Акушерство для студентов / Запоражан том 1

Розділ 10. Антенатальна діагностика...

При зменшенні кількості рухів плода подальшим кроком оцінки його стану буде виконання нестресового тесту.

Нестресовий тест (НСТ) полягає у про веденні зовнішнього моніторингу ЧСС плода протягом 20–40 хв і оцінці трьох ком понентів серцевого ритму: 1) базальної ча стоти ЧСС; 2) варіабельності серцевого рит му; 3) мінливості серцевого ритму (змін ЧСС у відповідь на рухи плода).

Про реактивний НСТ свідчать такі по казники: 1) нормальна базальна ЧСС (120–160 уд/хв); 2) варіабельність серце вого ритму 6–10 уд/хв; 3) дві або більше акцелерації (прискорення) ЧСС у відпо відь на рухи плода протягом не менше 15 с з амплітудою не менше 15 уд/хв. Де які автори критеріями реактивного НСТ пропонують вважати лише наявність ак целерацій. Фізіологічною основою акце лерацій є автономність функції нервової системи плода. Отже, здоровий плід реа

а

б

Рис. 10.1. Нестресовий тест:

а — нереактивний; б — реактивний

гує на фізичну активність і цією реакцією є прискорення ЧСС у вигляді акцелерації. У терміні до 30–32 тиж гестації звичайно спостерігається нереактивний НСТ у зв’язку з незрілістю ЦНС плода, тому НСТ починають виконувати після 32 тиж вагіт ності. Нереактивний НСТ може мати місце під час сну у плода, а також при прийомі матір’ю деяких медикаментозних препаратів (седативні, наркотичні тощо). Нереак тивний НСТ не має чіткого клінічного значення і потребує повторення або виконан ня інших тестів (рис. 10.1). Плід є найбільш активним після приймання їжі матір’ю,

що слід враховувати при призначенні часу НСТ.

Тест з віброакустичною стимуляцією плода був запропонований для зменшення частоти нереактивних результатів НСТ внаслідок сну у плода. Віброакустична сти муляція спричинює пробудження плода і потенційно збільшує його активність. Тест виконується шляхом наближення штучної гортані або електричної зубної щітки без посередньо до передньої черевної стінки плода. При виконанні цього тесту звичай но зменшується необхідний час для виконання НСТ. Недоліками НСТ є висока час тота хибнопозитивних результатів — 50 %, тест з віброакустичною стимуляцію до зволяє зменшити частоту хибнопозитивних результатів НСТ. Частота хибнонегатив них результатів НСТ є низькою і дорівнює 1,4 :1000 тестів.

За умови нереактивного НСТ подальше обстеження включає виконання контрак тильного стресового тесту або дослідження біофізичного профілю плода, хоча в де яких ситуаціях оптимальною опцією буде прискорення розродження.

Контрактильний стресовий тест (КСТ) виконується при положенні вагітної на лівому боці. Скорочення матки можуть бути спонтанними або індукуються шляхом внутрішньовенного введення розчину окситоцину. Для досягнення адекватного кон трактильного стресового тесту необхідно спричинювати три маткових скорочення за 10 хв. Контрактильний стресовий тест інтерпретується у такий спосіб.

Позитивний КСТ — наявність пізніх децелерацій (тих, що запізнюються по відно шенню до початку переймів і завершуються після їх закінчення), серцевого ритму (уповільнень серцевого ритму на 15 с і більше протягом 15 с і більше) при більш ніж 50 % маткових скорочень.

239

Акушерство і гінекологія. Том 1

Негативний КСТ — відсутність пізніх децелерацій.

Непевний КСТ — поява децелерацій у відповідь на гіперстимуляцію матки або ізо льованих пізніх децелерацій.

Частота хибнопозитивних результатів позитивного КСТ дорівнює 50 %, тобто у половини пацієнток з пізніми децелераціями у відповідь на КСТ стан плода при на родженні є задовільним.

