Геморрагический шок

Вызывается значительной кровопотерей (3).

Причины. Кровотечение возникает в результате повреждения сосуда во время травмы или при патологическом изменении его стенки (повышенная проницаемость при капилляротоксикозах, разрушение злокачественной опухолью, гнойным или туберкулезным процессом стенок сосуда, неправильно проведенной техники оперативного вмешательства и удаления зуба).

Клинически геморрагический шок так же, как и травматический

(см. ниже), разделяется на три степени тяжести и больших различий в течении не имеет. Больные с геморрагическим шоком при остановленном кровотечении и адекватной терапии хорошо поддаются лечению.

Степени:

1. Компенсированный шок – при потере 15-20 % ОЦК (700-1300 мл). Характеризуется частотой сердечных сокращений (ЧСС) до 100 уд в мин, слабо выраженной (или отсутствует) гипотонией, ЦВД снижается, кожные покровы бледные, холодные, умеренная олигоурия.

2. Декомпенсированный обратимый шок – при потере 35-45 % ОЦК (1300-1800 мл). Характеризуется ЧСС в пределах 120-140 уд. в мин, снижение систолического давления до100 мм рт. ст., олигоурия менее 20 мл/ч, ЦВД отрицательное, бледные и мраморные кожные покровы, акроцианоз, одышка.

3. Декомпенсированный необратимый шок – развивается при кровопотере более 50 % ОЦК (2000 мл и более). Характеризуется тахикардией свыше 140 уд/мин, систолическое АД ниже 60 мм рт. ст или не определяется, олиганурия, крайняя бледность, нарушения сознания.

Лечение. Проводят комплексно общее и местное лечение. При шоке 2 ст. вводят в/в полиглюкин 400 мл или желатиноль 400 мл, или кристаллоидные растворы (раствор Рингера, 0,9 % р-р хлорида натрия, ацесоль) – 800 мл. При шоке 3 ст. – в/в введение струйно полиглюкин 600-800 мл, кристаллоидные растворы 1200 мл, преднизолон 60-90 мг (1мг/кг массы тела).

Для решения вопроса переливать больному препараты крови или нет, используют показатель гематокрита. Уровень в 30 % и ниже является абсолютным для назначения препаратов крови. Кровоостанавливающие средства: местные средства.

Кардиогенный шок

Причины: состояние, развивающееся при остром инфаркте миокарда. Характеризуется гипотензией и симптомами недостаточности периферического кровообращения. Развивается при выключении из сокращения 40% миокарда.

Клинические признаки:

1. Клинические и ЭКГ признаки острого инфаркта миокарда;

2. Систолическое АД ниже 90 мм рт. ст. у больных с предшествующей гипертонией ниже 110 мм рт. ст.;

3. Тахикардия более 110/мин;

4. Наличие периферических признаков шока (холодная, бледная, влажная кожа, иногда с мраморным рисунком);

5. Отсутствие других причин артериальной гипотонии:

• применение хинидина, новокаинамида, гипотензивных препаратов;

• наличие аритмий;

• нарушение электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия, газового состава крови;

• обезвоживание или брадикардия.

В настоящее время общепризнанной является классификация кардиогенного шока, предложенная Е.И. Чазовым (1969 г.):

1. Истинный кардиогенный шок – в его основе лежит гибель 40 % и более массы миокарда левого желудочка;

2. Рефлекторный – в его основе лежит болевой синдром, интенсивность которого довольно часто не связана с объёмом поражения миокарда. Данный вид шока может осложняться нарушением сосудистого тонуса, что сопровождается формированием развития дефицита объема циркулирующей крови. Довольно легко корригируется обезболивающими, сосудистыми средствами и инфузионной терапией;

3. Аритмический шок – в его основе лежат нарушения ритма и проводимости, что вызывает снижение АД и появление признаков шока. Лечение нарушений ритма, как правило, купирует признаки шока.

4. Ареактивный шок – может развиваться на фоне даже небольшого поражения миокарда левого желудочка. В его основе лежит нарушение сократительной способности миокарда, вызванной нарушением микроциркуляции, газообмена, присоединением ДВС-синдрома. Характерным для данного вида шока является полное отсутствие ответной реакции на введение прессорных аминов.

Принципы лечения кардиогенного шока:

1. Истинный кардиогенный шок:

• адекватное обезболивание;

• симпатомиметики;

• фибринолитические препараты и гепарин;

• низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин);

• нормализация КЩС;

• вспомогательное кровообращение (контрпульсация).

2. Рефлекторный шок:

• адекватное обезболивание;

• прессорные препараты;

• коррекция ОЦК.

3. Аритмический шок:

• адекватное обезболивание;

• электроимпульсная терапия;

• электростимуляция сердца;

• антиаритмические препараты.

4. Ареактивный шок:

• адекватное обезболивание;

• симптоматическая терапия.

Неотложную транспортировку больного с кардиогенным шоком можно проводить лишь в спецмашине кардиологической бригады или перевозить его только после стабилизации АД на удовлетворительных цифрах. Госпитализация только в кардиологическое отделение или «блок интенсивной терапии» (БИТ), используют только одни носилки, больного не переодевают, санобработку не проводят. В первые 2-3 суток больному инфарктом миокарда нельзя ставить клизму или назначать слабительные средства.

Для купирования болей в/в вводят 1 мл 1 % раствора морфина, 1-2 мл 2 % раствора промедола или 1-2 мл 0,05 % раствора фентанила, смеси дроперидола с фентанилом – таламонала; дипидолор вводят в/м по 2 мл 0,75 % раствора (5).

Для предупреждения рвоты, резкого угнетения дыхания и бронхоспазма вводят п/к 0,5-1,0 мл 0,1 % раствора атропина.

Весьма эффективно при кардиогенном шоке: инфузия допамина 5-10 мкг/кг/мин., 150-300 мг и более гидрокортизона или 60-150 мг преднизолона в/в шприцем, повторными дозами по 30-60 мг или капельно на 200-500 мл физраствора или 5 % раствора глюкозы. Норадреналин при кардиогенном шоке следует применять с осторожностью, в некоторых случаях он может провоцировать отек легких. Препаратом выбора при инфаркте миокарда часто является нитроглицерин, который вводят в/в капельно со скоростью 0,1 мг/мин, после предварительного введения норадреналина, допамина и др.(5). При желудочковой экстрасистолии применяют лидокаин в/в по 1-5 мл 2 % раствора, затем капельно по 0,1-0,5 мл/мин. При фибриляции – экстренная дефибриляция. При остановке сердца (асистолия) необходимо выполнять искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Далее идет госпитальный этап в кардиологическом отделении.