Акушерство для студентов / Запоражан том 1

Розділ 16. Гіпертензія при вагітності...

З метою диференційної діагностики HELLP синдрому і гострої жирової дистрофії

печінки використовують дані лабораторних досліджень. Так, для гострої жирової ди строфії печінки характерним є підвищений рівень азоту крові, гіпоглікемія, зменшен

ня рівня фібриногену та антитромбіну ІІІ. Лікування таких пацієнток є проблема

тичним: може бути необхідною трансплантація печінки. Але описані випадки регресії симптомів захворювання без агресивного втручання.

Лікування

Легка прееклампсія. Вирішальне значення в лікуванні прееклампсії належить роз родженню. Тому методом вибору при доношеній вагітності, а також нестабільному

стані пацієнтки при недоношеній вагітності або наявності доказів зрілості легенів плода є індукція пологів. У цих випадках можливе піхвове розродження з амніото

мією, обережною пологостимуляцією простагландинами або окситоцином. Протягом

пологів контролюють гіпертензію і виконують профілактику розвитку судом. Засто совують регіональну анестезію (за відсутності коагулопатії). Кесарів розтин викону

ють за акушерськими показаннями (згідно з рекомендаціями ACOG).

При недоношеній вагітності і стабільному стані пацієнтку госпіталізують, призна чають ліжковий режим, контроль АТ, добової протеїнурії. Метою ведення пацієнток

з легкою прееклампсією є профілактика розвитку тяжкої прееклампсії та еклампсії. Вітчизняні акушери гінекологи рекомендують призначати препарати для нормалізації

артеріального тиску і матково плацентарного кровотоку (метилдопа, еуфілін, папа верин, ніфедипін, анаприлін), антиагреганти (дипіридамол, трентал, низькі дози ас

пірину), антикоагулянти (гепарин, фраксипарин, клексан) під контролем АТ, коагу

лограми та протеїнурії. Для прискорення дозрівання легенів плода можливе засто сування дексаметазону (12 г протягом 48 год). Згідно з рекомендаціями ACOG, для

контрольованої гіпотензії призначають інфузію магнію сульфату (4 г — початкова доза

і потім 2 г/год — підтримуюча доза). Інфузію магнію сульфату рекомендують прово дити під час пологів і продовжувати протягом 12–24 год після розродження.

Тяжка прееклампсія. Метою лікування тяжкої прееклампсії є профілактика ек лампсії, контроль материнського АТ, народження живого плода, але ведення вагіт

них залежить від гестаційного віку. Лікування тяжкої прееклампсії проводять в па

латі інтенсивної терапії разом з анестезіологом реаніматологом.

Першим етапом ведення вагітних із тяжкою прееклампсією є стабілізація життє

вих функцій пацієнтки. Виконують внутрішньовенне введення сульфату магнію для профілактики судом, а також гідралазину (прямий артеріальний вазодилататор) і ла

беталолу. Згідно з рекомендаціями ACOG, антигіпертензивна терапія показана при збільшенні ДАТ понад 105–100 мм рт. ст.

Рекомендації ACOG щодо лікування прееклампсії (при ДАТ > 105–110 мм рт. ст.)

Гідралазин	5–10 мг в/в кожні 15–20 хв до досягнення ефекту
Лабеталол	20 мг в/в разова доза, при неефективності 40 мг
	через 10 хв; потім 80 мг кожні 10 хв
	до максимальної дози 220 мг

Якщо стан пацієнтки стабілізовано, а гестаційний вік плода знаходиться у межах

24–32 тиж, продовжують контроль за станом вагітної, проводять медикаментозну ко рекцію симптомів прееклампсії, призначають дексаметазон для прискорення дозрі

вання легенів плода. За відсутності ефекту або при нестійкому ефекті лікування ви

конують термінове розродження шляхом кесаревого розтину за життєвими показан нями з боку матері.

