Глава 6 Поврежденная печень - мастер ниндзя

Ни один план не переживает встречи с противником.

~ Фельдмаршал Хельмут фон Мольтке

Если хирургия травмы – это контактный вид спорта, то сильно поврежденная печень – это мастер ниндзя, злой и хитрый противник, схватка с которым является смертельной. Когда вы лицом к лицу сталкиваетесь с массивным кровотечением из печени, взгляните на часы в операционной, а затем на бригаду анестезиологов, неистово сливающих продукты крови в быстрое инфузионное устройство. У вас есть окно приблизительно 20 минут и ориентировочно 8-10 единиц крови для остановки кровотечения. И все. Потратите больше времени – потеряете больше крови, примете ошибочное решение или сделаете неправильный выбор методики. И мастер ниндзя опять побеждает.

Временная остановка кровотечения

Войдя в брюшную полость, быстро взгляните на нижнюю поверхность печени и проведите рукой над верхней поверхностью печени с обеих сторон серповидной связки. Если есть значительное повреждение печени, то вы увидите или почувствуете его. В этот момент возникает непреодолимое желание начать реконструкцию повреждения – не делайте этого! Очевидное повреждение печени зачастую является лишь одним из нескольких источников кровотечения и необязательно наиболее опасным. Необходимо противостоять естественному стремлению первично заняться кровоточащей печенью до проведения быстрого осмотра остальной брюшной полости.

Вашей первичной целью при кровоточащей печени является остановка кровотечения. Существуют три варианта временной остановки кровотечения: компрессия рукой, временное тампонирование и прием Прингла. Особой операционной ситуации соответствует тот или иной вариант.

■ Если ваш ассистент через операционный стол осуществляет компрессию, сжимая поврежденную долю между ладонями, то это отличный способ временного контроля кровотечения из сильно поврежденной доли. Это также позволяет начать мобилизацию печени вокруг сжимающих рук.

■ Временное тампонирование – это хорошее первичное действие, особенно если вы не уверены в том, что печень является основным источником кровотечения. Быстро сожмите поврежденную долю в сэндвич, созданный лапаротомными тампонами, которые размещены над и под долей (глава 2). Вы вскоре вернетесь для более тщательного осмотра и окончательной остановки кровотечения.

■ Если же печень кровоточит, несмотря на временное тампонирование, рассмотрите пережатие печеночно-дуоденальной триады, хорошо известного приема Прингла. Сделайте отверстие в бессосудистой части малого сальника слева от печеночно-дуоденальной триады, вставьте палец в малый сальник и осторожно защипните печеночно-дуоденальную триаду между большим и указательным пальцами. Если прием срабатывает и кровотечение останавливается, то замените свои пальцы на большой сосудистый зажим, турникет Rummel или (если нет ни того, ни другого) на эластичный кишечный зажим. Засеките время. Никто точно не знает, как долго печеночно-дуоденальная триада у пациента с травмой может оставаться пережатой до возникновения ишемического повреждения, но у вас, по меньшей мере, есть 30-45 минут, а может и больше. Удалите зажим как можно быстрее.

Иногда ваша манипуляция для достижения временного гемостаза не срабатывает, и кровотечение продолжается. За исключением технической ошибки (такой как неэффективное тампонирование или неправильно выполненный прием Прингла), существуют три возможные причины продолжающегося кровотечения:

■ Тампоны не останавливают артериальное кровотечение. Вам необходимо пережать пути притока крови.

■ Если кровотечение из печени похоже на артериальное, несмотря на пережатие путей притока, печеночная артерия может иметь аномальное отхождение. Попробуйте пережать надчревную аорту.

