Глава 9 "Биг-Ред"7и «Биг-Блю»8 Травма сосудов брюшной полости

При входе в брюшную полость было обнаружено около 2-3 литров крови, включая жидкость и сгустки. Кровь удалили. Определили траекторию прохождения пули с учетом повреждения верхней медиальной поверхности селезенки. Затем вошли в забрюшинное пространство, где была большая забрюшинная гематома в области поджелудочной железы. После этого показалось, что источник кровотечения находится в правой стороне, и при осмотре был выявлен выход вправо через нижнюю полую вену, через верхний полюс правой почки, нижнюю часть правой доли печени в правую латеральную стенку тела…Полюс нижней полой вены пережали кровоостанавливающим зажимом… При осмотре забрюшинного пространства была выявлена большая гематома по срединной линии. Селезенку мобилизовали, а также левую ободочную кишку. Выполнили забрюшинный доступ к структурам срединной линии. Поджелудочная железа оказалась поврежденной в средней части, а источник кровотечения находился в аорте. Кровотечение остановил доктор Малькольм О. Перри, надавив на артерию пальцем. Как только выявили повреждение, верхнюю брыжеечную артерию сразу же отсекли от аорты… и пережали маленьким изогнутым зажимом DeBakey. Кверху аорту пережали прямым зажимом DeBakey, а книзу – зажимом Potts. В этот момент основное кровотечение остановилось… Вскоре … частота пульса была 40, а через несколько секунд – ноль. К этому времени пульса в аорте не было.

~ Протокол операции Ли Харви Освальда

Parkland Memorial Hospital 24.11.63

Цитировано в отчете Комиссии Уоррена: отчет президентской комиссии об убийстве президента Дж. Ф. Кеннеди

St Martin’s Press, 1992

Ни один из авторов никогда не был так потрясен большой сложностью и суровой природой травмы сосудов живота, как автор этого сухого протокола операции, в котором описано то, как Дж. Том Шайерз и его бригада из госпиталя Parkland противостояли множественным повреждениям сосудов в животе Ли Харви Освальда. В протоколе приводятся основные признаки травмы сосудов живота: массивное кровотечение из недоступных мест, множественные сочетанные повреждения и очень узкое окно возможности для спасения пациента. Вы не только видите кровотечение, но часто и слышите его. В виду того, что пациент истекает кровью, у вас вряд ли будет время на сбор более опытных коллег, которые бы помогли вам остановить кровотечение. Вам необходимо пристегнуть ремень безопасности и взлетать.

«Правила вхождения в контакт»

Повреждение сосудов живота представляет собой свободное внутрибрюшинное кровотечение, забрюшинную гематому или чаще всего сочетание и того и другого. В любом случае, это всегда БОЛЬШИЕ НЕПРИЯТНОСТИ, и ключом к успеху является временная остановка кровотечения, после которой следует хорошо спланированная атака. Расположение гематомы диктует выбор хирургического доступа.

Хирургический доступ к забрюшинной гематоме
Гематома	Открывать?		Проксимальный контроль	Ключевая манипуляция
	Проникающее ранение	Тупая травма
Срединная надбрыжеечная	да	да	Надчревной отдел аорты	Манипуляция по Mattox
Срединная подбрыжеечная	да	да	Инфраренальный отдел аорты	Открытие инфраренального отдела аорты или правосторонняя висцеральная ротация
Латеральная периферическая	Выборочно	нет	Пережатие ворот органа или перевязывание сосудов по ходу кровотока	Мобилизация почки
Тазовая	да	нет	Дистальный отдел аорты/НПВ	Установка зажимов

Срединная надбрыжеечная гематома

Все срединные надбрыжеечные гематомы необходимо открывать. Если у пациента шок, или вы видите активное кровотечение из надбрыжеечной зоны, то надавите рукой на надчревную аорту (глава 2). Если у пациента стабильная гемодинамика, то начинайте манипуляцию по Mattox. Медиальная висцеральная ротация позволит вам получить проксимальный контроль нижней грудной аорты за счет рассечения левого купола диафрагмы (глава 4). Всегда получайте дистальный контроль над бифуркацией аорты, т.к. без него обратный кровоток усложнит доступ к повреждению.