379

Акушерство і гінекологія. Том 1

При терміні вагітності понад 32 тиж і наявності симптомів тяжкої прееклампсії (порушення функції нирок, набряк легенів, ураження печінки, HELLP синдром або ДВЗ синдром) виконують негайне розродження шляхом кесаревого розтину.

Хоча розродження є патогенетичним лікуванням прееклампсії, пацієнтки з цим ускладненням можуть проявляти симптоми захворювання протягом кількох тижнів після пологів. У деяких випадках погіршання стану пацієнток має місце в ранньому післяпологовому періоді, можливо, у зв’язку зі збільшенням експресії плацентарних антигенів протягом пологів і розродження. Тому профілактика судом повинна про водитися не менше 24 год після пологів, або до суттєвого покращання стану пацієнт ки. При хронічній гіпертензії призначають антигіпертензивні препарати (лабетолол, ніфедипін) протягом кількох тижнів після пологів під контролем АТ. У пацієнток з HELLP синдромом для нормалізації рівня тромбоцитів призначають кортикостерої ди (дексаметазон тощо).

Профілактика. Жінки з прееклампсією під час вагітності мають 25–33% й ризик повторення прееклампсії при подальших вагітностях. У пацієнток з прееклампсією, сполученою з хронічною гіпертензією, частота рецидивної прееклампсії збільшуєть ся до 70 %. Для зменшення ризику прееклампсії, ЗВУР і передчасного розродження при подальших вагітностях таким пацієнткам рекомендують прийом низьких доз ас пірину (60–75 мг/день) профілактично і протягом подальшої вагітності, починаючи з ІІ триместру.

Еклампсія

Еклампсії притаманне приєднання судом до симптомів прееклампсії (якщо судо ми не зумовлені іншою причиною). Еклампсія розвивається у 1 % пацієнток із пре еклампсією. Хоча пацієнтки з тяжкою прееклампсією мають більший ризик розвит ку судом, у 25 % хворих з еклампсією судоми виникають на фоні симптомів легкої прееклампсії. Крім того, еклампсія може розвинутись і за відсутності протеїнурії. Ус кладненнями еклампсії можуть бути крововилив у мозок, аспіраційна пневмонія, гіпоксична енцефалопатія і тромбоемболія.

Клініка. Судоми при еклампсії є тоніко клонічними і можуть супроводжуватись або не супроводжуватись аурою. Судоми можуть виникати під час вагітності (в 25 % ви падків), протягом пологів (50 % випадків) і у післяпологовому періоді (25 % ви падків). Більшість випадків післяпологової еклампсії розвиваються протягом перших 48 год після пологів, хоча описані випадки еклампсії через кілька тижнів після по логів.

Лікування. Лікувальна стратегія при еклампсії включає лікування і профілактику судом, контроль АТ і розродження. З метою нормалізації АТ рекомендують викори стання гідралазину; для лікування і профілактики судом і гіперрефлексії — сульфат магнію, фенітоїн, карбамазепін, фенобарбітал.

При еклампсії введення магнію сульфату починають під час визначення діагнозу і продовжують протягом 12–24 год після розродження. Метою лікування магнію суль фатом є досягнення терапевтичної концентрації препарату і профілактика токсичних реакцій шляхом ретельного моніторингу (табл. 16.5).

При передозуванні магнію для профілактики зупинки серця внутрішньовенно вво дять антидот — 10 мл 10% го розчину кальцію хлориду або кальцію глюконату.

Розродження проводять тільки після стабілізації життєвих функцій пацієнтки і припинення судом. У випадку еклампсії кращим методом допомоги плоду є стабілі зація основних систем організму матері. Кесарів розтин виконують за акушерськи ми показаннями.

380

Розділ 16. Гіпертензія при вагітності...

