Акушерство для студентов / Запоражан том 1

Розділ 14. Ускладнення пологів...

аномалії розвитку матки (дворога матка), попередні передчасні пологи, низька маса тіла матері до вагітності (< 50 кг), передчасне відшарування плаценти, ускладнення з боку матері: прееклампсія, інфекції, захворювання органів черевної порожнини або операції на органах черевної порожнини, низький соціально економічний статус жінки (табл. 14.1).

Клініка і діагностика. Діагноз передчасних пологів визначають за наявності регу лярних маткових скорочень, що повторюються частіше, ніж через 15 хв, тривають понад 30–40 с протягом більше 1 год. Частоту маткових скорочень підтверджують і документують за допомогою тонометрії або токографії. Іншими симптомами перед часних пологів можуть бути відчуття тиску в порожнині таза, сильний постійний біль у спині, зміна характеру виділень з піхви, кров’янисті виділення зі статевих шляхів.

Обстеження пацієнток повинно проводитися за чітким алгоритмом:

1.Ретельно зібрати анамнез, з’ясувати ускладнення вагітності, гестаційний вік пло да, виявити ознаки передчасного розриву плодових оболонок, наявність інфекції (ци стит, пієлонефрит, хоріоамніоніт), симптоми дегідратації, фактори ризику передчас них пологів, захворювання серця в анамнезі.

2.Виконати об’єктивне обстеження, звертаючи увагу на температуру тіла, стан серцево судинної та дихальної систем, очікувану масу плода, болючість матки при пальпації, наявність передчасного розриву плодових оболонок, ступінь згладжуван ня і розкриття шийки матки. Впровадити зовнішній моніторинг серцевої діяльності плода і скоротливої діяльності матки (зміни ЧСС плода, ознаки відшарування пла центи).

3.Виконати лабораторне дослідження: загальний аналіз крові, визначити кількість лейкоцитів, рівень Ht, рівень калію і глюкози крові (можливість призначення токолі тиків), аналіз сечі (ознаки інфекції або дегідратації); аналіз виділень з шийки матки

іпіхви (стрептокок групи В, інші інфекції).

Таблиця 14.1

Фактори ризику передчасних пологів

	Попередні індуковані аборти	Аномалії розвитку матки
	(≥ 2 у І триместрі або ≥ 1 у ІІ триместрі)
	Низький соціально економічний статус	Вік матері > 30 років
	Паління	Вік матері < 20 років
	Попередні передчасні пологи	Попередні операції на шийці матки
		(конізація та ін.)
	Короткий інтервал між пологами	Експозиція ДЕС in utero
	(< 2 років)
	Природжені аномалії розвитку плода	Інфекції сечових шляхів
	Хоріоамніоніт	Бактеріальний вагіноз
	Передчасний розрив плодових оболонок	Багатоводдя
	Відшарування плаценти	TORCH інфекції
	Смерть плода	Багатоплідна вагітність
	Передлежання плаценти	Вживання кокаїну
	Недостатнє харчування	Низька маса тіла матері до вагітності
		(< 50 кг)

319

Акушерство і гінекологія. Том 1

4.Провести ультразвукове дослідження (гестаційний вік плода, кількість амніо тичної рідини, уточнення положення і передлежання плода).

5.Впровадити внутрішньовенну інфузію ізотонічних розчинів (фізіологічний роз чин хлориду натрію, розчин Рінгера, Рінгер лактат); рекомендувати ліжковий режим, здійснити контроль за виділеннями з піхви, ступенем структурних змін шийки мат ки; виконання токолізу.

Позитивний тест на фібронектин плода в цервікальному вмісті свідчить про ви сокий ризик передчасних пологів протягом найближчих 7 днів, негативний — про відсутність ризику передчасного розродження протягом найближчого тижня.

Лікування передчасних пологів включає усунення факторів ризику, ліжковий ре жим, призначення глюкокортикоїдів для прискорення дозрівання легенів плода і при значення токолітиків при терміні вагітності менше 34 тиж гестації. В терміні 34– 37 тиж гестації лікування повинно бути індивідуалізованим.

