Акушерство для студентов / Запоражан том 1

Розділ 11. Пологи і розродження

Новонароджений

Відразу після народження опускають голівку плода під кутом 15° для очищення порожнини рота і носоглотки від слизу за допомогою катетера. Новонароджений по винен закричати і зробити перший вдих протягом 30 с після народження. Перше об стеження новонародженого полягає в оцінці його стану за шкалою Апгар.

Оцінка стану новонародженого за шкалою Апгар проводиться на 1 і 5 й хвилині життя (табл. 11.3). Зазвичай низька оцінка на 1 й хвилині виявляє новонароджених, які потребують реанімаційних заходів; а оцінка на 5 й хвилині свідчить про ефек тивність цих заходів.

Більшість новонароджених на 1 й хвилині життя мають оцінку 7–8 балів за шка лою Апгар (спостерігається легкий акроціаноз внаслідок перехідного кровообігу і зни ження м’язового тонусу). Оцінка 4–6 балів свідчить про асфіксію середнього ступе ня, 0–3 бали — про тяжку асфіксію. Оцінку 10 балів на 1 й хвилині життя мають лише 15 % новонароджених. На 5 й хвилині життя оцінка за шкалою Апгар звичайно підви щується до 8–10 балів. Якщо на 5 й хвилині оцінка за шкалою Апгар менше 7, до датково проводять оцінку новонародженого кожні 5 хв протягом 20 хв.

Для стимуляції активності новонародженого ніжно потирають його тулуб, спин ку, кінцівки та легко поплескують по підошвах. Інші методи стимуляції є неприпус тимими у зв’язку з небезпекою травми новонародженого.

У разі тяжкої асфіксії (0–4 бали за шкалою Апгар) виконують повторне відсмок тування слизу і штучну вентиляцію легенів зі 100% м киснем. При підозрі на аспіра цію навколоплідних вод відразу після народження голівки (до народження тулуба!) ретельно відсмоктують вміст глотки, трахеї, виконують інтубацію трахеї і оксигена цію з позитивним тиском кисню (100% й кисень).

Первинний туалет новонародженого полягає в обробці очей 30% м розчином суль фацил натрію (профілактика офтальмобленореї). На відстані 0,5–0,8 см від пупко вого кільця накладають затискач, куксу пуповини обробляють 5% м розчином йоду і

Оцінка новонародженого за шкалою Апгар				Таблиця 11.3
Параметри			Оцінка, бали
		0	1	2
Серцебиття		Відсутнє	До 100 уд/хв	Понад 100 уд/хв
Дихання, крик		Відсутні	Брадипное, арит	Дихання нормальне,
			мічне дихання,	гучний крик
			слабкий крик
М’язовий тонус		Тонус слабкий,	Тонус зменшений,	Активні рухи
		кінцівки мляві,	кінцівки дещо зіг
		звисають	нуті
Рефлекси (реакція		Не визначається	Гримаса	Кашель, чхання, плач
на відсмоктування,
подразнення
підошов)
Колір шкіри		Генералізована	Рожеве тіло, сині	Рожевий
		блідість або	кінцівки
		ціаноз

269

Акушерство і гінекологія. Том 1

накладають марлеву пов’язку. Первинна обробка шкіри новонародженого полягає у видаленні сироподібного мастила, залишків крові, меконія, слизу ватним тампоном, зрошеним стерильною олією. Після закінчення первинного туалету новонародженого вимірюють його зріст від маківки до п’ят, масу тіла, окружність голівки (відповідно до прямого діаметра) і окружність плечиків. На ручки надягають браслети із зазна ченням прізвища матері, статі дитини, номера історії пологів, дати і часу народжен ня.

При недоношеності додатково здійснюють оцінку ступеня дихальних розладів за шкалою Сильвермана — Андерсена кожні 6 год після народження протягом 1–2 днів або до ліквідації дихальних розладів (табл. 11.4).

