Акушерство для студентов / Запоражан том 1

Розділ 14. Ускладнення пологів...

Виділяють два типи аномалій пологової діяльності в активну фазу пологів:

1)уповільнення активної фази пологів (первинну слабість пологової діяльності);

2)зупинка активної фази пологів (вторинна слабість пологової діяльності). Якщо гіпотонічна дисфункція матки виникла на початку активної фази пологів,

то діагностують первинну слабість пологової діяльності (уповільнення активної фази), якщо вона розвинулась після періоду нормальної пологової діяльності — діаг ностують вторинну слабість пологової діяльності (зупинка активної фази). При вто ринній слабості пологової діяльності слід переконатися у відсутності диспропорції між голівкою плода і тазом матері.

Уповільнення активної фази пологів діагностують, якщо швидкість дилатації ший ки матки менше 5 перцентиль, тобто менше ніж 1,2 см/год для першороділь і < 1,5 см/год — для повторнородящих. Тактика лікаря при уповільненні активної фази пологів полягає у спостереженні, підтримці роділлі, ретельному обстеженні матері та плода, виключенні можливості диспропорції між розмірами голівки плода і таза матері. При виявленні диспропорції (клінічно вузький таз) виконують кесарів роз тин. Уповільнення активної фази пологів асоціюється з підвищеним рівнем перина тальної смертності.

Зупинка активної фази пологів — припинення активного перед тим розкриття ший ки матки при інтенсивності маткових скорочень ≥ 200 одиниць Монтевідео за 10 хв протягом не менше 2 год. Ведення пацієнток залежить від причини зупинки. Якщо спостерігаються неадекватні скорочення матки, призначають пологостимуляцію ок ситоцином, простагландинами або їх комбінацією. При аномаліях передлежання пло да, диспропорції між розмірами голівки плода і таза матері виконують кесарів роз тин.

Лікування гіпотонічної дисфункції матки за відсутності плодово тазової диспро порції полягає у пологостимуляції окситоцином 5–10 ОД на 500 мл фізіологічного розчину хлориду натрію або 5% го розчину глюкози, простагландинами або їх комбі нацією зі швидкістю інфузії від 0,01 до 0,1 ОД/хв.

Бурхлива, або надмірна, пологова діяльність діагностується при частоті переймів > 5 за 10 хв, підвищенні тонусу міометрія понад 60 мм рт. ст., що призводить до стрімких пологів (< 2–4 год). Може розвиватися при передозуванні окситоцину та при функціонально вузькому тазі. Потенційними ускладненнями є розрив матки, ем болія навколоплідними водами, травми плода, розриви пологових шляхів матері.

Лікування надмірної пологової діяльності полягає у припиненні введення окси тоцину, укладанні роділлі на бік, введенні токолітиків, інгаляції кисню, при клінічній невідповідності між голівкою плода і тазом матері, загрозі розриву матки виконують термінове розродження шляхом кесаревого розтину.

Аномалії ІІ періоду пологів

Якщо гіпотонічна дисфункція матки має місце у ІІ періоді пологів, діагностують слабість потуг, або неадекватність довільних експульсивних сил. Ці ускладнення зви чайно проявляються уповільненням або затримкою опускання голівки плода (табл. 14.4). Хоча уповільнення опускання голівки визначають при зменшенні швидкості її опускання < 1 см/год у першороділь і < 2 см/год у повторнородящих, цей критерій не має особливого клінічного значення. Припинення опускання голівки потребує тер мінового дообстеження скоротливої активності матки, стану матері та плода, співвідношень між голівкою плода і тазом матері. При відсутності плодово тазової диспропорції можлива пологостимуляція окситоцином, але, якщо немає протипока зань, методом вибору буде оперативне піхвове розродження (акушерські щипці, ва

329

Акушерство і гінекологія. Том 1

куум екстрактція). Якщо оперативне піхвове розродження неможливе, виконують ке сарів розтин.

Слабість потуг може бути наслідком перидуральної анестезії, яка зменшує реф лекторний опір м’язів тазового дна і можливість пацієнтки довільно скорочувати мус кулатуру передньої черевної стінки. Лікування у такому випадку може бути опера тивним (акушерські щипці, вакуум екстракція або кесарів розтин).

