Глава 14 Шея: сафари в стране тигров Идите прямо в сердце опасности, ибо там вы найдете безопасность

~ Старая китайская поговорка

Раненая шея – это анатомическая «страна тигров», группа жизненно важных срединных структур, плотно прилегающих друг к другу и имеющих на каждой из сторон нейроваскулярный пучок. За крупной гематомой скрывается хрупкая анатомия, которая ждет от вас неверного шага. Даже у хирургов с элективным опытом работы в шейном отделе возникают проблемы при быстро нарастающей шейной гематоме, закрывающей ключевые ориентиры и искажающей анатомию. Для того чтобы не заблудиться в поврежденной шее, воспользуйтесь тропой безопасности, хорошо определенной последовательностью движений от одного ключевого анатомического ориентира к другому. Такая тропа поможет вам не заблудиться и не приведет к ятрогенной травме.

Тропа безопасности

грудино-ключично-сосцевидная мышца

внутренняя яремная вена

лицевая вена

сонная артерия

Идите по тропе безопасности при исследовании шеи

Перед началом

Всегда сами размещайте пациента. Неправильное положение пациента может превратить обычное исследование шеи в чертовое сафари. Положите под плечи валик и используйте подголовник, чтобы повернуть голову в другую сторону. Верхнее средостение – это продолжение шеи (глава 13), и, таким образом, ваше операционное поле простирается от сосцевидного отростка до верхнего отдела брюшной полости и включает в себя как шею, так и грудную клетку. Никогда не приступайте к исследованию шеи, не имея под рукой полного набора сосудистых инструментов. Не забудьте подготовить место на ноге для возможного забора вены.

Выполнение разреза

Разрез для исследования шеи проходит вдоль передней границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Вы можете увеличить его от сосцевидного отростка до яремной вырезки, хотя, как правило, менее расширенного доступа достаточно. Если вам необходимо увеличить разрез до яремной вырезки, то вы можете столкнуться с повреждением грудного протока, где проксимальный контроль достигается в грудной клетке. При приближении к углу нижней челюсти ведите линию разреза кзади во избежание встречи с краевой нижнечелюстной ветвью лицевого нерва.

Первым слоем, с которым вы столкнетесь под кожей, является платизма. После ее разделения края разреза открываются, и вы ищите переднюю границу грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которая является вашим первым ориентиром на тропе безопасности, что нелегко в поврежденной шее с нарастающей гематомой.

Наиболее часто встречаемой ловушкой является разрез, выполненный слишком кзади. Если после рассечения фасции вы сталкиваетесь с продольными мышечными волокнами, то выполняйте рассечение кпереди. Придерживаться передней границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы важнее, чем придерживаться срединной линии при лапаротомном разрезе. Если ассистент выполняет расширение раны, то разрез открывается самостоятельно.

Придерживайтесь передней границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы

Разрабатывайте ваше рабочее пространство

Освобождайте переднюю границу грудино-ключично-сосцевидной мышцы, потянув ее на себя и установив ранорасширитель с кремальерой ниже мышцы для поддержания раны в открытом состоянии. Вы выполняете рассечение в срединной фасции шеи, слое рыхлой волокнистой соединительной ткани ниже отведенной назад грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Вам необходимо определить внутреннюю яремную вену, которая является вашим следующим ориентиром на тропе безопасности.

Внутренняя яремная вена – это наиболее часто повреждаемая сосудистая структура в шее. Временно останавливайте кровотечение из сосуда пальцем или малым боковым сосудистым зажимом и временно реконструируйте наложением шва полипропиленовой нитью 5:0. Не бойтесь лигировать вену, если реконструкция не является простой. При повреждении внутренней яремной вены придерживайтесь ее передней границы, что приведет вас к следующему ориентиру на тропе безопасности – к лицевой вене.