Доношений новонароджений має гестаційний вік ≥ 37 тиж, маса тіла звичайно > 2500 г, зріст (від маківкі до п’ят) > 45 см і в середньому становлять відповідно 3500

±500 г і 50±5 см. Висота голівки дорівнює 1/4 довжини тіла новонародженого; ок ружність голівки 34–36 см, окружність грудей — 32–34 см. Доношений новонаро джений голосно кричить, у нього активні рухи, виражений м’язовий тонус і ссаль ний рефлекс. Шкіра рожева, еластична, вкрита пушковим волоссям (переважно на плечовому поясі), підшкірний шар добре розвинутий. Вушні раковини і хрящі носа пружні, нігті тверді, виходять за край нігтьового ложа. Пупок розміщується посере дині між лобковим симфізом і мечоподібним відростком. У хлопчиків яєчка опущені у мошонку, у дівчаток малі соромітні губи прикриті великими. Більш точну оцінку гестаційного віку проводять за додатковими критеріями (табл. 11.5).

					Таблиця 11.4
Оцінка дихальних розладів у новонародженого
за шкалою Сильвермана — Андерсена
Параметри			Оцінка, бали
	0		1		2
Рухи грудної клітки	Верхня частина		Відсутність син		Помітне западання
(синхронність рухів	грудної клітки і		хронності або мі		верхньої частини
верхньої частини	передня черевна		німальне западан		грудної клітки
грудної клітки і пе	стінка синхрон		ня верхньої части		протягом підійман
редньої черевної стін	но беруть участь		ни грудної клітки		ня передньої черев
ки в акті дихання	в акті дихання		на фоні підіймання		ної стінки під час
			передньої черевної		вдиху
			стінки під час вдиху
Втягування міжребер	Не втягуються		Незначне втягування		Виражене западан
них зон під час вдиху					ня
Втягування мечопо	Відсутнє		Незначне		Виражене западан
дібного відростка груд					ня
нини під час вдиху
Положення рота,	Рот затулений,		Рот затулений,		Рот затулений,
нижньої щелепи,	нижня щелепа		опускання підборід		нижня щелепа за
участь крил носа	не западає		дя під час вдиху.		падає, крила носа
(роздування) в акті			Нижня щелепа запа		роздуті
дихання			дає, крила носа беруть
			участь в акті дихання
Характер дихання	Рівне, спокійне		Утруднений вдих при		Протяжне, зі сто
			аускультації		гоном дихання, що
					чути на відстані

270

Розділ 11. Пологи і розродження

Таблиця 11.5

Критерії оцінки гестаційного віку новонародженого

	Показники		Гестаційний вік
		≤ 36 тиж	37–38 тиж	≥ 39 тиж
	Зморшки підошви	Передня поперечна	2/3 передньої частини	Вся підошва зі
			підошви зі зморшками	зморшками
	Діаметр сосків	2 мм	4 мм	7 мм
	Волосся на голові	Ніжне і пушкове	Ніжне і пушкове	Грубе і шовковисте
	Мочка вуха	Еластична, без хряща	Дещо хрящувата	Туга, з товстим хря
				щем
	Яєчка і мошонка	Яєчка у нижньому ка	Проміжний стан	Яєчка опущені в
		налі, мошонка малень		мошонку, виражені
		ка, кілька зморшок		зморшки

Догляд за новонародженим

Температура тіла. Температура тіла новонародженого швидко знижується після народження. Отже, його треба зігріти (теплі пелюшки, джерело променевого тепла) і проводити ретельний моніторинг температури тіла.

Шкіра. Новонародженого слід витерти насухо для попередження втрати тепла че рез шкіру. Надмірну кількість казеозного мастила, кров, меконій ретельно видаляють. Залишки казеозного мастила абсорбуються шкірою протягом 24 год. Купання ново народжених, а також стабілізації температури не проводять і доторкання до тіла но вонародженого протягом цього часу мінімізують.