Аномалії пологових сил, їх сучасні класифікації, критерії та підходи до лікування подано у табл. 14.4.

З метою профілактики аномалій пологів, перинатальної захворюваності, смерт ності та зменшення частоти кесаревого розтину Дрісколл (Дублін, Англія) була за пропонована тактику так званого активного ведення пологів у першороділь. Прото кол активного ведення пологів складається із таких критерії:

1)суворі критерії відбору пацієнток (гестаційний вік, нормальні розміри таза і пло да, вставлення голівки плода тощо);

2)рання амніотомія;

3)щогодинне піхвове (цервікальне) дослідження;

4)призначення окситоцину при швидкості розкриття шийки матки в активну фазу

<1см/год;

5)застосування високих доз окситоцину для досягнення ефективної пологової діяльності;

					Таблиця 14.4
Аномалії пологових сил, діагностичні критерії і методи лікування
Аномалії пологів		Діагностичні критерії, 5 або 95 перцентиль
		І	ІІ	Метод	Альтер
		пологи	і > пологи	вибору	натива
Уповільнення пологів		> 20 год	> 14 год	Сон відпо	Окситоцин
(уповільнення ла				чинок	або кесарів
тентної фази)					розтин
Затримка пологів
Затримка розкриття		< 1,2 см/год	< 1,5 см/год	Спостережен	Кесарів роз
шийки матки в актив				ня	тин при пло
ну фазу					дово тазовій
					диспропорції
Затримка опускання		< 1,0 см/год	< 2,0 см/год	і підтримка
голівки в активну
фазу
Припинення пологів
Уповільнення фази		> 3 год	> 1 год	Окситоцин за	Відпочинок
децелерації				відсутності	при висна
				диспропорції	женні
Вторинне припинення		> 2 год	> 2 год	Кесарів розтин	Кесарів
розкриття шийки					розтин
матки
Уповільнення опус		> 1 год	> 1 год	Оперативне	Кесарів
кання голівки				піхвове	розтин
Припинення опус				розродження
кання голівки

330

Розділ 14. Ускладнення пологів...

6) вичікування не більше 12 год у І періоді пологів і не більше 2 у ІІ періоді по логів, при неефективній пологовій діяльності — розродження шляхом кесаревого роз тину.

Вузький таз

В акушерстві виділяють поняття анатомічно і клінічно вузького таза. Анатомічно вузький таз — таз, в якому хоча б один з його розмірів (діаметрів)

зменшений на 1,5–2 см. Анатомічно вузький таз може бути функціонально повноцін ним, якщо розміри плода є невеликими, а ступінь звуження таза є малим. Якщо роз міри плода не відповідають розмірам таза, то такий таз буде не лише анатомічно, а й клінічно вузьким (диспропорція між розмірами голівки плода і таза матері, плодово тазова диспропорція, клінічно вузький таз). Частота анатомічно вузького таза не пе ревищує 1–7 % і частіше зустрічається при малому зрості жінки (< 152 см).

Клінічно вузький таз — це таз нормальної форми і розмірів, який стає функціональ но вузьким протягом пологів (виникає диспропорція між розмірами плода і таза ма тері). Причинами клінічно вузького таза можуть бути великі розміри плода, аномальні передлежання плода, пухлини таза, які створюють механічні перешкоди просуван ню плода пологовим каналом.

Кістки склепіння черепа плода з’єднані між собою не так щільно, як кістки обличчя і основи черепа, а за допомогою швів та тім’ячок, тому вони можуть змінювати свою конфігурацію, пристосовуючись до розмірів таза матері. Тип передлежання плода на початку пологів є найважливішою ознакою прогнозу піхвового розродження. Зігну те положення голівки плода дозволяє їй вступити в таз малим косим розміром (diameter suboccipito!bregmatica), який у доношеного новонародженого дорівнює 9,5 см. Якщо стрілоподібний (сагітальний) шов локалізується не по середній лінії (асин клітизм), діаметр сегмента голівки, який входить у таз, зростає.

Використовуються класифікації вузьких тазів за формою, ступенем та рівнем (по рожниною) звуження.

