Модели повреждений, указывающие на необходимость выполнения damage control

Cочетанные травмы крупных сосудов и полых органов брюшной полости

Проникающее ранение «души хирурга» (см. глава 8)

Серьезное повреждение печени

Перелом таза с нарастающей гематомой таза

Повреждения, требующие хирургического вмешательства в другие полости (грудная клетка, голова, шея)

Временное закрытие брюшной полости

Закрытие брюшной полости после лапаротомии damage control зависит от того, что вы лично предпочитаете и чему вас научили в институте. Особая методика не так важна, как эффективное сдерживание раздутых органов брюшной полости и защита открытого кишечника.

Сдерживайте и защищайте органы брюшной полости с помощью временного закрытия брюшной полости

Сегодня мы предпочитаем вакуумную повязку. Это быстрая, легкая и бесшовная методика. Она защищает висцеральные органы без повреждения фасции и кожи, а также дает возможность для скопления внутрибрюшной жидкости. Наиболее важно то, что она создает физический барьер между брюшной стенкой и висцеральной массой. Этот барьер препятствует образованию спаек между кишкой и брюшной стенкой и расширяет временной интервал для возможности окончательного закрытия брюшной полости.

Вакуумная повязка – это сэндвич. Первый слой – широкий лист полиэтилена, покрывающий внутренние органы брюшной полости и аккуратно подвернутый между кишкой и брюшной стенкой. Затем первый слой покрывают двумя хирургическими полотенцами, аккуратно размещенными под брюшной стенкой со всех сторон. Это средний слой сэндвича, впитывающий брюшную жидкость.

Затем кладем две силиконовые дренажные трубки на полотенца и выводим их через два отдельных надреза. Покрываем рану широкой стерильной пленкой из полиэстера, завершающей наш верхний слой сэндвича. Соединяем дренажи Y-образным коннектором и подсоединяем к аспиратору. Готово.

Иногда мы все еще используем мягкий пустой пакет из-под внутривенных растворов для временного закрытия брюшной полости. Пакет раскрывают, разрезая шов, и затем стерилизуют. Мы фиксируем его к коже по краю раны непрерывным швом монофиламентной нитью, сохраняя апоневроз для окончательного закрытия. Это методика занимает больше времени, чем вакуумная повязка, однако является недорогим и атравматическим сдерживанием внутренних органов брюшной полости.

Мы мало можем рассказать вам о том, чего вы еще не знаете об окончательном закрытии срединного лапаротомического разреза. Правильная методика состоит в выполнении больших близкорасположенных стежков без натяжения. Мы выполняем массовое закрытие (все слои) с помощью непрерывного шва монофиламентной нитью, начиная с обоих концов и направляясь к середине. Кардинальной ошибкой является закрытие под натяжением. Если вы пытаетесь сдержать вспухший или раздутый кишечник, то пациенту будет лучше с временным закрытием. Возьмите за правило свободное сопоставление фасции с расчетом на последующее вздутие брюшной стенки без фасциального некроза и расхождения.

Ключевые моменты

■ Входите в живот с помощью трех движений ножа и одного натренированного пальца

■ Держитесь подальше от старых рубцов

■ Быстро извлекайте кишечник

■ При тупой травме начинайте с эмпирического тампонирования

■ При проникающем ранении извлеките кишечник и займитесь кровоточащим сосудом

■ Осмотрите надбрыжеечный и подбрыжеечный отделы

■ Эксплоративная ревизия заднебрюшинного пространства должна быть нацеленной и ограниченной

■ Нарастающая центральная гематома выполняет диссекцию за вас

■ Почувствуйте заднюю брюшную стенку кончиками пальцев Выполняйте правостороннюю медиальную висцеральную ротацию в три этапа

■ Прием Кателя-Браша: от общего желчного протока до связки Трейтц

■ Сдерживайте и защищайте органы брюшной полости с помощью временного закрытия брюшной полости