Основы тактического мышления

Научитесь думать о любой операции как о последовательности хорошо определенных этапов, однако запоминание этапов не достаточно. Вам нужно вникнуть в хирургическую операцию, изучив ключевую манипуляцию и волчьи ямы на каждом этапе.

Ключевая манипуляция – это единственное наиболее важное техническое действие на оперативном этапе. Ключевой манипуляцией при мобилизации поврежденной селезенки является рассечение селезеночно-почечной связки и вход в правильную плоскость между селезенкой и почкой. Зачастую ключевая манипуляция заключается в выявлении привратника, структуры, которая служит проводником к диссекции или открывает правильную тканевую плоскость. Привратником сонной артерии в шейном отделе является общая лицевая вена. Ее выявление и разделение и есть ключевая манипуляция. При мобилизации правого изгиба ободочной кишки ключевой манипуляцией является выявление плоскости между правой стороной поперечной ободочной кишки и двенадцатиперстной кишкой.

Волчья яма – это большая ловушка, которая подстерегает вас на каждом операционном этапе. Выбор неправильного торакотомического разреза или его выполнение в неправильном межреберном промежутке является большой ловушкой. Безуспешный проксимальный контроль до погружения в гематому представляет собой другой пример классической ловушки.

Знание ключевой манипуляции и волчьей ямы на любом оперативном этапе отличает профи от «хочу быть, как…»².Это знание позволяет вам независимо выполнять манипуляцию и при накоплении опыта поделиться им с другими.

Необходимо знать ключевую манипуляцию и волчью яму на любом оперативном этапе

Обычная тактическая дилемма

Вы когда-нибудь слышали о «тщетных усилиях»? Тщетные усилия – это повторное неэффективное действие. Это одна из наиболее распространенных ошибок неопытного хирурга. Например, представьте, что вы пытаетесь контролировать кровотечение с помощью гемостатического шва. Вы накладываете шов и завязываете стежок, но кровотечение продолжается. Вы пытаетесь снова, но ничего не получается. Вы снова делаете стежок. Может быть, на этот раз сработает. Не находясь рядом с вами в операционной, мы может сказать вам, что, вероятнее всего, не сработает. Это тщетные усилия. Очень часто тщетные усилия более заметны хирургической бригаде, чем вам. Как их избежать?

Нужно свыкнуться с мыслью о том, что в настоящем мире хирургические манипуляции не всегда срабатывают. Даже самому технически одаренному хирургу не всегда все удается. Вы должны научиться принимать техническую неудачу эффективно, а не эмоционально. Если манипуляция не срабатывает, то не воспринимайте это как личную неудачу. Остановитесь и рассмотрите имеющиеся опции.

Во-первых, рассмотрите необходимость безуспешного действия. Действительно ли оно необходимо? Для остановки кровотечения необходим шов? Возможно, оно остановится с помощью временного нажима и терпения. Другая опция заключается в повторной попытке и обращении за помощью. Если вам посчастливилось иметь поддержку, используйте ее. У более опытного хирурга больше шансов решить проблему. Осознанная необходимость в помощи и обращение за ней (будь вы резидент или бывалый хирург-травматолог) есть правильное решение.

А что, если вы полагаетесь только на себя, и обращение за помощью исключено? Тогда вам необходимо рассмотреть альтернативные методики или другой вариант решения проблемы. Если ваша изначально выбранная методика не срабатывает, то вы должны использовать другую, которая сработает.

Как насчет того, чтобы попробовать еще раз? Как правило, повтор безуспешной манипуляции имеет смысл только в том случае, если вы меняете тактику: лучшее выделение, лучший угол, более длинный проводник для иглы, игла большего размера или более умный ассистент. Такое изменение тактики увеличивает ваши шансы на успешное выполнение следующей попытки. Повтор безуспешной манипуляции без изменения тактики – это ошибка, потому что такой повтор всегда обречен на неудачу. Это точное определение тщетных усилий, которых необходимо избегать.

Помните об этих четырех опциях в случае технического провала. Это ваши билеты на выход из затруднительных и опасных ситуаций. Эффективно работающие хирурги не воспринимают техническую неудачу как личное оскорбление. Они быстро оценивают ситуацию и находят альтернативное решение.