Виділяють чотири ступені звуження таза, які визначають за величиною справж ньої кон’югати: при І ступені звуження таза справжня кон’югата становить 9– 11 см; при ІІ — 7–9 см, при ІІІ — 5–7,5 см; при IV — менше 5 см. При І ступені зву ження таза і невеликих розмірах плода пологи звичайно закінчуються спонтанно, але можуть ускладнюватись аномальними передлежаннями голівки, слабістю пологової діяльності (гіпотонічною дисфункцією матки), розвитком клінічно вузького таза (пло дово тазової диспропорції). При більших ступенях звуження таза пологи є небезпеч ними (при ІІ ступені звуження) або неможливими (при ІІІ–IV ступені), що потре бує виконання кесаревого розтину.

Класифікація таза за формою звуження включає типи таза, що зустрічаються час то і рідкісні типи. До рідкісних типів належать косозміщений (асиметричний таз при вкороченій одній з кінцівці) і косозвужений таз, а також таз, деформований внаслі док екзостозу. До типів звуження таза, що зустрічаються частіше, належать загаль норівномірнозвужений таз (аналог антропоїдного таза), плоский таз (аналог плати пелоїдного) і поперечно звужений таз (аналог андроїдного таза) (табл. 14.5).

Розміри таза визначають при антенатальному обстеженні вагітної шляхом клінічної та, у разі необхідності, магнітно резонансної пельвіметрії. При клінічному обстеженні звертають увагу на величину діагональної кон’югати, наявність екзостозів

331

Акушерство і гінекологія. Том 1

	Таблиця 14.5
Типи вузьких тазів за формою звуження
Загальнорівномірнозвужений таз	Інфантильний
(пропорційне зменшення всіх	Чоловічий
діаметрів таза)	Карликовий
Плоский таз (зменшення	Простий плоский таз (зменшені всі прямі
прямих діаметрів таза)	діаметри)
	Плоскорахітичний таз (зменшений лише пря
	мий діаметр площини входу в таз, інші — нор
	мальні)
	Таз зі зменшенням прямого діаметра площи
	ни широкої частини порожнини таза
Поперечно звужений таз	Звуження поперечних діаметрів таза (чолові
(зменшення поперечних розмірів)	чий тип будови тіла, зменшення поперечного
	розміру крижового ромба < 10 cм, гострий
	підлобковий кут)

2

3

1

5

4

6

Рис. 14.4. Прогностичні розміри виходу таза. Якщо поперечний діаметр виходу таза (міжгорбовий діаметр 1) звужений (5,5 см), піхвові пологи можливі завдяки довгому (10 см) задньому сагітальному діаметру (4): 1 — міжгорбовий діаметр — 5,5 см; 2 — лобко вий симфіз; 3 — передній сагітальний діаметр

— 7,7 см; 4 — задній сагітальний діаметр — 10 см; 5 — передньозадній діаметр, 14 см; 6 — куприк

ідеформацій, форму крижової западини

ікуприка, величину підлобкового кута, форму підлобкової дуги, хід бічних стінок таза, випинання сідничих остей, відстань між сідничними остями та сідничними

горбами (рис. 14.4).

Вітчизняні акушери гінекологи вимі рюють розміри великого таза, крижовий ромб Міхаеліса та індекс Соловйова. У нормальному тазі форма ромба Міхаеліса наближається до квадрата зі стороною 11 см. При загальному звуженні таза ромб є витягнутим у довжину, при поперечно звуженому тазі також зменшується по перечний розмір ромба, при плоскорахітич ному зменшується його верхня половина. Товщину кісток приблизно оцінюють за окружністю променезап’ясткового суглоба (індекс Соловйова, дорівнює 14–18 см). Чим товстішими є кістки таза, тим мен ший його об’єм.

Класифікація вузьких тазів за рівнем звуження:

1)звуження входу в таз;

2)звуження порожнини таза;

3)звуження виходу таза;

4)загальне звуження таза.

Звуження входу в таз діагностується у випадку, коли прямий діаметр входу в таз менший 10 см або поперечний діаметр входу в таз менший 12 см. Прямий діа

332

Розділ 14. Ускладнення пологів...