Таблиця 16.5

Дозозалежні клінічні ефекти магнію сульфату

	Концентрація MgSO4	Клінічні ефекти
	у сироватці крові, мг/мл
	4,8–8,4	Терапевтична профілактика судом
	8	Депресія центральної нервової системи
	10	Втрата глибоких сухожилкових рефлексів
	15	Депресія (параліч) дихального центру
	17	Кома
	20–25	Зупинка серця

Хронічна гіпертензія

Хронічна гіпертензія — це гіпертензія, яка існує до запліднення, в перші 20 тиж вагітності і зберігається більше ніж 12 тиж після пологів. Приблизно у 1/3 пацієн ток із хронічною гіпертензією під час вагітності розвивається сполучена преекламп сія. У зв’язку з недостатнім судинним розвитком вагітність може також ускладнюва тися плацентарною недостатністю, ЗВУР плода, передчасними пологами і передчас ним відшаруванням плаценти.

Лікування. Лікування легкої хронічної гіпертензії (САТ = 140–179 мм рт. ст. і ДАТ = 90–109 мм рт. ст.) є суперечливим питанням, але доведено, що контроль за рівнем АТ зменшує кількість ускладнень вагітності. Пацієнтки з легкою гіпертензією при величині АТ до вагітності до 140/90 підлягають спостереженню. Пацієнтки зі стійкою гіпертензією, які отримували антигіпертензивні препарати до вагітності, продовжу ють їх прийом. Найчастіше застосовують антигіпертензивні препарати лабетолол (бета адреноблокатор і альфа адреноблокатор) і ніфедипін (блокатор кальцієвих ка налів). Але тривалий прийом бета блокаторів може призвести до зменшення маси тіла плода. Метилдопа (центральний альфа адренергічний агоніст) застосовувався у та ких пацієнток протягом кількох десятиліть, але його ефективність є невисокою.

У зв’язку з тим, що пацієнтки з хронічною гіпертензією мають високий ризик кар діологічних ускладнень і прееклампсії, при моніторингу таких вагітних, а також для диференційної діагностики гіпертензії ниркової етіології обов’язково контролюють ЕКГ, кліренс креатиніну і добову протеїнурію.

Прееклампсія, сполучена з хронічною гіпертензією

У1/3 пацієнток із хронічною гіпертензією розвивається сполучена прееклампсія.

Узв’язку з хронічним ураженням судин у цьому випадку більш частими є такі усклад нення, як ЗВУР плода і передчасне відшарування плаценти. Діагностика в деяких випадках може бути утрудненою у зв’язку з можливими супутніми хронічними за хворюваннями нирок у таких пацієнток. При підвищенні САТ вище 30 мм рт. ст. і ДАТ вище 15 мм рт. ст. по відношенню до їх рівня до вагітності та підвищення рівня добової протеїнурії діагноз сполученої прееклампсії вважається безперечним. За відсутності протеїнурії, але збільшенні АТ, посилюють медикаментозне лікування.

381

Акушерство і гінекологія. Том 1

Профілактика. Наводяться дані, що застосування антиоксидантної терапії (1 г/добу вітаміну С і 400 мг/добу вітаміну Е сприяють зменшенню частоти преек лампсії в групах ризику.

Контрольні питання

1.Що розуміють під гіпертензією при вагітності?

2.Наведіть класифікацію гіпертензивних станів при вагітності.

3.Що таке гестаційна гіпертензія?

4.Що таке прееклампсія? Які її основні симптоми?

5.Як діагностувати прееклампсію? Диференційна діагностика легкої і тяжкої прееклампсії.

6.Що таке сполучена прееклампсія?

7.Що таке еклампсія?

8.Яка частота прееклампсії та еклампсії? Охарактеризуйте фактори ризику та основні теорії патогенезу.

9.Які ускладнення для матері і плода асоційовані з прееклампсією?

10.Охарактеризуйте особливості ведення вагітності, показання до розродження у вагітних із прееклампсією. Роль антигіпертензивних препаратів.

11.Які показання для кесаревого розтину при гіпертензивних станах у вагітних?

