Акушерство для студентов / Запоражан том 1

Розділ 11. Пологи і розродження

1

5

2

6

3

7

4

8

Рис. 11.12. Біомеханізм пологів:

1 — до згладжування шийки матки; 2 — згладжування шийки матки, згинання голівки; 3 — опускання і внутрішній поворот голівки; 4 — повний поворот і поча ток розгинання голівки; 5 — повне розгинання голівки; 6 — зовнішній поворот го лівки; 7 — народження переднього плечика; 8 — народження заднього плечика

259

Акушерство і гінекологія. Том 1

Рис. 11.13 а — Механізм повороту голівки при лівому передньопотиличному перед лежанні (передній вид, І пози ція — LOA)

а

1

4

3

2

		3	4
	1		45°

45°

2

45°

б

Рис. 11.13 б — механізм переднього повороту голівки при задньому виді поти личного передлежання (задній вид, II позиція — ROP)

260

Розділ 11. Пологи і розродження

тизм, синклітичне вставлення голівки). Хоча голівка плода намагається пристосу ватися до поперечної осі входу в таз, сагі тальний шов, хоча залишається паралель ним цій осі, може проходити не точно по середині між лобковим симфізом і мисом крижів. Сагітальний шов може відхиля тись як дозаду (ближче до мису крижів) так і допереду (ближче до лобкового сим фізу (рис. 11.15). Це бокове відхилення голівки допереду або дозаду одержало

назву асинклітизму, або асинклітичного вставлення голівки. Якщо сагітальний шов наближається до мису крижів, у вхід таза більше вставляється передня тім’яна кістка (передній асинклітизм, або асинк літизм Негеле). Якщо сагітальний шов розміщується ближче до симфізу, у вхід таза більше вставляється задня тім’яна кістка (задній асинклітизм, або асинклі

тизм Літцмана). При задньому асинклі Рис. 11.14. Утворення пологової пухлини тизмі заднє вушко плода є легко доступ

ним пальпації («вушне передлежання»).

Помірні ступені асинклітизму можуть мати місце протягом нормальних пологів (пристосування голівки до особливостей таза). Але при виражених ступенях асинк літизм може бути причиною клінічно вузького таза (диспропорції між розмірами го лівки плода і таза матері) навіть при нормальних розмірах таза матері. Опускання го лівки звичайно сприяє переходу заднього асинклітизму в більш сприятливий пе редній асинклітизм (більше простору в порожнині таза для голівки плода).

І

ІІ

ІІІ

			3
1	2	4	5

Рис. 11.15. Синклітизм і асинклітизм:

І — передній асинклітизм (Негеле); II — нормальний синклітизм; III — задній асинклітизм (Літцмана, вушне передлежання):

1 — передня тім’яна кістка; 2 — стрілоподібний (сагітальний) шов; 3 — площи на прямого діаметра голівки; 4 — площина входу в таз; 5 — задня тім’яна кістка

261

Акушерство і гінекологія. Том 1

Опускання голівки — першочергова необхідність для вагінальних пологів. У пер шороділь вставлення голівки може мати місце ще до початку пологів і подальше опус кання може не відбуватися навіть до початку ІІ періоду пологів. У повторнородя щих опускання голівки звичайно відбувається разом з її вставленням. Опускання го лівки відбувається внаслідок дії однієї або кількох сил:

—тиск амніотичної рідини;

—прямий тиск дна матки на сідниці плода при скороченнях матки (переймах);

—напруження м’язів живота, що сприяє «проштовхуванню» плода вниз;

—розгинання і випрямлення тіла плода.

Згинання голівки. Внаслідок того, що при своєму просуванні голівка плода зуст річає опір з боку шийки матки, стінок таза і тазового дна, згинання голівки є законо мірним наслідком. При цьому підборіддя плода наближається до грудної клітки, і го лівка плода опускається в таз найменшим (малим косим, 9,5 см) діаметром замість прямого діаметра (12 см) (див. рис. 11.13). Отже, згинання голівки дозволяє їй прой ти в таз найменшим діаметром.

Внутрішній поворот голівки — це ротація голівки так, що потилиця плода посту пово переміщується зі свого початкового положення допереду, до лобкового симфі зу, або, рідше, дозаду, до крижової западини (рис. 11.16). Сагітальний шов перехо дить із поперечного або косого діаметра входу в таз у прямий діаметр виходу таза.

