Глава 12 Грудная клетка: внутри и снаружи Правильное суждение рождается с опытом, а опыт приходит от неправильного суждения

~ Артур К. Бэль-младший, MD

Вы внутри правой половины грудной клетки в результате торакотомии по поводу огнестрельного ранения нижнего отдела спины. Вы рады видеть, что легкое не кровоточит. Алая кровь идет из входного отверстия пулевого канала в грудной клетке, возможно из межреберной артерии. Все выглядит как простой случай, требующий наложения гемостатического шва. Затем вы стараетесь подобраться к кровоточащему сосуду, расположенному глубоко в недоступных углублениях за диафрагмой, и вас постепенно озаряет – все, оказывается, не так просто.

Если легкое ритмично раздувается вам в лицо, то вы едва ли можете видеть кровоточащий сосуд. Даже если вы его увидите, то добраться до него через переднелатеральную торакотомию сложно, иногда невозможно. И когда вы все же добираетесь до кровоточащего сосуда и пытаетесь наложить 8-образный шов, то обнаруживаете, что сделать хорошего стежка иглой не можете, потому что постоянно упираетесь в ребра. Межреберное пространство не достаточно большое для полного прохождения иглы. Добро пожаловать в высшую лигу!

Вы столкнулись с повреждением, которое, как правило, недооценивают, - одним из «скрытых монстров» в хирургии травмы. Конечно, монстр не единственный. На самом деле, это целый зоопарк. Примерами могут служить повреждение около эзофагогастрального соединения (глава 5), кровоточащее отверстие в поясничной мышце (глава 9) и тупая травма сосудов нижних конечностей ниже колена (глава 15). Они не такие опасные, как поврежденная печень или огнестрельное ранение хирургической души, и на первый взгляд могут казаться простыми. Однако если вы беретесь за них, то обнаруживаете, что дела обстоят куда серьезнее, чем вы предполагали. Скрытые монстры травмы атакуют ваше хирургическое творчество и воображение, заставляя вас прибегать к нетрадиционным решениям.

Кровотечение из грудной стенки

Межреберная и внутренняя грудная артерии активно кровоточат, т.к. имеют двунаправленное кровоснабжение. Для достижения эффективного гемостаза вам необходимо контролировать артерию с обеих сторон. Кровоточащий сосуд грудной клетки – это не тот сосуд, который находится под вашим разрезом и смотрит на вас, когда вы открываете грудную клетку. Это очень коварное и недоступное повреждение, расположенное в грудной клетке очень высоко или очень низко. Кровоточащий сосуд едва заметен.

В первую очередь выполняйте временную остановку кровотечения. Необходима быстрая оценка ситуации: вы видите бьющий ключом сосуд? Вы имеете дело с определенной артерией (в случае проникающего ранения) или с диффузным просачиванием из обширного повреждения мышц грудной клетки (в случае тупой травмы). Прилегающие ребра сломаны? Более одного источника кровотечения? В зависимости от ваших находок, пережимайте кровоточащий сосуд пальцем, зажимом или выполняйте временное тампонирование.

Затем оптимизируйте ваш доступ. Если источник кровотечения расположен слишком низко или высоко на грудной стенке, то, вероятно, для доступа к нему вам придется сделать новый более низкий (высокий) разрез. Трюк заключается в передвижении на два межреберья кверху или книзу через тот же кожный разрез и входе в грудную клетку через более соответствующее межреберье, что позволяет вам лучше контролировать повреждение. В некоторых случаях вам придется выполнить новый кожный разрез.

Теперь выбирайте соответствующую гемостатическую методику. Если кровоточащий сосуд находится справа от вас, то просто пережимайте и выполняйте шовное лигирование. Обычно эта методика подходит для внутренней грудной артерии, т.к. она проходит перпендикулярно ребрам и к ней легко получить передний доступ. Дело обстоит сложнее с рассеченной межреберной артерией. Зачастую она расположена между окружающими межреберными мышцами и требует слепого наложения гемостатического 8-образного шва.

Секрет успеха заключается не только в выборе правильного размера иглы, но и в правильном направлении иглы, которое должно быть параллельно, а не перпендикулярно прилегающим ребрам. Для перпендикулярного направления большой иглы не достаточно места между ребрами, и поэтому следует направлять иглу параллельно ребрам для прохождения межреберья.

