Глава 5 Полые органы

Если то, о чем я говорю, несет в себе оттенок высокомерия и тщеславия, то позвольте мне публично признаться в том, что эта книга возникла из печального созерцания многих хирургических ошибок, которые я лично совершил.

̴ Гарольд Барроуз, награжден орденом Британской империи

Pitfalls of Surgery⁶, 2-ое издание

Лондон, Bailliere, Tindall and Cox, 1925 г

В хирургическом тренинге самый замечательный опыт исправления ошибок вы получаете на конференциях по разбору летальных случаев и осложнений, т.к. вы неохотно поднимаетесь и объясняете несострадательной аудитории то, как вы пропустили входное отверстие пулевого канала в двенадцатиперстной кишке. Исходя из собственного опыта, можем сказать, что никакие извинения не звучат особо убедительно, поэтому не будьте слишком обходительны с поврежденной кишкой. Она зачастую скрывает в себе мерзкие ловушки.

Неотложные проблемы

Самое первое, что вам необходимо сделать, - это остановить кровотечение и сдерживать утечку содержимого кишечника или мочи. Кишка не сильно кровоточит, в отличие от брыжейки. Если кровоточащий сосуд ретрагировать между листами брыжейки, то все, что вы сможете увидеть, - это нарастающая гематома. Вместо того чтобы тратить время на определение кровоточащего сосуда, просто надавите на этот участок. Мы обычно пользуемся либо рукой ассистента, либо корнцангом, осторожно сжимая поврежденный сегмент брыжейки между кольцеобразными браншами.

Если кровоточащий разрыв находится у корня брыжейки, то остерегайтесь ловушки. Никогда не спешите. Не пережимайте и не ушивайте вслепую кровоточащий сосуд, т.к. можете повредить верхний брыжеечный сосуд или одну из его основных ветвей. Классическим примером является тупой разрыв проксимальной ветви верхней брыжеечной вены, который может произойти в результате травмы при падении или ятрогенной травмы, если резко потянуть мобилизованную правую кишку. Вы столкнетесь с обильным венозным кровотечением или быстро нарастающей гематомой у основания брыжейки. Слепое пережатие может привести к рассечению и лигированию верхней брыжеечной вены.

Будет правильно, если вы заведете руку за брыжейку и защипнете кровоточащий участок между большим и указательным пальцами. Это остановит кровотечение. Теперь осторожно открывайте серозную оболочку, точно оцените повреждение и устраните его. При тупом разрыве вам придется работать с боковым отверстием в верхней брыжеечной вене.

Используйте эластичные кишечные зажимы для остановки просачивания из желудка или перфораций кишечника. Отверстие в желудке или кишке можно временно ушить с помощью нескольких больших зигзагообразных стежков, которые остановят кровотечение слизистой. Тампонируйте перфорацию мочевого пузыря для временной остановки.

Кровотечение у корня брыжейки – это ловушка

Пропущенные повреждения

Уделяйте особое внимание пяти зонам, где при беглом осмотре отверстие в кишке зачастую пропускают:

Пропуск перфорации желудка влечет за собой наиболее быстрые последствия. Поскольку желудок является наиболее васкуляризованным участком кишки, постольку пропуск отверстия означает то, что вы вернетесь в операционную через пару часов и найдете желудок размером с арбуз, наполненный кровью и сгустками. Подобно кровоточащей язве желудка, наиболее проблематичные и легко пропускаемые повреждения желудка расположены высоко на малой кривизне или в задней стенке рядом с кардией. Мобилизуйте большую кривизну желудка путем разделения большого сальника. Вскройте малый сальник и поднимите большую кривизну так, чтобы была хорошо видна вся задняя стенка.

Помимо очень тщательной ревизии (глава 4), две предпринятые вами меры безопасности помогут избежать пропуска повреждения ЖКТ:

1. Постройте траекторию нанесения раны. Эта траектория должна быть линейной и иметь смысл. Пули и лезвия ножа не исчезают бесследно лишь для того, чтобы возникнуть из ниоткуда в другой части желудка. Вы должны соединить все точки. Если траектория нанесения раны не понятна или не имеет смысла, то, скорее всего, вы пропустили повреждение.

2. Будьте внимательны, если найдете нечетное число отверстий в кишке. Касательное ранение, конечно, бывает, и иногда пуля перфорирует лишь одну стенку. Однако такое встречается очень редко. Следовательно, при нечетном числе отверстий немедленно выполняйте повторный осмотр и ищите пропущенную перфорацию. Единственным исключением является колотая рана передней стенки желудка, которая встречается относительно часто.

