Глава 13 Травма сосудов грудной клетки для общего хирурга

Дорога к сердцу - это лишь 2-3 см по прямой линии, однако для хирурга это путешествие заняло почти 2400 лет.

~Г.М. Шерман

Повреждения сердца и магистральных сосудов грудной клетки для вас означают лишние сложности. Если вы общий хирург, то магистральные сосуды грудной клетки – это не ваша естественная среда обитания. Будет лучше, если вы обратитесь к кардио-торакальному хирургу. При тупых травмах аорты обращение к вашему коллеге – это хорошая идея, потому что вы имеете дело со стабильной гематомой. Есть время для проведения ангиографии, рассмотрения различных вариантов (включая эндоваскулярную реконструкцию) или транспортировки пациента в другую больницу. По-другому дело обстоит при проникающей травме, когда у пациента активное кровотечение и зачастую шоковое состояние. Вам необходимо сделать глубокий вдох и погружаться. Звонок по телефону кардиохирургу – это не допустимая реанимационная манипуляция при тампонаде сердца.

В настоящей главе рассматривается травма сердечно-сосудистой системы с точки зрения общего хирурга. С большинством травм сердца и магистральных грудных сосудов можно справиться с помощью простых принципов и методик. Если вы быстро получили доступ к повреждению и понимаете что к чему, то у вас есть хороший шанс спасти пациента.

Доступ к кровоточащему сердцу

Случайная встреча с колотым ранением сердца – это зачастую самый стоящий опыт, который можно получить резиденту отделения хирургии. Он заключается в быстрой и простой манипуляции, возвращающей к жизни пациента, который несколько минут назад был фактически мертв. Не позволяйте этому приятному опыту ввести вас в заблуждение. Повреждения сердца могут быть чрезвычайно опасны и летальны. Они бывают двух разновидностей: простые и сложные.

Простое повреждение сердца – это небольшой доступный разрыв, зачастую колотое ранение. Исход операции определяется тем, как быстро вы разломаете грудную клетку и освободите сердце от тампонады. Такие пациенты не умирают от потери крови, и реконструкция сердца, как правило, является простой.

Сложные повреждения – это множественные недоступные обширные повреждения или повреждения коронарных артерий. Освобождение сердца от тампонады – это лишь первый этап в напряженной борьбе. Сложные ранения сердца – это БОЛЬШИЕ НЕПРИЯТНОСТИ (глава 2), которые влекут за собой очень высокий процент смертности, даже при выполнении манипуляции самыми опытными руками.

Как получить доступ к поврежденному сердцу? Если вы начали с реанимационной торакотомии, то открывайте перикард продольно, кпереди от диафрагмального нерва. Освобождайте сердце от тампонады и мобилизуйте его в операционное поле. К повреждениям правой стороны правого желудочка или правого предсердия нельзя получить доступ через левостороннюю переднелатеральную торакотомию, поэтому увеличивайте разрез в области грудины.

Если пациент не in extremis, то рассматривайте возможность выполнения срединной стернотомии. Такой разрез занимает немного больше времени, а доступ к заднему повреждению сердца кпереди является более сложным. В большинстве случаев повреждения сердца мы предпочитаем выполнять левостороннюю переднелатеральную торакотомию, особенно в случае огнестрельного ранения, при котором, как правило, повреждены другие грудные структуры. Мы оставляем срединную стернотомию на случай колотого ранения предсердия у относительно стабильных пациентов.

Выполняйте левостороннюю переднелатеральную торакотомию при огнестрельных ранениях сердца

Временная остановка кровотечения

Войдя в перикард, быстро удалите кровь и сгустки, определите место повреждения и выберите методику временной остановки кровотечения. Использование пальца вашего ассистента – это отличный выбор первичного средства, при этом других вариантов у вас нет.

В ходе реанимационной торакотомии в противошоковой комнате временное соединение разрыва с помощью кожного сшивающего аппарата – это клевый трюк, потому что сшивающий аппарат намного надежнее иглы. Контролируйте более обширные ранения введением через отверстие и раздуванием катетера-баллона Фолея. Используйте боковой зажим Satinsky для остановки кровотечения из разрыва правого предсердия.