Избегайте тщетных усилий, учитесь принимать техническую неудачу.

Тактическая гибкость

Независимо от вашего имеющегося опыта, вы оказываетесь в ситуациях, когда ваш запас стандартных методик просто не может решить проблему, и это заставляет вас найти новое решение. Тактическая гибкость – это способность находить новые решения в необычных оперативных ситуациях. Это приобретенный навык, который вы можете развить, если научитесь мыслить нестандартно.

При столкновении с незнакомой проблемой задайте себе следующие вопросы:

■ Оказывался ли я в подобной ситуации в другом контексте? При выполнении плановой операции? При других травмированных органах или анатомической области?

■ Могу ли я модифицировать или адаптировать стандартную методику в данной ситуации?

■ Как насчет решения части проблемы?

■ Могу ли я на некоторое время оставить проблему нерешенной и вернуться к ней позже?

■ Какая минимально допустимая опция может решить проблему? Подойдет ли дренирование раны (и создание контролируемого свища)? Могу ли я лигировать сосуды вместо их репарации?

В сложной ситуации старайтесь упростить проблему. Оцените повреждения и решите, какие поврежденные органы необходимо лечить и какие - быстро удалить (или резецировать) и, таким образом, удалить из уравнения. Упростите по возможности реконструкции. Чем меньше шовных линий вы сделаете, тем лучше. В хирургии травмы срабатывают простые решения, а сложные решения неожиданно приводят к обратным результатам.

Упростите сложные тактические решения

Ключевое стратегическое решение

Любая хирургическая операция по поводу травмы представляет собой ряд воспроизводимых этапов. Вы получаете доступ к поврежденной полости, контролируете кровотечение с помощью временных средств, а затем исследуете полость для определения повреждений.

Оценка и доступ

временный контроль кровотечения

исследование

решение: радикальная реконструкция, damage control

Сейчас вы сталкиваетесь с ключевым решением, и вам необходимо сделать выбор между радикальной реконструкцией и операцией damage control. Радикальная реконструкция означает резекцию или реконструкцию травмированных органов и надлежащее закрытие полости. Damage control – это остановка кровотечения с помощью временных средств и временное закрытие полости с плановым последующим лечением при более благоприятных обстоятельствах. Вам необходимо очень быстро принять решение. Не надо внезапно спасать пациента в середине операции, потому что пациент выходит из строя.

Как вы выбираете хирургическую манипуляцию? Рассмотрите ключевые факторы: характер поражения, объем повреждения, физиология и система.

■ Что такое характер повреждения?

Например, при значительном повреждении печени вы осознаете необходимость тампонирования, т.е. ваш выбор – это damage control. Подобным образом, повреждение крупных брюшных сосудов сочетается с перфорациями кишечника, и обычно требует быстрых спасательных манипуляций, потому что к тому моменту, когда вы заканчиваете работу с поврежденной подвздошной артерией, пациент уже не в состоянии перенести резекцию кишечника и выполнение анастомоза.

■ Что такое общий объем травмы пациента?

Загляните в травмированный живот: как много органов вам необходимо лечить? Как много работы? Что насчет грудной клетки? Боли в конечностях? Для выполнения реконструкции может потребоваться два часа, но при травме головы и расширенном правом зрачке у вас нет времени. Общий объем травмы пациента – это сочетание повреждений, их относительной неотложности, а также объема работы (и времени), требуемой для их лечения. Трата драгоценного времени на радикальную реконструкцию неопасных для жизни травм брюшной полости при наличии больших сомнений, касающихся повреждений головы, грудной клетки или шейного отдела, - очень большая ошибка.

■ Что такое физиология пациента?

Цифры, которые вы видите на мониторе анестезиолога, не имеют для вас большого значения, потому что вам нужен «моментальный снимок» кровяного давления пациента или насыщения кислородом. Вас интересует влияние травмы на физиологию со временем. Мгновенно появляющиеся цифры, которые вы видите на мониторе, значат очень мало. Более подробно в следующем разделе.

■ Какую роль играют система и обстоятельства?