Практичне застосування КСТ є обмеженим у зв’язку з необхідністю введення ок ситоцину, небезпекою гіперстимуляції матки і гострої гіпоксії плода, особливо у па цієнток з хронічною плацентарною недостатністю, при інсулінзалежному цукрово му діабеті, гіпертензії матері, хронічних захворюваннях нирок, аутоімунних захво рюваннях, прееклампсії, ЗВУР плода тощо). В клінічній практиці КСТ частково за мінюють модифікованими тестами (наприклад, тестом з маммарною стимуляцією (скорочення матки виникають при подразненні сосків вагітною), а також біофізич ним профілем плода.

Біофізичний профіль плода (БПП) включає результат НСТ в комбінації з чотир ма іншими біофізичними параметрами життєдіяльності плода, які оцінюються при ультразвуковому дослідженні: дихальних рухів плода, рухів тіла та кінцівок плода, тонусу плода й об’єму амніотичної рідини. Деякі лікарі оцінюють також ступінь зрілості плаценти. Кожний компонент оцінюється від 0 до 2 балів (табл. 10.2). За гальна оцінка 8–10 балів свідчить про задовільний стан плода, 6–7 балів — підозрі лий тест, вимагає повторення, < 6 балів — гіпоксія плода, необхідність повторення тесту або розродження (табл. 10.3). Фізіологічною основою інтерпретації БПП є ро зуміння того факту, що при розвитку плода першим з’являється тонус, потім — рухи плода, і, зрештою, дихальні рухи. При гіпоксії плода ці ознаки порушуються у зво ротному порядку, тобто спочатку зменшуються дихальні рухи, потім рухи кінцівок і, в останню чергу, тонус плода.

Перевагою біофізичного профілю є можливість візуалізації плода, визначення об’єму амніотичної рідини й аномалій розвитку плода; він має меншу частоту хиб нопозитивних результатів порівняно з НСТ. Недоліками є тривалість виконання, не обхідність дорогого обладнання і досвідченого персоналу для виконання тесту.

Для зменшення часу виконання НСТ було запропоновано модифікований біофі! зичний профіль плода, який полягає у виконанні НСТ та вимірюванні індексу амніо

		Таблиця 10.2
Оцінка біофізичного профілю плода
Компонент	Оцінка 2 бали	Оцінка 0 балів
Нестресовий тест	≥ 2 акцелерацій по ≥ 15 уд/хв	0–1 акцелерація за 20–40 хв
	протягом ≥ 15 с за 20–40 хв
Дихальні рухи плода	≥ 1 епізоду ритмічних дихаль	< 30 с дихання протягом 30 хв
	них рухів ≥ 30 с протягом 30 хв
Рухи плода	≥ 3 окремих рухів тіла або кін	≤ 2 рухів протягом 30 хв
	цівок протягом 30 хв
Тонус плода	≥ 1 епізоду витягнення кінцівок	Відсутність рухів або від
	плода з поверненням у зігнуте	сутність витягнення/згинан
	положення або розгинання	ня
	і згинання кисті
Об’єм амніотичної	Одиничний вертикальний	Найбільший вертикальний
рідини	стовп рідини > 2 cм	стовп рідини ≤ 2 см

240

Розділ 10. Антенатальна діагностика...

тичної рідини (ІАР). Модифікований БПП має таку саму чутливість щодо виявлен ня гіпоксії плода, як і повний БПП. У випадку нереактивного НСТ виконують по вний біофізичний профіль. Частота хибнопозитивних результатів БПП дорівнює 20 %, хибнонегативних — 0,6:1000 тестів.

Хибнонегативні результати НСТ і БПП в більшості випадків асоційовані з таки ми станами, як інсулінзалежний цукровий діабет (тип I), прееклампсія у матері або ЗВУР плода. Для зменшення частоти хибнонегативних результатів НСТ у таких ка тегорій пацієнток тести антенатальної оцінки стану плода рекомендують проводити не менше ніж 2 рази на тиждень.

Індекс амніотичної рідини — це сума величин найбільших вертикальних стовпів навколоплідних вод у кожному з 4 квадрантів матки. Величина ІАР дещо коливається залежно від гестаційного віку. Критерії оцінки ІАР є такими:

—ІАР < 5 см — маловоддя;

—ІАР = 5–10 см — зменшення кількості амніотичної рідини;

—ІАР =10–24 см — норма;

—ІАР ≥ 25 см — багатоводдя.