Если повреждение обширное или недоступное, то вы можете прибегнуть к использованию временной окклюзии пути притока. Если вы пережимаете верхнюю и нижнюю полую вену, то сердце будет пустым и остановится. Это даст вам пару минут (не больше!) для ушивания разрыва на сухом поле. Если вы не кардиохирург, то самой простой окклюзии пути притока можно добиться, прижав рукой правое предсердие к сердцу в латерально-медиальном направлении так, чтобы предсердие не заполнялось. Прибегайте к окклюзии пути притока лишь в том случае, когда другого выбора у вас нет. Сердце остановить легко, а вот заставить его работать снова намного сложнее. При холодном фибриллирующем сердце окклюзия пути притока будет последней манипуляцией.

Окклюзия пути притока – это ваше последнее оружие при травме сердца

Восстановление сердечной деятельности

При неэффективном сокращении сердца начинайте прямой массаж сердца. Если доступом является срединная стернотомия, то сожмите сердце ладонями (без большого пальца). При левосторонней торакотомии ваше рабочее пространство ограничено, поэтому одной рукой прижимайте сердце к грудине. Восстанавливайте сердце посредством комбинации прямого массажа, пережатия нисходящей грудной аорты, эпинефрина (1 мг) для достижения фибрилляции желудочков и кардиоверсии с помощью электродов, которые прикладывают непосредственно к сердцу при мощности 10-30 Дж.

Что делать в первую очередь, если кровоточащее сердце не работает эффективно? Следует ли сначала ушивать разрыв? Не терпится, конечно, быстро закрыть разрыв сердца до того, как оно начнет перед вами танцевать, но для этого потребуется время, и ваша реконструкция может разойтись при компрессии сердца и введении инотропов. Эпинефрин – это враг миокардиальной шовной линии, потому что он вызывает сильные сокращения и швы прорывают мышцу. Если вы ушиваете разрыв, а затем восстанавливаете работу сердца, то когда сердце вновь заработает, вы будете вынуждены укреплять шовную линию или даже вновь накладывать шов.

Восстановить работу сердца после реконструкции может быть сложно. На пациентах с выраженным ацидозом положительно отразится болюсное введение бикарбоната натрия до дефибрилляции. Важное значение имеет наружное промывание теплым физраствором для согрева сердца непосредственно перед прикладыванием электродов. Используйте инотропы только в том случае, если больше ничего не работает.

Эпинефрин – это враг миокардиальной шовной линии

Реконструкция простых повреждений сердца

Закрывайте простой разрыв нерассасывающейся монофиламентной нитью 4:0. Ушивать сокращающийся миокард сложнее, чем вы представляете благодаря оптимистичным иллюстрациям. Вы не только работаете на движущемся объекте, но и имеете дело с мышцей, которая очень легко рвется.

Некоторые хирурги используют тефлоновые прокладки для укрепления шовной линии. Мы реконструируем разрыв желудочка простыми узловыми швами. Ваши стежки на сердечной мышце должны быть глубокими, но не должны проходить через всю толщу мышцы. Сложность заключается не в наложении шва, а в его завязывании. Если вы будете завязывать узлы слишком туго, то в результате получите разорванный миокард и отверстие больше предыдущего.

Если пациент пожилой или миокард отечный или рыхлый, то мы накладываем горизонтальный матрацный шов и укрепляем его прокладками. Частичная окклюзия пути притока за счет давления рукой на правое предсердие снижает давление в желудочках и служит полезным дополнением при ушивании миокарда.

Поскольку давление в правом предсердии низкое, то зачастую вы можете временно контролировать разрыв предсердия частичной окклюзией с помощью зажима Satinsky, а затем ушивать его непрерывным швом так, как вы бы ушивали магистральную вену. Довольно легкое непроникающее ранение миокарда зачастую постоянно кровоточит и требует реконструкции шва, как при проникающем ранении.

При ушивании ранений сердца проблематичным является завязывание швов

Сложные ранения сердца

Если вы не можете ушить повреждение сердца несколькими простыми стежками, то ситуация плоха, и существует большая вероятность того, что пациент с ней не справится. Таким примером может служить ранение задних отделов сердца. Для доступа к отверстию в задних отделах сердца вам необходимо мобилизовать сердце, но сердце зачастую выражает свой протест, развивая желудочковую экстрасистолию или останавливаясь. В действительности поднятие сердца – это еще один способ достижения окклюзии пути притока. Помните об этом, когда работаете на сердце при наличии отверстия в задних отделах, и поднимайте его осторожно с перерывами.