Пологова пухлина виникає на передлежачій частині плода навколо провідної точ ки в пологах внаслідок набряку м’яких тканин і венозної гіперемії, інколи з точко вими крововиливами. Пологова пухлина спонтанно зникає протягом 1–3 діб.

Вітамін К. Рутинне призначення вітаміну К новонародженим дозволяє зменши ти ризик крововиливів.

Імунізація проти гепатиту В новонародженим проводиться у разі антиген пози тивності у матері.

Пупковий канатик. Втрата рідини вартоновими драглями призводить до муміфікації залишку пупкового канатика протягом 24 год; через кілька днів він відпадає. Загоєння пупкової ранки звичайно відбувається протягом 2 тиж, але може варіювати від 3 до 45 днів. Догляд за ранкою полягає у щоденному застосуванні антисептиків (повідон йодин, діамантовий зелений, ксероформ тощо). Пупкова інфекція може бути спричи нена золотистим стафілококом, кишковою паличкою, стрептококом групи В.

Випорожнення і сечовипускання. Протягом перших 2–3 днів після народження вміст товстої кишки представлений м’яким, коричнювато зеленим меконієм, який складається зі злущених епітеліальних клітин кишкового тракту, слизу, епідермаль них клітин і пушкового волосся плода (lanugo), які плід проковтував разом з амніо тичною рідиною. Темно зелений колір пов’язаний із наявністю жовчних пігментів. Протягом внутрішньоматкового життя і кількох годин після народження вміст ки шок плода є стерильним, хоча невдовзі він заселяється бактеріями. Виділення меко нія і сечі через кілька хвилин відразу після народження або протягом наступних де кількох годин свідчить про анатомічну і функціональну спроможність шлунково киш

271

Акушерство і гінекологія. Том 1

кового і сечовивідного тракту. Меконіальне випорожнення мають 90 % новонарод жених протягом перших 24 год і більшість з них протягом 36 год. Затримка випо рожнення може спостерігатися до 2 днів життя. Відсутність випорожнення або сечі після цього часу може свідчити про природжену аномалію, наприклад неперфорова ний анус або уретральний клапан.

Після 3–4 го дня, коли новонароджений переходить на годування грудним моло ком, меконій змінюється на світло жовті гомогенні фекалії з характерним кислува тим запахом. Протягом кількох перших днів випорожнення є неоформленим, але не вдовзі набуває циліндричної форми.

Фізіологічна жовтяниця. Майже у 1/3 всіх новонароджених між 2 і 5 м днем життя розвивається так звана фізіологічна жовтяниця новонароджених. Сироватковий рівень білірубіну при народженні дорівнює 1,8–2,8 ммоль/л. Цей рівень зростає протягом перших кількох днів, але має значні індивідуальні варіації. Між 3 і 4 м днем рівень білірубіну у доношених новонароджених звичайно досягає 5 ммоль/л, що призво дить до розвитку видимої жовтяниці. Більшу частину цього білірубіну становить вільний, незв’язаний білірубін. Однією з причин фізіологічної жовтяниці є незрілість гепатоцитів, що спричинює менше зв’язування білірубіну з глюкуроновою кислотою і зменшення його екскреції з жовчю. Реабсорбція вільного білірубіну в кишках та кож сприяє транзиторній гіпербілірубінемії та жовтяниці. Жовтяниця є більш вира женою, тяжкою і тривалою у недоношених новонароджених у зв’язку з меншою зрілістю ферментних систем печінки. Зростання деструкції еритроцитів у будь яко му місці також збільшує гіпербілірубінемію. З метою лікування жовтяниці застосо вують фототерапію (ультрафіолетове опромінення тіла).

Фізіологічна еритема. В перші 2 дні після народження спостерігається гіперемія шкіри, яка поступово зникає з подальшим лущенням протягом 4–6 днів — фізіологіч на еритема.