метр входу в таз визначають за допомогою діагональної кон’югати, віднімаючи від її величини 1,5 см. При зменшенні діагональної кон’югати < 11,5 см діагностують зву ження входу в таз. Звуження тазового входу є частою причиною утворення аномаль них (розгинальних) передлежань, випадання пупкового канатика і кінцівок плода. Може мати місце при плоскому (платипелоїдному) тазі.

Звуження порожнини малого таза не може бути точно визначеним, як звуження входу в таз, хоча, можливо, спостерігається частіше. Прогностичне значення має змен шення поперечного діаметра вузької частини порожнини малого таза (відстані між сідничими остями) до < 10 см. При клінічній пельвіметрії виявляють випнуті сідничі ості, зближення бічних стінок таза, сплощення крижів. Спостерігається при попереч но звуженому (андроїдному), загальнорівномірнозвуженому (антропоїдному) тазі.

Звуження виходу малого таза спостерігається менше ніж у 1 % випадків і діагно стується тоді, коли поперечний діаметр виходу таза (відстань між сідничими горба ми) < 8 см. Звуження переднього трикутника площини виходу таза, яке має місце у цьому випадку, обмежує простір для голівки плода і сприяє її відхиленню від лобко вого симфізу. Можливість піхвових пологів у цьому випадку залежить від розмірів заднього трикутника, тобто від величини заднього сагітального діаметра виходу таза (див. рис. 14.4). Чим вужчим є підлобковий кут, тим більше голівка плода відхиляєть ся від симфізу, що може призвести до глибоких розривів промежини. Ізольоване зву ження виходу таза є досить рідкісним; частіше спостерігається поєднане звуження порожнини і виходу таза. Може мати місце при поперечно звуженому (андроїдно му) тазі.

Загальне звуження малого таза спостерігається у випадку звуження всіх частин тазового каналу (загальнорівномірнозвужений таз, антропоїдний таз) і нерідко су проводжується первинною слабістю пологової діяльності (гіпотонічною дисфункцією матки).

Біомеханізм пологів при вузькому тазі

Поперечно звужений таз характеризується зменшенням поперечних діаметрів ма лого таза за відсутності змін або збільшенні його прямих діаметрів. Зовнішня пельві метрія є малоінформативною. Характерним є чоловічий тип будови тіла, зменшення поперечного розміру крижового ромба, гострий підлобковий кут, зближення сідни чих остей.

Біомеханізм пологів при поперечно звуженому тазі при невеликих розмірах плода і незначному звуженні таза подібний до такого самого при потиличному передле жанні. При більших ступенях звуження голівка плода вставляється сагітальним швом у прямому розмірі входу в таз, частіше обличчям допереду (високе пряме стояння голівки). За відсутності збільшення прямого діаметра спостерігається передній асин клітизм (спочатку вставляється передня тім’яна кістка). Після згинання голівки вона проходить у вихід таза в тому ж прямому розмірі, не здійснюючи внутрішнього по вороту. Мале тім’ячко підходить під лобкову дугу, і голівка розгинається. Тривалість пологів збільшується. Голівка має виражену конфігурацію і пологову пухлину.

Простий плоский таз характеризується зменшенням усіх прямих діаметрів таза при нормальних поперечних діаметрах: (distantia interspinosa — 25 см, distantia intercristalis

— 28 см, distantia intertrochanterica — 31 см), conjugata externa — 17,5 см. Вертикаль ний розмір ромба Міхаеліса є зменшеним. Має місце сплощення крижів, зменшення діагональної кон’югати.

Біомеханізм пологів при плоскому тазі відрізняється тим, що голівка вставляється сагітальним швом у поперечному розмірі входу в таз, можливе її розгинання. При

333

Акушерство і гінекологія. Том 1

опусканні голівки в таз наявний передній або задній асинклітизм. У разі заднього асинклітизму внутрішній поворот голівки може не відбуватися і вона може народжу ватися в косому діаметрі виходу таза.