12.Дайте визначення поняття «HELLP синдром». Клініка, діагностика, ведення вагітності та пологів.

13.Що таке гостра жирова дистрофія печінки? Акушерська тактика.

14.В чому полягає невідкладна допомога при еклампсії?

15.Дайте визначення хронічної гіпертензії у вагітних. Які критерії діагностики хронічної гіпертензії?

16.На чому базується диференційна діагностика прееклампсії з хронічною гіпертензією?

382

16. Гіпертензія при вагітності...

Розділ 17

ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ ПРИ ВАГІТНОСТІ

Цукровий діабет при вагітності звичайно розділяють на гестаційний і прегеста ційний діабет (табл. 17.1). Прегестаційний діабет включає всіх пацієнток з цукровим діабетом типів 1 і 2, діагностованим до вагітності. Гестаційний діабет вперше прояв ляється і діагностується під час вагітності. У зв’язку з відсутністю скринінгу остан ня група може включати жінок з раніше не діагностованим прегестаційним діабетом (див. Додаток, Т. 2, с. 287).

Гестаційний діабет

Під гестаційним діабетом розуміють порушення метаболізму вуглеводів, що вперше розвивається під час вагітності. Пацієнтки з гестаційним діабетом можуть мати або не мати пограничні порушення вуглеводного метаболізму до вагітності. Під час вагітності дія плацентарних гормонів, зокрема плацентарного лактогену людини, сприяє збільшенню інсулінорезистентності і генералізації непереносимості вуглеводів. Такі пацієнтки мають 4–10 кратний ризик розвитку цукрового діабету типу 2 протягом подальшого життя.

Враховуючи, що аномалії вуглеводного метаболізму звичайно не проявляються до

ІІІ триместру вагітності, пацієнтки з гестаційним діабетом не є групою ризику щодо розвитку природжених аномалій плода, як при прегестаційному діабеті. Ускладнен ня для новонароджених від матерів з гестаційним діабетом включають макросомію, дистоцію плечиків і гіпоглікемію в ранньому неонатальному періоді, віддалені на слідки — ожиріння, схильність до цукрового діабету типу 2, а також інтелектуально моторні розлади.

Таблиця 17.1

Класифікація діабету при вагітності (за Уайтом)

Група Характеристика

Клас А1 Гестаційний діабет, контро люється дієтою

Клас А2 Гестаційний діабет, контро люється інсуліном

Клас В Початок: до 20 років або пізніше

Тривалість < 10 років Клас С Початок: 10–19 років

Тривалість 10–19 років

		Група	Характеристика
		Клас D	Початок: до 10 років
			Тривалість > 20 років
		Клас F	Діабетична нефропатія
		Клас R	Проліферативна ретинопатія
		Клас RF	Ретинопатія і нефропатія
		Клас H	Ішемічна хвороба серця
		Клас T	Попередня трансплантація
			нирки

383

Акушерство і гінекологія. Том 1

Епідеміологія. Частота гестаційного цукрового діабету коливається від 1 до 15 %, залежить від популяції і збільшується з віком, при ожирінні, сімейній схильності до діабету, народженні дітей масою понад 4000 г, мертвонародженнях в анамнезі.

Фактори ризику гестаційного діабету

Гестаційний діабет в анамнезі Звичне невиношування вагітності Внутрішньоутробна смерть плода

Народження дітей з природженими аномаліями (серця, нервової трубки, скелета)

Народження дітей з масою тіла > 4000 г в анамнезі Рецидивуюча прееклампсія в анамнезі Рецидивуюча кандидозна інфекція Діабет у найближчих родичів

Наявність поліурії, полідипсії або глюкозурії Ожиріння (ІМТ > 27 кг/м2)

Розвиток багатоводдя і/або макросомії плода під час вагітності Надмірне збільшення маси тіла протягом вагітності Вік матері > 30 років

Відоме так зване «правило 15»:

—15 % вагітних мають аномальний тест із навантаженням глюкозою;

—15 % пацієнток з аномальним тестом з навантаженням глюкозою мають ано мальні результати тесту толерантності до глюкози;

—15 % пацієнток з аномальним тестом толерантності до глюкози потребують при значення інсуліну;

—15 % пацієнток із гестаційним діабетом народжують дітей з макросомією;

—рівень глюкози в капілярній крові після їжі на 15 % вищий, ніж рівень глюкози

вплазмі крові.