Токоліз — заходи, які вживаються для припинення передчасних скорочень матки

ізупинки пологів. Точних даних відносно ефективності дії токолітиків різних класів не існує, тому що оцінка їх ефекту (за допомогою плацебо) є неетичною. Вважають, що токолітики можуть затримати передчасні пологи лише на 48 год. Але навіть цей період часу є дуже важливим і використовується для прискорення дозрівання легенів плода і профілактики РДС синдрому шляхом призначення глюкокортикоїдів (де ксаметазон, бетаметазон) або амброксолу (мукосальван).

У деяких випадках, які потребують термінового завершення вагітності, передчасні пологи не зупиняють, і навіть прискорюють. До таких станів належать хоріоамніоніт, гостра гіпоксія плода, загрожуюча кровотеча при передчасному відшаруванні або пе редлежанні плаценти. При материнських ускладненнях вагітності (прееклампсії, пла центарній недостатності) оцінюють тяжкість ситуації і приймають рішення щодо про

довження або завершення вагітності в інтересах матері і плода.

Метою токолізу є зменшення або зупинка структурних змін шийки матки внаслі док передчасних переймів. Якщо передчасні перейми не призводять до розкриття шийки матки, гідратація матері (інфузія ізотонічних розчинів) може суттєво змен шити частоту і силу маткових скорочень. Такий стан пояснюється тим, що дегідра тація організму приводить до зростання рівня вазопресину, або антидіуретичного гор мону, АДГ (октапептид, який секретується в гіпоталамусі разом з окситоцином). АДГ може перехресно реагувати з окситоциновими рецепторами і спричинювати скоро чення матки. Отже, гідратація (регідратація) сприяє зменшенню рівня АДГ і, тим са мим, зменшує частоту переймів. Пацієнткам, які не відповідають на гідратацію, або тим, у яких прогресують структурні зміни шийки матки, призначають токолітики. Відносні протипоказання до токолізу подано у табл. 14.2.

	Таблиця 14.2
Відносні протипоказання до токолізу
Тяжка кровотеча	Легенева гіпертензія
Відшарування плаценти	Відома алергія до токолітиків
Тяжка прееклампсія	Зрілість плода
Еклампсія	Летальні аномалії розвитку плода
Внутрішньоматкова смерть плода	Хоріоамніоніт
Тяжка затримка внутрішньоутробного
розвитку плода

320

Розділ 14. Ускладнення пологів...

Бета!міметики. Міометрій складається з гладком’язових волокон. Скорочення цих волокон регулюється кіназою легкого ланцюга міозину, яка активується іонами каль цію при їх взаємодії з кальмодуліном. При зростанні вмісту цАМФ рівень вільного кальцію зменшується внаслідок секвестрації його в саркоплазматичному ретикулумі і маткові скорочення зменшуються. При застосуванні бета міметиків відбувається конверсія АТФ у цАМФ, зв’язування з β 2 рецепторами клітин міометрія та їх акти вація.

В акушерстві використовуються такі бета міметики, як партусистен (гініпрал), ритодрин і тербуталін. Партусистен і ритодрин призначають шляхом внутрішньовен ної інфузії на 5% му розчині глюкози, ритодрин може призначатися під шкіру по 0,25 мг тричі через 20 хв (початкова доза), а потім доза повторюється кожні 3–4 год.

Вважають, що бета міметики можуть зупинити пологи на 24–48 год більше, ніж ліжковий режим і регідратація. Побічні ефекти бета адреноміметиків включають та хікардію, головний біль, запаморочення. Більш тяжким ускладненням є набряк ле генів, який може призвести до смерті матері.