1

2

3

4

Рис. 11.16. Внутрішній поворот голівки:

1 — задній асинклітизм і бокове згинання, що приводить до 2 — переднього асинклітизму; 3 — після вставлення, подальше опускання голівки; 4 — поворот і розгинання голівки

262

Розділ 11. Пологи і розродження

Внутрішній поворот голівки є важливим для прогресу пологів за винятком випадків, коли плід є дуже малим. Хоча внутрішній поворот голівки завжди пов’язаний з її опус канням, він звичайно не завершується доти, доки голівка не досягне рівня сідничих остей, отже, доки не вібудеться вставлення голівки. У 2/3 випадків усіх пологів внутрішній поворот голівки завершується тоді, коли вона досягає рівня тазового дна, в 1/3 випадків — відразу після досягнення тазового дна і в 5 % випадків він не відбу вається («низьке поперечне стояння голівки»). Звичайно після досягнення тазового дна протягом 1–2 маткових скорочень у повторнородящих і 3–5 скорочень у першо роділь здійснюється поворот голівки. Завершення внутрішнього повороту голівки пе ред досягненням нею тазового дна більш часто відбувається у повторнородящих, ніж у першороділь.

Розгинання голівки. Після завершення внутрішнього повороту максимально зігну та голівка досягає вульви і розгинається. Підпотилична ямка підходить під нижній край лобкового симфізу. Оскільки вульварне кільце спрямоване догори і допереду, розгинання повинно відбутися перед тим, як голівка пройде через нього. Якщо мак симально зігнута голівка, досягаючи тазового дна, не розігнеться, а буде спрямована вниз, вона може пройти через тканини промежини між задньою спайкою і анусом. Сила маткових скорочень направляє голівку більше дозаду, а опір симфізу і вульвар ного кільця спрямовує її допереду. Кінцевий вектор дії цих двох сил спрямовує го лівку до отвору вульви, що сприяє її розгинанню. При прогресивному розтягуванні тканин промежини і отвору піхви, поступово з’являється все більша частина поти лиці плода. Голівка народжується шляхом розгинання в такому порядку: потилиця, тім’я, лоб, ніс, рот і, нарешті, підборіддя. Відразу після народження голівка нахиляєть ся назад так, що підборіддя плода досягає анальної ділянки матері.

Зовнішній поворот голівки. Народжена голівка знову змінює своє положення. Якщо потилиця плода спочатку була повернута наліво (І позиція, передній вид), то вона повертається до лівого сідничого горба; якщо вона спочатку була повернута на право (ІІ позиція, передній вид), то повертається до правого сідничого горба. Біак роміальний діаметр плечей плода входить у прямий діаметр виходу таза. Отже, пе реднє плечико підходить під симфіз. Зовнішній поворот голівки звичайно зумов люється тими самими силами, що і внутрішній поворот голівки.

Експульсія плода. Відразу після зовнішнього повороту голівки переднє плечико підходить під лобковий симфіз і заднє плечико починає розтягувати промежину. Відразу після народження плечиків без перешкод народжується тіло плода.

Задній вид потиличного передлежання плода. В більшості випадків заднього виду потиличного передлежання (occiput posterior) біомеханізм пологів є ідентичним такому при передньому виді (occiput anterior), за винятком того моменту, що потилиця по винна здійснити поворот до симфізу на 135° замість 45° (коли сагітальний шов роз міщується у косому розмірі) або замість 90°, коли сагітальний шов розміщується у поперечному розмірі таза (occiput transversum).

При ефективних скороченнях матки, адекватному згинанні голівки, нормальних розмірах таза і плода, задній вид переходить у передній до досягнення голівкою та зового дна і пологи не затягуються надовго. В 5–10 % випадків цього не відбуваєть ся. При недостатній силі маткових скорочень, неповному згинанні голівки внутрішній поворот голівки може бути або неповним, або взагалі не відбуватися, якщо, наприк лад, плід є великим. Епідуральна анестезія в пологах зменшує силу тиску м’язів жи вота при переймах і може сприяти неповному внутрішньому повороту голівки. Якщо поворот є неповним, виникає зупинка пологів («поперечна» зупинка). Якщо рота ція у напрямку симфізу не відбувається, потилиця може повернутись у прямий розмір виходу таза, залишаючись у задньому виді (персистуючий задній вид потиличного передлежання, occiput posterior).