Діагностика. Найкращим періодом для скринінгу діабету під час вагітності є другий триместр між 24 і 28 м тижнями гестації, але пацієнтки з наявністю 1–2 факторів ризи ку розвитку гестаційного діабету повинні пройти обстеження при їх першому візиті в І триместрі, а також контрольні обстеження в кожному наступному триместрі вагітності.

Існують різні методи скринінгової діагностики діабету при вагітності (табл. 17.2). Найчастіше застосовується тест із навантаженням глюкозою: прийом 50 г глюкози орально з подальшим вимірюванням рівня глюкози у плазмі крові через 1 год. Якщо рівень глюкози в плазмі крові через 1 год > 7,8 ммоль/л, тест вважається позитив ним і свідчить про необхідність проведення тесту толерантності до глюкози.

Пацієнткам з позитивним тестом з навантаженням глюкозою виконують 3 годин ний тест толерантності до глюкози для оцінки вуглеводного метаболізму (табл. 17.3). При гестаційному діабеті рівень гліколізованого гемоглобіну (HgbA1C) звичайно є нормальним.

Тест полягає в оральному призначенні 100 мг глюкози після 8 годинного сну на тщесерце після 3–4 денної спеціальної вуглеводної дієти. Рівень глюкози в крові ви мірюють відразу після прийому глюкози і через 1, 2 і 3 год після цієї дози. Якщо рівень глюкози натщесерце або 1–2 показники після навантаження глюкозою є підвищени ми, виставляється діагноз гестаційного діабету.

384

Розділ 17. Цукровий діабет при вагітності...

Таблиця 17.2

Скринінговий тест толерантності до глюкози при вагітності

	Тест			Нормальний рівень глюкози
				у плазмі венозної крові
				мг/дл			ммоль/л
Натщесерце				< 105			< 5,83
Через 1 год після прийому 50 г глюкози				< 140			< 7,77
Тригодинний тест толерантності до глюкози							Таблиця 17.3
як критерій гестаційного діабету*
Час визначення		Нормальний рівень глюкози			Нормальний рівень глюкози
рівня глюкози		у суцільній венозній крові,				у плазмі венозної крові,
		ммоль/л					мг/дл
Натщесерце		4,99				5,83
Через 1 год		9,16				10,55
Через 2 год		8,05				9,16
Через 3 год		6,94				8,05

Примітка. * — Результати показують верхню нормальну межу рівня глюкози.

Лікування. При визначенні діагнозу гестаційного діабету вагітній призначають діа бетичну дієту. Загальна калорійність раціону не повинна перевищувати 2200 ккал/ день, із розрахунку 30–45 ккал/кг ідеальної маси тіла. Важливе значення має час і характер харчування. Пацієнток навчають рахувати вуглеводи і вживати 35–45 г вуг леводів на сніданок, 45–60 г вуглеводів на обід і вечерю і 15 г на перекуски. Протя гом цієї дієти визначають рівень глюкози в крові 4 рази на день — натщесерце і три рази після прийому їжі. Якщо застосування дієти дозволяє контролювати рівень глю кози в крові натщесерце < 90 мг/дл (5,83 ммоль/л), через 1 год після їжі < 140 мг/дл (7,7 ммоль/л) і через 2 год після їжі < 6,66 ммоль/л, рекомендують дотримання дієти протягом усієї вагітності. Такі пацієнтки належать до класу А1 (діабет, що контро люється дієтою), згідно з класифікацією Уайта (див. табл. 17.1). Ця класифікація діа бету при вагітності має прогностичне значення щодо тяжкості діабету і його впливу на перебіг вагітності та перинатальні наслідки. У 25–30 % пацієнток при дотриманні дієти спостерігається підвищення рівня глюкози, що вимагає призначення інсуліну для контролю діабету. Такі пацієнтки належать до класу А2 за класифікацією Уайта (гестаційний діабет, що контролюється призначенням інсуліну). При справжньому гестаційному діабеті рівень глюкози натщесерце звичайно є нормальним, а підвищені лише рівні глюкози після приймання їжі. Цим пацієнткам призначають інсулін ко роткої дії в комбінації з інсуліном середньої тривалості дії (NPH) на сніданок і обід з інсуліном короткої дії (хумалог, хумулін, ліспро) на вечір.