Сульфат магнію. Магній зменшує тонус та інтенсивність скорочень матки, висту паючи як антагоніст кальцію і стабілізатор клітинних мембран. Ефективність магнію сульфату не відрізняється від такої у бета міметиків. Побічні ефекти включають га рячі припливи, головний біль, стомленість, диплопію, але вважаються менш сильни ми, ніж при застосуванні бета міметиків. При досягненні токсичного рівня магнію в крові (> 10 мг/дл) розвивається респіраторна депресія, гіпоксія і зупинка серцевої діяльності. Глибокі сухожильні рефлекси пригнічуються при рівні магнію < 10 мг/дл, тому їх контроль є більш доцільним для запобігання введенню надмірної дози маг нію, ніж моніторинг рівня магнію в крові. Набряк легенів при введенні магнію суль фату може розвиватися вторинно, внаслідок надмірного введення рідини. Болюсна доза магнію сульфату дорівнює 6 г протягом 15–30 хв; підтримуюча доза становить 2–3 г/год. Оскільки магній виводиться через нирки, інфузія повинна виконуватися дуже повільно для профілактики розвитку ниркової недостатності.

Блокатори кальцієвих каналів. Блокатори кальцієвих каналів (ніфедипін) обмежу ють проходження кальцію в гладком’язові клітини і, таким чином, зменшують мат кові скорочення. Ефективність ніфедипіну порівнюється з ефективністю бета міме тиків і сульфату магнію. Побічні ефекти проявляються головним болем, гарячими припливами і запамороченням. Ніфедипін може призначатись орально: 1 доза (10 мг) через 15 хв протягом першої години або до припинення скорочень матки. Підтриму юча доза дорівнює 10–30 мг через 4–6 год під контролем артеріального тиску.

Інгібітори синтезу простагландинів. Простагландини сприяють зростанню рівня внутрішньоклітинного кальцію і, таким чином, посилюють маткові скорочення. Крім того, вони підсилюють утворення міжклітинних з’єднань у міометрії і широко вико ристовуються для індукції пологів, а також профілактики і лікування післяполого вих гіпотонічних (атонічних) кровотеч. Отже, антипростагландинові агенти теоре тично повинні пригнічувати маткові скорочення і зупиняти пологи.

Із цієї групи препаратів більш широке застосування знайшов індометацин — не стероїдний антизапальний препарат, який пригнічує фермент циклооксигеназу і змен шує рівень простагландинів. У клінічних дослідженнях при застосуванні індомета цину спостерігалось ефективне зменшення маткових скорочень і зупинка пологів з мінімальними побічними ефектами для матері. Але застосування цих препаратів по в’язано зі значним ризиком для плода. Наводяться дані щодо передчасного закриття боталової (артеріальної) протоки, розвитку легеневої гіпертензії та маловоддя внас лідок порушення функції нирок плода, а також збільшення ризику розвитку некро тизуючого ентероколіту і внутрішньошлуночкових крововиливів у новонароджених, що обмежує застосування цієї групи препаратів у клінічній практиці.

321

Акушерство і гінекологія. Том 1

Антагоністи окситоцину. Можливості застосування антагоністів окситоцину як токолітиків тільки вивчаються. Теоретично ці препарати повинні бути найбільш ефективними і мати мінімальні побічні ефекти, але, згідно з експериментальними да ними, за ефективністю ці препарати суттєво не відрізняються від інших токолітиків.

Пологи ведуть максимально обережно для профілактики травми голівки плода, в ІІ періоді пологів не виконують захист промежини, у разі необхідності здійснюють пудендальну анестезію та епізіотомію.

Передчасний розрив плодових оболонок при недоношеній вагітності

Передчасний розрив плодових оболонок (ПРПО) при недоношеній вагітності — це розрив плодових оболонок у терміні < 37 тиж гестаційного віку до початку поло гової діяльності. Якщо проміжок між розривом плодових оболонок при недоношеній вагітності і початком пологової діяльності перевищує 24 год, цей стан визначають як тривалий безводний проміжок. Передчасний розрив плодових оболонок спостері гається у 10–15 % вагітностей, в тому числі в 10 % випадків при доношеній вагіт ності. Передчасний розрив плодових оболонок при недоношеній вагітності спостері гається в 2–3 % вагітних, але він асоційований з 30–40 % передчасних пологів та 10 % перинатальної смертності. Синдром гіалінових мембран розвивається у 10– 40 % випадків і є відповідальним за 30–70 % випадків неонатальної смертності. Інфекційні ускладнення розвиваються у 15–30 % пацієнток, включаючи хоріоамніо ніт (20–40 %), ендометрит, інфекції плода. Неонатальний сепсис є причиною 3– 20 % випадків неонатальної смертності. Хоріоамніоніт призводить до 4 кратного збільшення неонатальної смертності і 3 кратного зростання неонатальної захворю ваності внаслідок синдрому гіалінових мембран, сепсису і внутрішньошлуночкових крововиливів.

