Акушерство для студентов / Запоражан том 1

Розділ 11. Пологи і розродження

го апное. Протягом вторинного апное для відновлення дихання необхідною є штуч на вентиляція легенів із позитивним тиском кисню.

Реанімація новонародженого. Алгоритм реанімації новонароджених в англомовній літературі одержав назву АВСD (A – airway, (доступ для дихання); B — breathing (ди хання); С — circulation (кровотік); D — drugs (медикаментозне лікування)):

А – укладання новонародженого в необхідну позицію з нахилом голови назад з кутом у 15° і очищення дихальних шляхів;

В — встановлення адекватної вентиляції (маскова інгаляція кисню або штучна вен тиляція легенів — ШВЛ); стимуляція спонтанного дихання;

С — нормалізація ЧСС і кольору шкіри, продовження надання кисню у разі необ хідності; витирання насухо, зігрівання, надання променистого тепла;

D — введення медикаментів у разі необхідності.

Пойкілотермія — варіабельність терморегуляції новонароджених залежно від тем ператури оточуючого середовища. Так, більшість недоношених новонароджених та новонароджених із ЗВУР мають пойкілотермію і потребують зігрівання (витирання насухо і надання тепла).

З метою стимуляції новонароджених виконують такі дії:

1)ніжне потирання спини, тулуба або кінцівок;

2)легке поплескування по підошвах та п’ятах.

Інші методи стимуляції є неприпустимими у зв’язку з небезпекою травми плода (табл. 11. 9).

Непрямий масаж серця шляхом компресії грудної клітки слід починати при змен шенні ЧСС плода < 60 уд/хв, одночасно проводити вентиляцію легенів з позитив ним тиском із співвідношенням 3:1 (3 компресійних рухи з наступною паузою для вентиляції). При досягненні ЧСС 100 уд/хв компресію грудної клітки припиняють.

Якщо ЧСС плода залишається нижчою 60 уд/хв протягом 30 с допоміжної вен тиляції та 30 с компресії грудної клітки, інтратрахеально або внутрішньовенно (в пу повинну вену або периферичну вену) вводять епінефрин (1:10 000) дозою 0,1– 0,3 мг/кг маси тіла. Якщо доступу до вени немає, епінефрин вводять внутрішньокі

стково. Епінефрин є неефективним при неадекватній вентиляції легенів.

При підозрі на гіповолемію проводять інфузію фізіологічного розчину хлориду натрію, лактату Рінгера або крові групи 0(І) Rh(–). Альбумін не використовують (об межена доступність, ризик інфекції і смерті).

Інтубацію трахеї здійснюють у таких випадках:

1) присутність меконія в амніотичній рідині у сполученні з асфіксією (слабке ди хання, зниження м’язового тонусу, зменшення ЧСС < 100 уд/хв;

	Таблиця 11.9
Небезпечні засоби стимуляції активності плода та їх наслідки
Небезпечні дії	Потенційні ускладнення
Поплескування по спині	Синяки
Стискування грудної клітки	Переломи, пневмоторакс, респіраторний
	дистрес, смерть
Приведення стегон до живота	Розрив печінки та селезінки
Розширення анального сфінктера	Розрив анального сфінктера
Застосування холодних або гарячих	Гіпотермія, опіки
компресів або ванн
Струшування	Ушкодження мозку

289

Акушерство і гінекологія. Том 1

2)тривала або неефективна вентиляція мішком Амбу або маскою;

3)у разі необхідності проведення непрямого масажу серця (компресії грудної клітки) для покращання серцевої діяльності;

4)якщо необхідне введення епінефрину при персистуючій брадикардії;

5)діафрагмальна грижа у новонародженого (термінова інтубація для запобігання втягнення кишок до грудної клітки).

Реанімацію новонароджених припинюють, якщо серцева діяльність відсутня через 15 хв після початку реанімаційних заходів. Реанімацію звичайно не проводять, якщо плід є екстремально недоношеним (< 23 тиж гестації або ≤ 400 г, за наявності знач них аномалій розвитку (аненцефалія, трисомія 18, 13)).

У недоношених новонароджених фактори ризику неонатальної реанімації включа ють дефіцит сурфактанта, збільшену втрату тепла через наявність пойкілотермії (тон ка шкіра, зменшення підшкірного шару, незрілість термогенезу), більшу частоту внут рішньоутробної інфекції (як причини передчасних пологів) і внутрішньошлуночко вих крововиливів (слабість мозкових капілярів і збільшення ризику крововиливів внаслідок стресу, гіпоксії, ацидозу, інфекції, гіпотензії або гіпертензії).