Что делать, если гемостатический шов не работает? В этом случае может помочь маленькая тактическая хитрость. Рассмотрите возможность использование гемостатических металлических клипс. Если прилегающие ребра раздроблены на несколько фрагментов, то в качестве альтернативы быстрая резекция фрагмента, прилегающего к кровоточащему сосуду, может дать вам необходимое пространство для выполнения манипуляции.

Если ничего из вышеперечисленного не получается, то берите монофиламентную нить и большую иглу и накладывайте шов полностью вокруг ребра кверху от кровоточащего межреберного сосуда, лигируя нервно-сосудистый пучок en masse и прижимая его к ребру. Выполняйте это проксимальнее и дистальнее источника кровотечения. Послеоперационная межреберная невралгия допустимая плата за манипуляцию, спасшую пациенту жизнь.

Баллонная тампонада – это другая методика, к которой прибегают в крайнем случае и которая срабатывает при обильном кровотечении из крупнокалиберных огнестрельных ран. Введите катетер-баллон Фолея в пулевой канал снаружи в грудную клетку, раздувайте баллон и сильно потяните для тампонирования кровотечения. Пережимайте катетер-баллон Фолея зажимом для поддержания тракции на катетер и пришивайте зажим к коже для предотвращения случайного смещения. Оставьте этот катетер в натяжении на несколько дней для тромбоза поврежденной артерии. Мы также тампонировали кровоточащие огнестрельные каналы глубоко в задней грудной стенке местными гемостатическими средствами или воском, что очень похоже на тампонирование позвоночной артерии в шее (глава 14).

Самой печальной ситуацией является диффузное кровотечение из множественных источников в результате обширного повреждения грудной стенки и множественных переломов ребер. Остановить кровотечение не удается, и вы быстро понимаете, что вашим единственным выходом является остановка кровотечения из очевидных артериальных сосудов, тампонирование поврежденной грудной стенки и damage control. Зачастую такие повреждения приводят к летальному исходу.

Ушивайте межреберные кровоточащие сосуды параллельно ребрам

Поврежденное легкое

Несмотря на очевидную разницу с точки зрения анатомии, кровоточащее легкое удивительно похоже на поврежденную печень. И в том и другом случае вы имеете дело с периферическими повреждениями и используете различные гемостатические методики, в то время как центральные повреждения (около корня) – это очень плохая новость. При повреждении как легкого, так и печени хирурги выполняют остановку кровотечения из прикорневых сосудов и неанатомическую сегментарную резекцию, но остерегаются выполнения обширной резекции (лобэктомии при повреждении печени и пневмонэктомии при повреждении легкого). Трактотомия – это наиболее используемая методика при проникающих сквозных ранениях легкого, которая изначально была заимствована из раздела «травма печени».

Вы можете ушивать поверхностные разрывы легкого, но вашим наиболее эффективным оружием при кровоточащем легком является неанатомическая резекция с применением сшивающего аппарата. Как она выполняется?

Определите точное расположение повреждения и используйте линейный сшивающий аппарат с ножом для быстрого открытия междолевой щели, если она сомкнута. Теперь хорошо осмотрите поврежденный сегмент легкого и планируйте вашу линию резекции. Ваша цель – удаление поврежденной ткани с наименьшим объемом окружающей здоровой паренхимы. Перед началом подготовьте все сшивающие аппараты и полипропиленовые нити 3:0 или 4:0. Попросите анестезиолога быстро раздуть поврежденное легкое. Используйте либо широкий линейный сшивающий аппарат (60 мм или 90 мм) или несколько раз применяйте линейный сшивающий аппарат с ножом для удаления поврежденной паренхимы. Если пройденная сшивающим аппаратом линия резекции продолжает кровоточить или является негерметичной, то накладывайте непрерывный шов монофиламентной нитью.

Трактотомия легкого – это изящная манипуляция с сохранением легкого при проникающих ранениях, которые слишком глубоки для резекции с использованием сшивающего аппарата. Главный принцип заключается в открытии канала для доступа к кровоточащим сосудам изнутри. Другими словами, вы соединяете канал с поверхностью легкого путем разделения ткани между ними.

Вставьте одну браншу линейного сшивающего аппарата (мы предпочитаем использовать сосудистую кассету) в пулевой канал, а другую браншу используйте на выбранной вами поверхности. Закройте сшивающий аппарат и стреляйте, при этом раневой канал должен быть широко открытым. Теперь тщательно ищите кровоточащие сосуды и выполняйте селективное шовное лигирование полипропиленовой нитью 4:0. Не закрывайте канал.