263

Акушерство і гінекологія. Том 1

Пологова пухлина. При потиличному передлежанні голівка плода під час пологів підлягає важливим змінам своєї форми внаслідок пристосування до пологових шляхів матері. При тривалому перебігу пологів до повного розкриття шийки мат ки частина шкіри голівки плода в ділянці провідної точки над матковим зівом стає набряклою, витягується і утворює пологову пухлину (на верхньо задній частині правої тім’яної кістки при І позиції і аналогічно на лівій тім’яній кістці — при ІІ позиції).

Конфігурація голівки. Конфігурація голівки являє собою зміни її форми внаслідок зовнішнього тиску. Певна конфігурація голівки може мати місце до пологів, внаслі док скорочень Брекстона — Гікса. Найбільш частою формою конфігурації голівки є заходження тім’яних кісток одна на одну. Конфігурація голівки призводить до змен шення малого косого і збільшення великого косого діаметра голівки. Ці зміни є дуже важливими при звуженні таза й асинклітичному вставленні голівки. За цих обста вин здатність голівки до конфігурації має велике значення при спонтанному вагіналь ному розродженні та оперативному вагінальному розродженні.

Періоди пологів. Ведення пологів

Виділяють 3 періоди пологів:

1.І період пологів (період розкриття), який починається з початку пологової діяль ності і закінчується повним згладжуванням і розкриттям шийки матки (на 10 см).

2.ІІ період пологів (період зганяння), який починається від повного розкриття шийки матки і закінчується народженням плода.

3.ІІІ період пологів (послідовий), який починається від народження плода і закін чується народженням посліду (плаценти і плодових оболонок).

І період пологів

Перший період пологів триває від початку пологової діяльності до повного роз криття шийки матки. Середня тривалість І періоду пологів становить 7 (10–12) год для першороділь і 4 (6–8) год для повторнородящих. Але існують значні індивіду альні варіації перебігу пологів. Вважають, що тривалість І періоду пологів не повин на виходити за межі 6–20 год для першороділь і 2–12 год для повторнородящих.

Для об’єктивізації оцінки перебігу пологів Емануель Фрідман запропонувано партограму (крива Фрідман) — ідеалізоване графічне зображення динаміки розкрит ття шийки матки і опускання плода по пологовому каналу. У І періоді пологів виділя ють латентну та активну фази (рис. 11.17, див. Додаток, Т. 2, с. 267). Активна фаза складається з фази прискорення, фази максимального підйому і фази уповільнення.

У латентну фазу пологів відбувається поступове розм’якшення, згладжування і ротація шийки матки в напрямку допереду вздовж осі таза. У цю фазу відбувається часткове розкриття шийки матки (до 3–4 см), воно зумовлене переважно змінами її екстрацелюлярного матриксу (дисоціація колагенових та інших сполучнотканинних волокон). Діагностика переходу латентної фази в активну відбувається в більшості випадків ретроспективно. У першороділь тривалість латентної фази звичайно є більшою, і активна фаза починається при відносно мінімальному розкритті шийки матки (3 см). У повторнородящих жінок латентна фаза є коротшою, і активна фаза

264

Розділ 11. Пологи і розродження

Розкриття шийки матки, см

І період пологів

14

д

г

в

б

а

Час, год

е

Рис. 11.17. Фази пологів за Фрідман:

а— латентна фаза пологів; б — активна фаза пологів; в — фаза прискорення;

г— фаза максимального підйому; д — фаза уповільнення; е — другий період по логів

Опускання передлежачої частини плода

пологів звичайно не розпочинається, поки шийка матки не буде відкрита на 5 см. У багатьох випадках у повторнородящих жінок до початку латентної фази пологів роз криття шийки матки досягає 3 см. Вважають, що швидкість розкриття шийки матки у латентну фазу не повинна бути меншою 0,35 см/хв.