Повреждения парависцерального сегмента аорты между чревной и почечными артериями несут высокий риск летального исхода. Они всегда связаны с повреждениями прилегающих структур. Кровопотеря, как правило, большая, остановить кровотечение не просто, а реконструкция требует пережатия надчревной аорты. По этим причинам постарайтесь не выполнять смертельной реконструкции, если можете.

Если вы должны использовать синтетический интерпозиционный трансплантат, то вы, очевидно, бежите наперегонки со временем развития ишемии почек, и шансы на выживание у пациента не велики. Выбирайте трансплантат пористый Dacron, который немного превышает диаметр аорты, потому что у молодого пациента в состоянии шока наблюдается вазоконстрикция. Однако в виду отсутствия альтернативы, без колебаний вшивайте трансплантат даже при выходе содержимого кишечника. При таких повреждениях нет эффективных вариантов damage control. У пациента лишь одна надежда на быструю радикальную реконструкцию аорты и damage control по поводу сочетанных травм.

Постарайтесь избегать латеральных реконструкций повреждений надпочечной аорты

Проникающее ранение проксимального отдела почечной артерии, как правило, представляет собой боковое отверстие в аорте. Первичная остановка кровотечения и доступ были описаны ранее. Реалистичные варианты радикальной реконструкции почечных сосудов и damage control были описаны в главе 7.

Повреждения чревного ствола или его ветвей происходят редко, но всегда приводят к летальному исходу. Обычно вы видите повреждение желудка либо с нарастающей гематомой позади желудка, либо с обильным артериальным кровотечением позади и над малой кривизной желудка. Это одна из самых сложных и нежеланных травм брюшной полости.

Если вам удастся остановить кровотечение в проксимальном отделе чревного ствола за счет медиальной висцеральной ротации, то это вам не поможет увидеть или остановить кровотечение из его ветвей. Более того, оперативные обстоятельства могут вынудить вас пойти в атаку на кровоточащий сосуд с переднего фронта. В такой сложной ситуации не существует стандартных готовых решений. У нас срабатывала следующая методика: наложение больших гемостатических стежков толстым шовным материалом (таким как полипропилен 0) на малый сальник над малой кривизной желудка и ушивание вплоть до остановки кровотечения.

Другой полезной альтернативой является рассечение желудка путем применения линейного сшивающего аппарата с ножом через тело, что мгновенно дает доступ к сосудистому повреждению кзади. Если пациент выживет, то выполняйте гемигастрэктомию в ходе повторной операции. Рассечение в начале чревного ствола, покрытого толстым слоем периаортальной ткани, нереально для истекающего кровью пациента.

Повреждение проксимального участка верхней брыжеечной артерии – это еще одно ничего не прощающее повреждение, которое выглядит как срединная надбрыжеечная гематома. Повреждение верхней брыжеечной артерии над поджелудочной железой в основном представляет собой переднее отверстие в надпочечной аорте. Останавливайте кровотечение слева с помощью манипуляции по Мattox и пережатия аорты над и под ее ответвлением. Затем вы можете получить доступ к поврежденной верхней брыжеечной артерии либо сбоку, либо спереди путем выполнения отверстия в малом сальнике и отведения верхней границы поджелудочной железы книзу. Такие повреждения обычно связаны с повреждением поджелудочной железы и прилегающей кишки. Зачастую наилучшим вариантом при повреждении проксимального отдела верхней брыжеечной артерии является лигирование, за которым следует ретроградная реконструкция.

Остановка кровотечения из ретропанкреатического отдела верхней брыжеечной артерии достигается благодаря разделению поджелудочной железы (глава 8). Повреждение верхней брыжеечной артерии ниже поджелудочной железы выглядит как крупная гематома у корня брыжейки.