Повторний передчасний розрив плодових оболонок спостерігається при недо ношеній вагітності у 20–30 % пацієнток, порівняно з 4 % — при доношеній вагіт ності.

Фактори ризику передчасного розриву плодових оболонок

Передчасний розрив плодових оболонок в анамнезі

Цервіковагініт (неспецифічний, ЗПСШ, TORCH!інфекції, в тому числі гонорея, хламідіоз, трихомоніаз, бактеріальний вагіноз, β !гемолітичний стрептокок групи В)

Істміко!цервікальна недостатність (неповноцінність шийки матки)

Паління

Амніоцентез

Попередні операції на шийці матки Вагінальна кровотеча в І або ІІ триместрах вагітності Багатоводдя

Захворювання сполучної тканини (синдром Еглерса — Данлоса) Тривале вживання стероїдів

322

Розділ 14. Ускладнення пологів...

Безпосередньою причиною передчасного розриву плодових оболонок може бути кілька факторів, які призводять до зменшення міцності хоріоамніотичної оболон ки: фізичний стрес, бактерії, збільшення продукції протеаз макрофагами, еластази, фосфоліпази, цитокінів та ейкозаноїдів, які сприяють зростанню скоротливої актив ності матки, структурним змінам шийки матки, зменшенню міцності плодових обо лонок та їх розриву. Отже, передчасний розрив плодових оболонок скоріш є біохі мічним, ніж механічним процесом. Такі фактори, як статевий акт, цервікальне дос лідження, зміни атмосферного тиску, чоловіча стать плода, фізичні вправи, дефі цит вітамінів і мінералів, кількість пологів в анамнезі вже не вважають відповідаль ними за передчасний розрив плодових оболонок. Фактори ризику передчасного роз риву плодових оболонок при недоношеній вагітності подібні до таких при перед часних пологах.

Передчасний розрив плодових оболонок до 37 тиж гестації часто асоціюється з передчасним розродженням і хоріоамніонітом. Без будь якого втручання у 50 % па цієнток з розривом плодових оболонок пологи тривають протягом 24 год, а у 75 % — протягом 48 год. Цей показник зворотно корелює з гестаційним віком плода: чим мен ший гестаційний вік, тим пізніше починаються пологи. Якщо приймається рішення щодо продовження вагітності, зростає ризик хоріоамніоніту, передчасного відшару вання плаценти, випадіння пупкового канатика, а також септичних і тромбоемболі чних ускладнень.

Ускладнення передчасного розриву плодових оболонок при недоношеній вагітності

Випадіння пупкового канатика, особливо при неголовних передлежаннях

Зростання частоти кесаревого розтину у зв’язку з неголовним передлежанням

Гіпоплазія легенів плода, ортопедичні деформації при тяжкому, ранньому або тривалому маловодді (синдром амніотичних перетяжок)

Передчасне відшарування плаценти

Діагностика. Вагітні звичайно скаржаться на витікання рідини з піхви. Будь яке посилення виділень з піхви, навіть при наявності стресового нетримання сечі, потре бує виключення діагнозу передчасного розриву плодових оболонок.