Раніше застосування оральних гіпоглікемічних препаратів вважалося протипока заним при вагітності у зв’язку з ризиком розвитку гіпоглікемії у плода. Згідно з ос танніми дослідженнями, ці препарати допомагають досягти адекватного контролю рівня глюкози при гестаційному діабеті без суттєвого ризику для плода. Завдяки зруч ностям застосування ці препарати можуть бути застосовані при вагітності (наприк лад глібурид, який лише незначною мірою проходить через плаценту), але віддалені результати їх застосування ще не визначені.

Моніторинг стану плода. Оцінку стану плода проводять за допомогою щотижне вого контролю нестресового тесту (НСТ), біофізичного профілю або модифіковано

385

Акушерство і гінекологія. Том 1

го біофізичного профілю з 32 го тижня гестації і продовжують до пологів. Ультра звукову фетометрію повторюють у терміні 34–37 тиж для виявлення можливої мак росомії плода. Частота проведення тестів антенатальної оцінки стану плода залежить від ступеня контролю діабету.

Розродження. Інтранатальне ведення пацієнток із контрольованим гестаційним діабетом при нормальній масі плода не відрізняється від такого самого у загальній популяції. Слід уникати надмірного введення глюкози, щоб не спричинити гіпоглі кемію у новонародженого в ранньому неонатальному періоді.

Упацієнток з гестаційним діабетом класу А2 звичайно виконують індукцію по логів при доношеній вагітності (39–40 тиж). У цих пацієнток існує ризик гіпоглікемії при зниженні функції плаценти наприкінці вагітності. Тому в день пологів їм не при значають інсулін тривалої дії і проводять моніторинг рівня глюкози щогодини. Для корекції глікемії використовують декстрозу (глюкозу) та інсулінові краплі, або інсулін короткої дії.

Упацієнток з недостатнім контролем за рівнем глюкози звичайно виконують індукцію пологів між 37 і 39 м тижнями вагітності після підтвердження зрілості ле генів плода. У пацієнток з очікуваною масою плода понад 4000 г уважно контролю ють перебіг пологів, проводять профілактику дистоції плечиків плода або виконують плановий кесарів розтин. При очікуваній масі плода понад 4500 г показано опера тивне розродження шляхом планового кесаревого розтину.

При розродженні пацієнток з гестаційним діабетом акушерські щипці і вакуум екстракцію звичайно не застосовують у зв’язку з ризиком дистоції плечиків плода, за винятком накладання вихідних щипців при гострій гіпоксії плода. При очікуванні дистоції плечиків у пологовій залі повинні бути присутніми додатково щонайменше 1 досвідчений лікар акушер гінеколог і 1 акушерка. Це дозволить одній акушерці ви

конувати натиснення над лобком, тимчасом як друга допомагатиме народженню пло да.

Віддалені наслідки. Пацієнтки з гестаційним діабетом мають 50 % ризику повто рення гестаційного діабету протягом подальших вагітностей і 25–35 % ризику роз витку інших типів цукрового діабету протягом 5 подальших років. У новонародже них від матерів з гестаційним діабетом частіше спостерігається ожиріння і розвиток цукрового діабету типу 2 протягом життя.