Техническим решением при разрыве рядом с коронарной артерией является глубокий горизонтальный матрацный шов, проходящий под артерией. Будьте особенно осторожны при завязывании швов, потому что сегмент S-T меняется или новые волны Q на мониторе ЭКГ могут заставить вас удалить стежок и сделать его снова. Повреждение самой коронарной артерии обычно является дистальным, потому что пациенты с рассечением проксимального участка коронарного сосуда, как правило, при поступлении уже мертвы. При разрыве сердца и рассечении дистальной коронарной артерии вашей реалистичной опцией является лигирование сосуда и реконструкция отверстия, допуская неизбежную ишемию соответствующего сегмента миокарда.

Тампонада сердца, вызванная повреждением интраперикардиальных магистральных сосудов, как правило, смертельна. В редких случаях, когда тампонада сердца встречается у живых пациентов, успех зависит от вашего умения быстро диагностировать повреждение, временно остановить кровотечение пальцем или зажимом Satinsky и выполнить простую латеральную реконструкцию. Проще сказать, чем сделать.

В атласах и учебниках по травматологии вы часто встречаете описания методик героической реконструкции поврежденной коронарной артерии: реконструкции миокардиального дефекта заплатой или сложной реконструкции интраперикардиальных магистральных сосудов. Все это возможно только в случае наличия кардио-торакального хирурга и реанимационной бригады. Однако все это из области научной фантастики, если пациент с проникающим ранением сердца поступает среди ночи и его оперирует дежурный хирург-травматолог.

Используйте быстрые и простые варианты реконструкции сложных повреждений сердца.

Грудной проток

Как осматривать медиастинальную гематому

Срединная стернотомия дает хороший доступ к верхнему средостению. Медиастинальная гематома выглядит как огромный кусок красного желе над перикардом, который кровоточит и мешает обзору анатомии. Такое красное желе обычно означает обширное повреждение сосуда в грудном протоке, которое вам необходимо найти и реконструировать.

Осмотр верхнего средостения удивительно похож на осмотр шеи (см. следующую главу). Оба варианта напоминают поход через минное поле под обстрелом снайперов. Для безопасного рассечения и во избежание проблем вам придется передвигаться по безопасной тропе от одного ключевого анатомического ориентира к другому.

Войдя в грудную клетку, определите верхнюю границу перикарда. Если вам встречается вилочковая железа, то разделяйте ее между двумя зажимами и лигируйте. Вы ищите левую безымянную вену. Это привратник средостения, так же как и вена лица в шее. Разделение и лигирование левой безымянной вены открывает кверху верхнее средостение и дает доступ к верхнему отделу аортальной дуги и ее ответвлениям.

Диссекция медиастинальной гематомы никогда не была легкой. Если вы заблудились, то для ориентира можно открыть перикард. Перикард служит анатомическим барьером, блокирующим рост медиастинальной гематомы, так же как и паховая связка блокирует рост гематомы паховой области (глава 3). Открыв перикард, вы можете по аортальной дуге подняться кверху к гематоме для определения сосудов грудного протока.

После определения и разделения левой безымянной вены вашей следующей остановкой при соблюдении правил безопасности в средостении будет бифуркация безымянной вены, медиастинальный эквивалент бифуркации сонной артерии в шее. Вашим ключевым ориентиром является правый блуждающий нерв, т.к. он пересекает кпереди проксимальную правую подключичную артерию. Безуспешное определение нерва в средостении влечет за собой те же последствия, что и в шее – ятрогенную травму.

Соблюдайте правила безопасности, когда имеете дело с гематомой верхнего средостения

Вашим следующим приоритетом является проксимальный и дистальный контроль кровоточащего сосуда. Сосуды верхнего средостения расположены в двух уровнях: поверхностные вены и глубокие артерии. И снова удивительное сходство с шеей. Останавливайте кровотечение из венозного повреждения и фиксируйте отверстие. Если простая латеральная реконструкция не подходит, то лигируйте вену без раздумий.

При рассечении проксимальной левой сонной артерии вы должны определить и сохранить левый блуждающий нерв, т.к. он спускается книзу между сонной артерией и левой подключичной артерией, пересекает кпереди аортальную дугу и в качестве ответвления дает гортанный нерв. Проксимальный контроль левой подключичной артерии обсуждается в этой главе далее.

Никогда нельзя просто входить в медиастинальную гематому, полученную в результате тупой травмы. У пациента со стабильной гемодинамикой чаще всего тупая травма артерии в верхнем средостении – это повреждение безымянной артерии, представляющее собой стабильную гематому (расширенное верхнее средостение). Тупой вход в гематому – самая большая ошибка, которую вы можете совершить. Повреждение представляет собой разрыв ответвления безымянной артерии от аортальной дуги. Другими словами, вы имеете дело с боковым отверстием в аорте. Не нужно особой фантазии, чтобы представить, что случится, если вы без подготовки войдете в гематому. Правильный доступ кратко описан в следующем разделе настоящей главы.