Зменшення ниркового кровотоку (шунт крові від нирок до серця і мозку плода, централізація кровотоку) спричинює зменшення кількості амніотичної рідини, що свідчить про гіпоксію плода.

Допплерометрія кровотоку використовується для визначення швидкості крово току в матково плацентарних, фетоплацентарних і плодових судинах у систолу і діа столу. Зростання систоло діастолічного співвідношення в пуповинній артерії плода корелює з високою резистентністю плацентарних судин. Ультразвукову допплеро метрію звичайно виконують при високому ризику гіпоксії плода (ЗВУР, хронічна

			Таблиця 10.3
Інтерпретація біофізичного профілю плода
і тактика ведення вагітності
Оцінка БПП	Інтерпретація		Ведення вагітних
10	Нормальний плід без		Відсутні показання для втручання з боку
	асфіксії		плода, повторення тесту 1 раз на тиждень;
			при діабеті типу I і переношеній вагітності
			— 2 рази на тиждень
8/10, 8/8 при	Нормальний плід		Відсутні показання для втручання з боку
нормальній	без асфіксії		плода, повтор тесту за показаннями
кількості вод
8/10 при мало	Підозра на хронічну		Розродження
водді	гіпоксію плода
6	Можлива гіпоксія		При маловодді — розродження; при нор
	плода		мальній кількості вод, терміні ≥ 36 тиж гес
			тації і зрілій шийці матки — розродження;
			При повторному– розродження
			При повторному БПП > 6 — спостережен
			ня і повтор за показаннями
4	Повна гіпоксія плода		Повтор БПП у цей день, якщо БПП ≤ 6 —
			розродження
0–2	Гостра гіпоксія плода		Розродження

241

Акушерство і гінекологія. Том 1

гіпоксія внаслідок тяжких хронічних захворювань матері, що супроводжуються змен шенням матково плацентарного кровотоку), аномаліях серця плода і пупкового ка натика.

Незважаючи на численні дослідження, роль допплерометрії кровотоку в оцінці стану плода залишається непевною. Допплерометрію кровотоку численних плодових судин (мозкових, ниркових, печінкових, селезінкових) виконують у випадках ЗВУР плода, ізоімунізації, інших тяжких ускладнень для плода. Єдиною доведеною пере вагою допплерометрії є визначення різниці між плодами, малими для гестаційного віку (конституційно малими), але з нормальним кровотоком і відсутністю гіпоксії, і плодами зі ЗВУР внаслідок плацентарної недостатності. Критичним для плода вва жається відсутній або зворотний діастолічний кровотік у артерії пупкового канати ка, що вимагає термінового розродження шляхом кесаревого розтину. Прогностич не значення зменшення діастолічного компонента кровотоку залишається сумнівним.

Антенатальну оцінку стану плода починають щонайменше за 1–2 тиж до очіку ваного погіршання стану плода.

Пацієнткам з низьким ризиком гіпоксії плода звичайно рекомендують:

—щоденне підрахування рухів плода;

—щотижневе виконання НСТ.

Пацієнткам з більшим ризиком ускладнень для плода призначають такий план ан тенатальної діагностики:

—щоденне підрахування рухів плода;

—виконання НСТ двічі на тиждень та ІАР раз на тиждень.

Пацієнткам з високим ризиком гіпоксії плода рекомендують повне обстеження:

—щоденне підрахування рухів плода;

—виконання НСТ двічі на тиждень та ІАР раз на тиждень;

—БПП і/або допплерометрія кровотоку в пупковій артерії плода 1–2 рази на тиждень. Вагітним із гестаційним віком > 40 тиж призначають двічі на тиждень НСТ і раз

на тиждень ІАР до 41 го тижня гестації, після 41 го тижня виконують підготовку до пологів і розродження. Нереактивний НСТ або наявність варіабельних децелерацій при НСТ свідчать про необхідність термінового розродження.