Лицевая вена – это привратник вены, ключевой ориентир, который необходимо определить, пережать и лигировать для открытия дороги к бифуркации сонной артерии. Лигирование и разделение также позволяет вам продолжить разработку вашего рабочего пространства для перемещения ранорасширителя с кремальерой в более глубокий слой так, чтобы он убрал со своего пути внутреннюю яремную вену. Теперь вы находитесь непосредственно на верхушке сонной артерии. У большинства пациентов лицевая вена является удобным маркером уровня бифуркации сонной артерии.

При наличии большой гематомы будет правильным, если вы потратите необходимое время на диссекцию лицевой вены, даже если вы спешите. Помните о том, что у некоторых пациентов 2-3 малые вены вместо одной крупной лицевой вены, и их всех необходимо определить и разделить вдоль передней границы внутренней яремной вены. Вы попадете в классическую ловушку, если перепутаете внутреннюю яремную вену с лицевой веной и лигируете ее, что усложнит диссекцию. Мы обсудили тропу безопасности через поврежденную шею. Пришло время приступать к следующему этапу операции: определению и реконструкции повреждений.

Лицевая вена – это привратник шеи

Поврежденная сонная артерия

Контроль

При повреждении сонной артерии применяется главный принцип достижения проксимального контроля до входа в гематому, который означает изоляцию сосуда на девственной территории проксимальнее гематомы. Иногда для получения безопасного проксимального контроля возникает необходимость в увеличении вашего разреза до углубления грудины или даже в срединной стернотомии. Внутри влагалища сонной артерии находите, определяйте и защищайте блуждающий нерв. Выделяйте общую сонную артерию с помощью турникета Rummel и продолжайте диссекцию к области повреждения.

Что насчет дистального контроля? Зачастую он является проблематичным, потому что гематома шеи обычно увеличивается к углу нижней челюсти (глава 3). Следовательно, получение дистального контроля вне гематомы не возможно. Вместо этого подготовьтесь к достижению дистального контроля в гематоме. Если готовы, то можете контролировать ретроградное кровотечение из внутренней и наружной сонных артерий с минимальной кровопотерей. Безопасной плоскостью вдоль сонной артерии или любой другой артерии, которая защищает от повреждения, является периадвентициальная плоскость (глава 3). После получения доступа к повреждению вы сталкиваетесь с ретроградным кровотечением из внутренней и наружной сонных артерий. Сначала пальцем добейтесь временной остановки кровотечения. Затем либо пережимайте дистальную артерию, либо устанавливайте в путь оттока внутрипросветный катетер-баллон Фогарти, подсоединенный к 3-ходовому крану. Помните о том, что подъязычный нерв пересекает проксимальную внутреннюю сонную артерию, а блуждающий нерв расположен кзади от нее. Вы попали в самое сердце страны тигров, поэтому оставайтесь на безопасной периадвентициальной плоскости и выполняйте скорее тупое рассечение неопределенных структур, чем острое. Радикальный контроль бифуркации сонной артерии означает пережатие всех трех сосудов: общей, внутренней и наружной сонных артерий.

После остановки кровотечения из сонной артерии поинтересуйтесь у бригады анестезиологов насчет артериального давления пациента (должно быть, по меньшей мере, 100 мм рт.ст.) во время пережатия сонной артерии. У вас должны возникнуть сомнения, если обратный кровоток из сонной артерии не быстрый.

Оставайтесь на периадвентициальной плоскости сонной артерии

Упрощенные варианты реконструкции сонной артерии

Сонная артерия у молодого здорового взрослого человека удивительно мягкая и гибкая. Она не выносит насилия. Если не будете осторожны, то в результате будете иметь разорванную артерию, или реконструкция будет представлять собой полную неразбериху, и вы будете вынуждены ее переделывать.

Для реконструкции сонной артерии существует множество клевых трюков, в том числе такие изощренные манипуляции, как транспозиция мобилизованной наружной сонной артерии для ее соединения с дистальной внутренней сонной артерией. Мы советуем вам использовать самые простые методики и забыть о клевых трюках, потому что за их использование ваш пациент расплатится инсультом. Воспользуйтесь самыми простыми и быстрыми способами реваскуляризации головного мозга.