При плоскорахітичному тазі крила клубових кісток розгорнуті, зовнішні розміри великого таза наближені один до одного (distantia interspinosa — 26 см, distantia

intercristalis — 27 см, distantia intertrochanterica — 30 см), conjugata externa — 17,5 см. Верхня частина крижового ромба сплощена, вертикальний розмір зменшений. Має місце випинання мису крижів, плоскі, відхилені дозаду крижі.

Біомеханізм пологів при плоскорахітичному тазі характеризується вставленням го лівки, як і при простому плоскому тазі (деяке розгинання голівки — передньоголовне передлежання, вставлення в поперечному розмірі («високе поперечне стояння голів ки», передній асинклітизм)). За провідною віссю таза може опускатися велике тім’яч ко (помірне розгинання). Голівка може швидко пройти всі площини таза й опустити ся на тазове дно в поперечному розмірі («низьке поперечне стояння голівки»).

Загальнорівномірнозвужений таз характеризується зменшенням усіх розмірів таза на однакову величину: distantia interspinosa — 23 см, distantia intercristalis — 25 см, distantia intertrochanterica — 27 см, conjugata externa — 17 см. Крижовий ромб Міхаеліса симетричний, з однаковим зменшенням поперечного і поздовжнього розмірів.

Біомеханізм пологів при загальнорівномірнозвуженому тазі має такі особливості: вставлення голівки відбувається сагітальним швом у косому діаметрі входу таза шля хом додаткового згинання; провідною точкою є мале тім’ячко, спостерігається три валий внутрішній поворот голівки, формується доліхоцефалічна конфігурація голів ки з великою пологовою пухлиною у ділянці малого тім’ячка. Всі етапи біомеханіз му пологів подібні до таких самих при потиличному передлежанні, але відбувають ся більш повільно.

Клінічно вузький таз

Особливості перебігу пологів. При диспропорції (невідповідності) між голівкою плода і тазом матері може мати місце уповільнення перебігу пологів, передчасний розрив плодових оболонок, слабість пологової діяльності, гіпоксія і травма плода, ано мальні (розгинальні, складні) передлежання плода. Голівка має виражену конфігу рацію, спостерігається помірний асинклітизм. Відсутність вставлення голівки ство рює умови для випадіння пупкового канатика і дрібних частин плода. Тривалий без водний період створює реальну загрозу розвитку інфекції.

Уповільнене просування передлежачої частини плода потребує активної полого вої діяльності. Надмірна, бурхлива пологова діяльність може бути причиною перед часного відшарування плаценти, гострої гіпоксії плода, емболії навколоплідними во дами, розвитку післяпологових гіпотонічних та атонічних кровотеч. Стоншення і пе рерозтягнення нижнього маткового сегмента внаслідок диспропорції може призвес ти до утворення патологічного ретракційного кільця.

Фізіологічне ретракційне кільце утворюється на межі між тонким, розгорнутим м’язовим шаром нижнього сегмента матки і більш товстим м’язовим шаром тіла мат ки. Якщо стоншення нижнього сегмента є надмірним, то це контракційне кільце стає вираженішим і піднімається вище, утворюється так зване патологічне ретракційне кільце Бандля (див. рис. 14.2).

При тривалому стоянні голівки плода в одній площині таза існує загроза ішемії та некрозу тканин тазових органів, що може призвести до утворення післяполого вих фістул (везиковагінальних, ректовагінальних і везикоцервікальних), травми тка нин діафрагми дна (m. pubococcygeus, m. levator ani). Це в подальшому може сприяти розвитку стресового нетримання сечі, генітальних пролапсів тощо.

334

Розділ 14. Ускладнення пологів...

Ознаками абсолютної невідповідності між розмірами голівки плода і таза матері є такі: 1) відсутність просування голівки при активній пологовій діяльності; 2) затрим ка сечовипускання або поява домішок крові у сечі; 3) набряк шийки матки, який створює картину неповного розкриття; 4) поява потуг при високо розміщеній голівці; 5) позитивна ознака Вастена або симптом Цангемейстера.