Что насчет дистального контроля повреждений грудного протока? Как правило, доступ, который дает срединная стернотомия, не достаточен для дистального контроля сонной и подключичной артерий. Срединная стернотомия, однако, примечательна тем, что разрез можно увеличить до шеи или выполнить вдоль ключицы. Если вы направляетесь к шее, то для доступа к сонной артерии разделяйте подподъязычные мышцы книзу рядом с их соединением с грудиной.

При тупой травме никогда не выполняйте тупого погружения в средостение

Радикальная реконструкция и варианты damage control

В верхнем средостении вы практически никогда не столкнетесь с изолированной проникающей травмой одного сосуда. Травмы всегда сочетанные. Пережатие безымянной или сонной артерии несет значительный риск инсульта. Таким образом, не шутите с повреждениями грудного выхода и используйте самые простые и быстрые решения, которые дадут приемлемый результат. В большинстве случаев это синтетический интерпозиционный шунт. Мы скорее отдадим предпочтение Dacron, чем ePTFE, потому что это более мягкий шунт и при его использовании наблюдается меньшее кровотечение из отверстий, оставляемых иглой. Нормальные артерии грудного выхода являются очень хрупкими, и ушивание таких артерий напоминает ушивание мокрой папирусной бумаги.

Варианты damage control в грудном протоке очень ограничены. Лигирование поврежденной артерии, конечно же, является вариантом damage control, при этом необходимо учитывать риск инсульта. Временный внутрипросветный шунт теоретически привлекателен и был дважды использован одним из наших коллег, но длительной выживаемости не наблюдалось.

Единственной особой методикой реконструкции сосудов в грудном протоке является реконструкция тупого повреждения безымянной артерии «шунтирование с выключением органа». Если вы не кардиоторакальный хирург, то вряд ли вы будете оперировать такое повреждение, потому что у пациентов стабильная гемодинамика и ненарастающая гематома. Вам, однако, необходимо знать технический принцип.

Реконструкция «шунтирование с выключением органа» начинается с доступа к восходящей аорте изнутри перикарда и последующего дистального контроля дистальной безымянной артерии, правой подключичной артерии и правой сонной артерии. Хирург намеренно избегает вхождения в гематому вокруг безымянной проксимальной артерии. Частичная окклюзия зажимом Satinsky на восходящую аорту позволяет хирургу пришить 12-мм шунт Dacron конец-в-бок к этому сегменту аорты с боковым зажимом. Безымянную артерию затем рассекают проксимальнее ее бифуркации, и дистальный анастомоз (дистальной безымянной артерии) завершен. Только теперь на аорту вокруг бифуркации безымянной артерии накладывают второй зажим для частичной окклюзии. Вошли в гематому и боковое отверстие в исключенном сегменте аортальной дуги закрываем швами, укрепленными тефлоном.

Используйте шунт Dacron для реконструкций артерий в грудном протоке

Непарная вена

При проникающем ранении грудной клетки повреждение непарной вены необходимо рассматривать вкупе с повреждениями прилегающих центральных дыхательных путей, пищевода или сосудов грудного протока. К сочетанной травме добавляем сложность работы с повреждением непарной вены. Доступ через срединную стернотомию чрезвычайно сложен, а иногда даже сложен доступ через правостороннюю переднелатеральную торакотомию, требующую увеличения разреза через грудину. Повреждение сложно определить, потому что то, что мы видим, - это всего-навсего отверстие в правом заднем средостении, из которого льется венозная кровь. Если повреждение определено, то пережимайте и выполняйте шовное лигирование вены, а затем тщательно ищите сочетанные повреждения прилегающего бронха или пищевода.

Подключичные сосуды

Перед тем как начать приключение вокруг подключичных сосудов сделайте остановку для оценки его необходимости. Вы оперируете по поводу кровотечения или ишемии? При неблагоприятных обстоятельствах (н-р, суровые условия, отсутствие опыта, другие серьезные травмы) вы можете отложить операцию. При кровотечении из пулевого канала вставьте в него катетер-баллон Фолея и раздувайте баллон (глава 2). Если это остановит кровотечение, то в экстренной операции нет необходимости. Если рука ишемизирована, то простая фасциотомия предплечья может выиграть драгоценное время. Эндоваскулярные стенты или стент-графты представляют собой эффективную альтернативу хирургической реконструкции повреждений подключичной артерии в случае отсутствия кровотечения.