Прегестаційний діабет

Цукровий діабет протягом вагітності супроводжується численними несприятли вими ефектами щодо матері та плода (табл. 17.4). У матерів із цукровим діабетом ризик мимовільного викидня збільшується в 2 рази, а ризик прееклампсії й еклампсії — в 4 рази порівняно з пацієнтками без діабету. Крім того, ризик інфекції, багатоводдя, кесаревого розтину і післяпологових кровотеч також зростає. У новонароджених від матерів з прегестаційним цукровим діабетом ризик перинатальної смерті збільшуєть ся в 5 разів, а ризик природжених аномалій розвитку — в 2–3 рази.

Найважливішим фактором, який визначає прогноз для плода при цукровому діа беті матері, є ступінь контролю за рівнем глюкози в материнській крові. Без адекват ного контролю за глікемією матері перинатальна смертність при цукровому діабеті перевищує 30 %. Але при адекватному веденні вагітності при цукровому діабеті пе ринатальна смертність може бути зменшена до 1 %. Діти від матерів з цукровим діа

386

Розділ 17. Цукровий діабет при вагітності...

бетом мають збільшений ризик природжених аномалій розвитку, зокрема вад серця та синдрому каудальної регресії. При тяжкому діабеті з судинними ускладненнями зростає ризик ЗВУР і внутрішньоутробної смерті плода.

Епідеміологія. Частота прегестаційного діабету у вагітних дорівнює близько 1 %, але має тенденцію до зростання у зв’язку з покращанням лікування діабету типу 1 і збільшенням популяційної частоти діабету типу 2.

Фактори ризику. Гірші перинатальні наслідки спостерігаються при зростанні тяж кості цукрового діабету і погіршанні контролю за рівнем глюкози. Тому пацієнтки з цукровим діабетом класів R, F, і H мають значно більший ризик несприятливих пе ринатальних наслідків, ніж пацієнтки класів B, C, D. Серед хворих із діабетом класів B, C, D прогноз перинатального результату визначається більше ступенем компен сації, ніж тривалістю діабету. Перинатальний прогноз погіршують такі фактори, як наявність супутньої гіпертензії, пієлонефриту, кетоацидозу і недостатній контроль за рівнем глюкози в крові. Ступінь глікемічного контролю визначають за рівнем гліколізованого гемоглобіну (HgbA1C) кожні 8–12 тиж. Пацієнтки з рівнем HgbA1C < 6,5 звичайно мають сприятливі перинатальні наслідки, тимчасом як пацієнтки зі збільшенням рівня HgbA1C до 12 і вище мають 25 % ризику природжених аномалій розвитку плода.

Лікування. Метою ведення пацієнток з цукровим діабетом є освіта пацієнток, кон троль рівня глюкози в крові матері, уважний моніторинг стану матері та плода. Для досягнення сприятливих наслідків вагітності, зменшення материнських і перинаталь них ускладнень найважливішою умовою є суворий контроль за рівнем глюкози в

	Таблиця 17.4
Ускладнення цукрового діабету для матері та плода
Ускладнення для матері	Ускладнення для плода
Акушерські	Макросомія
Багатоводдя	Пологова травма
Прееклампсія	Дистоція плечиків
Невиношування вагітності	Параліч Ерба
Інфекції	Функціональна незрілість органів
Зростання частоти кесаревого розтину	Легенів
Післяпологові кровотечі	Печінки
Невідкладні стани при діабеті	Нервової системи
Гіпоглікемія	Гіпофізарно тиреоїдної системи
Кетоацидоз	Природжені вади розвитку
Діабетична кома	Серцево судинні
Судинні та інші органні ускладнення	Дефекти нервової трубки
Серцеві	Синдром каудальної регресії
Ниркові	Декстрапозиція органів
Офтальмологічні	Подвоєння сечовода
Периферичні судинні	ЗВУР
Неврологічні	Антенатальна смерть плода
Периферична невропатія
Шлунково!кишкові розлади

387

Акушерство і гінекологія. Том 1

крові до запліднення та протягом усього гестаційного періоду. Для досягнення ста ну еуглікемії призначають діабетичну дієту, адекватні дози інсуліну та спеціальний режим фізичних вправ.