Существуют ли варианты damage control при повреждении сонной артерии? Несомненно. У нас не было личного опыта установки временных шунтов в области сонной артерии, но они имеют смысл. Если у пациента крайне тяжелое состояние или угрожающие жизни сочетанные повреждения, то лигирование – это действующая опция. Если вы собираетесь приступить к лигированию, то помните о разнице между общей и внутренней сонными артериями. Зачастую лигирование общей сонной артерии хорошо переносится, потому что внутренняя сонная артерия снабжается ретроградным кровотоком из наружной сонной артерии. Лигирование внутренней сонной артерии, особенно у гипотензивных пациентов, несет значительный риск инсульта. Вы можете пойти на риск ради спасения жизни пациента. Лигирование – это ваша единственная реалистичная опция при наличии недоступных повреждений внутренней сонной артерии в зоне III. Одни хирурги лигируют внутреннюю сонную артерию в том случае, если у пациента серьезное неврологическое расстройство (кома), а другие реконструируют ее, не зависимо от неврологического состояния пациента. В любом случае прогноз очень плохой.

Какие существуют варианты радикальной реконструкции? В редких случаях при отчетливом разрыве (обычно колотая рана) возможна простая латеральная реконструкция или анастомоз конец-в-конец. В большинстве случаев для реконструкции сонной артерии мы используем синтетический шунт или заплату. Вену мы используем редко, т.к. для ее забора и подготовки требуется больше времени, и нет разумных причин для ее использования.

Приступайте к исследованию повреждения. В поврежденной области открывайте артерию продольно для определения полной длины повреждения. Осторожно санируйте ушибленный или поврежденный сегмент для получения здоровой артериальной стенки с нормальной интимой на всех сторонах артериального дефекта. В момент определения повреждения планируйте наперед.

Точно определяйте повреждение сонной артерии

Вашим следующим шагом является тромбэктомия для очищения путей притока и оттока. Осторожно вводите катетер-баллон Фогарти №3 в проксимальном и дистальном направлении. Не проводите катетер дистальнее бифуркации более чем на 2-3 см, потому что ее разделение через сифон сонной артерии приведет к ошеломляющим результатам. Промойте проксимальный и дистальный концы поврежденной артерии гепаринизированным физраствором и приступайте к реконструкции. При установке интерпозиционного шунта сначала выполняйте дистальный анастомоз, в особенности, если вы выполняете соединение с внутренней сонной артерией над бифуркацией. Сложно работать на задней стенке дистального анастомоза, когда проксимальный анастомоз уже выполнен.

Что следует делать, если отсутствует ретроградный кровоток из дистальной внутренней сонной артерии? Ответ противоречив. Мы предпочитаем лигировать артерию из страха превратить ишемический инсульт в геморрагический. Некоторые хирурги реконструируют артерию, не обращая внимания на отсутствие ретроградного кровотока.

Если у вас имеется опыт элективной хирургии сонной артерии и вы знаете, как правильно установить шунт и работать около него, то рассмотрите именно этот вариант. Установка шунта – это отличное решение, особенно если ретроградный кровоток из сонной артерии слабый, или реконструкция займет время. Введите шунт через просвет интерпозиционного протеза до установки и на месте выполните полный дистальный и большую часть проксимального анастомоза с шунтом.

Повреждение сонной артерии в зоне III встречается редко и в идеале его необходимо определить перед операцией, когда вашими контрольными вариантами являются либо катетер-баллон Фолея, установленный в раневой канал, либо ангиографическая окклюзия.

А что если вы сталкиваетесь с высоким повреждением сонной артерии в ходе экстренного эксплоративного исследования? Вы не можете получить доступ к дистальной сонной артерии без оптимизации вашего разреза. При наличии непрекращающегося ретроградного кровотока у вас нет времени на изощренные манипуляции, такие как подвывих челюсти. В этом случае лучше использовать наипростейшую альтернативу – сильного и решительного ассистента, вооруженного соответствующим ранорасширителем. Увеличьте разрез до сосцевидного отростка, установите раносрасширитель в верхний угол раны и попросите вашего ассистента сильно надавить, что даст вам несколько необходимых миллиметров. Если этого окажется не достаточно, то для получения необходимого пространства разделяйте заднее брюшко двубрюшной мышцы.