■ Если темная кровь хлещет из глубокой впадины за печенью, то вы имеете дело с повреждением ретропеченочного отдела нижней полой вены (НПВ). Если вы не уверены, то попросите анестезиолога на мгновение отключить пациента от дыхательного аппарата. Если кровотечение уменьшается, то ваши подозрения подтверждаются, и вы вместе с вашим пациентом в большой беде. Рассекайте серповидную связку, хватайте ее зажимом и осторожно отводите кзади и влево. Это наклонит печень кзади и может временно остановить кровотечение, а вы тем временем рассматриваете имеющиеся варианты и планируете атаку.

Для временной остановки кровотечения из печени используйте руку, тампон или зажим.

Мобилизуйте поврежденную долю

За исключением периферического и переднего разрыва печени, вы не можете оценить или реконструировать печень до тех пор, пока не мобилизуете поврежденную долю к срединной линии, что очень похоже на мобилизацию поврежденной селезенки. Для мобилизации левой доли разделите серповидную связку между зажимами, а затем освободите ее вплоть до диафрагмы, открывая рыхлую волокнистую соединительную ткань обнаженной зоны печени. Затем разделяйте треугольную связку и увеличивайте разрез до передних и задних венечных связок. Будьте осторожны с диафрагмальной веной, которая находится недалеко от ваших ножниц.

Точно так же заведите вашу руку за правую долю и мобилизуйте ее к срединной линии, что растянет треугольную связку и позволит вам выполнить безопасное разделение. Продолжайте мобилизацию путем освобождения передней венечной связки (избегайте повреждения печеночной капсулы и правого купола диафрагмы), а затем задней венечной связки. Ваша цель – это мобилизация всей правой доли к срединной линии.

Выполняйте мобилизацию свободно, но при этом будьте осторожны: печеночные вены и нижняя полая вена ждут неосторожного движения, а малые добавочные вены, впадающие в нижнюю полую вену, легко разрываются при неосторожном движении.

Мобилизуйте поврежденную долю, чтобы иметь с ней дело лицом к лицу.

Здесь поджидает вас смертельная опасность. Обильные потоки темной крови из глубокого разрыва в печени или за печенью, вероятно, объясняются повреждением печеночных вен. В такой ситуации мобилизация печени – это путь к катастрофе. Вы освобождаете содержимое, и к тому времени, когда вы поймете свою ошибку, пациент уже будет обескровлен из-за неконтролируемого венозного кровотечения. Таким образом, если у вас есть какие-либо подозрения на наличие повреждений печеночной вены, не мобилизуйте печень.

Маленькая проблема или БОЛЬШАЯ НЕПРИЯТНОСТЬ?

Нигде различие между маленькой проблемой и БОЛЬШОЙ НЕПРИЯТНОСТЬЮ (глава 2) не играет такой важной роли, как при травме печени. Маленькие проблемы – это повреждения печени, с которыми можно справиться с помощью прямой простой манипуляции: диатермия, наложение шва или местное гемостатическое средство. Повреждение доступно и кровопотеря не существенна. Большинство повреждений печени относятся к данной категории.

БОЛЬШАЯ НЕПРИЯТНОСТЬ – это серьезное повреждение с обильной кровопотерей, когда вам грозит потеря пациента. Определение маленькой проблемы или БОЛЬШОЙ НЕПРИЯТНОСТИ – это ключевое стратегическое решение при травме печени.

Сразу же принимайтесь за несерьезные повреждения. Если поверхностный разрыв не кровоточит, оставьте его. При медленном просачивании прямая компрессия в течение нескольких минут зачастую останавливает кровотечение. Ваши попытки остановить кровотечение должны быть пропорциональны серьезности повреждения (глава 2).

При более глубоких разрывах пусть ваш ассистент защипнет края повреждения, настроит каутер на функцию KILL и прижигает кровоточащую поверхность, концентрируя внимание на разорванных краях печеночной капсулы. Поднесите каутер к концу аспирационной трубки для достижения большего эффекта. Используйте аргоноплазменный коагулятор, если таковой имеется, для тщательного поджаривания сырой поверхности. Применяйте местное гемостатическое средство, если вы знакомы с элективной хирургией.