Пацієнтки з цукровим діабетом можуть не усвідомлювати тяжкості свого стану і необхідності суворого дотримання режиму, дієти та дози інсуліну. Бажано, щоб такі пацієнтки отримали доконцепційну консультацію щодо ускладнень вагітності при цукровому діабеті, збільшенні ризику природжених аномалій розвитку плода при не достатньому контролі за рівнем HgbA1C. Супутні хронічні захворювання нирок при цукровому діабеті можуть перейти у стан декомпенсації під час вагітності і значно погіршують наслідки вагітності. При декомпенсації або субкомпенсації діабету паці єнткам рекомендують відкласти вагітність і запланувати її після досягнення опти мального глікемічного контролю. Всім пацієнткам із цукровим діабетом на доконцеп ційному етапі рекомендують щоденне вживання 4 мг фолієвої кислоти, що може змен шити ризик народження дітей з вадами нервової трубки.

Американська діабетична асоціація рекомендує пацієнткам із цукровим діабетом застосовувати дієту загальною калорійністю 2200 ккал/день. Але основну увагу слід приділяти вуглеводній дієті, тому пацієнток інструктують щодо вживання не більше 30–45 г вуглеводів на сніданок, 45–60 г вуглеводів на обід і вечерю і 15 г вуглеводів на перекуски. Кількість білків і жирів пацієнтки можуть самостійно збільшувати або зменшувати залежно від необхідних калорій для підтримання або зниження маси тіла. Вагітні з цукровим діабетом повинні дотримуватися цієї дієти протягом вагітності з додатковим вживанням 300 ккал/день для потреб плода.

Цукровий діабет типу 1

Раніше пацієнтки з тривалим погано контрольованим перебігом цукрового діабе ту типу 1 мали найгірші материнські та перинатальні результати. Тепер більшість та ких пацієнток здійснюють контроль за рівнем глюкози в крові 7 і більше разів на день, підраховують кількість вуглеводів і підтримують рівень HgbA1C < 6,0–6,5. Якщо па цієнтки підтримують суворий контроль за рівнем глюкози до вагітності і протягом усього періоду гестації, ризик мікросудинних розладів, хронічних ниркових захво рювань і гіпертензії значно зменшується. Покращання перебігу основного захворю вання сприяє зменшенню ускладнень під час вагітності.

У зв’язку з сильною кореляцією наслідків вагітності із перебігом захворювання па цієнтки з прегестаційним діабетом повинні бути ретельно обстежені під час першо го антенатального або, що є більш бажаним, доконцепційного візиту. Виконують до слідження ЕКГ, АТ, аналізи крові, сечі, скринінг на захворювання нирок (кліренс креатиніну, добова протеїнурія). Рівень HgbA1C дозволяє оцінити ступінь глікеміч ного контролю. З метою скринінгу супутньої ендокринної патології визначають вміст ТТГ у сироватці крові. Консультація офтальмолога звичайно є необхідною для виз начення наявності діабетичної ретинопатії.

Враховуючи, що цукровий діабет типу 1 потребує лікування інсуліном, пацієнт ки зазвичай знають і вміють регулювати своє захворювання. Але протягом вагітності більшість з них повинні змінити звичайний режим введення інсуліну. В І половині вагітності режим введення інсуліну лише незначно збільшується, тимчасом як у ІІ половині наявне суттєве зростання інсулінорезистентності. Якщо пацієнтки викори стовують інсулінову помпу, вони продовжують цю практику протягом вагітності. Інсулінову помпу рекомендують використовувати ще на докомпенсаційному етапі і,

388