Для прискорення дозрівання легенів плода в терміні до 34–36 тиж гестації антена тально вводять матері дві дози бетаметазону по 12 мг в/м через 24 год або 4 дози дек саметазону по 6 мг в/м через 6 год. Профілактичне введення глюкокортикоїдів змен шує ризик неонатальної смерті, респіраторного дистрес синдрому і внутрішньошлу ночкових крововиливів.

Аритмія новонародженого в асоціації з системним червоним вовчаком у матері може бути викликана природженою блокадою серця внаслідок ушкодження про відникової системи анти Ro/SSA і анти La/SSB Ig G антитілами.

При наркотичній депресії новонародженого вводять налоксон (антагоніст нарко

тиків), якщо мати одержувала наркотичні речовини протягом 4 год перед розроджен ням. При хронічній наркоманії у матері налоксон протипоказаний, тому що може спричинити тяжкий абстинентний синдром і судоми у новонародженого.

Гіпоглікемія у недоношених новонароджених може бути спричинена застосуван ням токолітиків (ритодрин, тербуталін) з метою лікування передчасних пологів. Ці препарати спричинюють гіперглікемію у матері і можуть призвести до гіпоглікемії новонародженого в постнатальному періоді.

Пологові травми плода

Під пологовою травмою плода розуміють ушкодження плода, які виникають про тягом ускладнених пологів. Вірогідність травми залежить від зрілості, генетичних факторів, маси тіла, наявності гіпоксії та адаптивних можливостей плода, особливо стей перебігу пологів.

Інтракраніальні (внутрішньомозкові) крововиливи можуть локалізуватись у різних місцях: субдуральні, субарахноїдальні, кортикальні, у білу речовину, мозочкові, інтра вентрикулярні (внутрішньошлуночкові) та перивентрикулярні. Найбільш частими є інтравентрикулярні крововиливи. Причинами їх можуть бути недоношеність або ан тенатальне порушення мозкового кровотоку. Ізольований інтравентрикулярний кро вовилив за відсутності субарахноїдальної або субдуральної кровотечі не вважається травматичним і може мати місце у 4 % зовні здорових новонароджених.

Пологова травма вже не вважається причиною інтракраніальних кровотеч. Голів ка плода є пластичною структурою і може змінювати свою конфігурацію, утворюва ти пологову пухлину для пристосування до розмірів пологового каналу. При великій

290

Розділ 11. Пологи і розродження

пологовій пухлині і заходженні парієтальних кісток одна на другу при конфігурації голівки можуть виникати ушкодження вен і сагітальних синусів мозку. Застосуван ня акушерських щипців і вакуум екстракції не збільшує частоту інтракраніальних крововиливів.

При масивному субдуральному крововиливі у ділянку намету мозочка у новонаро дженого відразу проявляються симптоми неврологічних порушень — ступор або кома, ригідність потиличних м’язів, опістотонус. Стан новонароджених прогресивно по гіршується. Мають місце диспное, ціаноз, апатія, депресія, блювання, тремор, слаб кий крик і судоми. Фактором ризику є велика маса плода (понад 4000 г).

Субарахноїдальний крововилив має м’яку симптоматику або субклінічний перебіг, але може маніфестувати появою судом. Дослідження голови проводять за допомо гою ультрасонографії, комп’ютерної і магнітно резонансної томографії.

Кефалогематома — крововилив під окістя тім’яної або потиличної кісток плода, що виникає внаслідок ушкодження окістя протягом пологів. Частота кефалогемато ми досягає 2,5 %. Крововилив може проникати під окістя однієї або обох тім’яних кісток. Наявні набряк і піднімання шкіри голівки над кефалогематомою. На відміну від пологової пухлини, яка має місце відразу після народження, кефалогематома може проявитися лише через кілька тижнів і навіть місяців. Невеликі безсимптомні кефа логематоми звичайно не потребують спеціального лікування. Зростання розміру ке фалогематоми та інші ознаки кровотечі потребують додаткового обстеження й оцін ки факторів коагуляції новонародженого.