Вариант damage control при повреждениях верхней брыжеечной артерии – это использование временного шунта. Несмотря на то, что эту манипуляцию мы не выполняем, есть сообщения о том, что она работает. Лигирование проксимального участка верхней брыжеечной артерии пациенту с пониженным артериальным давлением и вазоконстрикцией – это не очень хороший вариант, т.к. приводит к ишемии кишки. Так как же следует реконструировать верхнюю брыжеечную артерию?

Главное – использовать наиболее подходящий метод и держаться подальше от поврежденной поджелудочной железы, потому что выход содержимого поджелудочной железы и артериальная шовная линия не совместимы. Для выполнения ретроградной реконструкции из подбрыжеечной аорты вам необходим доступ сбоку или к заднему аспекту артерии. Вы можете получить доступ к верхней брыжеечной артерии ниже поджелудочной железы, а также слева путем разделения связки Трейтц и мобилизации четвертой части двенадцатиперстной кишки.

В качестве альтернативы выполняйте полную манипуляцию по Кателю-Брашу и поднимите тонкую кишку кверху для получения хорошего доступа к заднему аспекту верхней брыжеечной артерии. Если вы не уверены в том, как выполнить данную манипуляцию, то можете выполнить рассечение более дистального сегмента верхней брыжеечной артерии (значит, меньшего сегмента) у основания брыжейки.

Реконструируйте поврежденную верхнюю брыжеечную артерию с помощью 6-мм кольцевидного трансплантата ePTFE от дистального участка аорты до правой общей подвздошной артерии. Использование данной методики имеет положительные стороны: методика не требует пережатия аорты, трансплантат можно легко покрывать сальником, и методика технически проста.

Реконструируйте верхнюю брыжеечную артерию вдали от поврежденной двенадцатиперстной кишки

Срединная подбрыжеечная гематома

Мобилизуйте тонкую кишку вправо, а поперечную ободочную кишку потяните кверху. Хорошо осмотрите забрюшинную гематому, поджидающую вас в тени. Если большая часть гематомы располагается слева от брыжейки тонкой кишки, то вы, вероятно, имеете дело с повреждением инфраренальной аорты, доступ к которому можно получить через срединную линию. Однако если большая часть гематомы располагается справа и давит на восходящий отдел ободочной кишки кзади, то вы, очевидно, имеете дело с повреждением НПВ, и вам следует выполнять правостороннюю медиальную висцеральную ротацию.

Доступ к повреждению подбрыжеечной аорты такой же, как и при разрыве аневризмы аорты. Если есть время, то установите ранорасширитель с кремальерой и организуйте хирургическое поле, мобилизовав кишку и убрав ее с дороги. Ятрогенное повреждение левой почечной вены или НПВ - это классическая ловушка при проксимальном контроле инфраренальной аорты. Во избежание данной ловушки обратите внимание на форму и точное расположение гематомы. Это дистальная гематома, расположенная вдали от корня брыжейки ободочной кишки? Если так, то риск случайного повреждения левой почечной вены невелик. Мобилизуйте связку Трейтц, отведите четвертую часть двенадцатиперстной кишки латеральнее и войдите в безопасную периаортальную плоскость. С помощью тупого рассечения пальцами создайте место для зажима по обеим сторонам аорты. Однако если гематома поднимается выше, скрывая связку Трейтц, то лучше остановить кровотечение из надчревной аорты через малый сальник над желудком, прижав рукой аорту к позвоночнику или пережав ее через правый купол диафрагмы (глава 2).

Достигнув проксимального контроля на месте, входите в гематому и с помощью тупого рассечения осторожно продолжайте манипуляцию, избегая левой почечной вены. Для определения повреждения выполняйте дистальное рассечение периаортальной плоскости. Сместите зажимы ниже почечных артерий для остановки проблематичного ретроградного кровотечения из дистальной аорты или из поясничных артерий и начинайте реконструкцию.