Вы опытный хирург-травматолог, работающий в травматологическом центре или общий хирург, оперирующий в палатке в Африке? Сколько у вас крови? Насколько хорош ваш анестезиолог? Данные обстоятельства нужно учитывать при принятии решения. Damage control – это стабилизирующее звено в хирургии травмы, позволяющее вам компенсировать неопытность и ограниченные ресурсы.

Damage control – это стабилизирующее звено в хирургии травмы

Решение о манипуляции сокращенного объема и физиологический предел

Если в настоящий момент кровяное давление пациента 120/70 с хорошим насыщением кислородом, анестезиолог вам не раз скажет, что состояние пациента стабильное. А если пациент был в шоке за час до операции и потерял весь объем циркулирующей крови, перед тем как был получен контроль над кровотечением? Вы собираетесь произвести резекцию кишечника и выполнить анастомоз. Если вы ответите «да», то, пожалуйста, скажите, что вы шутите. Эта кажущаяся «стабильность» пациента в действительности является продолжением ужасного физиологического удара, и систематическая воспалительная реакция собирается вскоре произвести взрыв на полную мощь. Кишечник и брюшная стенка вздуются, оксигенация снизится, и пациенту понадобятся массивная инфузионная терапия и возможно даже инотропная поддержка. Вам необходимо произвести спасательные манипуляции и направить пациента в ПИТ НЕМЕДЛЕННО! На ваше решение должна повлиять собственная оценка кумулятивного физиологического повреждения, а не цифры на экране монитора.

В литературе, посвященной damage control, много дискуссий по поводу «летальной триады» гипотермии, коагулопатии и ацидоза. Эти три физиологических нарушения отмечают границы физиологического предела человека, за которыми следуют необратимый шок и смерть. Внутренняя температура ниже 32°С в ходе лапаротомии при травмах считается фатальной. К сожалению, в практической хирургии травмы летальная триада вам не поможет. Если у вас правильная стратегическая оценка ситуации, то вы остановите кровотечение до того, как наступит физиологический предел человека. Вытеснение из грудной клетки внутренней температурой 33°С, pH 6.9 и доведенным до отчаяния анестезиологом - это неправильное понимание ситуации. Вам нужно было покинуть грудную клетку задолго до этого.

Не используйте летальную триаду в качестве проводника к контролю кровотечения

Вместо летальной триады вам следует полагаться на ряд едва различимых сигналов восприятия, показывающих развитие враждебного физиологического состояния.

Интраоперционные сигналы развития враждебного физиологического состояния

Отек слизистой оболочки кишечника

Вздутие средней кишки

Темные серозные поверхности

Ткани, холодные на ощупь

Уплотненная вздутая брюшная стенка

Диффузное выделение из хирургических ран

Отек и расширение тонкой кишки являются относительно ранними предвещающими симптомами, в то время как диффузное выделение из операционной раны – поздним.

Опытные хирурги-травматологи принимают решение о выполнении манипуляции damage control в считанные минуты с момента входа в брюшную полость и иногда даже до выполнения разреза. Они часто определяют характер повреждения и физиологию, которые, исходя из их опыта, практически всегда требуют damage control. Более подробно об этом в главе, посвященной торакоабдоминальным повреждениям.

Как благоприятно провалится ваше принятое решение?

Если вы выбираете радикальную реконструкцию, то обычно существует более одного варианта ее выполнения. Типичная дилемма заключается в выборе между более короткой и простой реконструкцией и более длительной реконструкцией.

Выбирая между несколькими техническими решениями, рассмотрите не только то, как хорошо ваша определенная опция сработает, но и то, что более важно, как эта опция благополучно провалится. Что произойдет при негерметичности анастомоза? Что, если селезенка после реконструкции начнет опять кровоточить?

Существует огромная разница между негерметичной шовной линией на толстой кишке и безуспешной панкреатикоеюностомией. С первым осложнением можно легко справиться за счет проксимального отведения, а второе осложнение является более серьезным, которое нелегко вылечить. Молодой здоровый пациент с изолированной травмой кишечника переживет негерметичность гастроинтестинальной шовной линии, а тяжелораненый пациент с полиорганной недостаточностью не переживет.