Ушкодження спинного мозку можуть виникнути внаслідок надмірних травматич них зусиль при інтенсивних тракціях плода протягом розродження в тазовому перед лежанні (переломи і дислокації хребців), а також під час ротації плода при операції накладання акушерських щипців. При травмі шийного відділу хребта має місце ви ражений больовий симптом, кривошия. При ушкодженні С1–4 сегментів наявна м’я зова гіпотонія, арефлексія, дихальні розлади, симптом короткої шиї, поза жаби, що може супроводжуватися симптомами ураження стовбура мозку і порушенням функції тазових органів. При травмі на рівні С3–4 може виявлятися парез діафрагми. При травмі спинного мозку в попереково крижовому відділі розвивається млявий нижній парапарез при збереженні рухів верхніх кінцівок.

Ушкодження плечового сплетення зустрічається з частотою 1:500–1:1000 доноше них новонароджених і частіше асоціюється з травмою плода під час надання допо моги при тазовому передлежанні, ніж з дистоцією плечиків при макросомії плода.

Лише 30 % випадків паралічу Ерба (Дюшенна) пов’язані з дистоцією плечиків при макросомії плода. Залежно від локалізації ушкодження виділяють три типи паралічу плечового сплетення:

1)верхній (тип Ерба — Дюшенна) внаслідок ушкодження C5–7 спинномозкових нервів — більш частий при тазовому передлежанні;

2)нижній (Клюмпке) при ушкодженні C5–T1 при утрудненому розродженні у ви падку головного передлежання;

3)тотальний (виникає дуже рідко).

Лікування полягає у накладанні шини або гіпсової пов’язки на уражену кінцівку у її фізіологічному положенні. Відновлення функції кінцівки після зняття пов’язки через 2 тиж досягають шляхом масажу, виконання пасивних рухів у суглобах.

Параліч лицьового нерва може бути пов’язаний з накладанням акушерських щипців або спостерігатися при спонтанних пологах і кесаревому розтині. Спонтанне одужан ня настає зазвичай через кілька днів після народження.

Перелом ключиці є досить частою пологовою травмою плода і спостерігається у 18 випадках на 1000 пологів. Вважають, що цю травму неможливо попередити. Діагно стується при наявності крепітації в ділянці ключиці після народження. Перелом під

291

Акушерство і гінекологія. Том 1

окістям і без зміщення може бути виявлений пізніше — лише на 5–7 му добу після народження. Лікування полягає у накладанні фіксуючої пов’язки на пояс верхніх кінцівок і руку. Наприкінці другого тижня життя дитини утворюється кісткова мо золя.

Переломи плечової або стегнової кістки, а також кісток склепіння черепа є рідкісни ми. Переломи стегнової кістки частіше асоціюються з тазовим передлежанням пло да. Перелом кісток склепіння черепа може статися при накладанні акушерських щипців, спонтанних вагінальних пологах і навіть при кесаревому розтині. При пере ломі кісток склепіння черепа може бути необхідною хірургічна декомпресія.

Контрольні питання

1.Що таке пологи? Які причини початку пологової діяльності?

2.Які підготовчі процеси відбуваються в організмі вагітної напередодні пологів? Як оцінюється ступінь зрілості шийки матки перед пологами?

3.Що таке положення, передлежання, позиція, вид плода? Охарактеризуй те прийоми Леопольда.

4.Охарактеризуйте будову голівки зрілого плода з акушерської точки зору (кістки черепа, шви та тім’ячка).

5.Які клінічні дослідження характеризують місткість таза вагітної?

6.Що таке періоди пологів? Що відбувається в І, ІІ та ІІІ періодах пологів? Які існують методи індукції пологів?

7.Що таке латентна й активна фаза пологів? Для чого застосовується кри ва Фрідман (партограма)?

8.Як проводиться інтранатальний моніторинг стану плода? Прогностичне значення акцелерацій, ранніх, пізніх та варіабельних децелерацій, низь кої варіабельності серцевого ритму.

9.Що розуміють під біомеханізмом пологів?

10.Як вести пологи в І, ІІ, ІІІ періодах? Охарактеризуйте та продемонструй те на фантомі прийоми, які сприяють вагінальному розродженню.

11.Як оцінюється стан новонародженого? Які методи застосовують в поло говому залі для сприяння адаптації новонародженого?

12.Які особливості адаптації та догляду за новонародженим у ранньому неонатальному періоді?

13.Які показання до оперативного вагінального розродження? Охарактери зуйте та продемонструйте техніку операції накладання акушерських щипців і вакуум екстракції. Назвіть показання і протипоказання до плодоруйнівних операцій? Інструменти, техніка виконання.

