відчуття «розриву»;

2)несприятливі децелерації ЧСС плода, брадикардія;

3)раптове зменшення внутрішньоматкового тиску.

При підозрі на розрив матки виконується негайне розродження шляхом кесаре вого розтину.

Акушерська аналгезія та анестезія

Значна частка дискомфорту під час пологів пов’язана з емоційним фактором і осо бистою реакцією на біль. Біль протягом І періоду пологів пов’язаний зі скороченням і розтягненням м’язових волокон і натиском голівки плода при розкритті шийки мат ки. При скороченнях матки голівка плода проштовхується через шийку, що сприяє її розкриттю завдяки активації механорецепторів. Отже, в І періоді пологів біль має вісцеральне походження і локалізується між лобковим симфізом та пупком, латераль но — на гребені клубових кісток і дозаду на шкіру і м’які тканини над нижніми по перековими відростками хребта.

Локалізацію болю в І періоді пологів пояснюють згідно з концепцією відбитого болю. Сенсорні нервові волокна від шийки матки і самої матки прямують у складі симпатичних нервів через гіпогастральне сплетення і з’єднуються із заднім рогом спинного мозку на рівні Т10, Т11, Т12 і L1 (рис. 11.32). Ці сгменти отримують не лише вісцеральні аферентні нервові волокна з високим порогом чутливості, але й шкірні аферентні нервові волокна з низьким порогом чутливості. У зв’язку з конвергенцією соматичних і вісцеральних волокон в одній і тій самій ділянці спинного мозку роділля відчуває відбитий біль.

У другому періоді пологів плід проходить через пологовий канал. Відбувається розтягнення і надриви фасцій, шкіри і підшкірних тканин. Цей соматичний біль пе редається переважно соромітним нервом, який походить від переднього відділу кри

жового нерва, S2, S3, S4.

Концепція природних пологів полягає в ознайомленні пацієнтки з фізіологією ва гітності та пологів і підготовкою до цих процесів (фізіопсихопрофілактична підго товка до пологів, яка проводиться вагітній та членам її родини). Крім того, існують численні методики масажу і самомасажу, ауторелаксації, техніки дихання (метод Lamaze), водні процедури (ванна, душ), які дозволяють суттєво зменшити неприємні відчуття під час переймів. Ефективна допологова підготовка дозволяє зменшити інтенсивність пологового болю на 30 %.

285

Акушерство і гінекологія. Том 1

Т!10

11

12

L!1

Рис. 11.31. Природа поло гового болю. В І періоді по логів біль поширюється по во локнах, які супроводжують симпатичні нерви з T10–L1. В II періоді пологів біль вини кає в ділянці крижових нервів S2–S4

Фармакологічна аналгезія. Для знеболювання І періоду пологів використовують наркотичні та седативні препарати. Враховуючи, що ці препарати проходять через плаценту і можуть спричинювати наркотичну депресію новонародженого, їх не слід застосовувати, якщо очікується швидке (за 1–2 год) закінчення пологів. Ускладнен нями при застосуванні цих препаратів можуть бути також пригнічення дихання (рес піраторна депресія) та зростання ризику аспірації навколоплідних вод.

Пудендальна блокада. Соромітний нерв (n. pudendus) проходить близько до зад ньої поверхні сідничих остей біля місця приєднання крижово остьової зв’язки. У це місце з обох боків вводять місцевий анестетик (новокаїн тощо) для анестезії ділянки промежини (рис. 11.32). Пудендальна анестезія (пудендальна блокада) час то використовується при оперативному піхвовому розродженні (застосування аку шерських щипців і вакуум екстрактора). Пудендальну блокаду нерідко комбінують з місцевою інфільтраційною анестезією промежини для посилення знеболюючого ефекту.

Місцева інфільтраційна анестезія (розчином лідокаїну, новокаїну тощо) викори стовується для знеболювання під час відновлення розривів пологових шляхів та епі зіотомної рани.

Епідуральна і спінальна анестезія. Епідуральна анестезія проводиться пацієнткам для знеболювання протягом активної фази І періоду пологів та ІІ періоду пологів. Епідуральний катетер розміщується на рівні міжхребцевого простору L3–L4, що до помагає дозовано вводити анестетики. Епідуральна анестезія звичайно не призна чається протягом латентної фази пологів. Епідуральна анестезія може збільшувати тривалість ІІ періоду пологів, але дозволяє краще контролювати потуги.

Спінальна анестезія виконується в аналогічній ділянці L3–L4, але препарат вво диться одноразово. Спінальну анестезію частіше проводять при кесаревому розтині, ніж при піхвових пологах.