Выбирайте радикальную реконструкцию с благоприятным провалом

Управление бригадой

Представьте, что вы противостоите недоступной дыре в подвздошной вене глубоко в тазу. Ваш пациент пребывает в глубоком шоке. Обильное кровотечение. В вашей бригаде одна медсестра. В зависимости от вашего следующего указания сестра принесет вам ваш личный проводник для иглы, обладающий идеальным углом для следующих 2-3 стежков, баллон Фогарти, который освободит ваш палец от прижимания кровоточащего сосуда, или устройство для аутогемотрансфузии. Что важнее? Одна сестра и три устройства, необходимые одновременно, - это ваш выбор.

Постоянно переоценивайте ваши приоритеты и вашу бригаду, приспосабливайтесь к ситуации и идите на компромиссы. Часто можно слышать, что отличные хирурги «могут оперировать ножом и вилкой». Действительно ли вам необходим специальный зажим, который вы попросили? Можете ли вы обойтись менее оптимальным, но имеющимся у вас под рукой зажимом? Что вам потребуется через 5 минут? А через 10?

Для того, чтобы операция прошла гладко и скоординировано, предугадывайте следующий ход в игре. Как правило, операционная сестра должна быть, по меньшей мере, на один шаг впереди в любой момент операции. Когда вы обнажаете поврежденный сосуд, у операционной сестры уже должны быть зажимы для проксимального и дистального контроля. Медицинская сестра должна, по крайней мере, опережать на два шага ход операции и быть уверенной в том, что катетер Фогарти и шовный материал, которые вам понадобятся для тромбэктомии и реконструкции, наготове. Вам, хирургу, необходимо, по меньшей мере, быть на три хода впереди, рассматривая варианты выполнения реконструкции. Как и в шахматах, чем лучше игрок, тем дальше он предвидит ход игры.

Опережайте ход операции

Постоянно поддерживайте диалог с анестезиологами через простыню, которую они называют «гематоэнцефалическим барьером», и делитесь с ними информацией, которая им необходима для того, чтобы предвидеть ход операции. Помните о том, что вы работаете в одной из потенциально травмированных полостей, и единственный ключ к разгадке того, что что-то идет не так в другой полости, находится в руках только у анестезиолога. Научитесь слушать монитор во время работы и улавливать любое необычное движение или звук по другую сторону «гематоэнцефалического барьера». Иногда самое важное расположено вне поля зрения. Если вы не можете это увидеть, вы можете научиться чувствовать это.

Частые изменения в хирургическом плане – это характерный признак хирургии травмы, и на вас лежит ответственность за то, чтобы члены операционной бригады были в курсе, когда план выполнения операции внезапно меняется. Избегайте сюрпризов и сообщайте о своих принятых решениях, касающихся тактики и стратегии. Возьмем, к примеру, простую транспортировку пациента, которому необходима операция «damage control», в ПИТ хирургического отделения. Если ваша бригада не в курсе того, что вы намерены провести операцию сокращенного объема, то вы окажитесь в нелепой ситуации: вы молниеносно выполняете лапаротомию damage control лишь для того, чтобы провести практически столько же времени в ожидании койки.

В отличие от шахмат, хирургия травмы представляет собой динамический процесс. В шахматах фигуры просто стоят и ждут вашего хода. Хирургическая операция по поводу травмы постоянно движется вперед, нравится вам это или нет, сталкивая вас с быстро меняющимися ситуациями. Если вы эффективный трехмерный хирург, вы принимаете решение о тактике, стратегии и руководстве бригадой, и манипуляции проходит гладко и эффективно.

Ключевые моменты

■ Стерильность – это роскошь при остром геморрагическом шоке

■ Будьте всегда готовы к наихудшему сценарию

■ Необходимо знать ключевую манипуляцию и волчью яму на любом оперативном этапе

■ Избегайте тщетных усилий, учитесь принимать техническую неудачу.

■ Упростите сложные тактические решения

■ Damage control – это стабилизирующее звено в хирургии травмы

■ Не используйте летальную триаду в качестве проводника к контролю кровотечения

■ Выбирайте радикальную реконструкцию с благоприятным провалом

■ Опережайте ход операции