14.Місце і роль кесаревого розтину в сучасному акушерстві. Показання, протипоказання, техніка операції. Як вести пологи у жінок із кесаревим розтином в анамнезі?

15.Які методи анальгезії та анестезії використовуються для знеболювання пологів. Перерахуйте показання і протипоказання для кожного методу, можливі ускладнення.

16.Що таке асфіксія новонародженого? Які принципи і методи реанімації новонародженого використовують у пологовому залі?

17.Які патологічні стани можуть спостерігатись у новонародженого в раннь ому неонатальному періоді? Клініка, діагностика, лікування.

292

12. Ускладнення вагітності...

Розділ 12

УСКЛАДНЕННЯ ВАГІТНОСТІ РАННІХ ТЕРМІНІВ

Позаматкова вагітність

Під позаматковою, або ектопічною, вагітністю розуміють імплантацію плодового яйця поза порожниною матки (поза ендометрієм). У 97,7– 99 % випадків ектопічна вагітність виникає в матковій трубі (рис. 12.1). Більшість випадків трубної вагітності виникає в ампулярному відділі маткової труби; 12 % — в істмічному і 5 % — у фім бріальному відділі труби. Імплантація плодового яйця може відбуватися також в яєч нику та шийці матки (< 1 %), у черевній порожнині (до 1,4 %) — на кишці тощо.

Критерії яєчникової вагітності (критерії Спігелберга)

Інтактна труба, включаючи fimbria ovarica Плодове яйце на яєчниковій поверхні

Гестаційний мішок з’єднується з маткою за допомогою матково!яєч! никової зв’язки

Гістологічна верифікація наявності тканини яєчника на стінці гес! таційного мішка

Частота позаматкової вагітності зросла протягом останніх 10 років і становить 1:100 всіх вагітностей. Це зростання частоти ектопічної вагітності пояснюють впли вом репродуктивних технологій; поширенням захворювань, що передаються стате вим шляхом (ЗПСШ) і запальних захворювань органів таза (ЗЗОТ).

Перервана позаматкова вагітність є невідкладним станом, який потребує ургент ної хірургічної допомоги, а при запізнілому втручанні може призвести до масивної кровотечі, геморагічного (гіповолемічного) шоку і смерті жінки. Ектопічна вагітність залишається основною причиною материнської смертності в І половині вагітності і займає ІІ місце серед усіх причин материнської смертності (10–15 % усіх випадків материнської смертності).

Пацієнтки, які скаржаться на кров’яні виділення з піхви та/або біль у животі, по винні бути терміново обстежені щодо наявності позаматкової вагітності.

Фактори ризику. Основними факторами ризику позаматкової вагітності вважають порушення архітектоніки труби, структури епітелію або зменшення перистальтики маткових труб. Сальпінгіти в анамнезі, особливо хламідійної етіології, наявні у 40 % пацієнток з позаматковою вагітністю. Застосування внутрішньоматкової спіралі (ВМС) також може збільшувати ризик позаматкової вагітності, враховуючи, що ВМС

293

Акушерство і гінекологія. Том 1

4	5	Рис. 12.1. Локалізація по
		заматкової вагітності:
		1 — фімбріальна; 2 — роз
3		рив маткової труби в ампу
		лярному відділі; 3 — інтерсти
		ціальна; 4 — істмічна; 5 — ам
		пулярна; 6 — яєчникова; 7 —
		шийкова
2		заважає нормальній ім
	6
		плантації бластоцисти в
		порожнину матки (табл.
		12.1). Прогестеронвміщу
		ючі ВМС мають найбіль
		ший ризик позаматкової
		вагітності серед усіх видів
		контрацепції. Невдала
	7	спроба стерилізації спри
		чинює 3 % випадків поза
1		маткової вагітності. Попе
		редні хірургічні втручання

на маткових трубах, паління матері в період запліднення, а також кількісні та струк турні аномалії хромосом плода можуть збільшувати ризик ектопічної вагітності. При трубній хірургії (як реконструктивній, так і при лігації труб) ризик позаматкової ва гітності збільшується при використанні техніки коагуляції. Ризик повторної позамат кової вагітності дорівнює 7–15 %.