При гематоме, расположенной под брыжейкой ободочной кишки, остерегайтесь ятрогенного повреждения вены

К сожалению, при повреждении инфраренальной аорты мы не можем вам предложить даже хороших вариантов damage control. В экстренных ситуациях мы попытались устанавливать дренажную трубку в качестве временного шунта, но ни один пациент не выжил. Однако в 1945 г. C.E. Holzer из Цинциннати при большом дефекте брюшной аорты в результате огнестрельного ранения применил трубку из виталлия, фиксированную тесьмой. Пациент выжил и отправился домой с установленной трубкой. Другой отчаянной мерой в чрезвычайных ситуациях является ушивание поврежденной инфраренальной аорты и билатеральные фасциотомии, за которыми следует экстраанатомическая реваскуляризация, если пациент переживает физиологическую травму.

Какие существуют варианты радикальной реконструкции? Если разрыв небольшой и простая латеральная реконструкция является возможной, то хватайте быка за рога и устанавливайте короткий 14-мм синтетический интерпозиционный шунт. Поскольку аорта у здоровых молодых пациентов мала и легко рвется, то попытки наложить заплату или анастомоз конец-в-конец зачастую приводят к неудовлетворительному результату. Мы советуем приберечь слезы на потом и сразу же приступить к установке интерпозиционного шунта Dacron.

Всегда покрывайте сальником сосудистую шовную линию под брыжейкой ободочной кишки. Наша предпочтительная методика заключается в мобилизации большого сальника из поперечной кишки вдоль белой линии, открытии брыжейки ободочной поперечной кишки слева от средней ободочной артерии и в проведении мобилизованного сальника через данное отверстие в отдел под брыжейкой ободочной кишки для покрытия аортальной реконструкции.

Если видите кровоточащее отверстие в поясничной мышце, то БУДЬТЕ ОСТОРОЖНЫ! Это обманчиво простое повреждение – одна из ловушек, не упомянутых в книгах. Чтобы вы ни делали, не копайтесь в мышце в поисках источника. В этих случаях источником кровотечения зачастую является восходящая поясничная вена или поясничная артерия. Отнеситесь к повреждению не как к небольшому кровоточащему сосуду внутри мышцы, а как к недоступному боковому отверстию в аорте или НПВ. Вместо прямой атаки выбирайте другую гемостатическую методику: закройте отверстие местным гемостатическим средством, используйте катетер-баллон Фогарти или тампонируйте марлей. Чтобы вы ни делали, не пытайтесь найти кровоточащий сосуд. Ваш маленький кровоточащий сосуд мгновенно превратится в крупномасштабную катастрофу.

Не ищите кровоточащий сосуд в поясничной мышце

Нижняя полая вена

Большая темная гематома позади правой ободочной кишки – признак повреждения НПВ. Это уникальная ситуация в хирургии по поводу травмы, когда вы можете намеренно превратить контролируемую ситуацию в неконтролируемую катастрофу. Тампонада забрюшинного пространства может остановить кровотечение. Затем вы открываете повреждение, освобождаясь от тампонады, с реальным риском ухудшить ситуацию. Вам бы лучше знать то, что вы делаете.

Подготовьтесь к БОЛЬШИМ НЕПРИЯТНОСТЯМ (глава 2), после чего открывайте гематому путем выполнения правосторонней медиальной висцеральной ротации. Сначала вас поприветствует бурный поток темной крови, затем добейтесь временной остановки кровотечения, прижав пальцами НПВ к позвоночнику над и под повреждением. Быстро передавайте работу ассистенту и освобождайте руки для реконструкции. Давление, оказываемое пальцами, является эффективным, но ограничивает ваше рабочее пространство. Мы предпочитаем использовать плотно скрученные лапаротомные прокладки, фиксированные кольцевыми зажимами. Следите за кровяным давлением пациента на мониторе и спрашивайте анестезиолога. Если пациент выходит из строя, в то время как кровотечение из НПВ остановлено, надавите на аорту как на гемодинамическое вспомогательное средство.

