Глава 4 Аварийная лапаротомия Плевать на мины! Полный вперед!

Адмирал Дэвид Г. Фэррагат

Как правило, на тренингах по хирургии вы проводите много времени в операционной с каутером в руке, весело направляя заблудившихся эритроцитов, пока ваш учитель ненавязчиво открывает правильные тканевые плоскости с помощью прямоугольного зажима, вездесущего наконечника отсасывающей трубки или тренированного пальца, делая вид, что это вы оперируете. То, как вы рассекаете ткань, завязываете узлы, выполняете ретракцию или закрываете брюшную полость, - все это часть технической стороны общей хирургии.

Хирургия травмы – это не ускоренная версия элективной хирургии. Она требует другой техники и, что наиболее важно, другого склада ума. В этой главе мы покажем данные различия на примере знакомой операции, эксплоративной лапаротомии, и переведем ее на технический язык хирургии травмы. Быстрый переход от стремительных грубых манипуляций, выполняемых с целью получения доступа, к тщательной диссекции – отличительная черта лапаротомия по поводу травмы. Это все равно, что танцевать на настоящем минном поле, играя в DOOM ^TM3 на вашем лэптопе. Усекли?

Последовательность хирургических манипуляций

Любая лапаротомия по поводу травмы выполняется с соблюдением одинаковой методической отработанной оперативной последовательности.

Доступ и выделение

Временная остановка кровотечения

Обследование

Решение: радикальная реконструкция, damage control

Ключевым решением в данном алгоритме является выбор между радикальной реконструкцией и damage control. Чем раньше вы примете решение, тем лучше для пациента.

Получение доступа

Входите в брюшную полость через длинный срединный разрез, техасское название которого «хей-дидл-дидл, давай к середине».⁴ Чем менее стабилен пациент, тем быстрее вам нужно нырять. Берите скальпель и смело разрезайте кожу и подкожную ткань. Если вы хватаетесь за диатермокоагулятор для систематического поджаривания подкожных кровоточащих сосудов у пациента с систолическим давлением 60, то вы, вероятно, ошиблись при выборе профессии и вам следует рассмотреть вопрос о ее смене. Пациент с пониженным артериальным давлением – это пациент с периферической вазоконстрикцией. Вы тратите время на какое-то просачивание, в то время как стремительное внутрибрюшное кровотечение не стихает двумя сантиметрами ниже наконечника диатермокоагулятора. Звучит очень глупо.

Разрез начинаем ниже мечевидного отростка грудины, огибаем пупок и заканчиваем над лобком. У опытного хирурга в запасе три длинных и точных разреза для входа в брюшную полость. Первым движением рассекаем кожу и входим в подкожную ткань. После второго движения ножа оказываемся на белой линии живота. Развиваем способность измерять глубину подкожной клетчатки и «чувствовать» приземление на фасцию без ее рассечения. Третьим и последним движением ножа разделяем белую линию для визуализации предбрюшинной клетчатки.

Научитесь выполнять рассечение, как настоящий профи. Если вы делаете пять или шесть движений ножом, это нормально, но вы еще не готовы для прайм-тайма⁵.

Ключевой манипуляцией является рассечение по средней линии, в самом тонком месте брюшной стенки, где вход в брюшную полость осуществляется очень быстро. Это называется «получение средней линии». Хорошим маркером средней линии является перекрест волокон переднего влагалища прямой мышцы живота. Если видите мышцу под фасциальным разрезом, берите медиальнее.

Теперь о преимуществе малоизвестного анатомического факта. У большинства пациентов брюшина выше пупка либо очень тонка, либо имеет дефект. В этой области находится слишком тонкая брюшинная клетчатка, что идеально подходит для входа в брюшную полость. Забудьте об искусной манипуляции, которой зачастую обучают в элективной хирургии и которая заключается в поднятии брюшины двумя парами пинцетов и выполнении надреза для выпуска воздуха. Просто опустите палец в этот дефект брюшины непосредственно над пупком, и вы окажитесь в брюшной полости.

С помощью пары тяжелых ножниц выполните рассечение брюшины вместе с покрывающей ее предбрюшинной клетчаткой. Используйте недоминантную руку для опущения кишечника с целью его защиты от ножниц. Найдите серповидную связку печени и разделите ее зажимами для получения доступа к правому верхнему квадранту. Вы в животе. Настала время для рок-н-ролла.