Токсична еритема характеризується висипами на шкірі у вигляді поліморфних чер воних плям і дрібних пухирців у період фізіологічного зменшення маси тіла ( на 4– 5 ту добу), коли дитина не отримує достатньої кількості харчування і рідини (году вання молозивом). Спеціального лікування не потребує, як і всі транзиторні стани новонароджених.

Milia. На обличчі новонародженого (лоб, ніс) можуть спостерігатися розширені сальні залози — milia, які зникають за кілька місяців Розширені сальні залози можуть локалізуватися також на волосистій частині голови, на шийній складці, плечовому поясі та грудях.

Початкова втрата маси тіла. У зв’язку з тим, що більшість новонароджених одер жують обмежене харчування протягом перших 3–4 днів, вони втрачають масу тіла доти, доки не буде встановлено годування грудним молоком або інше. Недоношені новонароджені звичайно втрачають масу тіла швидше і в більшій мірі та довше її відновлюють. Новонароджені зі ЗВУР звичайно швидше відновлюють масу тіла, ніж недоношені. У здорового новонародженого початкова маса тіла відновлюється до 10 го дня життя і зростає приблизно на 25 г/день протягом перших кількох місяців. До 5 місячного віку маса тіла новонародженого збільшується вдвічі, а до 1 річного — втричі.

Грудне годування. Початок грудного годування рекомендується протягом 12 год після народження. У багатьох пологових закладах новонародженого прикладають до грудей матері відразу після народження, у пологовому залі. Доношених новонаро джених звичайно годують із інтервалом 2–4 год; недоношені новонароджені та но вонароджені зі ЗВУР потребують більш частого годування.

У більшості випадків 3 годинний інтервал між годуванням є достатнім. Тривалість кожного годування залежить від кількох факторів: 1) кількості грудного молока;

272

Розділ 11. Пологи і розродження

2) легкості його одержання з молочної залози; 3) жадібності, з якою новонароджений ссе грудь. Спочатку новонародженого залишають біля груді на 10 хв. Деяким новона родженим достатньо 4–5 хв, іншим необхідно 15–20 хв. Звичайно достатнім є прикла дання новонародженого на 5 хв до кожної молочної залози протягом перших 4 днів. Після 4 го дня новонародженого прикладають на 10 хв до кожної молочної залози.

Протитуберкульозна вакцина (БЦЖ). На 3–5 ту добу після народження, за відсут ності протипоказань, здійснюють вакцинацію новонароджених протитуберкульозною вакциною. Вакцину БЦЖ вводять 0,1 мл внутрішньошкірно.

Гормональний криз може виникати у новонароджених у зв’язку з відміною дії ма теринських естрогенів: кров’яні виділення з піхви спостерігаються у 1–2 % дівчаток на 3–4 ту добу життя.

Набрякання молочних залоз може виникати у новонароджених обох статей на 7– 14 й день життя і тривати 2–4 тиж.

Виписку новонародженого проводять звичайно разом з матір’ю при його задовіль ному стані, тенденції до відновлення маси тіла. У США та більшості країн Європи здорових доношених новонароджених виписують разом з матерями через 24 год після народження.

Оперативне піхвове розродження

Оперативне піхвове розродження включає застосування акушерських щипців, ва куум екстракції або в дуже рідких випадках, плодоруйнівні операції.

Вибір методу оперативного піхвового розродження залежить від акушерської си туації, переваг та досвіду лікаря.

Показаннями до оперативного піхвового розродження є:

1)уповільнення ІІ періоду пологів («слабкість потуг»);

2)необхідність швидкого розродження;

3)сильна втома («виснаження») матері.