Фактори ризику позаматкової вагітності

Захворювання, що передаються статевим шляхом в анамнезі Запальні захворювання органів таза в анамнезі Попередня ектопічна вагітність

Попередні хірургічні втручання на маткових трубах

Попередні втручання на тазових і черевних органах з розвитком спайкового процесу

Ендометріоз

Вживання екзогенних гормонів, у тому числі прогестерону (в більшій мірі) або естрогенів

Фертилізація in vitro та інші репродуктивні технології

Аномалії розвитку статевих органів внаслідок експозиції діетил! стильбестролу in utero

Природжені аномалії розвитку фаллопієвих труб (мюллерові ано!

малії маткових труб)

Застосування ВМС з метою контрацепції Паління Невдала спроба стерилізації

Аномалії кількості та структури хромосом у плода

294

		Розділ 12. Ускладнення вагітності...
	Діагностика. Діагноз		Таблиця 12.1
	позаматкової вагітності ба	Вплив методів контрацепції на ризик
	зується на даних анамнезу,
		позаматкової вагітності
	об’єктивного обстеження,
	лабораторних тестів і уль	Метод контрацепції	Ризик ектопічної
	тразвукового дослідження.		вагітності, %
	Пацієнтки можуть скар
		Відсутній	1
	житися на затримку менст
		Оральні контрацептиви	1
	руації (35 %), біль унизу
		Бар’єрні методи	1
	живота (90 %) і піхвову
	кровотечу. При з’ясуванні	ВМС	5
	анамнезу важливо вияви	Прогестеронвміщуючі ВМС	15
	ти будь які аномалії попе

реднього менструального циклу. Френікус симптом

(біль у ділянці плечового пояса) може спостерігатись у 25 % випадків при гемопери тонеумі та подразненні діафрагми.

При об’єктивному обстеженні можна виявити болючість при пальпації передньої черевної стінки (у 90 % випадків); збільшення придатків з одного боку (у 50 %, причо му у 20 % з них трубна вагітність виявляється з протилежного боку), чутливість або болючість їх при пальпації. Нормальні розміри матки виявляються в 70 % випадків, або вона є меншою, ніж при очікуваному терміні вагітності; можуть бути кров’яні виділен ня з цервікального каналу. При порушенні ектопічної вагітності (розрив маткової труби з розвитком внутрішньочеревної кровотечі) можуть розвиватися блідість шкірних по кривів і слизових оболонок, гіпотензія, тахікардія, симптоми подразнення очеревини внаслідок гемоперитонеуму, шоковий стан із втратою свідомості.

При підозрі на позаматкову вагітність класичним лабораторним дослідженням є визначення рівня β ХГЛ. ХГЛ виявляється у сироватці крові через 8–12 днів після фертилізації. На відміну від ранніх термінів маткової вагітності, коли рівень ХГЛ по двоюється кожні 48 год, при позаматковій вагітності збільшення рівня ХГЛ відбу вається повільно і не досягає високих показників. Низькі рівні ХГЛ при позаматковій вагітності зумовлені неадекватною імплантацією. Моніторинг рівня прогестерону у сироватці крові не має значної діагностичної цінності.

При внутрішньочеревній кровотечі наявне зниження рівнів гемоглобіну (Hb) і ге!

матокриту (Ht).

При ультразвуковому дослідженні можна виявити збільшення придатків з одно го боку, візуалізувати плодове яйце, визначити наявність і кількість рідини в поза матковому (дугласовому) просторі. Специфічною ультразвуковою ознакою трубної вагітності (близько 70 % випадків) є так зване трубне кільце: утворення діаметром 1–3 см з концентричними 2–4мм гіперехогенними кільцями, які оточують гіпоехо генний центр. Наявність плодового мішка з жовтковим мішком у порожнині матки є доказом маткової вагітності. В рідкісних випадках (1:4000–1:15 000) можлива так звана гетеротопічна вагітність (варіант багатоплідної вагітності, коли наявні як мінімум одна внутрішньоматкова і як мінімум одна позаматкова вагітності). Засто сування новітніх методів індукції овуляції та фертилізації in vitro призводить до зро стання ризику гетеротопічної вагітності до 3 % в успішних циклах перенесення емб ріонів. Діагностика гетеротопічної вагітності є утрудненою, і 50 % таких випадків діагностуються після розриву труби.

Кульдоцентез (пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви) для діаг ностики гемоперитонеуму використовується рідше, переважно за відсутності необ хідного ультразвукового обладнання і моніторингу рівня ХГЛ. Кров, одержана при

295

Акушерство і гінекологія. Том 1

кульдоцентезі, у випадку порушеної позаматкової вагітності не згортається (гемолі зована кров), її гематокрит дорівнює 15 %.

