Чрезкожное бифуркационное стентирование при стриктуре билиодигестивных анастомозов.

Анищенко В.В., Налбандян А.Г., Хальзов А.В.

Новосибирск

НУЗ ДКБ на ст. Новосибирск-Гл. ОАО "РЖД", центр хирургической гастроэнтерологии

В клинике обобщен опыт 344 интервенционных вмешательств на внепеченочных желчных протоках, позволивший выполнять транскутанные бифуркационные стентирования, при этом разработан ряд рекомендаций для избежания инкрустации стентов.

За период 2005-2012гг к клинике наработан достаточно большой опыт интервенционных вмешательств на внепеченочных желчных протоках, при этом методом чрезкожной чрезпеченочной пункции выполнено более 250 быллонных дилатаций папиллы, из них 26 билиодигестивных соустий, 76 стентирований при доброкачественных поражениях и 18 при злокачественных новообразованиях. Анализ опыта позволил разработать и благополучно выполнить наиболее сложные вмешательства – бифуркационноге стентирование, при этом, «-2» два пациента, «-1» два пациента, «0» два пациента. Во всех случаях в анамнезе ятрогенное поражение с последующей реконструктивной операцией-билиодигестивный анастомоз (при «-2» два анастомоза по Р-картине). В послеоперационном периоде осложнений не было, в одном случае («0») инкрустация стента через 2,5года, потребовалось выполнение реконструкции с удалением стентов, СТПД, в остальных случаях после плановых обращений в пределах 1,5 лет, пациенты за медицинской помощью про данному разделу не обращались ни к нам ни в другие лечебные учреждения. Рекомендации: - при поражении «-2» и разделении устьев по Р-картине билатеральная пункция, баллонная дилатация 7-8мм баллоном с фиксацией необходимого давления в зоне стриктуры; - при поражении «-1» или «0» достаточно выполнение однодолевой пункции (при наличии тонкого холангиоскопа 1,5-2,5мм с рабочим каналом); - при давлении в баллоне на расправление не больше 2атм показана постановка самораскрывающегося стента, при более высоком давлении – использовать баллонорасширяемые стенты более правильно; - предпочтительно устанавливать короткие (18-42мм) стенты с внутренним диаметром не менее 9мм для профилактики инкрустации (9-12мм по собственному опыту) - после заведения проводника при односторонней пункции с помощью коронарного катетера проводник заводится из просвета кишки в контрлатеральную долю и стентирование выполняется по принципу «уходящего» проводника, т.е. сначала дальний стент, потом ближний; - при различии давления для раскрытия стриктуры желательно сначала поставить баллонорасширяемый стент а затем самораскрывающийся, при этом соблюдая предидущую рекомендацию, это профилактика смещения стента спавшимся баллоном; - преимуществом является постановка покрытых билиарных стентов; - необходимо проводить дистанционную литотрипсию (мы используем электроволновой дистанционный литотриптер, при мощности 20 квт. до 2тыс ударов за процедуру) через 2 и 6 мес. после установки стента, сроки и режим подобраны эмпирически.

Добавлен 14.01.2013

Тема: Чрескожные интервенционные вмешательства

Чрезкожное чрезпеченочное стентирование доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков.

Анищенко В.В., Налбандян А.Г., Хальзов А.В.

Новосибирск

Нуз ДКБ ОАО "РЖД" на ст. Новосибирск-Гл., центр хирургической гастроэнтерологии

Представлен опыт клиники по стентированию доброкачественных стриктур внепечоночных желчных протоков после тарвмы либо реконструктивных хирургических вмешательств методом чрезкожной чрезпеченочной пункции.

Выполнение хирургического вмешательства по поводу повреждений внепеченочных желчных протоков, особенно повторного, всегда сопряжено с массивной травмой брюшной стенки, подпечоночного пространства, печени (при наложении СТПД), а также выключение из пассажа 70-80 см кишечника. Результаты хирургического лечения стрик-тур желчных протоков не могут полностью удовлетворить хирургов, так как рубцовый процесс настолько деформирует печеночное дерево и изменяет привычную его анатомию, что поиски протоков иногда безуспешны или происходит неполное дренирование всех протоков. В описанных в литературе данных по хорошим результатам и летальности отмечаются значительные коле¬ба¬ния: летальность от 1.5% в среднем до 18,4% при наличии осложнений (до 29.3% осложнений после операции) , хорошие и удовлетворительные результаты–81.3% среди больных, которым произведены операции по коррекции рубцовых стриктур. Летальность от гнойной ин¬токсикации при операциях по поводу стриктур гепатикохоледоха доходит до 41%. С 2006г в Центре хирургической гастроэнтерологии НУЗ ДКБ на ст. Новосибирск-Гл., применяется методика чрезкожного стентирование доброкачественных стриктур желчевыводящих протоков. В клинике считается преимущественным методом выполнение стентирования нитиноловыми стентами пункционным способом. Материал и методы: за период 2006-2012 выполнено 47 стентирований, при этом (по Гальперину Э. И., 2002) «-2» два пациента, «-1» два пациента, «0» два пациента, эти пациенты перенесли бифуркационное стентирование; «+1» шесть пациентов, остальные при более длинной культе до стриктуры. Стентированы пациенты как с первичной (4) стриктурой, так и со стриктурой после выполнения билиодигестивного анастомоза. Из всей группы 42 пациента с желтухой и клинической картиной холангита были подвергнуты двухэтапному вмешательству – постановка дренажа на 3-5суток, далее стентирование, 5-ти стентирование выполнено сразу. Необходимым условием для планирования операции являлась дилатация протока выше стриктуры до 1см и более. В процессе стентирования 3 пациентам потребовалось выполнение контактной литотрипсии при наличие массивного холелитиаза, литотрипсия корзинкой Дормиа 5 пациентам, в 6 случаях выполнена санационная холангиоскопия, в 2 случаях с помощью холангиоскопа выполнялись поправка стояния верхней «корзинки» стента. Результаты: среднее пребывание после стентировния 3±1,2 к\дня, ближайших осложнений не было, у 28 (59,5) пациентов в пределах1-2 месяцев были эпизоды реммитирующей билирубинемии 30,2 ±11,2 ммоль\л, у 2 (4,24%) пациентов через 16 и 22 месяца развилась инкрустация стента, потребовалась лапаротомия, реконструкция анастомоза с удалением стента. С первого пациента с билирубинемией в программу ведения введена бесконтактная литотрипсия («стряхивание» стента) через 2, 6 месяцев, фактически разрешившая проблему ранней инкрустации. Более частой литотрипсии и повторных вмешательств потребовали стенты менее 9мм. Вывод: пункционное чрезкожное чрезпечоночное стентирование доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков после повреждения или после реконструктивно-восстановительной операции является методом выбора. Рекомендации: нитеноловый стент при стентировании доброкачественных стриктур должен быть не менее 9мм; расширение протоковой системы перед стриктурой 1см и более; показано проведение профилактики инкрустации стента медикаментозно, а также сеансами литотрипсии через 2 и 6мес; клиника должна иметь возможность холангиоскопии; выступающий в просвет кишечника стент должен находится вне пищевых масс.

Добавлен 14.01.2013

Тема: Чрескожные интервенционные вмешательства