Ознака Вастена оцінюється при повному відкритті шийки матки, розриві плодо вих оболонок і вставленні голівки плода у вхід таза. Сечовий міхур повинен бути ви порожненим. У горизонтальному положенні роділлі акушер ковзаючими рухами вка зівного і середнього пальців у напрямку від поверхні лобкової дуги до голівки плода з’ясовує співвідношення між нею і тазом матері. Якщо голівка плода стоїть нижче (глибше) від лобкової дуги, ознака Вастена вважається негативною, прогноз пологів сприятливий; якщо врівень — ознака Вастена «врівень», прогноз сумнівний; якщо вище — ознака Вастена позитивна, пологи неможливі.

Симптом Цангемейстера визначають у положенні роділлі на боці. Тазоміром ви мірюють зовнішню кон’югату, потім — відстань між надкрижовою ямкою матері та верхнім полюсом голівки плода у горизонтальному положенні матері. Якщо диспро порції між голівкою плода і тазом матері немає, зовнішня кон’югата є більшою (сим птом Цангемейстера негативний, прогноз щодо піхвових пологів сприятливий). Якщо обидва розміри однакові, то симптом Цангемейстера «врівень», або слабопозитивний, прогноз щодо спонтанних пологів сумнівний. Якщо зовнішня кон’югата є меншою, ніж відстань між надкрижовою ямкою матері та верхнім полюсом голівки плода — симптом Цангемейстера позитивний, прогноз несприятливий.

Ведення пологів. При ознаках абсолютної невідповідності між тазом матері та голів кою плода виконують кесарів розтин.

Якщо підозрюється можливість функціональної диспропорції між голівкою пло да і матері, звичайно спочатку здійснюється спроба піхвових пологів. Частота кеса ревого розтину у разі індукції пологів є подібною до такої при клінічно вузькому тазі.

Тазові передлежання плода

Тазові передлежання плода зустрічаються в 3–4 % пологів одним плодом. Факто ри, асоційовані з тазовим передлежанням, включають попереднє тазове передлежан ня, аномалії розвитку матки, багатоводдя, маловоддя, багатоплідну вагітність, перед часний розрив плодових оболонок при недоношеній вагітності, аномалії розвитку плода (гідроцефалія, аненцефалія). Персистуюче тазове передлежання також зустрі чається при передлежанні плаценти (табл. 14.6). Ускладнення піхвового розродження

		Таблиця 14.6
Причини тазових передлежань плода
Материнські	Плодові	Плацентарні
Аномалії розвитку матки	Аненцефалія	Передлежання плаценти
Повторні пологи	Гідроцефалія
Пухлини таза	Нейром’язові захворювання
	Багатоводдя
	Маловоддя

335

Акушерство і гінекологія. Том 1

при тазових передлежаннях включають випадіння пуповини і відкидання назад го лівки плода.

Типи тазових передлежань. Виділяють три типи тазових передлежань (рис. 14.4): сідничне, повне (змішане сідничне) і неповне (ножне). При сідничному передлежанні ніжки плода зігнуті у кульшових суглобах, розігнуті у колінних і витягнуті вздовж тулуба, так що ступні плода знаходяться поблизу його обличчя. При повному тазо вому передлежанні ніжки плода зігнуті у кульшових і колінних суглобах та перехре щені і хоча б одна ступня знаходиться біля сідниць. При неповному тазовому, або ножному, передлежанні одне або обидва стегна не зігнуті, отже ступні або коліна ле жать нижче сідниць у пологовому каналі.

Діагностика. Сідничні передлежання можна діагностувати при клінічному обсте женні (прийоми Леопольда); при вагінальному дослідженні (пальпується сіднична щілина, анус або ніжка плода). Діагноз і тип тазового передлежання підтверджуєть ся при ультразвуковому дослідженні.

Ведення пологів. Існують фундаментальні відмінності між пологами і розроджен ням при головному і тазовому передлежанні. При головному передлежанні відразу після народження голівки тіло плода звичайно народжується без перешкод. При та зовому передлежанні найбільша частина плода, яка не зазнала конфігурації, наро джується останньою. Спонтанна експульсія плода при тазовому передлежанні трап ляється рідко, звичайно допомога народженню верхньої частини тулуба і голівки пло да є необхідною. Як ведення піхвових пологів, так і виконання кесаревого розтину при тазовому передлежанні потребує навичок лікаря.