Контрольні питання

1.Що таке антенатальна діагностика?

2.Що таке плацентарна недостатність? Що розуміють під гострою і хроніч ною плацентарною недостатністю?

3.Охарактеризуйте методи антенатальної діагностики стану плода.

4.Що слід робити, якщо вагітна відчуває зменшення кількості рухів плода?

5.Що таке нестресовий, контрактильний стресовий тест, біофізичний профіль плода, індекс амніотичної рідини?

6.Як виконується та інтерпретується нестресовий тест?

7.Як здійснюється та інтерпретується контрактильний стресовий тест (КСТ)? Охарактеризуйте поняття позитивний КСТ, негативний КСТ.

8.Охарактеризуйте тест з акустичною стимуляцією? Яка його роль при проведенні нестресового тесту?

9.Які переваги і недоліки біофізичного профілю порівняно з нестресовим тестом? Що таке модифікований біофізичний профіль? Які його перева ги?

10.Яка прогностична цінність допплерометрії кровотоку в артеріях матері і плода?

242

11. Пологи і розродження

Розділ 11

ПОЛОГИ І РОЗРОДЖЕННЯ

Фази пологів

Пологи — це фізіологічний процес дітонародження, який включає в себе 4 фази:

1)прелюдія (прогресування вагітності, фаза 0);

2)підготовка до пологів (фаза 1, підготовка матки до пологів);

3)пологи, розродження (фаза 2, активні пологи — три періоди пологів);

4)відновлення (фаза 3, післяпологова інволюція матки та грудне годування но вонародженого).

Клінічний початок пологів відбувається тоді, коли маткові скорочення досягають частоти, інтенсивності і тривалості, достатньої для згладжування і розкриття шийки матки.

Причини початку пологової діяльності

Механізм ініціації пологів повністю не визначений. Теорії відміни «домінанти ва гітності», «прогестеронової домінанти», індукції дії утеротоніків вважаються спеку лятивними.

Підготовчі процеси. Зростання кількості окситоцинових і простагландинових ре цепторів, а також збільшення внутрішньоклітинної концентрації іонів кальцію в клітинах гладких м’язів міометрія є важливим маркером підготовчих процесів, що сприяють початку пологів. Розслаблення мускулатури матки відбувається при АТФ залежному переміщенні іонів кальцію в депо саркоплазматичного ретикулума. В 10– 15 % випадків пологи починаються з розриву плідних оболонок, що сприяє зменшен ню ємності матки, зростанню внутрішньоматкового тиску, стовщенню стінок і поси ленню скоротливої активності міометрія.

Акушерське обстеження в пологах

На початку пологів вагітну обстежують (скарги, загальний та акушерський анам! нез, стандартне лабораторне дослідження крові та сечі). Звичайно пацієнтки скаржать ся на ритмічні болі (перейми), водянисті, слизові або кров’янисті піхвові виділення, рухливість плода. Стандартне клінічне обстеження включає зовнішнє акушерське об!

243

Акушерство і гінекологія. Том 1

стеження (частота і сила переймів, прийоми Леопольда), внутрішнє акушерське (ва! гінальне) дослідження (стан шийки матки, піхви, м’язів тазового дна, ємність таза (діа гональна кон’югата, наявність екзостозів), характер передлежачої частини плода, її вставлення або просування в таз; тип передлежання, позиція і вид плода; цілість пло дових оболонок). Проводять обстеження шийки матки у дзеркалах, беруть рідину із заднього склепіння піхви для аналізу при підозрі на розрив плодових оболонок. Вис луховують серцеві тони плода стетоскопом або за допомогою електронного моніто рингу.

Клінічна пельвіметрія. Жіночий таз звичайно належить до одного з чотирьох типів, що зустрічаються найчастіше: гінекоїдного, андроїдного, антропоїдного або пла типелоїдного, або змішаного типу (рис. 11.1). В акушерській практиці мають значен ня розміри входу в таз, вузької частини порожнини малого таза і виходу таза. Аку шерська кон’югата — відстань між мисом крижів і серединою верхнього краю лобко вого симфізу — є найкоротшим передньозаднім діаметром входу в таз. Передньозадній діаметр виходу таза вимірюється від верхівки крижів до нижнього краю лобкового симфізу і коливається у межах 9,5–11,5 см. Ці вимірювання можуть виконуватися як клінічними методами, так і за допомогою рентгенопельвіметрії.