Ключевой манипуляцией при реконструкции магистральных вен является определение краев разрыва. Невозможно четко увидеть повреждение во время активного кровотечения из НПВ. Вы ищите край повреждения – если не весь, то хотя бы его часть. Найдите интиму, осторожно захватите край разрыва длинным кровоостанавливающим зажимом Babcock и поднимайте край для визуализации прилегающего сегмента. Используйте другой зажим и так же поднимайте край. Поскольку вы систематически разрабатываете свой путь, постольку вы сможете определить всю окружность разрыва, а затем остановить кровотечение одним или двумя сосудистыми зажимами. В особенности, используется боковой зажим Satinsky.

Другой прием - наложение полипропиленового шва на конец разрыва и его завязывание во время закрытия отверстия пальцем. Осторожно потяните концы швов книзу и кверху, при этом края венозного повреждения натянутся, как резиновая лента или как струна скрипки. Медленное движение пальца, который закрывает отверстие, позволяет вам сделать сразу один стежок на относительно бескровном поле. Реконструкция завершена.

Если повреждение НПВ является задним и недоступным, или если разрывов несколько, то определение краев будет более сложным. Если вы можете видеть кровоточащее отверстие, но не можете определить края или применить боковой зажим, то в этом случае может помочь установка большого катетера-баллона Фолея (с 30-мл баллоном) в просвет и его раздувание.

Гематома за петлей двенадцатиперстной кишки или над ней свидетельствует о повреждении полой вены вокруг или над почечными венами. Установите ранорасширитель Deaver над нижней поверхностью печени, потяните для компрессии недоступной надпочечной НПВ и одновременно отведите печень кзади для обеспечения ограниченного рабочего пространства. Откройте правый латеральный и задний аспекты околопочечной НПВ мобилизацией правой почки к срединной линии. Подобным образом вы можете безопасно разделить проксимальную левую почечную вену для улучшения доступа к левой стороне НПВ. Даже при выполнении таких манипуляций технически сложно контролировать НПВ в области почечных вен или выше.

При травме НПВ хватайте края раны

Какие существуют варианты реконструкции? Если разрыв прямой и легкодоступный, то выполняйте латеральную реконструкцию. Если повреждение требует сложной реконструкции, пациент стабилен, и у вас имеется необходимый опыт, то у вас есть большой соблазн поупражняться в гимнастических трюках. К сожалению, такая благоприятная комбинация сложного повреждения полой вены у стабильного пациента без каких-либо других повреждений – это «редкая птица», практически не встречаемая в природе. Классическим примером гимнастических трюков, иллюстрацию которых вы часто видите в книгах и атласах, является реконструкция задней стенки НПВ изнутри через продольную переднюю венотомию. Описаны многие другие методики реконструкции сложных повреждений полой вены, такие как вставки, синтетические протезы, заплаты и другие. Все это описано в литературе, называемой научной фантастикой. Может быть, эти методики срабатывали у кого-то и где-то, но у вас они не сработают. Мы настоятельно рекомендуем – и еще раз подчеркиваем – не пользоваться методиками из научной фантастики. Если не можете выполнить простую латеральную реконструкцию инфраренальной НПВ, то лигируйте ее!

Постарайтесь реконструировать активно кровоточащую надпочечную полую вену. Однако если пациент в тяжелом состоянии, то рассмотрите возможность применения варианта damage control. Тампонирование может сработать – оно недавно сработало у нас. Лигирование – это другой вариант, но нужно учесть, что почки могут принять на себя удар. Однако это лучше, чем обескровливание пациента на операционном столе.

Очень важен один момент: если вы видите стабильную надпочечную гематому ниже печени, не трогайте ее. Оставьте ее в покое и тампонируйте ее. Не трогайте скунса.