Если вы решили приступить к выполнению операции, то необходимы правильное положение и обкладывание операционного поля пленкой. Положите валик вертикально вдоль грудного отдела позвоночника, чтобы отвести плечи назад. Поддерживайте голову и поверните ее в противоположную сторону для вытягивания шеи. Подготавливайте и обкладывайте пленкой грудную клетку рукой, не задействованной в подготовке, так чтобы изначально рука была на стороне пациента, а затем при необходимости ее можно было отвести. Вы можете получить доступ к подключичным сосудам через надключичный разрез или разрез у основания ключицы. Выбор разреза зависит от оперативных обстоятельств и вашего опыта.

Если вы не уверены в том, что повреждение расположено вдоль подключичной артерии или если у вас нет опыта получения доступа к подключичной артерии, то самым безопасным способом достижения проксимального контроля является доступ через грудную клетку. Выполняйте высокую (3-е межреберье) левостороннюю переднелатеральную торакотомию для доступа к повреждению левой подключичной артерии или срединную стернотомию, если повреждение находится справа.

Для доступа к некровоточащему повреждению подключичной артерии с минимальной гематомой или без гематомы вокруг ключицы мы предпочитаем надключичный разрез. Сделайте разрез шириной в палец параллельно ключице и увеличивайте его от грудинной ямки сбоку до дистальной трети кости. Размер разреза приблизительно 8-10 см. Рассекайте подкожную мышцу шеи и устанавливайте ранорасширитель с кремальерой в рану. Теперь вам придется пройти через два слоя мышц.

Первый слой включает в себя ключичную головку грудино-ключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычный мышцы латеральнее. Разрезайте обе мышцы как можно ближе к ключице, а затем перемещайте ваш ранорасширитель в более глубокую плоскость для открытия раны. Если видите внутреннюю яремную вену, определите ее боковую границу и отведите ее к середине от греха подальше. Теперь вы можете оценить и изолировать подключичную вену, но артерия скрывается слоем ниже за передней лестничной мышцей.

За разделенной грудино-ключично-сосцевидной мышцей определите лестничную жировую ткань и тщательно мобилизуйте ее от латеральной стороны к медиальной для поиска диафрагмального нерва. На левой стороне вам необходимо определить грудной проток, потому что он входит в соединение левой подключичной и внутренней яремной вен. Если он поврежден, то лигируйте его полипропиленовой нитью 6:0, если нет, то оставьте его в покое.

Ключевым анатомическим ориентиром при выполнении доступа к подключичной артерии является диафрагмальный нерв за скоплением жировой ткани. При выполнении доступа к подключичной артерии необходимо знать, что это единственная структура, которую вам необходимо сохранить любой ценой, даже если анатомия этому не способствует. Подключичная артерия пересекает переднюю лестничную мышцу сверху вниз снаружи внутрь. Изолируйте нерв с помощью петли и осторожно отведите в сторону. Теперь разрезайте переднюю лестничную мышцу как можно ниже. Мы разделяем мышцу по частям ножницами, а не коагулятором, потому что она не кровоточит и близко расположена к плечевому сплетению.

Лишь тонкая периартериальная фасция остается между вами и подключичной артерией. Рассекайте ее для определения безопасной параадвентициальной плоскости (околоваскулярной) и выделяйте артерию. Щитовидно-шейный артериальный ствол прямо напротив вас и, как правило, лежит у вас на пути. Разделяйте и лигируйте его. Это поможет вам мобилизовать подключичную артерию. Точно определите позвоночную и внутреннюю грудную артерии, которые являются первыми ответвлениями сосуда, для предотвращения их случайного повреждения.

Диафрагмальный нерв – это ключ к подключичной артерии

Как всегда, все становится значительно живее, когда подключичная артерия кровоточит. Нарастающая гематома заполняет подключичную ямку, что затрудняет даже пальпацию ключицы. При таких неблагоприятных обстоятельствах мы предпочитаем проходить через основание ключицы, т.к. это самый быстрый и простой маршрут.

Выполняйте ваш разрез непосредственно на ключице для доступа к медиальной второй трети кости. Сделайте линию на передней поверхности кости посредством электрокаутера. Теперь используем распатор для снятия надкостницы с ключицы по кругу. Разделяйте ключицу как можно латеральнее с помощью трепанационной фрезы или пилы, а затем захватите медиастинальный фрагмент бельевым зажимом и выдергивайте его из основания. С помощью электрокаутера отсекайте головку ключицы от грудины. При разделении подключичной мышцы около ключицы вы сталкиваетесь с предлестничным пространством, заполненным жировой тканью, где проходит диафрагмальный нерв, и вам известно, как отсюда добраться до артерии.