Алгоритм дій лікаря при передчасному розриві плодових оболонок при недоно шеній вагітності включає такі процеси:

1)утримання від проведення вагінального дослідження (ризик генералізації інфекції з піхви і шийки матки у матку);

2)обстеження шийки матки у дзеркалах (пул тест; наявність випадіння пупково го канатика, взяття матеріалу для бактеріологічного дослідження);

3)підтвердження діагнозу шляхом аналізу рН виділеної рідини (нітразиновий тест). рН вагінального вмісту при вагітності дорівнює 4,5–5,5. Якщо рН виділеної рідини > 6 (амніотична рідина має рН > 7), нітразиновий папір змінює забарвлення

зжовтого на синє. Хибнопозитивний результат нітразинового тесту (< 10 % випадків) може бути внаслідок присутності у піхві сперми, крові, мила, трихомонадної інфекції або бактеріального вагінозу;

4)виконання тесту «папороті». Беруть мазок із заднього склепіння піхви на пред метне скло, висушують протягом 10 хв і досліджують під мікроскопом. Утворення

323

Акушерство і гінекологія. Том 1

візерунка «листка папороті» свідчить про присутність амніотичної рідини. Хибно позитивні результати можуть бути при наявності у піхві сперми, а також тальку або відбитків пальців на склі;

5)застосування ультразвукового дослідження для визначення об’єму амніотич ної рідини;

6)остаточне підтвердження діагнозу за допомогою тесту з барвником індигокар міном (тампон тест). Барвник вводять в амніотичну порожнину шляхом амніоцен тезу і контролюють його виділення на тампон, розміщений у піхві біля шийки мат ки;

7)моніторинг ознак хоріоамніоніту шляхом щоденного дослідження температу ри тіла, чутливості матки при пальпації, аналізів крові, сечі, піхвових виділень;

8)моніторинг ЧСС плода.

Лікування передчасного розриву плодових оболонок залежить від гестаційного віку плода. Принциповим положенням ведення вагітності з передчасним розривом плодових оболонок є баланс між досягненням зрілості легенів плода і недопущен ням розвитку хоріоамніоніту. В період між 32 і 36 м тижнями гестації ризик усклад нень, пов’язаних з недоношеністю, мотивує продовження вагітності, а ризик проблем, які можуть виникнути внаслідок розвитку хоріоамніоніту, спонукає до розроджен ня. Вважають, що ризик розвитку інфекції є більшим, але це положення постійно дис кутується. Деякі фахівці вважають за доцільне очікування до 36 м тижнями, інші про понують виконання тестів щодо зрілості легенів, починаючи з 32 го тижня гестації, і в разі їх зрілості (співвідношення лецитин/сфінгомієлін у амніотичній рідині > 2) виконання розродження. Існує також тактика розродження таких пацієнток у терміні 32–34 тиж незалежно від результату тестів на зрілість легенів або взагалі без його проведення.

Доведено, що застосування антибіотиків при передчасному розриві плодових обо лонок при недоношеній вагітності збільшує латентний період до початку пологів. Звичайно для профілактики хоріоамніоніту призначають ампіцилін (амоксицилін) і/ або еритроміцин. Тривають дискусії щодо ефективності призначення токолізу і кор тикостероїдів (ризик імуносупресії) за умови передчасного розриву плодових обо лонок при недоношеній вагітності. Токоліз звичайно не має ефекту і може навіть бути небезпечним у разі розвитку хоріоамніоніту. Але більшість фахівців рекомендують проводити токоліз протягом 48 год, особливо при глибокій незрілості плода, щоб ви грати час для призначення кортикостероїдів, які можуть зменшити ризик легеневих ускладнень у плода.

Розродження. Розродження у разі ПРПО при недоношеній вагітності у 50 % паці єнток відбувається через 24–48 год після розриву оболонок і у 70 % — протягом 7 днів.

Загальні рекомендації щодо ведення пацієнток із ПРПО при недоношеній вагіт ності можуть бути такими:

1)пологи не зупиняються при наявності активної пологової діяльності, інфекції або гіпоксії плода;

2)розродження виконують при зрілості легенів плода незалежно від гестаційно го віку;

3)розродження здійснюють, якщо ризик недоношеності є меншим, ніж ризик інфекції (32–34 тиж);

4)при передчасному розриві плодових оболонок у терміні 34–36 тиж гестації зви чайно проводиться індукція пологів.