Лигируйте НПВ, если латеральная реконструкция не работает

Тазовая гематома

Если у вас имеются особые подозрения на повреждение подвздошных артерий, не открывайте тазовую гематому пациенту с тупой травмой и переломом таза. Вы только навредите. Если вы видите разорванную гематому у такого пациента, то лучше всего приступить к быстрому тампонированию таза, что остановит кровотечение венозных кровеносных сосудов. Затем быстро выполняйте временное закрытие брюшины и ангиографию для селективной эмболизации кровоточащих артериальных сосудов, как правило, небольших ответвлений внутренних подвздошных артерий.

У пациента с проникающим ранением тазовая гематома означает повреждение подвздошной артерии, если не диагностировано ничего другого. Вы должны открыть повреждение и реконструировать его. Если повреждение находится справа, мобилизуйте слепую кишку. Если слева, мобилизуйте сигмовидную кишку. Если вы не уверены и подозреваете билатеральное повреждение, то полный прием Кателя-Браша дает вам широкий доступ к подвздошным сосудам и дает вам широкий диапазон опций. Теперь вам необходимо остановить кровотечение из сосудов таза. Проксимальный контроль, очевидно, недостаточен. Может быть, вы забыли про внутренние подвздошные артерии, но про вас они не забыли. К ним сложно получить доступ. Итак, что делать?

Используется технический принцип «перемещение зажимов». Начинайте с глобального контроля на девственной территории за гематомой и пережимайте проксимальную общую подвздошную артерию вместе с веной. Самый легкий способ достижения дистального контроля - попросить ассистента установить большой ранорасширитель Deaver над нижней частью открытой лапаротомной раны и прижать ранорасширителем наружные подвздошные сосуды к лобковой кости. Теперь открывайте заднюю париетальную брюшину или тазовую брюшину и выполняйте тупое рассечение пальцем для доступа к разорванному сосуду. После открытия гематомы перемещайте зажимы все ближе и ближе к повреждению, установив их на подвздошную артерию и вену. Изначально ваш контроль глобальный и отдаленный. Поскольку вы постепенно подступаете к источнику кровотечения проксимальнее и дистальнее, постольку пережатие становится более выборочным. В заключение, изолируйте и контролируйте внутреннюю подвздошную артерию или вену с помощью сосудистого зажима, изогнутого под углом, бокового зажима Satinsky, внутрипросветного катетера-баллона Фогарти или любого другого метода, который у вас срабатывает.

Перемещение зажимов – это общий технический принцип, применяемый в любой ситуации, когда поврежденная артерия разделяется и глубокая ее ветвь либо не видна, либо недоступна. Контроль кровоточащей бедренной артерии в паховой области, повреждений сонной артерии в шее и проникающего ранения апертуры грудной клетки – это очевидные примеры того, как перемещение зажимов может спасти положение, а пациенту – жизнь.

Если повреждена бифуркация аорты или полой вены, или если вы не уверены в том, с какой стороны находится источник кровотечения, может быть, вам придется выполнять полную изоляцию сосудов таза. Начните с приема Кателя-Брааша для получения широкого доступа к сосудистой сетке таза, затем приступайте к пережатию (или компрессии) дистальной аорты и устанавливайте два ранорасширителя Deaver для компрессии дистальных наружных подвздошных артерий и вен. Теперь входите в гематому и начинайте перемещать зажимы к повреждениям (сначала на одной стороне, а потом на другой). Не забывайте о том, что мочеточник проходит над бифуркацией общей подвздошной артерии, и будет лучше для пациента, если вы не рассечете ему мочеточник.

Постепенно перемещайте зажимы к повреждению подвздошных артерий и вен

Травму места соединения общих подвздошных вен особенно сложно контролировать из-за отсутствия доступа, т.к. она расположена за правой общей подвздошной артерией. Если вы не можете получить доступ для наложения гемостатического шва, то наилучшим вариантом будет рассечение вышележащей правой общей подвздошной артерии между зажимами, что даст вам доступ к поврежденному месту соединения. Если пациент выживает, реконструируйте рассеченную артерию или установите временный шунт.