Активна фаза пологів починається після латентної і триває до розкриття шийки матки на 9–10 см. В активну фазу пологів швидкість розкриття шийки матки про гресивно зростає з кожним наступним сантиметром її відкриття. Вона розподіляєть

ся, в свою чергу, на фазу прискорення, фазу максимального підйому і фазу уповільнен! ня (фаза уповільнення розпочинається при досягненні повного розкриття шийки мат ки). Протягом активної фази пологів швидкість розкриття шийки матки не повинна бути меншою 1–1,2 см/год у першороділь і 1,2–1,5 см/год у повторнородящих (5 пер центиль). Середня швидкість розкриття шийки матки в активну фазу зазвичай ста новить 2–3 см/год.

Зміни нормального перебігу активної фази пологів можуть бути спричинені трьома обставинами (трьома “Ps”: powers, passenger, pelvis, або 3 «П» — пологові сили; плід; пологові шляхи):

1)відхиленнями частоти, інтенсивності й тривалості маткових скорочень (аномалії пологових сил (powers);

2)відхиленнями розміру, положення, позиції і передлежання плода (passenger) при нормальних розмірах таза матері, тобто диспропорцією між голівкою плода і тазом матері (клінічно вузький таз);

3)анатомічними відхиленнями розмірів таза матері (pelvis).

265

Акушерство і гінекологія. Том 1

Якщо швидкість розкриття шийки матки в активну фазу пологів менше 1 см/год (нижче п’ятої перцентилі), слід виявити причину уповільненого перебігу пологів (аналіз трьох «П») для прогнозу можливості пологів через природні пологові шля хи. Інтенсивність маткових скорочень виявляють за допомогою внутрішньоматкового тискового катетера. Інтенсивність маткових скорочень > 200 одиниць Монтевідео (МО) вважається адекватною. Ознаки клінічної невідповідності між голівкою пло да і тазом матері виявляють шляхом ретельного обстеження голівки плода, її перед лежання, ступеня розгинання, характеру провідної точки плода шляхом пальпації і, в разі необхідності, ультразвукового дослідження.

ІІ період пологів

Коли шийка матки повністю розкрита (на 10 см), починається ІІ період пологів, який закінчується народженням плода. Для недоношених новонароджених повне відкриття шийки матки може бути < 10 см. Тривалість ІІ періоду пологів не повин на перевищувати 2 год у жінок, що народжують уперше (3 год у пацієнток, яким здійснюється епідуральна анестезія), і 1 год у повторнородящих жінок. Швидкість просування плода по пологовому каналу не повинна бути меншою 1 см/год у пер шороділь і 2 см/год у повторнородящих жінок.

Середня тривалість ІІ періоду пологів у повторнородящих звичайно не переви щує 30 хв; тривалість ІІ періоду пологів збільшується при макросомії плода, задньо му виді потиличного передлежання (сагітальний шов у лівому косому розмірі, occiput posterior), складних передлежаннях або асинклітизмі.

При моніторингу серцевої діяльності плода в ІІ періоді пологів звичайно мають місце повторні ранні та варіабельні децелерації. Лікар повинен переконатися, що ці децелерації зникають відразу після скорочення матки, а варіабельність ЧСС плода є задовільною. Повторні пізні децелерації, брадикардія, втрата варіабельності є озна ками несприятливого стану плода.

Якщо з’явилися такі ознаки серцевого ритму, вагітній призначають маскову інга ляцію кисню, вкладають її на лівий бік з метою зменшення компресії нижньої по рожнистої вени і покращання маткової перфузії. Введення окситоцину (пітоцину) припиняють до нормалізації результатів електронного моніторингу ЧСС плода. Якщо брадикардія розвивається внаслідок гіпертонусу матки (тривалість однієї перейми перевищує 2 хв) або тахісистолії (більше 5 маткових скорочень протягом 10 хвилинного інтервалу), що виявляють при токометрії, вагітній призначають внут рішньовенне введення однієї дози β адреноміметиків (тербуталін, гініпрал, парту систен) для релаксації матки. Якщо стан плода не покращується після введення β адреноміметиків, оцінюють акушерську ситуацію (відношення потилиці плода та таза матері, місцезнаходження голівки плода для вирішення питання щодо можли вості оперативного піхвового розродження. Якщо голівка плода знаходиться вище положення +2, або визначення її положення є утрудненим, методом вибору буде кесарів розтин.