Если у вас нет линейного сшивающего аппарата с ножом, то вы можете выполнить такую же трактотомию между двумя длинными аортальными зажимами, установленными на ткани над раневым каналом. После селективного шовного лигирования кровоточащих сосудов в открытом канале накладывайте обвивной шов полипропиленовой нитью 4:0 на каждый аортальный зажим перед тем, как их удалить.

Трактотомия легкого так хорошо работает, что вам следует рассмотреть возможность ее выполнения даже при глубоких проникающих ранениях, которые не являются сквозными (т.е. без выходного отверстия). Вставьте палец в раневой канал и определите длину паренхимы, которую необходимо пересечь для выполнения выходного отверстия. Если длина короткая, то используйте сшивающий аппарат в качестве «оружия» для выполнения выходного отверстия, продвигая по каналу до тех пор, пока конец не появится из другой стороны легкого. Часть канала будет ятрогенной, но канал есть канал, и он подлежит трактотомии. Оставьте его открытым и выполняйте шовное лигирование отдельных кровоточащих сосудов.

Трактотомия легкого – это простое решение сложной проблемы

БОЛЬШИЕ НЕПРИЯТНОСТИ с легким

Центральные повреждения легкого смертельны из-за сложности, связанной с остановкой кровотечения и реконструкцией. Они представляют собой классический пример БОЛЬШИХ НЕПРИЯТНОСТЕЙ (глава 2), когда планирование вашей атаки и управление бригадой до того, как вы начнете быстро и энергично действовать, могут играть важную роль.

При обильном кровотечении из повреждения около корня легкого быстро мобилизуйте легкое, соберите его в свободную руку и защипните кровоточащий корень между большим и указательным пальцами. Сходство с приемом Прингла налицо. Теперь планируйте свою атаку: улучшайте доступ и при возможности вставляйте эндотрахеальную трубку в контралатеральный бронх, возьмите полный набор сосудистых инструментов и устройство для аутогемотрансфузии.

На этом этапе ваши возможности главным образом зависят от механизма повреждения. Если при простых колотых ранах вы защипнете поврежденный корень, то этого может быть достаточно для остановки кровотечения и получения требуемого обзора, которые необходимы для экстренной латеральной реконструкции с использованием полипропиленовой нити 5:0. Можно отметить нехитрое сходство с повреждением воротной вены в печеночно-дуоденальной связке. В обоих случаях вы имеете дело с разорванной системой с низким давлением (но с высокой скоростью тока крови) в очень ограниченной анатомической зоне, недостаточной для нормального выполнения манипуляции или удобного пережатия.

Защипните корень легкого между большим и указательным пальцами.

Центральное огнестрельное ранение – это плохая новость. Повреждение более обширное. Для достижения гемостаза вы зачастую должны пережать корень, а иногда и резецировать долю (или даже все легкое). Теоретически привлекательной опцией при повреждениях корня является остановка кровотечения из сосудов изнутри перикарда, потому что она основана на принципе анатомических барьеров (глава 3).

Если вы открываете перикард кпереди и параллельно диафрагмального нерва, то вы работаете на неповрежденной девственной территории, что очень похоже на работу над паховой связкой при огнестрельной ранении паховой области. Однако для этого требуются время и хорошее знание интраперикардиальной анатомии, что не очень подходит для общего хирурга-травматолога, который сталкивается с центральным повреждением легкого у пациента, быстро истекающего кровью. На практике огнестрельная рана около корня легкого означает экстренную лобэктомию или, в крайних обстоятельствах, пневмонэктомию.

Пневмонэктомия с использованием сшивающего аппарата – это простая хирургическая манипуляция с точки зрения техники, но разрушительная с точки зрения физиологии, поэтому выполняйте данную манипуляцию только в качестве последнего средства. Истекающие кровью пациенты с травмой не переносят резкого удаления легкого.

Пневмонэктомия останавливает кровотечение, но зачастую вызывает острую правожелудочковую недостаточность, нарушение гемодинамики и приводит к очень высокой летальности.

Если, несмотря на все попытки, вам ничего не остается, как удалить легкое, используйте 90-мм линейный сшивающий аппарат, заряженный сосудистой кассетой, через весь корень. Технический принцип заключается в наиболее дистальном направлении сшивающего аппарата и оставлении места, необходимого для укрепления шовной линии. Осторожно закройте сшивающий аппарат через весь корень, стреляйте и удаляйте легкое. Возьмите оба края прошитой культи зажимами Allis и только тогда снимайте сшивающий аппарат. Всегда наблюдается остаточное кровотечение из линии резекции, пройденной сшивающим аппаратом. Останавливайте его наложением шва монофиламентной нитью.