Входите в живот с помощью трех движений ножа и одного натренированного пальца

Будьте осторожны!

Основной ловушкой в ходе экстренной лапаротомии является ятрогенное повреждение. Левая латеральная доля печени, тонкая кишка и мочевой пузырь подвержены опасности в верхней, средней и нижней частях разреза. Если это не ваш день, или если вы особенно одарены, то можете повредить все три органа одним смелым движением.

Если у пациента перелом таза, то вход в тазовую гематому обычно считается ошибочной манипуляцией. Выполните верхний срединный разрез, осторожно войдете в брюшную полость и увеличьте разрез книзу ниже пупка под визуальным контролем.

Вход в брюшную полость через ранее выполненный лапаротомический разрез может сэкономить время, но немыслим для гипотоника. Безопасной методикой является увеличение разреза над старым рубцом до девственной территории и вход в брюшную полость там, где спайки менее очевидцы. Затем открывайте старый рубец по частям, когда вы убедились, что нижняя поверхность является чистой и убрали с дороги кишечные петли. Даже если вы благополучно выполнили разрез, все еще существует вероятность натолкнуться на сращения кишечных петель с передней брюшной стенкой. Когда эти спайки оказываются плотными или множественными, вы чувствуете себя немного глупо, выполняя тщательный адгезиолизис, в то время как анестезиолог вводит пациенту с пониженным давлением пакет за пакетом крови. Есть ли более быстрый путь? Да, есть.

При наличии множественных старых рубцов креативным решением будет не вход через срединную линию, а выполнение двустороннего подреберного разреза (также известного как двойной разрез по Кохеру или «крыша»). Выполнение и закрытие разреза занимает больше времени, но вы потратите еще больше, обходя проблематичные срединные спайки.

Держитесь подальше от старых рубцов

Однажды в брюшной полости

Если взглянете в открытую брюшную полость, то все, что вы сможете увидеть, - это спагетти из кишечных петель, плавающих в бассейне крови и сгустков. Сначала необходимо добиться временной остановки кровотечения и удалить кровь, чтобы видеть происходящее.

Ключевой манипуляцией является извлечение кишечника. Быстро соберите маленькие кишечные петли за пределами брюшной полости по направлению к вам и (вправо и выше). Не пихайте лапаротомические прокладки в открытую брюшную полость без извлечения кишечника. Это все равно, что бросать бумажные салфетки в тарелку с супом. Бесполезная трата времени. Извлечение кишечника превращает кровавое месиво в контролируемую рабочую зону, позволяющую вам видеть, что происходит. Быстро удалите кровь и добейтесь временного гемостаза.

Быстро извлекайте кишечник

Выбирайте методику временного гемостаза в зависимости от механизма повреждения. При тупой травме начинайте с эмпирического тампонирования. Вручите своему ассистенту большой брюшной крючок для поднятия брюшной стенки каждого квадранта по очереди и быстро тампонируйте брюшную полость. Начинайте с правого верхнего квадранта: заведите левую руку над куполом печени, потяните ее слегка к себе и выполняйте тампонирование над вашей рукой, а затем ниже печени. Тампонируйте правую околоободочную борозду. Переходите на левую сторону и заведите недоминантную руку над селезенкой, потянув ее осторожно на себя, а затем тампонируйте над вашей рукой над селезенкой и левой долей печени. Сделайте сэндвич, тампонируя медиальнее селезенки. Двигайтесь по направлению к околоободочной борозде, а затем к тазу. Тампонируйте их. Все это время кишечник остается извлеченными из брюшной полости. Если происходит скопление крови в извлеченном кишечнике, источником является брыжейка. Займитесь ею немедленно. В ходе тампонирования, пока ваша недоминантная рука приподнимает и защищает печень и селезенку, определите любое очевидное повреждение и планируйте доступ с учетом тактильной оценки.

Эмпирическое тампонирование брюшной полости не останавливает основное артериальное кровотечение. Оно дает вам время на организацию вашей работы и разделяет брюшную полость на несколько отдельных зон, которые вы можете систематически исследовать. Тампонирование хорошо работает при тупой травме, потому что наиболее вероятными источниками кровотечения являются печень, селезенка и брыжейка. Кровотечение из поврежденных твердых органов можно временно остановить с помощью местного давления, а повреждения брыжейки легко обнаружить в извлеченных кишечных петлях.