Клінічна пельвіметрія базується на визначенні розмірів входу в таз, порожнини таза (вузької частини, або середнього тазу) і виходу таза.

Вхід у таз обмежений ззаду мисом крижів, спереду — лобковим симфізом (перед ньозадній розмір входу в таз, або акушерська кон’югата) і латерально — погранич ною лінією. Оцінка ємності входу в таз проводиться шляхом пальпації мису крижів, що дозволяє визначити діагональну кон’югату. Діагональна кон’югата є приблизно на 1,5–2 см більшою, ніж акушерська кон’югата.

1

2

3

4

Ознаки/

Гіне

Андроїд

Антро

Платипе

тип таза

коїдний

ний

поїдний

лоїдний

Поперечний

12 см

12 см

< 12 см

12 см

діаметр входу

Передньозадній

11 см

11см

> 12 см

10 см

діаметр входу

Бокові стінки

Прямі

Сходяться

Вузькі

Широкі

Передній сегмент

Широкий

Гострий

Розходиться Прямий

Крижово сіднича

Середня

Вузька

Дозаду

Допереду

вирізка

Нахил крижів

Середній

Допереду (нижня1/3) Широкий

Вузький

Сідничі ості

Не

Не

Не ви

Не ви

виступають

виступають

ступають

ступають

Підлобкова дуга

Широка

Вузька

Середня

Широка

Поперечний діа

10 см

< 10 см

10 см

10 см

метр виходу

Кісткова

Середня

Тяжка

Середня

Середня

структура

Рис. 11.1. Характеристика основних типів жіночого таза

244

Розділ 11. Пологи і розродження

Середній таз (вузька частина порожнини малого таза) обмежений з боків нижні ми краями сідничих остей, спереду — нижнім краєм симфізу, ззаду — 4–5 крижови ми хребцями.

Вихід таза обмежений з боків сідничними горбами, спереду — підлобковою ду гою, ззаду — верхівкою крижів і складається з двох різних трикутників зі спільною основою — поперечним діаметром виходу таза.

Розрив плодових оболонок. У 10–15 % вагітних розрив плодових оболонок відбу вається щонайменше за 1 год перед початком пологів (регулярних маткових скоро чень), що одержало назву передчасного розриву плодових оболонок (ПРПО), або пе редчасного вилиття навколоплідних вод. Якщо ПРПО має місце більш ніж за 18– 24 год до початку пологів, має місце тривалий безводний проміжок. Тривалий безвод ний проміжок створює реальну загрозу розвитку інфекції під час пологів.

Діагностика розриву плодових оболонок. Вагітна скаржиться на раптові значні во дянисті виділення з піхви. З метою підтвердження діагнозу вилиття навколоплідних вод (диференційна діагностика з витіканням сечі, піхвовими виділеннями) викори стовують спеціальні тести: тест папороті, пул тест і нітразиновий тест.

Пул!тест є позитивним, якщо при огляді шийки матки у дзеркалах спостерігаєть ся накопичення рідини у піхві. Для підтвердження цього тесту вагітну просять по кашляти або натужитись, що дозволяє побачити виділення рідини з шийки матки.

Нітразиновий тест. Амніотична рідина має лужну реакцію, а піхвовий секрет — кислу. Отже, якщо краплю амніотичної рідини помістити на нітразиновий папір, він відразу набуває синього кольору.

Тест папороті. Естрогени, які містяться в амніотичній рідині, сприяють кристалі зації хлориду натрію, що є у навколоплідних водах. Після висушування мазка з еле ментами амніотичної рідини утворюється візерунок листка папороті, який візуалі зується при мікроскопічному дослідженні. Цервікальний слиз також демонструє фе номен «листка папороті», тому тест може бути хибнопозитивним.