Если все, что вы видите, - это кровоточащее отверстие внутренней сонной артерии, то лигирование артерии является вашей единственной реалистичной опцией. Просто-напросто, повреждение расположено слишком высоко для реконструкции. Если не достаточно места для лигирования или применения металлической клипсы, то рассмотрите вариант установки катетера-баллона Фогарти в кровоточащее отверстие и его раздувания. Фиксируйте две металлические клипсы на катетере ближе к баллону и отрезайте катетер проксимальнее, оставляя постоянно раздутый баллон внутри артерии. Может быть, это не самое элегантное решение в этой книге, но оно работает.

Лигирование сонной артерии – это не преступление

Кровотечение из кости

Вы когда-нибудь видели кровотечение из отверстия в кости? Это то, как выглядит повреждение позвоночной артерии в открытой шее. В эпоху либеральной ангиографии вы бы практически этого не увидели, потому что предпочтительным лечением повреждений позвоночной артерии являлась ангиография, а не хирургия. Иногда вы обнаруживаете, что каротидное влагалище не повреждено, однако наблюдается явное артериальное кровотечение из отверстия в околопозвоночных мышцах сбоку кзади. Для ориентировки найдите тела шейных позвонков и тогда вы поймете, что источником кровотечения является область поперечных отростков. Если вы снимаете надкостные мышцы распатором сбоку, то получаете незабываемый вид бурного кровотечения из отверстия в кости, которая является поперечным отростком поврежденного шейного позвонка.

Несколько оригинальных методик, описанных для случая экзотического повреждения, являются точным показателем того, что многие творческие хирурги находят данное повреждение чрезвычайно сложным. Для открытия поврежденной артерии в костном канале требуется техническое мастерство даже при наилучших обстоятельствах. Мы, конечно же, не считаем эти методики применимыми к кровоточащему пациенту, и вам не советуем. Проксимальный контроль поврежденной артерии у основания шеи не останавливает ретроградное кровотечение из головного мозга.

И снова наилучшим решением является наипростейшее решение. Закрытие кровоточащего отверстия воском работает, как по волшебству. Если в вашем учреждении имеется ангиограф, то послеоперационная ангиография с эмболизацией поврежденной позвоночной артерии – это еще один вариант.

Используйте воск для закрытия отверстия в позвоночной артерии

Пищевод

Существует два маршрута к шейному отделу пищевода: медиальнее или латеральнее каротидного влагалища. Медиальный маршрут представляет собой естественное продолжение исследования сонной артерии и, вероятно, является наиболее знакомым вам маршрутом.

Перед тем как войти в пищевод попросите анестезиолога установить крупный назогастральный зонд, который поможет вам найти пищевод пальпацией зонда на вражеском операционном поле. Пищевод слегка смещен влево от срединной линии, поэтому эксплоративное исследование легче начинать в шее слева. Отведите вбок содержимое каротидного влагалища и входите в плоскость между нем и трахеей. Вы найдете пищевод кзади трахеи и кпереди от позвоночника. Для полного доступа к пищеводу необходимо определить и разделить три структуры, пересекающие пищевод: лопаточно-подъязычный мускул, среднюю щитовидную вену и нижнюю щитовидную артерию. Возвратный гортанный нерв редко определяется в поврежденной шее.

Следующий маршрут к пищеводу, проходящий латеральнее сонной артерии, называется доступом «задняя дверь», который используется в случае, когда большая гематома в каротидном влагалище закрывает анатомию. Отведите структуры каротидного влагалища к середине, а не вбок. Входите в плоскость между каротидным влагалищем и шейным отделом позвоночника для поиска пищевода. Ваше рабочее пространство ограничено, но существует небольшая вероятность причинения ятрогенной травмы.