При тупой травме начинайте с эмпирического тампонирования

При проникающем ранении лучше всего начинать с кровоточащего сосуда. Осмотрите брюшную полость и определите источник кровотечения. Вы сможете использовать необходимый, а не слепой метод выбора временной остановки кровотечения. Тампонируйте кровоточащий твердый орган или забрюшинную гематому. Надавите рукой на свободно кровоточащий сосуд. Пережмите брыжеечный кровоточащий сосуд. Некоторые хирурги выполняют эмпирическое тампонирование в случаях проникающей травмы, как и при тупой травме. Мы предпочитаем точно видеть источник кровотечения, которое немедленно останавливаем.

При обильном кровотечении рассмотрите возможность пережатия аорты. Давление, оказываемое рукой на надчревную аорту через отверстие в малом сальнике, намного безопаснее и также эффективно, как и при обычном пережатии. Переложите ответственность за пережатие аорты на правую руку вашего ассистента.

При проникающем ранении извлеките кишечник и займитесь кровоточащим сосудом

Изучение поля боя

Как только получен временный контроль основного источника кровотечения, немедленно исследуйте брюшную полость. Поперечная ободочная кишка проходит посередине вашего разреза, и ее брыжейка разделяет брюшную полость на два висцеральных отдела. В надбрыжеечном отделе находятся печень, желудок и селезенка, в подбрыжеечном – тонкая кишка, ободочная кишка, мочевой пузырь и женские половые органы.

Систематически исследуйте брюшную полость. Не важно, с чего вы начинаете, если вы соблюдаете линейную последовательность, которая охватывает все содержимое двух отделов. Эта последовательность является стандартной и воспроизводимой. Вы изучаете ее в резидентуре и регулярно повторяете при выполнении операций, во сне (и в суде).

Начните исследование с отдела ниже брыжейки. Поднимите поперечную ободочную кишку сверху и осмотрите кишку от связки Трейтца книзу до прямой кишки (или от прямой кишки до связки Трейтца).

Двумя парами рук – вашими и вашего ассистента – пробегитесь по каждой петле кишечника в соответствующем порядке для исследования с обеих сторон, при этом обратите особое внимание на брыжейку. Очень часто не заметны повреждения задней части поперечной ободочной кишки, а также ее правого и левого изгибов. При выявлении перфорации кишечника выполняйте контроль с помощью мягкого зажима для кишечника. Обычно вы почувствуете запах перфорации ободочной кишки до того, как вы ее увидите. Не забудьте осмотреть мочевой пузырь и женские половые органы в тазовой области.

Оттяните книзу поперечную ободочную кишку для изучения отдела над брыжейкой. Осмотрите и пальпируйте печень и желчный пузырь, а также пальпируйте правую почку. Затем осмотрите желудок вплоть до эзофагогастрального соединения и двенадцатиперстной кишки (включая то, что можно встретить в дуоденальной петле). Для полной визуализации двенадцатиперстной кишки необходимо выполнить манипуляцию по Кохеру и опустить связку Трейтц. Пальпируйте выпуклую поверхность селезенки и левой почки. Не забудьте осмотреть правый и левый купол диафрагмы и обратить внимание на любое повреждение, а также на то, является ли диафрагма плоской или выпячивается в брюшную полость.

Затем осмотрите сальниковую сумку. Пока ваш ассистент поддерживает желудок и поперечную ободочную кишку, разводя их для натяжения большого сальника, направляйтесь к левой стороне сальника (она обычно содержит меньше сосудов) и сделайте в ней тупое отверстие. Это даст вам возможность взглянуть на заднюю стенку желудка, а также на тело и хвост поджелудочной железы.

Осмотрите надбрыжеечный и подбрыжеечный отделы

Итак, вы осмотрели брюшную полость. Под ней забрюшинное пространство, отдельный висцеральный отдел, все еще прячется в темноте.

Осмотр забрюшинного пространства

Для доступа к забрюшинным структурам вам необходимо зайти за внутрибрюшинные органы. Доступ ко всему забрюшинному пространству невозможен. Таким образом, ключевым принципом является ограниченный доступ к соответствующим забрюшинным структурам с помощью медиальной ротации вышерасположенных внутрибрюшинных органов. Решите, какую забрюшинную структуру вы хотите осмотреть, руководствуясь клиническим подозрением на то, что она может быть повреждена. Ваше клиническое подозрение основано на траектории поражающего снаряда или на наличии заднебрюшинной гематомы. Например, любая гематома или кровяное пятно вокруг дуоденальной петли требует мобилизации второй части двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы. Проникающее ранение восходящей и нисходящей ободочной кишки требует мобилизации всей поврежденной стороны кишки для исследования не только ее задней стенки, но и прилегающего мочеточника. Как убрать внутрибрюшинные органы, чтобы осмотреть нижерасположенное забрюшинное пространство? Путем медиальной висцеральной ротации.