Якщо тест на навколоплідні води є сумнівним, виконується ультразвукове дослі дження для визначення кількості амніотичної рідини навколо плода. У разі нормаль ної кількості навколоплідних вод, діагноз ПРПО спростовують. Маловоддя (олігогідр амніон) свідчить про ПРПО. В ситуаціях, які потребують точної негайної діагности ки (наприклад, достроковий передчасний розрив плодових оболонок при недоно шеній вагітності) для підтвердження діагнозу можливе виконання амніоцентезу з введенням розчину індигокарміну для контролю за виділенням амніотичної рідини (тампон до шийки матки).

Дослідження шийки матки має виключно діагностичне значення в акушерстві. До слідження шийки матки дозволяє визначити початок пологів, період пологів та пе ребіг пологів (нормальний або патологічний) і включає 5 ознак: розкриття шийки, згладжування, консистенцію, положення шийки матки і місцезнаходження передле жачої частини плода відносно сідничних остей (шкала Бішопа). Оцінка за шкалою Бішопа понад 8 балів свідчить про готовність шийки матки до спонтанних пологів або до індукції пологів (табл. 11.1). Розкриття шийки матки визначається при вве денні одного або двох пальців руки до внутрішнього зіва. Розкриття шийки матки варіює від 0, якщо внутрішній зів закритий до 10 (повне розкриття, достатнє для про ходження біпарієтального розміру голівки плода).

Згладжування шийки матки — також суб’єктивна ознака, яку оцінює лікар. Ступінь згладжування шийки матки демонструє, наскільки відбулося вкорочення, підняття, або стоншення, сплощення шийки матки (рис. 11.2). Звичайно довжина шийки мат ки дорівнює 3–5 см. Якщо шийка матки вкорочена до 2 см (від зовнішнього до внут рішнього зіва), вважають, що згладжування шийки дорівнює 50 %. Повне згладжу

245

Акушерство і гінекологія. Том 1

	Шкала Бішопа			Таблиця 11.1
	Показники		Оцінка, бали
		0	1	2	3
	Розкриття шийки матки, см	Закрита	1–2	3–4	<5
	Згладжування шийки матки, %	0–30	40–50	60–70	<80
	Місцезнаходження передлежачої	–3	–2	–1 або 0	< +1
	частини плода
	Консистенція шийки	Тверда	Середня	М’яка
	Положення шийки	Дозаду	Посередині	Допереду

а

б

в

Рис. 11.2. Згладжування шийки матки:

а— відсутність згладжування до пологів;

б— згладжування на 50 %; в — повне згладжу вання шийки матки

вання діагностується тоді, коли шийка матки є такої самої товщини, як і прилег лий нижній матковий сегмент.

Місцезнаходження передлежачої час! тини плода — це відношення передлежа чої частини плода до сідничих остей (до уявної горизонтальної площини, яка пе ретинає сідничі ості). Якщо найбільш опущений сегмент передлежачої частини плода знаходиться на рівні сідничих ос тей, це визначається як положення 0 («вставлена»). Місцезнаходження є нега тивним, якщо передлежача частина пло да знаходиться вище рівня сідничих ос тей, і позитивне, якщо вона знаходиться нижче сідничих остей (просунута). Існу ють дві системи для визначення відстані між передлежачою частиною плода і сідничими остями:

1.Місцезнаходження передлежачої частини плода у пологових шляхах матері визначають як від 5 до 1, згідно з від станню в сантиметрах, на якій перебуває ця частина над уявною площиною, що перетинає сідничі ості; 0 — на площині, від +1 до +5 — згідно з відстанню в сан тиметрах, на якій перебуває ця частина нижче площини.

2.Місцезнаходження передлежачої ча стини плода у пологових шляхах матері при поділі поздовжньої осі пологових шляхів на три відрізки над площиною, про веденою через сідничі ості, яке визначають як від 3 до 1, коли ця частина знаходить ся над площиною; 0 — на площині; від +1 до + 3 (вхід до піхви), коли вона знаходить ся нижче цієї площини (рис. 11.3).