Біомеханізм пологів при тазовому передлежанні. Вставлення і опускання сідниць плода відбувається за механізмом, подібним до такого при головному передлежанні. Міжтрохантерний діаметр сідниць вставляється в одному з косих розмірів входу в таз. Передня сідниця звичайно вставляється першою (провідна точка) і опускається в таз швидше; на ній утворюється пологова пухлина. Внаслідок опору пологових шляхів відбувається внутрішній поворот сідниць так, що передня сідниця опиняєть ся під симфізом і дозволяє міжтрохантерному діаметру увійти в прямий розмір ви ходу таза. Сідниці звичайно обертаються на 45°. Якщо задня ніжка опускається в по логовий канал, вона часто повертається до симфізу, описуючи дугу в 135°, але інко ли обирається протилежний напрямок і описується дуга 225°. Після ротації сідниці

1

2

3

Рис. 14.4. Типи тазових передлежань: 1 — повне (змішане сідничне); 2 — нож не (неповне); 3 — сідничне

336

Розділ 14. Ускладнення пологів...

входять міжтрохантерним розміром у прямий розмір виходу таза і під симфізом з’яв ляється передня сідниця плода, яка фіксується під симфізом крилом клубової кістки. Навколо цієї точки опори шляхом бічного згинання поперекової частини тулуба пло да починає прорізуватися задня сідниця. Дуга хребта розпрямляється і передня сідни ця народжується цілком. Гомілки і ступні йдуть за стегнами і звичайно народжують ся спонтанно або за допомогою простих прийомів.

Після народження сідниць здійснюється зовнішній поворот тулуба так, що спинка плода обертається допереду і плечики плода вступають біакроміальним розміром в один з косих діаметрів таза. Плечики швидко опускаються і здійснюють внутрішній поворот так, що біакроміальний діаметр вступає у прямий розмір виходу таза. Шийка плечової кістки передньої ручки фіксується біля нижнього краю лобкового симфізу. Відразу за плечиками народжується голівка плода, яка звичайно максимально зігнута до грудної клітки, входить у таз в одному з косих діаметрів і виконує внутрішній поворот так, що підпотилична ямка опиняється під симфізом і навколо цієї точки фіксації шляхом зги! нання голівки народжуються підборіддя, обличчя, лоб, потилиця плода.

Ведення вагітності і пологів при тазових передлежаннях плода залежить від до свіду лікаря та бажання пацієнтки і включає три варіанти акушерської тактики:

1)зовнішній акушерський поворот плода (успіх у 35–85 % випадків);

2)спроба піхвових пологів;

3)плановий кесарів розтин.

Зовнішній акушерський поворот плода виконується для зміни передлежання пло да на головне в 37 тиж гестації (подібно до спонтанного повороту і в зв’язку з мож ливістю розродження внаслідок відшарування плаценти або розриву плодових обо лонок). Поворот здійснюється одним або двома лікарями шляхом тиску на живіт ма тері для зміни передлежання з тазового на головне. Процедуру проводять під ульт развуковим контролем, для кращої релаксації матки впроваджують введення токолі тиків або виконують регіонарну анестезію.

Абсолютними протипоказаннями до зовнішнього повороту плода є передлежання або передчасне відшарування плаценти; відносними — пологова діяльність, маловод дя, непевний стан плода (затримка внутрішньоутробного розвитку, гіпоксія плода). Потенційними ускладненнями зовнішнього повороту плода можуть бути відшаруван ня плаценти, розрив матки, емболія навколоплідними водами, передчасні пологи, гіпоксія плода і навіть смерть плода.

Альтернативами зовнішнього повороту є комплекс корегуючих фізичних вправ для стимуляції спонтанного повороту плода.

Спроба піхвових пологів обирається за наявності таких умов:

1)нормальні розміри таза (при клінічному дослідженні або комп’ютерній пельві метрії (КТ пельвіметрії);

2)зігнута голівка плода (за даними ультразвукового дослідження);

3)очікувана маса плода від 2000 до 3800 г;

4)сідничне або повне тазове передлежання.