Эксплоративная ревизия заднебрюшинного пространства должна быть нацеленной и ограниченной

Левосторонняя медиальная висцеральная ротация по Mattox

Наименее доступной зоной забрюшинного пространства является срединный сектор над брыжейкой ободочной кишки, который включает в себя надпочечную аорту и ее ветви. Если вы подойдете к надпочечной аорте спереди, вам нужно будет пересечь желудок и поджелудочную железу, а затем пробираться сквозь плотную соединительную ткань и нервные сплетения, окружающие аорту. Манипуляция по Mattox позволяет выполнить доступ простым поднятием левосторонних органов брюшной полости с задней брюшной стенки и перекатить их вправо.

Начинайте с мобилизации нижнего отдела нисходящей ободочной кишки, как при колэктомии. Потяните левую кишку на себя, определите и выполните разрез по белой линии Toldt. Быстро мобилизуйте нисходящую ободочную кишку снизу к ее левому изгибу. Двигайтесь кверху вдоль той же самой линии, которая идет латеральнее селезенки.

Такое движение способствует ротации селезенки, поджелудочной железы и левой почки в медиальном направлении относительно срединной линии. Поскольку ваша рука движется снизу наверх и медиально за левосторонними органами, ваша плоскость расположена непосредственно на мышцах задней брюшной стенки.

В большинстве случаев, требующих данной манипуляции, заднебрюшинная гематома оказывает значительную помощь при выполнении диссекции. Вследствие латерального распространения нарастающая гематома поднимает левосторонние органы брюшной полости с задней брюшной стенки, позволяя выполнить манипуляцию тупо и быстро.

Нарастающая центральная гематома выполняет диссекцию за вас

Вы знаете, что находитесь в правильной плоскости, т.к. можете почувствовать заднюю брюшную стенку кончиками пальцев во время выполнения тупой диссекции позади внутренних органов с помощью вашей руки. Продолжайте медиальную ротацию вплоть до отверстия диафрагмы. Затем можно рассекать левостороннюю диафрагмальную ножку латерально и выполнять тупую диссекцию вокруг аорты с помощью пальца для получения доступа к дистальному отделу грудной аорты Т6. Это быстрый и легкий способ проксимального контроля аорты без открытия грудной клетки. Выполненная манипуляция по Mattox дает доступ как к брюшной аорте, так и к большинству ее ветвей, включая чревную, верхнюю брыжеечную, левую почечную и левую подвздошную артерии.

Если вашей мишенью является аорта или ее передние ветви, выполняйте ротацию левой почки наряду с другими левосторонними органами. Если же вы оставите почку в покое и разработаете вашу плоскость кпереди от нее, то вы ограничите доступ к переднелатеральному участку аорты. Левая почечная вена и артерия лежат у вас на пути, и повреждению подвергается левый мочеточник. Однако если ваша мишень – это левая почка или почечные сосуды, то оставьте почку на месте.

Почувствуйте заднюю брюшную стенку кончиками пальцев

Если вы выполняете манипуляцию по Mattox впервые, то обнаружите (снова) несоответствие между аккуратно выполненными иллюстрациями и суровой реальностью. Только не говорите, что вас не предупреждали. После пережатия проксимального участка аорта превращается в непульсирующую вялую трубку, которую трудно найти в большой забрюшинной гематоме. Ситуацию ухудшает толстый слой периаортальной ткани, который нужно разделить для доступа к периаортальной плоскости. Мы советуем вам получить доступ к данной плоскости на подпочечном уровне, где ее легко определить, а затем подняться к надпочечному участку аорты. У молодых пациентов с пониженным АД после получения травмы аорта сужена и значительно меньше, чем вы предполагаете.