Затем рассматривайте возможность выполнения гепаторафии. Для того чтобы швы держались, вам необходимы практически неповрежденная капсула и более или менее линейный разрыв, который можно сопоставить край-к-краю. Мы обычно ушиваем разрывы печени хромированной нитью 0 и тупоконечной большой иглой, создавая ряд горизонтальных матрацных швов. Хромированный шов проходит через паренхиму печени, а большая изогнутая игла способствует хорошему захвату ткани.

При БОЛЬШОЙ НЕПРИЯТНОСТИ вы оперируете в режиме damage control. Ключом к успеху является ваше умение остановить операцию и организовать атаку на повреждение, а не уходить все дальше и дальше, выполняя героические манипуляции на теряющем кровь пациенте (глава 2). Далее в этой главе описаны методики, которые мы нашли наиболее полезными в битвах с БОЛЬШОЙ НЕПРИЯТНОСТЬЮ, вызванной повреждением печени.

Необходимо определить, с чем вы имеете дело: с маленькой проблемой или БОЛЬШОЙ НЕПРИЯТНОСТЬЮ

«Тампонирование плюс»

Тампонирование – это методика, которую вы используете чаще всего при тяжелом повреждении печени. Если вы рано тампонировали печень для временной остановки кровотечения, и кровотечение остановилось, то вы добились гемостаза. Удаление тампонов на данном этапе будет ошибкой.

Когда вы не уверены в том, что вам удалось добиться гемостаза с помощью тампонирования, особенно если вы были вынуждены удалить тампоны из-за кровотечения, но не нашли ни одного кровоточащего артериального сосуда, рассмотрите возможность выполнения тампонирования плюс, безотлагательной послеоперационной ангиографии с селективной эмболизацией в качестве гемостатического вспомогательного средства. Это манипуляция является рискованной для пациента в критическом состоянии и включает в себя использование ресурсов, которые могут быть вам недоступны. Однако, если данная манипуляция возможна в вашем учреждении, селективная эмболизация кровоточащих артериальных сосудов, расположенных глубоко в печени, может спасти жизнь пациенту. Очень важно принимать решение быстро. Принимайте решение о проведении ангиографии во время повторного тампонирования печени, а не тремя часами позже.

Не забывайте о том, что ангиографическая эмболизация является дополнением к эффективному тампонированию, но не заменяет небрежно выполненный гемостаз. Если вы не тампонировали печень соответствующим образом, то ангиографическая эмболизация не спасет пациента.

Рассмотрите возможность проведения ангиографической эмболизации в качестве дополнения к тампонированию.

Глубокие швы, наложенные на печень

Глубокие швы, наложенные на печень, имеют плохую репутацию. Они приводят к некрозу ткани, находящейся в области шовной линии, вызывая инфекцию или «лихорадку печени» без инфекции. Не позволяйте дурной славе лишить вас эффективного оружия в борьбе с мастером ниндзя, особенно если у вас нет большого опыта лечения поврежденной печени или вам необходимо быстро выпутаться из этой ситуации. Живой пациент с некрозом печени лучше мертвого.

Глубокие швы можно накладывать на печень, если капсула не повреждена, и тогда швы будут держаться. Завязывать шов нужно осторожно, как будто вы пытаетесь завязать шов на куске замороженного масла. Если паренхима печени под швом побледнела, это значит, что шов плотно завязан. Выбирайте шовную конфигурацию, которая наиболее соответствует особым анатомическим случаям: горизонтальный (или иногда вертикальный) матрацный шов, 8-образный шов или простой транспеченочный, а также шов, укрепленный или неукрепленный сальником. Вне зависимости от выбранной вами конфигурации для хорошего захвата печеночной ткани игла должна всегда двигаться перпендикулярно поверхности печени, а не под наклоном.