Відносними протипоказаннями до піхвового розродження є відсутність пологів в анамнезі, неповне сідничне передлежання, очікувана маса плода понад 3800 г. Паці єнткам, які мають протипоказання до піхвових пологів, виконують плановий кесарів розтин.

Піхвове розродження при тазовому передлежанні має підвищений ризик перина тальної захворюваності та смертності і вже не вважається стандартом акушерської допомоги. Безальтернативними піхвові пологи при тазових передлежаннях плода мо жуть вважатися лише за таких обставин:

1)дуже малий гестаційний вік плода;

2)аномалії розвитку плода, не сумісні з життям;

337

Акушерство і гінекологія. Том 1

3)народження другого плода з двійнят;

4)відмова пацієнтки від кесаревого розтину;

5)недіагностоване сідничне передлежання в кінці І періоду або в ІІ періоді по

логів.

При проведенні піхвових пологів впроваджують моніторинг серцевої діяльності плода.

Акушерська допомога в пологах при тазовому передлежанні складається з таких процесів:

1)очікування спонтанного народження плода до пупка. В цей час звичайно про водять стимуляцію пологової діяльності окситоцином, виконують епізіотомію і вво дять 1мл 0,001% го розчину атропіну для профілактики спазму шийки матки;

2)народження ніжок плода шляхом відведення стегон;

3)поворот тулуба плода крижами допереду;

4)обережна тракція плода за кістковий таз догори і допереду (вздовж осі полого вого каналу) до народження лопаток;

5)поворот тулуба плода для сприяння народження ручок (просунення ліктя вздовж грудної клітки плода) — спочатку передньої (лівої), потім, повертаючи тулуб плода на 180°, — задньої (правої);

6)обережні маніпуляції для сприяння народженню голівки і плечиків плода (за побігання розгинанню голівки). Для протидії передчасному розгинанню голівки по мічник здійснює легкий натиск на надлобкову ділянку. Якщо голівка самостійно не народжується, її виводять спеціальними прийомами (Морісо — Левре — Ляшапель) (рис.14.5), або виводять голівку в щипцях Piper.

В європейських країнах популярним методом є надання допомоги за Брахтом (прийом Bracht):

1)очікується спонтанне народження плода до пупка;

2)підтримання тіла плода на рівні симфізу (еквівалент гравітації). Підтримання плода в цій позиції сполучається з силою маткових скорочень і разом з обережним натисненням помічником над лобком сприяє спонтанному народженню плода вздовж осі пологового каналу.

Вітчизняні акушери використовують при тазових передлежаннях ручну допомо гу за методом Цов’янова І (при сідничному передлежанні) і Цов’янова ІІ (при нож ному і повному тазовому передлежанні).

Ручна допомога за методом Цов’янова І. При прорізуванні сідниць лікар охоплює їх руками таким чином, щоб 4 пальці рук розташовувалися вздовж крижів плода, а великі пальці — на притиснутих до животика ніжках (для запобігання провисанню сідниць і випаданню ніжок плода до прорізування плечового пояса). Тулуб плода підтримується у напрямку догори — до лобка. Поступово, протягом народження ту луба, руки акушера піднімаються вздовж нього, знаходячись біля вульви. Тракції є неприпустимими. Після прорізування пояса верхніх кінцівок ручки звичайно наро джуються (випадають) самостійно. Якщо ручки самостійно не народжуються, лікар, утримуючи плечики в прямому розмірі виходу таза, відхиляє тулуб плода дозаду, що сприяє народженню передньої ручки. Потім тулуб плода піднімають вгору і допере ду і над промежиною самостійно виходить задня ручка. Для народження голівки ту луб плода піднімають догори, і голівка народжується самостійно або за допомогою прийому Морісо — Левре — Ляшапель (див. рис. 14.5).

Прийом Морісо — Левре — Ляшапель полягає в тому, що плід садять верхи на пе редпліччя руки акушера, вказівний палець вводять у ротик або два пальці — на верхню щелепу і обережно притискують підборіддя до грудної клітки плода, утримуючи її у зігнутому положенні. Вилоподібно зігнутими пальцями другої руки, покладеної вздовж шиї дитини, витягають голівку в напрямку осі пологового каналу. Тракції ви

338