Піхвове розродження

Коли плід починає народжуватися («врізування голівки»), персонал пологового блоку дотримується правил асептики і вдягає стерильний медичний одяг, маски та

266

Розділ 11. Пологи і розродження

рукавички (попередження материнської та плодової інфекції і самозахист). Необхід ний інструментарій включає два затискачі, ножиці та відсмоктувач. Під час наро дження голівки плода використовують прийоми, направлені на захист промежини від травматизації (регуляція потуг, дотримання інтервалів між потугами, бережне, кон трольоване виведення голівки). Однією рукою підтримується промежина («знімаєть ся» з голівки) і здійснюється обережний тиск на підборіддя плода у напрямку дого ри, а другою здійснюється обережний тиск (згинання голівки) для попередження її передчасного розгинання і травми промежини (рис. 11.19), а також масаж сороміт них губ перед народженням («прорізуванням») голівки.

Відразу після народження голівки, (до народження плечиків) виконують відсмок тування вмісту верхніх дихальних шляхів плода. При наявності меконію в навколо плідних водах виконують ретельне відсмоктування вмісту ротоглотки і носоглотки новонародженого за допомогою спеціального катетера (катетер De Lee тощо) до на родження плечиків, коли грудна клітка новонародженого ще стиснута пологовими шляхами матері, і він не може здійснити перший вдих (запобігання аспірації меко нія). Після повного відсмоктування слизу перевіряють наявність обвивання пупко вим канатиком шиї плода. Якщо такий стан наявний, і лікар впевнений у швидкому закінченні пологів, пупковий канатик перерізають між двома затискачами. Якщо по логи можуть ускладнитися дистоцією плечиків (утрудненим народженням плечово го пояса, наприклад, у разі макросомії плода), здійснюють зусилля щодо прискорен ня народження плода з інтактним пупковим канатиком.

Після здійснення зовнішнього повороту голівки до стегна матері, народженню пе реднього плечика допомагають, здійснюючи тиск долонями на голівку у напрямку донизу (рис. 11.18). Після візуалізації переднього плечика здійснюється тиск на го лівку у протилежному напрямку (догори) для допомоги народженню заднього пле чика плода. Після народження голівки і плечиків здійснюють легку тракцію для при скорення народження решти тіла плода (рис. 11.19). Після цього пупковий канатик перетинають між двома затискачами і передають новонародженого матері чи аку шерці, а в разі необхідності — педіатру неонатологу, який знаходиться в пологовому залі.

Рис. 11.18. Прийом Рітген (Ritgen) для допомоги наро дженню голівки плода. Помір ний тиск здійснюється на під боріддя плода задньою рукою із стерильною пелюшкою, тимчасом як підпотилична ям ка утримується під симфізом

267

Акушерство і гінекологія. Том 1

1

2

Рис. 11.19. Допомога народженню плечиків плода:

1 — народження переднього плечика; 2 — народження заднього плечика

Епізіотомія

Епізіотомія — акушерська операція, що полягає у розтині промежини для полегшан ня піхвових пологів. Виділяють медіальну, або серединну епізіотомію (перинеотомію),

імедіолатеральну епізіотомію (рис. 11.20). Показання до епізіотомії включають:

1)необхідність прискорення пологів;

2)очікувана або присутня дистоція плечиків.

Відносним протипоказанням до епізіотомії є можливість значної травми промежини. Після виконання епізіотомії пильну увагу приділяють захисту тканин навколо епі

1

2

Рис. 11.20. Епізіотомія:

1 — медіолатеральна; 2 — серединна (пери неотомія)

зіотомної рани від надмірного розриву і ушкодження сфінктера та слизової обо лонки прямої кишки. Раніше епізіотомія використовувалась як рутинна процедура, але небезпека розривів промежини ІІІ–IV

ступенів при виконанні медіальної епізіо томії (перинеотомї) стала причиною більш обережного застосування цієї операції.

Медіальна епізіотомія (перинеотомія)

застосовується набільш часто і полягає у вертикальному розтині від задньої спай ки соромітних губ до центру промежини.

При медіолатеральній епізіотомії вико нується розріз від задньої спайки сороміт них губ латерально в косому напрямку (на 5 або 7 год умовного циферблату). Пе ревагою медіолатеральної епізіотомії є менший ризик розривів промежини III– IV ступенів, недоліками — більша бо лючість і частота ранової інфекції. Медіо латеральна епізіотомія є методом вибору при короткій промежині або оперативно му піхвовому розродженні.

268