При ревизии кишки вы должны переживать, как параноик. В виду того, что большая часть кишки расположена в забрюшинном пространстве или покрыта сальником и околотолстокишечной клетчаткой, очень легко пропустить незначительную перфорацию кишечника. Даже легче, чем вы думаете. Не оставляйте на кишке подсерозную гематому, какой бы малой и невинной она ни казалась. Иссекайте ее свод путем открытия вышерасположенной брюшины. Очень часто кажущиеся невинными поверхностные пятна скрывают перфорацию. Если ранящий предмет прошел близко к правой или левой кишке, то мобилизуйте ее и тщательно осмотрите заднюю стенку.

Очень часто повреждения пропускают в мочеточнике. Если траектория пули проходит недалеко от мочеточника, мобилизуйте требуемую сторону кишки, найдите мочеточник и отслеживайте его проксимально и дистально, чтобы убедиться в том, что он не поврежден. Внутривенный метиленовый синий краситель поможет идентифицировать повреждение мочеточника, которое не является очевидным.

Траектории пули являются линейными и должны иметь смысл.

Выбор методики реконструкции

Теперь, когда вы готовы к реконструкции повреждений, выбирайте хирургический профиль (глава 1). Вы собираетесь выполнить радикальную реконструкцию или работать в режиме damage control? В связи с желательностью сохранения желудочно-кишечной целостности, угрозу для пациента представляет контаминация брюшной полости, проблема, которую практически мгновенно можно временно решить. Вам не надо производить формальную резекцию и реконструкцию для предотвращения попадания содержимого кишечника в брюшную полость.

Damage control для кишечника

Самый быстрый способ предотвращения просачивания при перфорации (и одновременного достижения гемостаза) – быстро ушить перфорацию однослойным непрерывным швом или в более редких случаях использовать линейный сшивающий аппарат. Часто при работе в режиме damage control можно столкнуться с множеством отверстий, расположенных в нескольких местах вдоль кишки, при этом физиология пациента и повреждения не позволяют вам терпеливо латать дыру за дырой. Вам необходима быстрая и эффективная остановка просачивания. Наиболее распространенные варианты достижения такой остановки:

■ Изоляция кишки линейным сшивающим аппаратом проксимальнее и дистальнее перфорированного сегмента или перевязка хлопковой тесьмой без резекции.

■ Резекция кишечника без анастомоза – это хорошее решение, если повреждение включает в себя кровоточащую брыжейку. Если вам приходится резецировать значительную часть кишечника пациенту in extremis, то быстрее всего получится прохождение линейным сосудосшивающим аппаратом по брыжейке вблизи кишечной стенки. Если остаточное просачивание персистирует из линии, пройденной сшивающим аппаратом, наложите непрерывный шов монофиламентной нитью.

■ Частичная резекция желудка с использованием сшивающего аппарата без реконструкции по поводу серьезного повреждения желудка – это третья опция. Экстренная гастрэктомия с использованием сшивающего аппарата представляет собой поэтапную манипуляцию: резекция в ходе первичной лапаротомии damage control и реконструкция при последующей повторной операции.

В ходе лапаротомии damage control избегайте по возможности наружных стом. После операции брюшная стенка отекает, и стома часто сдавливается или становится ишемической. Создание стомы затрудняет радикальное закрытие брюшной полости.

Можно остановить утечку содержимого кишечника без резекции

Урологическая манипуляция damage control

Риск инфицирования при попадании мочи в брюшную полость намного меньше, чем при попадании кишечного содержимого. Если времени нет, и вам надо покинуть брюшную полость, перевяжите рассеченный мочеточник и планируйте чрескожную нефростомию, если пациент выживет. Если нет времени на реконструкцию поврежденного мочевого пузыря, просто тампонируйте его и положитесь на катетер-баллон Фолея для дренирования – субоптимальное, зато приемлемое решение в экстренных ситуациях.

Если есть несколько минут, интубируйте поврежденный или рассеченный мочеточник проксимально, используя для этого имеющийся тонкий катетер (такой как педиатрическая питательная трубка). Прикрепите трубку к мочеточнику и выводите ее через брюшную стенку. Оставьте в покое дистальный мочеточник. Утечки его содержимого не произойдет.

Самая большая ошибка, которую можно совершить при работе с поврежденным мочеточником, - это мобилизация и рассечение мочеточника при попытке улучшить идентификацию повреждения. Вы рискуете кровоснабжением поврежденного мочеточника и усложняете последующую реконструкцию. Если не собираетесь его реконструировать, то просто отведите мочу и не теребите мочеточник.