При непорушеній позаматковій вагітності ранніх термінів ультразвукове дослі дження може не виявити ані плодового яйця в порожнині матки, ані збільшення при датків. Тому пацієнтки з підозрою на позаматкову вагітність, яка не підтверджена клінічними даними та результатами ультразвукового дослідження, підлягають моні торингу рівня ХГЛ у крові кожні 48 год для підтвердження діагнозу. При рівні ХГЛ 1500–2000 МО/мл (інколи 1000–1500 МО/мл) плодове яйце повинне візуалізува тися в порожнині матки. Серцебиття плода візуалізується при досягненні рівня ХГЛ > 5000 МО/мл.

Диференційна діагностика. Лише 1/3 випадків позаматкової вагітності діагнос тується на доопераційному етапі, що призводить до затримки лікувальних заходів і збільшує частоту ускладнень. Диференційну діагностику позаматкової вагітності про водять з матковою вагітністю, мимовільним викиднем, ановуляторною матковою кро вотечею, гестаційною трофобластичною хворобою, розривом кісти яєчника та інши ми ускладненнями, які можуть спричинити картину «гострого живота» (перекрутом придатків матки, сальпінгітом, апендицитом, некрозом міоматозного вузла, ендомет ріозом).

Стани, які потребують диференційної діагностики з позаматковою вагітністю

Загроза викидня або неповний аборт Гестаційна трофобластична хвороба Розрив кісти жовтого тіла яєчника Гострий сальпінгіт Гострий аднексит

Дисфункціональна маткова кровотеча Перекрут придатків матки Некроз міоматозного вузла Ендометріоз

Лікування. Хворі з порушеною позаматковою вагітністю у стані геморагічного шоку потребують ургентної хірургічної допомоги. Передопераційна підготовка про водиться в найкоротші терміни і включає стабілізацію життєвих функцій шляхом внутрішньовенного введення розчинів (рефортан, реосорбілакт, 5% й розчин глюко зи, фізіологічний розчин хлориду натрію, розчин Рінгера), продуктів і компонентів крові (плазма, альбумін, еритроцитарна маса) і пресорних агентів (допамін тощо). Су часні тенденції хірургічного лікування позаматкової вагітності полягають у збере женні анатомії маткової труби. При підозрі на порушену позаматкову вагітність ме тодом вибору є експлоративна лапароскопія для зупинки кровотечі та видалення пло дового яйця. При нестабільному стані пацієнтки та відсутності необхідного облад нання і кваліфікованого хірурга виконується експлоративна лапаротомія з тотальною або частковою сальпінгектомією.

Під час лапароскопії проводять евакуацію гемоперитонеуму, коагуляцію повер хонь, які кровоточать, видалення позаматкової вагітності шляхом евакуації плодо вого яйця (з лінійною сальпінготомією або без неї) з мінімальним ушкодженням ото чуючих тканин, що є профілактикою наступної позаматкової вагітності.

296

Розділ 12. Ускладнення вагітності...

Алгоритм ведення пацієнток із непорушеною позаматковою вагітністю включає кілька можливостей:

1)спостереження в умовах стаціонару і моніторинг ознак розриву труби — поси лення болю в животі, кровотеча, погіршання гемодинамічних показників та рівнів Ht і Hb (хірургічне втручання лише при кровотечі). Наводяться дані, що близько 57 % випадків ектопічних вагітностей можуть спонтанно регресувати;

2)експлоративна лапароскопія;

3)медикаментозне лікування непорушеної позаматкової вагітності ранніх тер мінів метотрексатом.

Хибнонегативні результати експлоративної лапароскопії при непорушеній ек топічній вагітності можуть бути у 4 % випадків при вагітності малого терміну. Крім того, у 10 % хворих може спостерігатися персистенція трофобластної тканини, тому

усумнівних випадках призначають щотижневий моніторинг рівня ХГЛ до досягнен ня ним нормальних значень.