Доступ к поврежденному пищеводу через парадную или заднюю дверь

Повреждения пищевода нелегко определить, потому что у пищевода нет серозной оболочки. Если вы не уверены в наличии повреждения, то попросите анестезиолога дотянуть назогастральный зонд до уровня вашего рассечения, заполнить операционное поле физраствором, а назогастральную трубку – воздухом. Наблюдайте за появляющимися пузырями.

В процессе исследования пищевода самое волнительное не то, что вы можете видеть и чувствовать, а то, что вы не можете. Повреждена ли другая сторона пищевода? Есть ли повреждение задней стенки пищевода? При ограниченном доступе очень легко пропустить повреждение. Если у вас есть подозрения на наличие отверстия, которое вы не видите, то вам предлагаются следующие варианты:

■ Контралатеральное исследование шеи через отдельный доступ зачастую является вашим самым безопасным выбором.

■ Интраоперационная эзофагоскопия для поиска повреждения изнутри просвета.

■ Мобилизуйте пищевод тупой разработкой плоскости между пищеводом, трахеей кпереди и передними продольными связками кзади. Обхватите его пальцем (или дренажом Penrose) и исследуйте контралатеральный и задний аспекты. Однако данная манипуляция сложнее того, что мы вам описываем, особенно если вы пытаетесь ее выполнить через правосторонний шейный доступ. Если вы не достаточно опытны в хирургии пищевода, то не используйте этот вариант. Вы можете нанести ятрогенную травму пищеводу и возвратным гортанным нервам, а также деваскуляризовать трахею.

Независимо от выбранного вами варианта, ключевой тактический принцип заключается в проверке скрытых аспектов пищевода до завершения исследования.

Думайте о скрытых аспектах пищевода

После определения повреждения пищевода тщательно определите степень повреждения. Повреждения слизистой оболочки зачастую более обширные, чем очевидные мышечные повреждения. Выполняйте консервативную санацию раны для получения здоровых краев со всех сторон и реконструируйте ее с использованием одного или двух слоев. Мы отдаем предпочтение однослойной реконструкции посредством наложения шва рассасывающейся монофиламентной нитью. Точное определение и тщательное сопоставление краев дефекта слизистой оболочки без натяжения важнее числа слоев.

Всегда изолируйте вашу реконструкцию пищевода от других шовных линий. Если вы также реконструировали сонную артерию или трахею, то помните о том, что чаще всего расходится реконструкция пищевода. Не позволяйте этому случится. Выполняйте интерпозицию хорошо васкуляризованного здорового мышечного лоскута между пищеводом и любыми прилегающими шовными линиями. Мышечные лоскуты, лопаточно-подъязычные мускулы или стернальную головку грудино-ключично-сосцевидной мышцы отсекайте от ближайших нижних соединений и накладывайте шов.

Какие существуют опции damage control при повреждении шейного отдела пищевода? Поскольку целью является предотвращение неконтролируемой негерметичности пищевода, постольку вариантом damage control будет наружное дренирование. Если повреждение недоступно (например, высоко в подглоточнике или кзади от него), то просто дренируйте его. Если нет дистальной обструкции, то свищ будет быстро закрыт.

Если вы не можете надежно закрыть дефект, потому что он слишком большой, операция была отложена, или вы вынуждены прибегнуть к damage control, то либо дренируйте, либо временно выводите орган на поверхность тела в качестве латеральной эзофагостомии. Это особенно важно, когда вы имеете дело с сочетанными травмами пищевода и трахеи, и когда две рискованные шовные линии могут привести к беде. Реконструкция дыхательных путей и отведение пищевода могут быть безопасным вариантом.

Быстрым и легким вариантом damage control, который работает на нас, является установка аспирационной трубки в дефект, накладывание кисетного шва на стенку пищевода вокруг трубки и выведение через кожу. Какой бы вариант damage control вы не выбрали, помните о том, что неконтролируемая негерметичность пищевода означает медиастинит или смерть, а контролируемый свищ означает более длительный период госпитализации и хороший шанс на выздоровление.