Закрывайте повреждение мочевого пузыря быстрым непрерывным швом. Не надо многослойной формальной реконструкции, если вас поджимает время. Вполне достаточно одного слоя. И хотя такое закрытие всегда является наилучшей опцией, оно невозможно при очень больших дефектах. В таких редких случаях вы можете выбрать методику damage control: интубируйте оба мочеточника и плотно тампонируйте открытый мочевой пузырь для достижения гемостаза.

Дренирование – отличная опция damage control для мочеточника

Методики радикальной реконструкции

Желудок и дистальный отдел пищевода

Реконструируйте перфорации желудка наложением шва или с помощью сшивающего аппарата. В редких случаях большая деструкция желудка требует частичной гастрэктомии.

Кардия – это часть желудка, наиболее сложная для визуализации и реконструкции, особенно у тучных пациентов. Сначала оптимизируйте доступ. Разрез увеличен, насколько это возможно? Ретрактор правильно работает? Следует ли использовать омнитраг? Приподнята ли голова пациента? Затем мобилизуйте эзофагогастральное соединение так, как будто вы собираетесь выполнять ваготомию. Мы понимаем, что то, о чем мы сейчас говорим, быстро превращается в «потерянное искусство», но в данной ситуации – это ключевая манипуляция. Отведите левую треугольную связку печени и левую латеральную долю, откройте париетальную брюшину над пищеводом по белой линии и охватите пищевод своим пальцем. Это даст вам хороший доступ к повреждению.

Иногда приходится разрабатывать креативное техническое решение при повреждении проксимального отдела желудка. Если нельзя перекрутить дистальный отдел пищевода и кардию для получения доступа к повреждению, потому что оно находится сзади, открывайте переднюю стенку желудка продольно рядом с кардией, затем определите и реконструируйте высокую заднюю перфорацию желудка.

Повреждения дистального (брюшного) отдела пищевода требуют такой же мобилизации эзофагогастрального соединения и тщательного определения повреждения. Если вы оперируете в режиме damage control, и у вас нет времени на тщательную диссекцию и реконструкцию, то вставьте дренажную трубку в открытый пищевод и выведите через брюшную стенку, создавая контролируемый свищ. Такое эффективное временное решение оставит дверь открытой для последующей реконструкции.

Мы реконструируем простой разрыв дистального отдела пищевода наложением однослойного шва после осторожной санации перфорации, и мы всегда дренируем эту зону. Можно использовать кардию желудка в качестве серозной заплаты (заплата Thal) для укрепления реконструкции. Очень редко вам встретятся серьезные травмы с повреждением эзофагогастрального соединения и требующие резекции дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка – проксимальной гастрэктомии. Обычно у таких пациентов множественные сочетанные травмы и они нуждаются в операции damage control. Сделайте поперечный разрез желудка и используйте линейный сшивающий аппарат, сохраняя как можно больше дистального отдела желудка. Поднимите проксимальную часть поврежденного желудка и мобилизуйте ее вдоль малой и большой кривизны до пищевода. Разделите мобилизованный пищевод как можно ниже и удалите поврежденную часть проксимального отдела желудка. Фиксируйте открытую культю пищевода к диафрагме для предотвращения ретракции в грудную клетку и установите закрытую дренажную трубку в просвет. Такое решение damage control оставит пациента с дистальным остатком желудка и дренируемой открытой культей пищевода.

Получите доступ к повреждениям проксимального отдела желудка путем мобилизации эзофагогастрального соединения.

Тонкая кишка

Перед реконструкцией отверстия в тонкой кишке убедитесь в том, что края перфорации здоровы и происходит хорошая утечка кишечного содержимого. Если кишечная стенка голубоватого цвета или травмирована, обработайте ее. Это особенно важно при ранениях высокоскоростными пулями, когда повреждение ткани вокруг отверстия может быть обширным. Здравый смысл указывает на выполнение реконструкции кишечных перфораций в поперечном направлении, а не в продольном во избежание сужения просвета. Соединение прилегающих отверстий в один единый разрыв сэкономит время и поможет вам избежать проблем. Отверстия на брыжеечной границе кишки могут быть коварными. Осторожно мобилизуйте прилегающую брыжейку и отчетливо увидите весь дефект до того, как начнете его ушивать.

Вас ожидают трудности при повреждениях самого проксимального дефекта тощей кишки вокруг связки Трейтц. Ключевой манипуляцией является мобилизация связки и освобождение проксимального сегмента тощей кишки. В редких случаях может возникнуть необходимость в использовании приема Кателя-Браша (глава 4) для доступа к четвертой части двенадцатиперстной кишки и ее выведения в проксимальный сегмент тощей кишки.