Выполняйте пневмонэктомию с использованием сшивающего аппарата только в качестве последнего средства

Грудной отдел пищевода

Доступ к повреждению верхнего и среднего грудного отдела пищевода через правостороннюю заднелатеральную торакотомию в 4ом межреберье. Доступ к нижнему грудному отделу пищевода через левостороннюю торакотомию в 6-7ом межреберье.

При перфорации пищевода вариант damage control – это проксимальное дренирование для превращения свободной перфорации в контролируемый свищ. Самой большой ошибкой является создание безнадежного кармана пищевода над повреждением, так называемой «гнойной сосиски», которая является источником сепсиса и которая медленно убивает пациента.

Дренируйте перфорацию крупной дренажной трубкой, введенной через перфорацию до проксимального отдела пищевода и фиксируемой на месте. Если у вас есть пищеводная T-трубка, то используйте ее. По возможности сопоставьте края отверстия вокруг дренажа. Всегда помните о том, что дренировать плевральную полость необходимо отдельной дренажной трубкой. Воспользуйтесь этим вариантом damage control, когда вам необходимо быстро выпутаться из ситуации, когда повреждение слишком большое для сопоставления без натяжения или операция выполняется с опозданием (спустя 12 ч. с момента получения травмы), или наблюдается острое воспаление плевральной полости, что делает первичное закрытие небезопасным.

Перфорация пищевода – это отверстие в кишке. Если вы решили его закрыть, то всегда начинайте с тщательной санации и определения краев дефекта слизистой оболочки так, как если бы вы работали с любой другой частью ЖКТ. Не мобилизуйте пищевод из его ложа, потому что вы нарушите кровоснабжение и ставите под угрозу выполнение реконструкции. Закрывайте перфорацию двумя слоями (слизистая оболочка и мышца) и дренируйте плевральную полость.

Покрывайте реконструкцию тканью на сосудистой ножке. В зависимости от оперативных обстоятельств это может быть межреберный мышечный лоскут Thal, лоскут, выкроенный из дна желудка (глава 5), или сальниковый лоскут. В условиях экстренности перикардиальные или плевральные лоскуты имеют плохую васкуляризацию, поэтому их не используйте. Подготовьте доступ для раннего энтерального питания.

Дренирирование перфорации пищевода – это вариант damage control.

Главные дыхательные пути

Близкое расположение главных дыхательных путей, пищевода и легких фактически гарантирует вам то, что изолированную травму внутригрудной трахеи или главного бронха вы практически не встретите. Повреждение главных дыхательных путей обычно занимает второе место после кровотечения, потому что фонтанирующая кровь опаснее сброса воздуха.

Damage control вариант при внутригрудных повреждениях трахеи – это установка эндотратрахеальной трубки в область повреждения для предотвращения массивного сброса воздуха. При повреждении главного бронха вариантом damage control является установка эндотрахеальной трубки в контралатеральный бронх (глава 11). Сброс воздуха из меньших дыхательных путей можно изначально лечить с помощью дренажной трубки, последующей резекции пораженной доли.

Если в ходе торакотомии по поводу травмы вы сталкиваетесь с прямым разрывом трахеи или главного бронха, то ушивайте его с помощью наложения однорядного узлового рассасывающегося шва. При повреждении дыхательных путей не используйте нерассасывающийся шовный материал, потому что его использование приводит к образованию гранулемы и последующему стенозу. При всех остальных повреждениях, требующих сложной реконструкции, лучше всего противостоять желанию справиться с ними самостоятельно и обратиться за помощью к опытному торакальному хирургу.

Ушивайте прямые разрывы главных дыхательных путей с помощью наложения рассасывающегося шва

Ключевые моменты

►Ушивайте межреберные кровоточащие сосуды параллельно ребрам

►Трактотомия легкого – это простое решение сложной проблемы

►Защипните корень легкого между большим и указательным пальцами ►Выполняйте пневмонэктомию с использованием сшивающего аппарата только в качестве последнего средства

►Дренирирование перфорации пищевода – это вариант damage control

►Ушивайте прямые разрывы главных дыхательных путей с помощью наложения рассасывающегося шва