Быстро выпутывайтесь из ситуации путем создания контролируемого пищеводного свища

Гортань и трахея

Существует два типа повреждения верхних дыхательных путей: небольшие и большие. Реконструируйте небольшие разрывы гортани и трахеи узловыми швами рассасывающейся монофиламентной нитью 3:0, при этом узлы снаружи. При реконструкции дыхательных путей никогда не накладывайте нерассасывающиеся швы.

Из-за отсутствия части хряща большие дефекты нельзя просто сопоставлять без натяжения. Для получения хороших результатов мы настоятельно вам рекомендуем как можно раньше обратиться за помощью к отоларингологу. У него больше опыта работы с верхними дыхательными путями, и, в конце концов, он справится с любыми осложнениями.

При повреждении верхних дыхательных путей существует несколько вариантов damage control. Вы можете ввести эндотрахеальную трубку в поврежденную зону для устранения возврата воздуха, а впоследствии реконструировать повреждение. Другим вариантом является трахеостомия. При элективных обстоятельствах введение трахеостомной трубки через дефект трахеи, полученный в результате травмы, не очень правильная манипуляция. Однако она допускается в качестве варианта damage control, если у пациента опасные для жизни повреждения, или если вы один на один сталкиваетесь с сочетанной травмой.

Чресшейные повреждения

Какой следует использовать доступ при проникающем ранении, которое пересекает шею. При чресшейном повреждении может возникнуть необходимость в двустороннем эксплоративном исследовании. Исключение повреждения на одной стороне пищевода или трахеи посредством интраоперационной эндоскопии, если она технически осуществима, является обременительным.

Для исследования чресшейного проникновения мы предпочитаем U-образный доступ, шейный эквивалент clam-shell торакотомии. Если вы тратите несколько минут на разработку верхнего кожного лоскута в плоскости глубже подкожной мышцы шеи (как и при тиреоидэктомии), то вы получаете максимальный доступ к обеим сторонам шеи, что очень похоже на поднятие капота для проверки двигателя. Это наилучший вариант доступа.

Приподнимите «капот» шеи с помощью U-образного разреза

Завершение

Хорошо осмотрите края вашего разреза для поиска поверхностных кровоточащих сосудов. В шее небольшой мышечный кровоточащий сосуд может легко привести к послеоперационной нарастающей гематоме и к необходимости в экстренном повторном эксплоративном вмешательстве. Осмотрите ваши шовные линии и убедитесь в то, что они отделены жизнеспособной мышцей.

Мы настоятельно вам рекомендуем выполнять дренирование при любом эксплоративном исследовании шеи по поводу травмы с помощью закрытой аспирационной трубки. Наиболее часто в шее пропускают небольшую перфорацию пищевода. Ваш дренаж превратит потенциальную катастрофу в незначительную проблему. При дренировании шовной линии пищевода выведите вашу дренажную трубку кпереди, не пересекая над сонной артерией, потому что известно, что дренажи разрушают ее. Единственный слой, который вам необходимо сопоставить глубоко в коже, - это платизма. Затем закрывайте кожу, и вы успешно завершили ваше сафари в стране тигров.

Ключевые моменты

► Идите по тропе безопасности при исследовании шеи

► Придерживайтесь передней границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы

► Лицевая вена – это привратник шеи

► Оставайтесь на периадвентициальной плоскости сонной артерии

► Точно определяйте повреждение сонной артерии

► Лигирование сонной артерии – это не преступление

► Используйте воск для закрытия отверстия в позвоночной артерии

► Доступ к поврежденному пищеводу через парадную или заднюю дверь

► Думайте о скрытых аспектах пищевода

► Быстро выпутывайтесь из ситуации путем создания контролируемого пищеводного свища

► Приподнимите «капот» шеи с помощью U-образного разреза