Реконструируйте кишечник с помощью наиболее удобной для методики. Один из нас предпочитает однослойный непрерывный шов для закрытия сегмента ЖКТ (включая желудок), в то время как другой – двухслойную методику. Обе методики надежны, если их правильно применять, и тогда вы получите сосудистую шовную линию без натяжения. Если необходима резекция кишки, то сохраните длину кишки и минимизируйте количество шовных линий. Чем меньше шовных линий, тем лучше.

Сохраните длину кишки и сведите к минимуму количество шовных линий

Толстая кишка и прямая кишка

Если можно закрыть разрыв толстой кишки простым наложением шва, закрывайте его. Никакая контаминация брюшины не должна отговорить вас от простой первичной реконструкции. А что, если поврежденный сегмент толстой кишки необходимо резецировать? При правостороннем или поперечном повреждении ответ прост: выполняйте правостороннюю колэктомию и соединяйте конец подвздошной кишки с поперечной ободочной кишкой. Такой надежный анастомоз не огорчит вас. Правосторонние повреждения кишки более интересны (и более противоречивы). Вы должны выбрать между колокостомией или закрытием дистального сегмента ободочной кишки по типу кармана Хартмана с выведением проксимального сегмента, как при колостомии. Расширенная правосторонняя колэктомия и илеоколостомия в нисходящей ободочной кишке – хорошая альтернатива, но редко используется, т.к. отнимает много времени.

Последние годы стало модным выполнение резекции и соединение неподготовленной левосторонней ободочной кишки. Многие хирурги говорят об этом. Лишь немногие из них это выполняют, и некоторые, правда, потом сожалеют о выполненной манипуляции. Мы относимся к последней группе хирургов. При обширном повреждении левосторонней ободочной кишки мы предпочитаем резекцию и колостомию. Иногда мы можем выполнять колокостомию при изолированном повреждении ободочной кишки у молодого стабильного пациента, который перенесет утечку кишечного содержимого. Однако мы никогда не станем ее выполнять пациенту с массивным повреждением, пожилому и слабому, или которому были выполнены другие реконструкции, которые могут давать утечку. Таким случаем является взрывная комбинация реконструкций левой ободочной кишки и левой почки, когда просачивание из шовной линии ставит под угрозу другую реконструкцию.

Многие хирурги говорят о колокостомии при травме

и лишь немногие ее выполняют.

При повреждении интраперитонеальной прямой кишки действуйте так, как при перфорации левой ободочной кишки. Раньше лечение травмы экстраперитонеальной прямой кишки представляло собой тщательно спланированный «обряд», заключающийся в полном отведении, реконструкции повреждения, промывании дистальной культи прямой кишки и пресакральном дренировании. Современный метод намного проще:

1. Попробуйте идентифицировать повреждение с помощью ригидного ректоскопа. Реконструируйте повреждение, если только оно легкодоступно. Если у вас есть подозрения на повреждения прямой кишки, но вы не можете их подтвердить, выполняйте эмпирическое отведение кала. Временная колостомия доставляет неприятности. Пропущенное повреждение нижнего сегмента прямой кишки может быть фатальным.

2. Выполняйте колостомию на выведенной петле сигмовидной кишки. Если все правильно сконструировать на уровне кожи, то получите полное отведение. Некоторые хирурги используют линейный сшивающий аппарат для закрытия кишки дистальнее колостомы, или же можно просто наложить на сигмовидную кишку полипропиленовый шов и фиксировать его к фасции.

3. Не орошайте культю прямой кишки и не устанавливайте пресакральной дренажной трубки. В них нет необходимости.

Отведите кал от экстраперитонеальных повреждений прямой кишки.

Повреждения мочевого пузыря и мочеточника

Мы можем выразить наш совет одним словом «Нет!». Если есть возможность, попросите уролога выполнить радикальную реконструкцию поврежденного мочевого пузыря или мочеточника. Уролог лучше разбирается в различных технических опциях и может выбрать наиболее подходящую для конкретного случая. Более того, уролог вылечит любое осложнение и будет вести длительное наблюдение. По возможности мы придерживаемся данного принципа, даже при внутрибрюшинных повреждениях. Если же уролога нет, то damage control – это всегда правильное решение.

Ключевые моменты

Кровотечение у корня брыжейки – это ловушка

Траектории пули являются линейными и должны иметь смысл.

Можно остановить утечку содержимого кишечника без резекции

Дренирование – отличная опция damage control для мочеточника

Получите доступ к повреждениям проксимального отдела желудка путем мобилизации эзофагогастрального соединения.

Сохраните длину кишки и сведите к минимуму количество шовных линий

Многие хирурги говорят о колокостомии при травме, и лишь немногие ее выполняют.

Отведите кал от экстраперитонеальных повреждений прямой кишки.