Ловушкой при глубоких швах, наложенных на печень, является ранее послеоперационное кровотечение. Поскольку поврежденная печень отекает, постольку швы могут прорезать отекшую паренхиму, при этом теряется гемостатический эффект, и начинается повторное кровотечение.

Глубокие швы, наложенные на печень, – это не преступление

Гепатотомия с селективным лигированием сосудов

Это удобная методика для контроля кровотечения из глубокой раны в печени, особенно если вы опытный хирург. Если вы видите артериальное кровотечение из глубокой раны, то не пытайтесь закрыть глубокий разрыв, а откройте его шире и начинайте преследовать по горячим следам скрытый кровоточащий артериальный сосуд. Другими словами, для безопасности направляйтесь в самый центр опасности.

С помощью приема Прингла рассекайте печеночную капсулу каутером для увеличения разрыва. Затем открывайте паренхиму в направлении повреждения посредством пальцевого разделения (или тупого металлического инструмента). Вы углубляетесь в печень и осторожно вставляете в разрыв пару узких ретракторов Deaver для улучшения доступа. При использовании данной методики паренхима печени распадается между вашими пальцами, а проточные структуры остаются нетронутыми, и их можно контролировать (с помощью лигатур, швов или металлических гемостатических клипс) и разделять для увеличения разрыва и более глубокого погружения. Мы предпочитаем шовное лигирование всех сильно кровоточащих сосудов, т.к. шовные лигатуры не спадают при дальнейшей работе в этой зоне. Если вы используете металлические гемостатические клипсы, то используйте два клипсы на каждую проточную структуру (двойное клипирование) для предотвращения их скольжения. Иногда поврежденная крупная внутридолевая вена требует латеральной реконструкции с использованием пропиленовой нити 5:0.

Гепатотомия с селективным лигированием сосудов является точной концепцией, однако ее применение в реальности менее точное, что подтверждает предшествующее описание. Она включает в себя значительную кровопотерю, требует много времени и может привести к ятрогенному повреждению главного печеночного протока или воротной вены. Выполняйте гепатотомию только после того, как атака спланирована, а пациент реанимирован и может перенести дополнительную кровопотерю. Если у вас нет большого опыта лечения травмы печени, то наложение глубоких швов на печень может быть более простой альтернативой.

Про гепатотомию с селективным лигированием проще рассказать, чем выполнить

Сальник на сосудистой ножке

После выполнения гепатотомии пальцевым разделением и селективного лигирования сосудов у вас остается мертвое пространство. Заполнение этого пространства сальником – хорошая идея. То же самое относится к глубоким швам, наложенным на печень, где сальниковый лоскут может помочь достичь гемостаза. В действительности, при работе с поврежденной печенью большой сальник – это один из ваших лучших друзей.

Если у вас есть время, мобилизуйте большой сальник из поперечной ободочной кишки вдоль белой линии. Выберите здоровую часть, как правило, из правой стороны, и разделите ее путем разделения сальника продольно к большой кривизне желудка. Подведите лоскут сальника к поврежденной печени и фиксируйте его к капсуле печени несколькими свободными стежками. Другим вариантом является помещение сальникового лоскута в разрыв, что заполняет пространство. Затем сопоставляем края разрыва и накладываем несколько свободных стежков на печень над сальниковым лоскутом. Некоторые хирурги используют сальник для тампонирования вместо лапаротомических прокладок или марлевых тампонов.

Заполните большой паренхимный дефект сальником

Тампонада резиновым баллоном

Когда имеете дело с колотым ранением печени, которое может иногда включать обе доли, помните о тампонаде резиновым баллоном, очень изобретательном и в то же время простом решении очень сложной проблемы. Альтернативой является расширенная трактотомия для достижения гемостаза.

Если проток широкий (2 см в диаметре и более), то мы используем трубку Blakemore. Устанавливаем трубку в проток так, чтобы гастральный баллон, раздуваемый за выходным отверстием раневого канала печени, служил якорем для предотвращения смещения трубки. Затем осторожно раздуваем эзофагеальный баллон в протоке до прекращения кровотечения.

