Первый опыт проведения чрескожной, чреспеченочной холангиолитолапаксии со стентированием рубцовой стриктуры холедоха нитиноловым саморасширяющимся стентом под уз и рентгентелевизионным контролем.

Горлунов А.В., Кирмас Г.А., Калашников И.В.

Воронеж

БУЗ ВО «ВГКБСМП № 10»

В статье приводится клинический случай успешного проведения антеградной чрескожной, чреспеченочной, пневматической холангиолитолапаксии со стентированием рубцовой стриктуры холедоха нитиноловым саморасширяющимся стентом под ультразвуковым и рентгентелевизионным контролем в условиях многопрофильного стационара БУЗ ВО «ВГКБСМП № 10

Введение.Малоинвазивные технологии широко используются на различных этапах лечения больных с желчекаменной болезнью, холедохолитиазом. В то же время имеется группа пациентов, старшего возраста, с «трудным» холедохолитиазом, осложненным крупными размерами конкрементов, синдромом механической желтухи, тяжелой сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, у которых выбором представляется миниинвазивное хирургическое лечение, при невозможности использования общепринятых транспапиллярных эндоскопических вмешательств или традиционных открытых методов.  Приводим клинический случай успешного лечения больной старшей возрастной группы, у которой был обнаружен конкремент холедоха, размерами 1,5х2,0 см, состояние было осложнено механической желтухой.  Материалы и методы.Пациентка Б., 74года, была прооперирована в Павловской ЦРБ в неотложном порядке в январе 2012 г. по поводу желчекаменной болезни, холедохолитиаза, механической желтухи. Состояние больной осложнялось тяжелой сопутствующей патологией: Ожирение 4 ст. (вес 150 кг), ХОБЛ 3-4ст. (хроническая ДН 3), ИБС(стенокардия покоя ФК3),перенесенный ОИМ, анестезиологический риск 4ст. Были произведены этапно: чрескожно-чреспеченочная холецистостомия и наружняя холангиостомия через правый долевой проток, для купирования симптомов механической желтухи. Состояние больной стабилизировалось,выписана для дальнейшего наблюдения по месту жительства.В ноябре 2012 г. пациентка обратилась в нашу клинику для дальнейшего этапного малоинвазивного лечения, направленного на удаление конкремента холедоха, исключения возможности дислокации дренажа и улучшения качества жизни.  26.11.2012 г.была произведена операция чрескожного,чреспеченочного стентирования стриктуры области БДС под РТВ контролем. Снят шов с кожи, на мягком проводнике холангиостома извлечена. Проведен манипуляционный катетер, выполнена замена проводника на RPC, с помощью которого манипуляционный катетер низведен за область стриктуры. При холангиографии установлено, что на уровне н/3 ОЖП,до уровня БДС, имеется сужение до 1мм на протяжении 2,5см; контур стриктуры извитой, далее контраст свободно поступает в 12перстную кишку.Над стриктурой рентгеннегативный дефект наполнения диаметром примерно 1,5*2см. Выполнена замена проводника на жесткий, дистальный конец которого проведен в нижне-горизонтальный отдел 12перстной кишки. . По проводнику в области стриктуры установлен нитиноловый стент SHC-08-040-060. Над проксимальным концом стента установлен страховочный дренаж 8,5Fr. При контрольной фистулографии установлено, что стент неполностью расправлен на уровне БДС. 29.11.2012 г. Проведена антеградная чрескожная, чреспеченочная, пневматическая холангиолитолапаксия под УЗ и РТВ контролем. Под нейролептаналгезией холангиостома извлечена, с помощью проводника RPC манипуляционный катетер низведен за область стента.. При холангиографии установлено, что на уровне н/3 ОЖП визуализируется нитиноловый стент,раскрытие 90%,пассаж контраста в ДПК удовлетворительный. Выше проксимального полюса стента имеется рентгеннегативный дефект наполнения(конкремент2*1,5см.) . Выполнена замена проводника на жесткий, дистальный конец которого проведен в нижне-горизонтальный отдел ДПК. . По проводнику произведено расширение чрескожного канала дилятаторами Амплатца с 8 до 24Fr .С помощью заключительного бужа установлен порт 26Fr.Через порт в ОПП введен жесткий уретероскоп. В поле зрения визуализируется единичный конкремент,который торцевой оптикой низведен к проксимальному концу стента.С упором на стент произведена контактная пневматическая холангиолитолапаксия. Конкремент фрагментирован на несколько частей размерами до 5-6мм.Катетером типа «малекот»самые крупные фрагменты низведены в ДПК или эвакуированы через порт антеградно.Визуальный контроль-уретероскоп свободно проходит в область папиллы и далее в ДПК.По проводнику над проксимальным концом стента установлен страховочный дренаж 12Fr. При фистулографии установлено, что стент полностью расправлен, заполняется контрастным веществом,дефектов наполнения нет, на уровне БДС имеется некоторое замедление сброса контраста в ДПК.  В послеоперационном периоде состояние пациентки удовлетворительное, билирубинемия в пределах физиологической нормы . На контрольной фистулографии 03.12.2012 г. пассаж контраста в ДПК удовлетворительный. После «тренировки» холангиостомы, дренаж закрыт. Больная выписана с рекомендациями: удаление контрольной холангиостомы через 6 недель. 15.01.2013 г. контрольная холангистома удалена.  Заключение:Чрескожная, чреспеченочная холангиолитолапаксия под УЗ и РТВ контролем, с последующим низведением фрагментов конкремента в ДПК через просвет нитинолового стента, представляет собой разумный выбор при невозможности использования общепринятого транспапиллярного эндоскопического вмешательства или традиционной открытой операции.

Добавлен 18.01.2013

Тема: Чрескожные интервенционные вмешательства