Для дистального контроля подключичной артерии может возникнуть необходимость в пережатии проксимальной подмышечной артерии. Если ключица не повреждена, то пережимайте подмышечную артерию через отдельный подключичный разрез. Однако если вы удалили ключицу, то разрез можно выполнять латеральнее дельтопекторальной борозды для доступа к подключичной артерии.

Варианты damage control при поврежденной подключичной артерии – лигирование или временное шунтирование. Оба варианта работают. Лигирование обычно хорошо переносится в том случае, когда повреждение не разрушило главные коллатеральные пути вокруг плеча. Благоразумно добавить сюда фасциотомию предплечья.

Если вы знаете путь вокруг поврежденной подключичной артерии, и нет необходимости в damage control, то выполняйте реконструкцию. За исключением разрыва, который требует простой латеральной реконструкции, мы снова советуем непосредственно использовать интерпозиционный шунт. Мобилизация мягкой и хрупкой подключичной артерии для получения достаточной длины, необходимой для реконструкции конец-в-конец, практически никогда не работает. Мы изолируем поврежденный сегмент, пережимаем его, определяем повреждение и выполняем проксимальную и дистальную тромбэктомию катетером Фогарти, а затем устанавливаем 8-мм интерпозиционный шунт Dacron. Мы не протезируем ключицу после завершения реконструкции сосуда, но покрываем реконструкцию здоровой мышечной или мягкой тканью.

При кровотечении входите через основание ключицы

Нисходящая грудная аорта

У пациента с тупой травмой нисходящей грудной аорты, как правило, стабильная гемодинамика и ненарастающая медиастинальная гематома. Помните о том, что если пациент не стабилен, то источник кровотечения практически всегда находится в другом анатомическом отделе, обычно ниже диафрагмы.

И снова, если вы не кардиохирург, то вам не надо экспериментировать в левой половине грудной клетке лицом к лицу с тупой травмой аорты. Однако будьте знакомы с общими техническими принципами реконструкции. Эндоваскулярное лечение – это эффективная альтернатива хирургической реконструкции таких повреждений. Несмотря на то, что данная методика находится в процессе изучения, в ближайшие годы она может стать предпочтительной.

Классическую тупую травму аорты, расположенную дистальнее бифуркации подключичной артерии, реконструируют через левостороннюю заднелатеральную торакотомию в 4-ом межреберье при вентиляции одного легкого. Основной патофизиологической проблемой является центральная гипертензия, вызванная пережатием проксимальной аорты. В вашем распоряжении фармакологические агенты, пассивное шунтирование и атриофеморальное шунтирование в условиях ИК (обычно АИК без использования гепарина).

Техническая сложность данной операции вызвана близостью аортального разрыва к началу подключичной артерии. Плевра над проксимальной левой подключичной артерией открыта, и артерию выделяют тупой диссекцией. С помощью комбинации острой и тупой диссекции хирург затем выделяет аорту между левой подключичной и левой сонной артериями, создавая пространство, достаточное для размещения зажима. Ключевой манипуляцией является разработка плоскости между нижней поверхностью аортальной дуги и легочной артерией. Дистальный контроль достигается выделением дистальной грудной аорты над диафрагмой.

После пережатия входят в гематому и выполняют тщательную продольную аортотомию, которая позволяет хирургу определить степень повреждения и сделать выбор между первичной реконструкцией (приблизительно 15% случаев) и интерпозицией шунта Dacron.

Ключевые моменты

►Выполняйте левостороннюю переднелатеральную торакотомию при огнестрельных ранениях сердца

►Окклюзия пути притока – это ваше последнее оружие при травме сердца

►Эпинефрин – это враг миокардиальной шовной линии

►При ушивании ранений сердца проблематичным является завязывание швов

►Используйте быстрые и простые варианты реконструкции сложных повреждений сердца.

►Соблюдайте правила безопасности, когда имеете дело с гематомой верхнего средостения

►При тупой травме никогда не выполняйте тупого погружения в средостение

►Используйте протез Dacron для реконструкций артерий в грудном протоке

►Диафрагмальный нерв – это ключ к подключичной артерии

►При кровотечении входите через основание ключицы