Акушерські щипці

Акушерські щипці (forceps) застосовуються з XVII ст. і призначені для допомоги народженню голівки плода тягнучими рухами, або тракціями. Акушерські щипці ма ють 2 гілки, які накладаються на голівку плода. Кожна гілка має верхню частину — ложку щипців, середню — замок і нижню — рукоятку (рис. 11.21). Вага щипців не перевищує 500 г, загальна довжина — 35 см. Довжина ложки дорівнює 20 см, руко ятки з замком — 15 см. На кінці кожної гілки (ложки) щипців є віконце, оточене реб рами. Кожна ложка щипців має головну і тазову кривизну. Найбільша відстань між ложками щипців відповідає біпарієтальному діаметру голівки плода. Замок виготов лено таким чином, що на лівій ложці є заглибина, в яку входить права ложка. Внутрішні краї рукоятки під час змикання ложок щипців щільно прилягають один до одного; зовнішні мають виступи для пальців хірурга. Між замком і рукояткою на зовнішніх краях щипців є виступи — крючки Буша, які є опорою для пальців хірур га під час тракцій.

Операція накладання щипців проводиться за умови:

1)наявності відповідного досвіду хірурга;

2)повного розкриття шийки матки;

3)розриву плодових оболонок;

4)місцезнаходження голівки в положенні +2 і нижче (у вузькій частині порож нини таза («порожнинні» щипці) або у виході таза — «вихідні», або типові щипці);

273

Акушерство і гінекологія. Том 1

5) впевненості у передлежанні та по зиції плода (передній — occiput anterior) або задній (occiput posterior) вид потилич ного передлежання; лицеве передлежан ня);

6) клінічної відповідності між розмі рами голівки плода і таза матері;

7) випорожненні сечового міхура і прямої кишки;

8) адекватного знеболювання.

Рис. 11.21. Акушерські щипці Операція накладання акушерських щипців складається з 4 процесів:

1)введення і розміщення ложок щипців;

2)замикання щипців;

3)пробна тракція та витягання голівки плода;

4)зняття щипців.

Накладання вихідних щипців. Лікар повинен переконатися в тому, що голівка плода знаходиться на тазовому дні та її стрілоподібний (сагітальний) шов розміщується у прямому діаметрі виходу таза. Ложки щипців накладають біпарієтально, паралельно великому косому розміру голівки плода. Перед накладанням щипців хірург робить контрольну фантомну аплікацію їх спереду промежини. Лівою рукою лікар бере за рукоятку ліву ложку щипців, розміщує рукоятку паралельно правому пахвинному згину матері. Опускаючи її донизу, вводить ложку у лівий бік таза, здійснюючи кон троль введеними у піхву пальцями правої руки. Уводять ложку так, щоб вона легко ковзала по бічній поверхні середнього пальця правої руки акушера; введений вели кий палець спрямовує рух ложки. Ложка лягає на тім’яну ділянку голівки. Введену ложку передають асистенту. Правою рукою беруть праву ложку щипців і вводять її у правий бік таза, на протилежну тім’яну ділянку голівки плода. Правильно накла дені ложки щипців легко змикаються. Після змикання ложок щипців хірург виконує пробну тракцію. Якщо щипці не зісковзують, починають витягати голівку плода. Тракції за голівку виконують плавно, під час маткових скорочень, поступово збільшу ючи силу (імітація переймів) у тому самому напрямку, в якому голівка народжуєть ся під час спонтанних пологів. Перерва між тракціями становить 30–60 с. Після 4–5 тракцій розмикають щипці, щоб зменшити тиск на голівку плода.

При передньому виді потиличного передлежання (позиція — occiput anterior — хірург виконує тракції у напрямку на себе і дещо догори (горизонтальні тракції), доки потилиця не підійде під симфіз. Після цього моменту напрямок тракцій змінюють — круто догори. Якщо виведено потиличні горби, щипці знімають у зворотному поряд ку (спочатку праву, потім — ліву ложку) і виводять голівку за допомогою ручних прийомів.

