Опыт чрезкожных малоинвазивных вмешательств

Баулина Е.А., Ерюшкин В.П., Баулин А.А., Петрунин А.А., Баулин В.А.

г.Пенза

Кафедра хирургии и эндоскопии ИУВ

Сообщение посвящено положительному опыту эндохирургического, пункционного, троакарного, в том числе по оригинальной методике, лечения и диагностики кист, абсцессов и опухолей.

С 80-х годов прошлого века произошёл коренной поворот в развитии хирургии. Постепенно происходит уход от сложившейся установки, что величина хирурга напрямую зависит от величины разреза. Всё больше хирурги уделяют внимание замене травматичных методов оперативных методик на малоинвазивные. Это связано не только с внедрением лапароскопии, но и широким использованием высокоинформативных методов диагностики, дающих возможность выставить достаточно точный диагноз, оценить топографическое расположение и выбрать безопасный доступ. Это в первую очередь касается абсцессов, кист, опухолей, что особенно ценно для хирургии расположенных в забрюшинном пространстве. Пункцию и дренирование подобных образований рекомендуется производить под визуальным ультразвуковым контролем, применяя специальный датчик с прорезью или направитель для датчика, фенестрацию – под визуальным контролем лапароскопа. Малоинвазивные вмешательства кроме диагностической лапароскопии в хирургической клинике начали выполняться с середины 80-х годов в связи с появлением ультразвукового аппарата. К настоящему времени ежегодно выполняем более 3 тысяч, подавляющее большинство видеолапароскопических операций, но в связи с укомплектованием современными ультразвуковыми аппаратами постепенно увеличивается количество тонкоигольных биопсий под контролем УЗИ с использованием направителя.  При патологии гениталий, в том числе и кистах, применяем весь необходимый объём видеолапароскопических операций, при кистах печени, почках, селезёнки производим фенестрацию, в том числе многократную до 6 раз, при поликистозе печени. Используем методики: кроме эндохирургической фенестрации (66 больных) - одно- или многократные пункции (9 больных), катетеризации по принципу Сельдингера (21), троакарное дренирование прямое (11) и по направителю (8),. Возраст больных: от 18 до 74 лет. Эндохирургический способ - типичный. Ввиду отсутствия специального приспособления нами применяется методика предварительного создания направления поведения иглы по компьютерным снимкам или по реальной ультразвуковой картине. Для доступа выбираем путь проведения иглы по ближайшему и безопасному направлению, минуя полостные органы. Далее датчик смещаем от точки вмешательства и используем луч аппарата для дополнительного контроля положения иглы или 5мм троакара. При необходимости дренирования трубкой диаметром до 10мм используем специально изготовленный набор для более безопасного проведения процедуры. 1 – игла диаметром 2мм и длиной 18см, 2 – направитель диаметром 1,5мм, 3 – в стилете троакара по центру просверливаем канал диаметром 1,6мм. Первым этапом производим разрез через выбранную точку длиной 1,5см и под контролем УЗИ пунктируем полость, шприцем, отсасываем жидкость и убеждаемся в правильной установке иглы. Через иглу вводим направитель на глубину длины иглы, удерживаем его в этом положении, не сдвигаем, извлекаем иглу. Стилет со сквозным каналом вставляем в троакар, затем осторожно как бы нанизываем его на направитель, не смещая его при манипуляциях. Заключительным движением, удерживая направитель без смещения и вращая вокруг него троакар, надавливаем и проникаем в полость. Извлекаем стилет вместе с направителем, по вытекающей жидкости убеждаемся, что мы в полости, вводим подходящий по диаметру и длине дренаж, удерживаем его и извлекаем троакар. Дренаж фиксируем лигатурой, используем методики инжекционно-вакуумного или пассивного дренирования. Показания: наличие патологического полостного образования - 1- кисты почек, печени, селезенки, поджелудочной железы; 2 – абсцессы тех же анатомических структур; 3 – подозрение на опухоль. Условия: возможность безопасного пути. Обезболивание: местная анестезия по направлению или наркоз. Размеры образований: кисты от 2см (в печени при подозрении на множественные абсцессы) до 12х18х5см в забрюшинном пространстве и объемом эвакуированной жидкости от 1мл до 300мл при кистах и до 1л при абсцессах.  Результаты: полное излечение кист при эндохирургическом способе – у 62 (у одного больного внутрипочечная киста с диаметром 6см уменьшилась до 2,5см, у 3 при поликистозе печени производили повторные фенестрации. У 2 больных исследование пунктата выявило не гной, а опухолевые клетки). Осложнения: кровотечение в полость кисты почки – остановлено консервативно; сквозная перфорация желудка троакаром при дренировании кисты поджелудочной железы, подтекания в свободную брюшную полость не было, перитонит не развился. Сроки стационарного лечения при эндоспособе 3 - 6 дней, при дренировании от 3 до 46 дней (при абсцессах забрюшинного пространства). Малоинвазивные способы лечения кист и абсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства, выполнение тонкоигольной биопсии под контролем реальной ультразвуковой картины и компьютерным снимкам эффективны, легко переносятся, требуют меньше затрат, имеют хороший косметический эффект.

Добавлен 08.01.2013

Тема: Чрескожные интервенционные вмешательства