Метотрексат є антагоністом фолієвої кислоти (порушує синтез ДНК і реплікацію клітин) і з успіхом використовується для лікування інтерстиціальної, абдомінальної та шийкової вагітності. Стандартний протокол лікування непорушеної трубної вагіт ності метотрексатом включає внутрішньом’язове призначення 1 дози (50 мг/м2 по верхні тіла), що дозволяє досягти позитивного результату в середньому у 85 % ви падків (65–95 % випадків). Відсутність зменшення рівня ХГЛ щонайменше на 15 % протягом 4–7 днів після призначення метотрексату (незадовільний результат) потре бує додаткового призначення 1 або більше доз метотрексату або виконання лапаро скопії. Прохідність ураженої маткової труби після лікування метотрексатом наявна

у80 % випадків.

Лікування метотрексатом звичайно призначають, якщо рівень ХГЛ у сироватці крові не перевищує 10 000 МО/мл або при діаметрі плодового мішка < 35 мм (табл. 12.2, 12.3).

Таблиця 12.2

Застосування метотрексату при непорушеній позаматковій вагітності

Показання	Протипоказання
Стабільність гемодинаміки, відсут	Підвищена чутливість до метотрексату
ність кровотечі та гемоперитонеума
Долапароскопічна діагностика	Грудне годування
Бажання збереження фертильності	Імунодефіцит
Ризик загальної анестезії	Дисфункція печінки, нирок або легенів
Відсутність протипоказань	Захворювання системи крові (лейкопенія,
	тромбоцитопенія, гіпоплазія кісткового
	мозку, тяжка анемія) виразкова хвороба
	шлунка і 12 палої кишки
Відносні	Відносні
Відсутність серцевої активності	Гестаційний мішок > 35 мм
ембріона
Рівень ХГЛ не перевищує 6000–	Наявність серцевої активності ембріона
15000 МО/мл

297

Акушерство і гінекологія. Том 1

		Таблиця 12.3
Побічні ефекти, пов’язані з лікуванням метотрексатом
Побічна дія препарату	Ефекти лікування	Ознаки неефективності
Нудота	Посилення болю в животі	Значне посилення болю в
Блювання		животі, незалежно від ХГЛ
Стоматит	Зростання рівня ХГЛ у	Нестабільність гемодинаміки
Діарея	перші 1–3 дні лікування
Запаморочення	Кров’янисті виділення	Відсутність зниження рівня
Порушення функції	з піхви	ХГЛ щонайменше на 15 %
шлунка
Тяжка нейтропенія		через 4–7 днів після лікуван
(рідко)		ня
Алопеція (рідко)		Зростання рівня або плато
		ХГЛ через 7 днів після ліку
		вання

Лікувальні альтернативи. З метою медикаментозного лікування непорушеної по заматкової вагітності більших термінів використовують також актиноміцин Д (при ХГЛ > 10 000 МО/мл); комбінацію метотрексату з 600 мг антипрогестину міфеприс тону (RU 486) (ефективність — 97 % випадків). При гетеротопічній вагітності вико ристовують також ін’єкцію хлориду калію в серце плода, що спричинює асистолію.

Прогноз репродуктивної функції. Частота наступної маткової вагітності у пацієн ток, які мали пологи, дорівнює 80 %, а у жінок, які не народжували — 40 % випадків.

Мимовільні аборти

Мимовільний аборт (викидень) — переривання вагітності в терміні до 20 (28) тиж гестації. Частота викиднів становить 15–25 % усіх вагітностей. Реальна частота ми мовільних абортів є більшою, враховуючи, що викидні в терміні 4–6 тиж звичайно не реєструються і можуть розцінюватись як запізніла менструація. Виділяють ранні (до 12 тиж) і пізні (12–20 (28) мимовільні аборти. Тип мимовільного аборту визна чається повним або частковим видаленням продукту концепції та наявністю розкрит тя шийки матки (рис. 12.2, див. Додаток, Т. 2, с. 303)

Термінологія

Абортус — плід до 20 (28) тиж гестації, масою менше 500 (1000) г, довжиною мен ше 25 (35) см, якщо відбулась його експульсія з матки.

Повний викидень — повна експульсія з матки продукту запліднення до 20 (28) тиж гестації.

Неповний викидень — часткова експульсія з матки продукту запліднення до 20 (28) тиж гестації (матка неповністю звільнена від продукту запліднення).

Неминучий викидень — викидень, при якому експульсія продукту запліднення відсутня, але має місце профузна або тривала піхвова кровотеча, яка супроводжується згладжуванням і розкриттям шийки матки.

Загрозливий викидень характеризується кров’яними виділеннями з матки, проте крововтрата є меншою, ніж при неминучому аборті, канал шийки матки є закритим і

298