324

Розділ 14. Ускладнення пологів...

Аномалії пологової діяльності

Три моменти є відповідальними за успішне завершення піхвових пологів (3 «П»

— powers, passenger, pelvis: пологові сили (скорочення матки), плід (його розміри, по ложення і передлежання) та пологові шляхи (розміри таза матері). Згідно з визначен ням Фрідман, аномалії пологів розділяють на аномалії підготовчого періоду пологів, розлади розкриття шийки матки та аномалії таза (рис. 14.1). Клінічні причини не ефективних пологів розподіляють на 3 групи, які подано у табл. 14.3.

У випадку, якщо розміри передлежачої частини плода є занадто великими, а роз міри таза занадто малими, або інтенсивність скорочень матки є неадекватною для роз криття шийки матки, має місце уповільнення, зупинка пологів. Інтенсивність матко вих скорочень може бути оцінена за допомогою внутрішньоматкового тискового ка тетера. Посилення маткових скорочень (стимуляція пологів) здійснюється за допо могою утеротоніків (окситоцину і простагландинів), якщо є впевненість у відсутності механічної перешкоди для прогресу пологів — диспропорції між голівкою плода і та

зом матері (клінічно вузького таза). Якщо

швидкість розкриття шийки матки в ак

тивну фазу пологів менше 1,2–1,5 см/год

(нижче п’ятої перцентилі), слід виявити

2

причину уповільненого перебігу пологів

(аналіз трьох «П») для прогнозу можли

вості пологів через природні пологові

шляхи. Інтенсивність маткових скоро

чень виявляють за допомогою внутріш

ньоматкового тискового катетера. Інтен

сивність маткових скорочень > 200 оди

ниць Монтевідео (МО) вважається адек

1

а

в

ватною. Ознаки клінічної невідповідності

між голівкою плода і тазом матері вияв

б

ляють шляхом ретельного обстеження го

Рис. 14.1. Типи аномалій пологів: а) розла

лівки плода, її передлежання, ступеня

ди підготовки до пологів; б) — порушення роз

розгинання, характеру провідної точки

криття шийки матки; в) — аномалії таза;

плода шляхом пальпації і, в разі необхід

1 — розкриття шийки матки; 2 — опущення пе

ності, ультразвукового дослідження.

редлежачої частини плода

Таблиця 14.3

Клінічні причини аномальних (неефективних) пологів

Неадекватне розкриття

Диспропорція між

Передчасний розрив

шийки матки або просування

голівкою плода і тазом

плодових оболонок

плода (слабкість пологової

матері

без пологової діяльності

діяльності)

Уповільнення пологів

Великі розміри плода

Зупинка пологів

Вузький таз

Неадекватні експульсивні

Порушення положення

сили (слабкість потуг)

і передлежання плода

325

Акушерство і гінекологія. Том 1

Аномалії пологових сил

Процес пологів характеризується значною біологічною варіабельністю. Активні пологи діагностують при відкритті шийки матки не менше як на 3 см. Якщо має місце відкриття шийки матки на 3 см, слід очікувати закінчення пологів через 4– 6 год. У більшості жінок пологи тривають близько 10 год. Уповільнення процесу по логів понад 1–2 год у ІІ періоді є небезпечним для плода (рис. 14.2).

Протягом пологів шийка матки і нижній матковий сегмент утворюють єдиний по логовий канал (рис. 14.3 А). В кінці вагітності голівка плода, вставляючись у поло говий канал, мусить подолати відносно товстий нижній матковий сегмент і нерозк риту шийку матки, хоча сила скорочень дна матки ще відносно невелика. В І періоді пологів скорочення тіла матки, резистентність шийки матки і тиск голівки плода виз начають прогрес пологів (рис. 14.3 Б).

Після повного розкриття шийки матки механічні взаємовідношення між розміра ми і передлежанням голівки плода та ємністю таза («плодово тазова пропорція») ста ють чіткішими. Дно матки стає товстішим, пропульсивна й експульсивна сила ско рочень тіла матки зростає. Отже, аномалії скоротливої функції матки, як і аномалії плодово тазової пропорції, впливають на процес пологів.