Накладання порожнинних щипців. Порожнинні щипці накладають, якщо голівка плода стоїть у вузькій частині порожнини таза і їй ще потрібно здійснити поворот (але менше ніж на 45°). Сагітальний шов голівки розміщується в одному з косих діа метрів вузької частини малого таза. Порожнинні щипці накладають у протилежно му косому розмірі для захоплення голівки в ділянці тім’яних горбів. При передньо му виді І позиції потиличного передлежання (позиція occiput anterior) порожнинні щипці накладають у лівому косому розмірі у такому самому порядку, як і при вве денні вихідних щипців. Ліву ложку вводять під контролем правої руки у задньобіч ний відділ таза і розміщують у ділянці лівого тім’яного горба голівки плода. Праву ложку слід накласти з протилежного боку, в передньобічний відділ таза, але перешко дою в цьому напрямку є лобкова дуга. Тому використовують спеціальний прийом —

274

Розділ 11. Пологи і розродження

«блукання ложки». Спочатку праву ложку вводять у праву половину таза звичайним способом. Потім, під контролем лівої руки, праву ложку переміщують, доки вона не розміститься у ділянці правого тім’яного горба. Пересування ложки здійснюють обе режним натисканням ІІ пальця лівої руки на її нижнє ребро. Якщо ложки щипців лягли біпарієтально на голівку плода і розміщені в лівому косому діаметрі вузької ча стини порожнини малого таза, то спочатку виконують пробну тракцію. Потім здійснюють тракції донизу і дещо дозаду. Під час просування голівка разом зі щип цями здійснює обертання проти стрілки годинника, доки не досягне тазового дна. При цьому активною має бути лише тракція, а ротація щипців здійснюється внаслідок ми мовільного повороту голівки під час її просування за ходом пологового каналу. При досягненні голівкою тазового дна подальші тракції виконують так само, як і у випадку використання вихідних щипців: спочатку на себе (горизонтально) і дещо догори, до появи з під лобкової дуги потиличних горбів; потім — допереду і круто догори.

Утруднення при накладанні акушерських щипців можуть бути пов’язані з резис тентністю м’язів тазового дна, введенням ложки в складку або склепіння піхви; якщо ложки щипців розташовані не в одній площині; якщо щипці накладені не в косому розмірі таза через неправильну орієнтацію лікаря. Якщо рукоятки щипців розходяться при спробі їх змикання, це може свідчити про недостатню глибину накладання ло жок і можливість тяжких ускладнень (перелом черепа у плода). Відсутність просу вання голівки плода може бути зумовлена неправильним напрямком тракцій. Зісков зування щипців при їх неправильному накладанні становить небезпеку травмуван ня матері та плода.

Ускладненнями при накладанні акушерських щипців можуть бути травми стате вих шляхів матері (розриви шийки матки, піхви, промежини, навіть нижнього сег мента матки), травми тазових органів (сечового міхура, прямої кишки), рідко — роз риви лобкового симфізу і травми крижово куприкового суглоба; травми плода (пе релом кісток черепа, крововилив у мозок, парез лицьового нерва, травми обличчя, ге матома, кефалогематома).

У деяких установах використовують так звані «високі» щипці — при місцезнахо дженні голівки у положенні від 0 до +2 і ротаційні щипці (якщо стрілоподібний шов утворює з прямим діаметром таза кут >45° (>45° від позиції occiput anterior або occiput posterior). Такі операції є технічно складнішими і супроводжуються більшою кількістю ускладнень, тому вони не вважаються безпечною акушерською процеду рою.

ВакуумHекстракція плода

Вакуум екстракцію плода було запропоновано у 1954 р. Malmstrom як альтерна тиву акушерським щипцям для зменшення кількості ускладнень оперативного розро дження. Протягом вакуум екстракції внутрішньочерепний тиск менший, ніж при на кладанні акушерських щипців, голівка плода рухається без небезпеки травматизації пологових шляхів матері. Вакуум екстрактор складається з дископодібної чашки діа метром 5–8 см, яка накладається на шкіру голівки плода паралельно осі таза і в якій створюється вакуум. Показання для застосування вакуум екстрактора такі самі, як і для накладання акушерських щипців. Вакуум екстрактор не слід накладати, якщо місцезнаходження голівки є занадто високим і позиція плода не визначена.