Какие существуют варианты реконструкции подвздошных вен и артерий? К моменту остановки кровотечения, у пациента обычно обильная кровопотеря и сочетанные травмы других брюшных органов, как правило, таких как ободочная кишка, мочевой пузырь или тонкая кишка. Поинтересуйтесь у анестезиолога и оцените масштаб физиологической травмы.

Чаще всего ситуацию можно решить с помощью damage control, о котором так много написано. Если артерия требует лишь простой латеральной реконструкции, выполняйте ее. При обширном повреждении временный шунт – это классический и эффективный вариант damage control.

Другой альтернативой является ушивание поврежденной подвздошной артерии, выполнение фасциотомии и наблюдение за ногой в хирургической палате интенсивной терапии. Если пациент выживает, и наблюдается ишемическое повреждение ноги, выполняйте бедренно-бедренное шунтирование для восстановления перфузии. Если пациент не стабилен и его нельзя транспортировать в операционную, то шунтирование можно выполнить даже у кровати пациента в хирургической ПИТ. Транспортировка может быть сложной, а условия неудобными, но операция возможна, и мы ее выполнили. Другой вариант damage control – это установка катетера-баллона Фолея в кровоточащее пулевое отверстие глубоко в тазу для остановки кровотечения из внутреннего подвздошного участка, недоступного для прямого контроля.

Что касается радикальной реконструкции поврежденной подвздошной артерии, то мы советуем не тратить драгоценное время на попытки мобилизации рассеченной артерии для наложения анастомоза конец-в-конец, потому что он редко работает. Вместо этого используйте синтетический интерпозиционный шунт.

Очень часто при травме подвздошных сосудов происходит выход кишечного содержимого, который вызывает дилемму, потому что содержимое кишечника и синтетические шунты – это не очень хорошая комбинация. В действительности, вы зачастую можете столкнуться с таким вопросом на экзаменах до того, как вы столкнетесь с этой ситуацией в операционной. Что вам следует делать? Для экзаменаторов, да и для вашей безопасности, наилучший ответ – это лигирование артерии и бедренно-бедренное шунтирование после закрытия брюшной полости. Однако в реальной жизни мы определяем степень контаминации. При ограниченном выходе содержимого тонкой кишки следует фиксировать кишку, промыть этот участок, установить синтетический интерпозиционный шунт и покрыть его сальником. Если поврежденная подвздошная артерия плавает в фекалиях, то не нужна поисковая система «Google», чтобы понять: лигирование наряду с экстраанатомическим шунтированием – это единственная реалистичная опция.

Не мешкайте при повреждениях подвздошной вены. Они ничего не прощают и приводят к летальному исходу. Если вы остановили кровотечение, и ваш пациент все еще жив, то вы уже истратили львиную долю удачи. Не надо ничего портить попытками выполнения сложных реконструкций. Если можете фиксировать повреждение простой латеральной реконструкцией, то выполняйте ее. Если нет, то лигируйте вену без колебаний. Подвздошные вены неподвижны, поэтому при попытке закрытия большого дефекта может возникнуть натяжение реконструкции. Вместо одного маленького отверстия, вы сделаете два больших. Следующим стежком вы увеличите количество отверстий до четырех, и прежде чем вы поймете свою ошибку, игра будет закончена. Вы проиграли. Наилучшим вариантом является лигирование вены.

При повреждении подвздошной артерии шунтирование и лигирование –это варианты damage control

Ключевые моменты

►Реконструируйте верхнюю брыжеечную артерию вдали от поврежденной двенадцатиперстной кишки

►При гематоме, расположенной под брыжейкой ободочной кишки, остерегайтесь ятрогенного повреждения вены

►Не ищите кровоточащий сосуд в поясничной мышце

►При травме НПВ хватайте края раны

►Лигируйте НПВ, если латеральная реконструкция не работает

►Постепенно перемещайте зажимы к повреждению подвздошных артерий и вен

►При повреждении подвздошной артерии шунтирование и лигирование – это варианты damage control