Для просування і народження плода в ІІ періоді пологів, крім сили скорочень мат ки, необхідні додаткові зусилля м’язів передньої черевної стінки матері — потуги. Не достатність дії цих фаторів може призвести до зупинки пологів.

Дисфункція матки в будь якому періоді або фазі пологів характеризується відсут ністю прогресу пологів. Діагностика дисфункції матки в латентну фазу є ускладне ною і часто відбувається ретроспективно. Однією з найбільш частих помилок є ліку

					5
						5
						6
9			3		3	6
8	2б	3			3	4
7	2а	2			4	2
	1			1
		1				1
І	ІІ		ІІІ		ІV	V

Рис. 14.2. Зміни матки при нормальних і патологічних пологах:

I — невагітна матка: 1 — зовнішній зів; 2а — гістологічний внутрішній зів; 2б — анатомічний внутрішній зів;

II — матка при доношеній вагітності: 1 — зовнішній зів; 2 — внутрішній зів; 2б — гістологічний внутрішній зів; 2б — анатомічний внутрішній зів; 3 — фізіоло гічне ретракційне кільце;

III — матка при нормальному перебігу І періоду пологів: 1 — зовнішній зів; 2 — внутрішній зів; 3 — фізіологічне ретракційне кільце; 4 — пасивний матковий сегмент; 5 — активний матковий сегмент;

IV — матка при нормальному перебігу II періоду пологів: 1 — зовнішній зів; 2 — внутрішній зів; 3 — фізіологічне ретракційне кільце; 4 — пасивний матковий сегмент; 5 — активний матковий сегмент;

V — матка при патологічному перебігу II періоду пологів (дистоція): 1 — зовнішній зів; 2 — внутрішній зів; 4 — пасивний матковий сегмент; 5 — активний матковий сегмент; 6 — патологічне ретракційне кільце Бандля

326

Розділ 14. Ускладнення пологів...

вання дисфункції матки у жінок, які ще не вступили в активну фазу пологів.

Основні положення щодо лікування дисфункції матки такі:

1)усвідомлення того, що уповільнен ня пологів призводить до зростання пери натальної захворюваності та смертності;

2)застосування стимуляції пологів шляхом внутрішньовенного введення ок ситоцину при підтвердженні діагнозу дисфункції матки («слабкості пологової діяльності»);

3)при неефективності пологової сти муляції окситоцином надавати перевагу кесаревому розтину порівняно з накла данням «високих» акушерських щипців.

Рейнолдс і співавт. у 1948 р. довели, що нормальні пологи характеризуються градієнтом міометральної активності і ма ють найбільшу силу і тривалість у дні мат ки (домінанта дна матки) і зменшуються

унапрямку від дна до рогів, тіла і шийки

матки (потрійний низхідний градієнт).

Крім градієнта активності, існує часова диференціація початку скорочень дна, тіла і нижнього сегмента матки.

У 1950 р. Монтевідео було визначено, що нижня межа сили скорочень матки, яка є достатньою для розкриття шийки матки, становить 15 мм рт. ст. Гендрікс і співавт. (1959) встановили, що інтен сивність ефективних спонтанних скоро чень матки досягає 60 мм рт. ст. За цих обставин було виділено два типи дис функції матки — гіпотонічна (найбільш часта) і гіпертонічна.

Вітчизняні акушери гінекологи вико ристовують таку класифікацію аномалій пологової діяльності:

Рис. 14.3. Зміни пологових шляхів А — єдиний пологовий канал:

1 — активний сегмент матки; 2 — пасивний сегмент; 3 — рівень внутрішнього зіва; 4 — рівень зовнішнього зіва; 5 — шийка матки: 6 — піхва

Б — матка на початку (І) і наприкінці (II) періодів пологів: 1 — зовнішній зів; 2 — внут рішній зів; 3 — контракційне кільце; 4 — актив ний сегмент матки; 5 — пасивний сегмент

1

	5	2
6		3
		4

А

3

2

І

4

35

21

ІІ

Б

327

Акушерство і гінекологія. Том 1

1)патологічний прелімінарний період;

2)слабість пологової діяльності (первинна, вторинна, слабкість потуг);

3)надмірна пологова діяльність;

4)дискоординація пологової діяльності (гіпертонус нижнього сегмента, циркуляр на дистоція (контракційне кільце) і тетанія матки (судомні перейми).