Підготовка до операції є такою, як і при інших піхвових хірургічних втручаннях. Чашку вводять бічною поверхнею у прямому діаметрі виходу таза правою рукою, потім повертають її у поперечний розмір, притискують до голівки плода ближче до малого тім’ячка і починають тракції синхронно з матковими скороченнями і потуга ми вздовж осі таза відповідно до біомеханізму пологів. Після прорізування тім’яних

275

Акушерство і гінекологія. Том 1

горбів чашку знімають, голівку плода виводять за допомогою ручних прийомів. Три валість вакуум екстракції не повинна перевищувати 30 хв.

Ускладненнями вакуум екстракції є ушкодження шкіри голівки плода і кефалоге матома.

Дискусії щодо ступеня безпеки різних видів оперативного розродження тривають, але дослідження свідчать про відсутність вірогідних відмінностей у наслідках для плода при застосуванні акушерських щипців і вакуум екстрактора.

Плодоруйнівні операції

До плодоруйнівних операцій належать краніотомія, клейдотомія, ембріотомія.

У сучасній акушерській практиці потреба в плодоруйнівних операціях виникає дуже рідко.

Умовами для плодоруйнівних операцій є:

1)повне розкриття маткового зіва;

2)відсутність значного звуження таза (справжня кон’югата > 7 см);

3)адекватне знеболювання (загальний наркоз).

	Краніотомія виконується у разі гідро
	цефалії мертвого плода з метою зменшен
	ня об’єму голівки і полегшання витяган
	ня плода. Краніотомія полягає у проко
	люванні голівки плода (perforatio capitis)
	перфоратором Феноменова з наступним
	стисканням її краніокластом Брауна та
	витяганні плода за допомогою тракцій
	краніокласта.
	Піхву розкривають за допомогою
	дзеркал, перфоратор Феноменова вводять
	у піхву під контролем пальця і встромля
	ють у ділянку тім’ячка, проходячи через
	мозкові оболонки в порожнину черепа. У
	випадку рухливості голівки її спочатку
	захоплюють двозубими щипцями Мюзо.
	Натискуючи на ручку перфоратора, обер
	тальними рухами розширюють отвір у че
	репі і виймають перфоратор. Крізь перфо
	раторний отвір великою акушерською
	кюреткою видаляють мозок (ексцеребра!
	ція). Після видалення мозку накладають
	краніокласт Брауна і замикають його за
	допомогою гвинта (рис. 11. 22) Після по
	вного закриття замка краніокласта почи
	нають витягання плода.
	Клейдотомія. При виникненні усклад
	нень під час витягання плода (великий
	плід, звуження таза) для полегшення опе
	рації за допомогою спеціальних ножиць
	Феноменова розсікають ключиці плода.
	Ембріотомія — розтин плода на части
	ни — виконується для швидкого змен
Рис. 11.22. Краніотомія	шення розмірів плода (наприклад, при за

276

Розділ 11. Пологи і розродження

пущеному поперечному положенні) з подальшим витяганням його частинами. Залеж но від характеру розміщення плода виділяють кілька варіантів ембріотомії: 1) декапі тація (decapitatio), 2) перелом хребта (spondilotomia); видалення нутрощів (evisceratio). Після розтину плода і зменшення розмірів його дуже обережно витягають частина ми. Голівку захоплюють щипцями Мюзо, перфорують і витягають.