Частими ускладненнями епідуральної та спінальної анестезії є гіпотензія матері внаслідок зниження системного судинного опору, що може призвести до зменшен ня плацентарної перфузії та розвитку брадикардії у плода. Серйозним ускладненням може бути респіраторна депресія матері у тому випадку, коли анестетик досягає рівня діафрагмальної іннервації. Так званий «спінальний головний біль» внаслідок втрати

286

Розділ 11. Пологи і розродження

1

2

3

Рис. 11.32. Пудендальна блокада: 1 — сіднича ость; 2 — соромітний нерв; 3 — крижо во остиста зв’язка

спинномозкової рідини в післяпологовому періоді має місце менш ніж у 1 % пацієн ток.

Загальна анестезія використовується переважно при кесаревому розтині, особливо в ургентних випадках (передчасне відшарування або передлежання плаценти з кро вотечею, брадикардія плода, розрив матки). При плановому кесаревому розтині ме тодом вибору може бути спінальна або епідуральна анестезія.

Асфіксія новонародженого. Патологія періоду новонародженості

Асфіксія при народженні є причиною 1 млн випадків неонатальної смерті щоро ку в усьому світі. При народженні звичайно 10 % дітей потребують допомоги щодо встановлення спонтанного дихання, і близько 1 % дітей вимагають реанімації та інтен сивної терапії.

Під асфіксією розуміють значну прогресуючу гіпоксемію, гіперкапнію і метаболіч ний ацидоз, що може призвести до дисфункції життєво важливих органів, необорот ного ушкодження головного мозку і смерті.

Фактори ризику. Фактори ризику асфіксії новонародженого є численними і вклю чають ускладнення вагітності і пологів для матері та плода, хронічні материнські за хворювання, вживання матір’ю медикаментів та ін. (табл 11. 8).

Патогенез. Внаслідок високого периферичного судинного опору легені плода одер жують лише 8 % серцевого викиду. Крім того, у плода більшість крові з правої поло вини серця скидається через артеріальну протоку в аорту, обходячи легені. Тиск кис ню в артеріальній крові плода становить 20–25 %. Плід може існувати в умовах зни женої оксигенації за рахунок пристосовних механізмів (збільшення зв’язування кис ню плодовим гемоглобіном, екстракція кисню тканинами плода, місцевий вплив рес піраторного ацидозу). Високий судинний опір легеневих судин плода зумовлений

287

Акушерство і гінекологія. Том 1

	Таблиця 11.8
Фактори ризику асфіксії новонародженого
Протягом вагітності	Протягом пологів і розродження
Діабет у матері	Ургентний кесарів розтин
Прееклампсія і хронічна гіпертензія	Акушерські щипці і вакуум екстракція
	плода
Хронічні материнські захворювання	Тазове або інше аномальне передлежання
(серцево судинні, тиреоїдні, невроло	плода
гічні, легеневі, ниркові)
Анемія або ізоімунізація	Передчасні пологи
Смерть плода або новонародженого	Тривалий передчасний розрив плідних
в анамнезі	оболонок (> 18 год до пологів)
Кровотеча в ІІ–ІІІ триместрі вагітності	Стрімкі пологи
Інфекції матері	Хоріоамніоніт
Багатоводдя, маловоддя	Тривалі пологи (> 24 год)
Передчасний розрив плідних оболонок	Уповільнення ІІ періоду пологів (> 2 год)
Переношена вагітність	Брадикардія плода
Багатоплідна вагітність	Незадовільні результати моніторингу
	ЧСС
Невідповідність маси тіла гестаційному	Тетанія матки
віку
Застосування медикаментів (літій,	Використання наркотиків протягом 4 год
магній, адреноблокатори)	перед розродженням
Наркоманія, алкоголізм у матері	Використання загальної анестезії
Аномалії розвитку плода	Наявність меконія в амніотичній рідині
Зменшення активності плода при вагіт	Випадіння пупкового канатика
ності
Відсутність пренатального спостере	Передчасне відшарування плаценти
ження
Вік матері до 16 і після 35 років	Передлежання плаценти

такими факторами: невеликі легеневі артерії стиснуті альвеолярними просторами, наповненими рідиною. Низька продукція естрогенів і низький тиск кисню сприяють продукції вазоконстрикторів (ендотелін 1) і зменшує синтез вазодилататорів (оксид азоту і простациклін). Вентиляція легенів і зростання тиску кисню є первинними сти мулами для зростання легеневого кровотоку.

Якщо новонароджений зазнає суттєвого зменшення постачання (депривації) кис ню, поступово розвиваються аномалії серцевої діяльності і дихання. Після початко вого періоду депривації кисню у новонародженого розвивається швидке дихання, по в’язане зі зменшенням ЧСС, що пізніше змінюється періодом первинного апное. Якщо новонародженого стимулюють шляхом надання кисню, нормальне дихання віднов люється і ЧСС зростає. При продовженні депривації кисню у новонародженого роз вивається нерегулярне дихання, зменшення ЧСС і АТ, що призводить до вторинно!

288