246

Розділ 11. Пологи і розродження

3

21

0

+1 4

+2

+3

2 1

А

Б

Рис. 11.3. Співвідношення між передлежачою частиною плода і сідничими ос тями (А — положення +1; Б — положення –2–1): 1 — потилиця над сідничими ос тями; 2 — мис крижів; 3 — лобковий симфіз; 4 — сідничі ості

Консистенція шийки матки визначається лікарем при пальпації шийки (м’яка, твер да або займає проміжну позицію — не повністю розм’якшена.

Положення шийки матки може бути дозаду, досередини, допереду. При положенні шийки дозаду, вона розміщується високо в тазі, за передлежачою частиною плода і її тяжко досягнути досліджуючим пальцем. При положенні шийки матки допереду вона легко доступна для дослідження, розміщується низько у піхві. На початку по логів шийка матки часто змінює свою консистенцію (розм’якшується) і позицію (на ближається допереду).

Плід як об’єкт пологів

Положення плода (situs) — це відношення його осі до осі матки. При поздовжньо му положенні (99 % випадків) осі плода і матки збігаються, поперечному — перети наються під прямим кутом, косому — під гострим.

Вид плода (visus) — це відношення спинки плода до передньої або задньої стінки матки. При передньому виді спинка повернута до передньої стінки матки, при зад ньому — до задньої стінки матки.

Членорозташування плода (habitus) — це відношення кінцівок і голівки плода до його тулуба. Нормальним є зігнуте членорозташування, а саме: голівка зігнута і при тиснута до тулуба, ручки зігнуті в ліктьових суглобах, перехрещені між собою і при тиснуті до грудей, ніжки зігнуті в колінних і кульшових суглобах, перехрещені між собою і притиснуті до живота.

Передлежання плода (praesentatio) — відношення до площини входу в таз тієї час тини плода, яка пальпується через шийку матки, апід час пологів першою опускається в пологовий канал (передлежачої частини плода); якщо передлежить голівка — це го!

247

5

Рис. 11.4. Варіанти передлежань плода:

1 — лицеве; 2 — лобове; 3 — тім’яне; 4 — сідничне; 5 — пле чове

Акушерство і гінекологія. Том 1

			ловне передлежання (у
			96 % випадків), якщо тазо
			вий кінець — тазове пере!
			длежання (3,5 %). Якщо
			голівка плода зігнута до
			грудної клітки і передле
			жачою частиною є потили
			ця плода — це буде поти!
			личне передлежання. При
1		2	різних ступенях розгинан
			ня голівки утворюються
			розгинальні передлежання
			— тім’яне (передньоголов!
			не), лобове і лицеве перед!
			лежання. При сідничному
			передлежанні до входу в
			таз вставляються сідниці,
			ніжки плода витягнуті
			вздовж тулуба. У разі по!
			вного тазового передле!
			жання ніжки плода зігнуті
			у колінних і кульшових
			суглобах, до входу в таз
			вставляються і сідниці, і
3	4		стопи плода. При ножному

(або неповному тазовому)

передлежанні, передлежа чою частиною є ніжки пло да. При поперечному або косому положенні плода у вхід таза може вставлятись плече плода — плечове пе! редлежання (рис. 11.4).

Передлежання плода зазвичай визначається при зовнішньому акушерсько му обстеженні за допомо гою прийомів Леопольда і підтверджується даними внутрішнього акушерсько го (піхвового) досліджен

ня. На початку пологів, коли шийка матки ще недостатньо відкрита, визначення пе редлежання плода може бути утрудненим, що може призвести до помилки. Орієнти рами для визначення передлежання є волосся, шви і тім’ячка голівки, вухо плода при головних, сіднична борозна, крижі й анус — при тазових передлежаннях. При голов них передлежаннях звертають увагу на ступінь згинання або розгинання голівки. При розгинальних головних передлежаннях орієнтирами можуть бути лоб, надбровні дуги, ніс, підборіддя або щелепа плода. Якщо передлежання плода не може бути виз начене клінічними прийомами, виконують УЗД. Ультразвукове дослідження має особ ливу цінність при тазових і розгинальних передлежаннях (тип передлежання, ступінь розгинання голівки плода).

248