Очень часто происходит повреждение селезенки при быстрой медиальной висцеральной ротации, поэтому требуется тщательная ревизия селезенки после окончания манипуляции. Авульсия левой нисходящей поясничной вены в ходе мобилизации левой почки – еще один пример классической ловушки. Предательски изменчивая вена отходит от левой почечной вены и пересекает левый латеральный участок аорты ниже левой почечной артерии. Если вы планируете работать на аорте вокруг уровня левых почечных сосудов, то было бы неплохо определить, перевязать и разделить поясничную вену во избежание авульсии при ретракции мобилизованной левой почки.

Правосторонняя медиальная висцеральная ротация

Выполняем правостороннюю медиальную висцеральную ротацию в три этапа. Каждый успешно пройденный этап постепенно улучшает ваш доступ к забрюшинному пространству.

Первый этап – это классическая манипуляция по Кохеру, заключающаяся в мобилизации дуоденальной петли и головки поджелудочной железы. Определите двенадцатиперстную кишку и латеральнее нее рассекайте париетальную брюшину. Заведите вашу руку за двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы и начинайте их поднимать, продолжая мобилизацию дуоденальной петли из общего желчного протока кверху к верхней брыжеечной вене книзу. Правый изгиб ободочной кишки расположен над нижней частью дуоденальной петли и, возможно, вам придется выполнить его мобилизацию. Теперь вы можете отогнуть дуоденальную петлю и головку поджелудочной железы медиальнее и увидеть нижнюю полую вену и правые ворота почки. Проявите осторожность во избежание повреждения гонадной вены, т.к. на этом уровне она впадает в нижнюю полую вену.

Второй этап правосторонней медиальной висцеральной ротации – это расширенный доступ по Кохеру, в результате которого становится доступным осмотру забрюшинное пространство. После выполнения манипуляции по Кохеру рассекайте париетальную брюшину книзу к белой линии Toldt, латерально от восходящей ободочной кишки. Необходимо заметить, что эта белая линия является непосредственным продолжением вашего ранее выполненного разреза вокруг дуоденальной петли. Полностью мобилизуйте восходящую ободочную кишку и загните ее медиально. В результате применения расширенного доступа по Кохеру становятся доступными осмотру вся подпеченочная нижняя полая вена, правая почка и ворота почки, а также правые подвздошные сосуды.

Выполняйте правостороннюю медиальную висцеральную ротацию в три этапа

Тритий этап, как вы уже догадались, - супер-расширенный доступ по Кохеру, самый расширенный из всевозможных доступов к забрюшинным структурам, расположенным справа от средней линии. Это прием Кателя-Браша, который основан на анатомическом наблюдении о том, что брыжейка тонкой кишки прикреплена к задней брюшной стенке по короткой косой линии («белая линия»), идущей кверху и наискось от слепой кишки к связке Трейтц.

Для выполнения приема Кателя-Браша выполните расширенный доступ по Кохеру; затем рассекайте париетальную брюшину вокруг слепой кишки. Теперь отведите тонкую кишку вправо и кверху, а затем рассекайте по линии прикрепления брыжейки тонкой кишки к париетальной брюшине от медиальной стороны слепой кишки к связке Трейтц, удивительно короткое расстояние. Сейчас вы сможете тонкую кишку и восходящую ободочную кишку вывести из брюшной полости в передний отдел грудной клетки. Удивительное зрелище!

Прием Кателя-Браша начинается с общего желчного протока и заканчивается на связке Трейтц. Его выполнение дает панорамный обзор всего забрюшинного пространства под брыжейкой и доступ к подпочечной аорте и нижней полой вене, а также к почечным артериям, венам и подвздошным сосудам по обе стороны. Данный прием также обеспечивает доступ к третьей и четвертой частям двенадцатиперстной кишки и верхним брыжеечным сосудам. Мы строго рекомендуем тщательно это изучить, понять и запомнить, потому что это и есть ключ к выполнению доступа при наиболее сложных ранениях брюшной полости.

Основной ловушкой при выполнении правосторонней медиальной висцеральной ротации является повреждение верхней брыжеечной вены у корня брыжейки. После отсечения восходящей ободочной кишки в месте ее соединения с брюшиной, она висит лишь на брыжейке. При неосторожном рывке правая ободочная вена отрывается от верхней брыжеечной вены, что приводит к неожиданному кровотечению из корня брыжейки.

Прием Кателя-Браша: от общего желчного протока до связки Трейтц

Выбор хирургического профиля

Теперь наступило время решить, какой хирургический профиль соответствует вашему пациенту: радикальная реконструкция или damage control (глава 1).