ІІІ період пологів

Третій період пологів починається від народження плода і закінчується народжен ням посліду (плаценти і плодових оболонок). Тривалість ІІІ періоду пологів (від на родження плода до народження плаценти) звичайно дорівнює 5–10 хв, але не повинн на перевищувати 30 хв. У зв’язку з різким зменшенням об’єму порожнини матки після народження плода плацента механічно відшаровується від стінки матки під час переймів. Для посилення маткових скорочень, прискорення виділення плаценти і зменшення крововтрати відразу після народження плода випорожняють сечовий міхур пацієнтки і застосовують утеротоніки — окситоцин (5–10 ОД). Крововтрата в

ІІІ періоді пологів звичайно становить 250–300 мл і не повинна перевищувати 0,5 % маси тіла жінки.

Існують численні ознаки відділення плаценти, за якими стежить лікар. Основни ми з них є опускання пупкового канатика (ознака Альфельда), виділення крові з піхви

(ретроплацентарна кров), зміна форми і висоти стояння дна матки (ознака Шреде ра). Акушери нерідко використовують й інші ознаки відділення плаценти:

1)при відокремленій плаценті при натискуванні ребром долоні над симфізом пуп ковий канатик не втягується у піхву (ознака Кюстнера — Чукалова);

2)при опусканні відокремленої плаценти у роділлі виникає бажання потужитись (ознака Мікулича — Радецького);

3)якщо під час глибокого дихання пупковий канатик не втягується у піхву – пла цента відокремилась (ознака Довженка).

Існують й інші ознаки відділення плаценти.

Якщо присутні 2–3 ознаки відділення плаценти, сприяють її народженню під час потуг шляхом легкого потягування за пупковий канатик. При цьому асистент здійснює легкий натиск над лобком (рис. 11.23). Слід уникати занадто сильних тракцій за пуповину, які можуть призвести до післяпологового вивороту матки. Пла цента може виділятися плодовою (за Шульцем) або материнською поверхнею (за Дунканом).

Якщо відділена плацента самостійно не народжується, цьому процесу допомага ють спеціальними зовнішніми прийомами:

1)після випорожнення сечового міхура передню черевну стінку пацієнтки захоп люють обома руками у поздовжню складку і пропонують роділлі потужитися. Вна слідок підвищення внутрішньочеревного тиску відокремлена плацента народжуєть ся (спосіб Абуладзе);

2)після випорожнення сечового міхура дно матки переміщують до середньої лінії. Лікар, який стоїть обличчям до ніг пацієнтки, розміщує кулаки тильною поверхнею проксимальних фаланг на дно матки і поступово натискує донизу і досередини, при цьому роділля не повинна тужитися (спосіб Гентера) та ін.

Для профілактики затримки плодових оболонок плаценту, яка народилась, обер тають руками за стрілкою годинника, роділлі пропонують підняти таз. При цьому пло дові оболонки скручуються і легко виводяться.

277

Акушерство і гінекологія. Том 1

Рис. 11.23. IІІ період по логів. Народження плаценти. Помірна тракція за пуповину і легкий тиск над лобком для запобігання вивороту матки

Ручне відокремлення і виділення затриманої плаценти. Якщо плацента не відок ремлюється самостійно протягом 30 хв після народження плода, вдаються до ручно го відокремлення і виділення плаценти. Затримка виділення плаценти частіше спо стерігається при передчасних пологах; вона може також бути наслідком аномально го прикріплення до стінки матки, коли ворсинки хоріона проростають у строму ен дометрія або поза нею. Операцію ручного відокремлення і виділення плаценти ви конують в асептичних умовах. Хірург вводить руку в порожнину матки і трьома паль цями відшаровує плаценту від стінки матки (рис. 11.24). Якщо немає впевненості у цілості виділеної плаценти, здійснюють інструментальну ревізію порожнини матки великою акушерською кюреткою.

Спостереження за породіллею (оцінка загального стану породіллі, частоти пуль су, стану матки, виділень з піхви) продовжують протягом 2 год у приміщенні поло

гового блоку (ранній післяпологовий період).

Рис. 11.24. Ручне видален ня плаценти (пальцеве відша рування плаценти від стінки матки)

278