Аномалії І періоду пологів

Гіпертонічна дисфункція матки, або дискоординація пологової діяльності. Цей тип дисфункції притаманний латентній фазі пологів і призводить до її уповільнен ня. Під уповільненням латентної фази пологів розуміють її тривалість понад 20 год у першороділь і понад 14 год у повторнородящих жінок (95 перцентиль), що спостері гається у 5 % пологів. Вітчизняні акушери гінекологи визначають цей стан як «па тологічний прелімінарний період». Причинами уповільнення латентної фази пологів можуть бути надмірне знеболювання, седація, використання провідникової анестезії, несприятливий стан шийки матки (товста, щільна, незгладжена, нерозкрита). У да ному випадку наявне підвищення базального тонусу міометрія, порушення градієн та між дном матки і нижнім матковим сегментом, або асинхронізм скорочень матки. Ця аномалія може виникати внаслідок меншої інтенсивності скорочень дна матки по рівняно з середнім сегментом матки. Скорочення матки характеризуються болючі стю і неефективністю. Призначення окситоцину при підвищенні базального тонусу міометрія протипоказане. При базальному гіпертонусі матки слід виключити мож ливість передчасного відшарування плаценти. З метою лікування призначають ме дикаментозний сон відпочинок (наркотичні анальгетики, транквілізатори, десенси білізуючі препарати). Після пробудження роділлі звичайно відновлюється тонус мат ки і починається активна фаза пологів. У разі слабості пологової діяльності, якщо ба зальний тонус матки нормальний, можливе призначення окситоцину. При гіпоксії плода методом вибору буде кесарів розтин.

Лікування уповільненої латентної фази пологів (патологічного прелімінарного пе ріоду, дискоординації пологової діяльності) може здійснюватися двома шляхами:

1)седація матері шляхом призначення наркотичних анальгетиків, транквіліза торів, десенсибілізуючих препаратів (медикаментозний сон відпочинок);

2)стимуляція пологової діяльності окситоцином.

Зазвичай 85 % пацієнток після медикаментозного сну відпочинку вступають в ак тивну фазу пологів; у 5 % припиняється пологова діяльність і в 10 % зберігаються слабкі нерегулярні болючі скорочення матки, що потребують стимуляції пологової діяльності окситоцином для переходу в активну фазу пологів.

Гіпотонічна дисфункція матки (слабість пологової діяльності) характеризується зниженням базального тонусу міометрія, синхронними, правильними, але слабкими матковими скороченнями, недостатніми для розкриття шийки матки. Гіпотонічна дисфункція матки може спостерігатися при аномальних передлежаннях плода, пере розтягненні матки, багатоводді, багатоплідній вагітності, помірному звуженні таза.

Цей тип дисфункції притаманний активній фазі пологів. При гіпотонічній дис функції матки скорочення виникають з меншою частотою та інтенсивністю, хоча їх ритмічність звичайно зберігається. При нормальному перебігу пологів у 95 % роділь активна фаза пологів характеризується частотою маткових скорочень 3–5 за 10 хв, тривалістю 45–75 с та інтенсивністю 30–60 мм рт. ст; базальний тонус міометрія не перевищує 15 мм рт.ст. При зменшенні частоти переймів до < 2 за 10 хв, інтенсив ності переймів < 30 мм рт. ст. і тривалості переймів < 45 с, швидкість розкриття ший ки матки зменшується < 1,2 см/год у першороділь і < 1,5 см/год у повторнородящих, діагностується гіпотонічна дисфункція матки, або слабість пологової діяльності.

328