Если проток слишком узкий или слишком короткий для трубки Blakemore, то мы делаем баллон из красного резинового катетера или дренажа Penrose. Завяжите один конец дренажной трубки двумя узлами из шелковой нити. Привяжите другой конец к катетеру, создавая баллон в форме сосиски. Проверьте герметичность баллона путем введения физраствора через красный резиновый катетер и его пережатия. Если устройство работает, введите его в проток и выведите другой конец катетера через надрез в брюшной стенке, как дренажную трубку. Раздувайте баллон и смотрите, как останавливается кровотечение, словно по волшебству. Фиксируйте красный резиновый катетер к коже и убедитесь, что конец пережат.

Вы можете безопасно удалить баллон у постели пациента через 24-48 ч. Сначала выпустите воздух из устройства, но не удаляйте устройство еще в течение 6-8 ч. Если нет клинических признаков кровотечения, то удаляйте баллон, как дренажную трубку.

Тампонада резиновым баллоном – это классное решение сложной проблемы

Хирургическая обработка раны

Если существенная часть доли печени разрушена и сильно кровоточит, то целесообразно провести хирургическую обработку раны. Пусть ваш ассистент надавит рукой на неповрежденную паренхиму печени около той зоны, которую вы хотите резецировать. Если долю правильно мобилизовать, то зачастую ваш ассистент сможет охватить поврежденную часть, сведя к минимуму кровопотерю во время резекции.

Включите каутер на максимальную мощность и используйте его для определения линии резекции, которая проходит вне поврежденной зоны на здоровой печеночной ткани. Всегда производите резекцию не на поврежденной зоне, где сосуды не повреждены и не ретрагированы; никогда не производите резекцию на поврежденной ткани. Это ключевой момент в хирургической санации.

Выполните пальцевое разделение (методика «раздавливания») и селективное лигирование вдоль выбранной вами линии резекции. Самым простым примером использования этой методики служит резекция левой латеральной доли вдоль линии к левой серповидной связке печени. Некоторые хирурги применяют линейный сшивающий аппарат при выполнении неанатомической резекции печени.

Подобно гепатотомии и селективному лигированию сосудов, хирургическая санация занимает время и связана с большой кровопотерей. Не пытайтесь ее выполнять пациенту, который быстро умирает на операционном столе. Планируйте атаку и реанимируйте пациента перед тем, как выполнять манипуляцию.

Выполняйте хирургическую санацию на здоровой ткани печени

Другие методики

Литература по травматологии изобилует различными методиками, разработанными изобретательными хирургами, имеющими дело с повреждениями печени. К примеру, рассасывающаяся сетчатая лента. Плотно обматывая «рулоном» рассасывающейся сетки поврежденную долю, сторонники данной методики достигают эффективной тампонады и избегают необходимого тампонирования. Мы считаем данную методику обременительной и не применяем ее.

Лигирование печеночной артерии все еще упоминается в литературе по травматологии как эффективная гемостатическая методика. Некоторые хирурги используют данную методику для остановки артериального кровотечения, которое не останавливается другими методами. Мы не используем эту методику уже многие годы.

А как насчет дренирования поврежденной печени? Это в какой-то степени противоречивая тема. Некоторые из нас выполняют дренирование при серьезных повреждениях печени с помощью закрытой дренажной трубки, а некоторые практически никогда к данной методике не прибегают.

Повреждение ретропеченочного отдела НПВ

Бьющая ключом темная кровь из глубокого отверстия в печени или позади печени, или вокруг печени обычно означает повреждение либо ретропеченочного отдела НПВ, либо печеночных вен. Такие случаи редкие, короткие и брутальные. Чаще всего в результате – пациенты, обескровленные на операционном столе, и доведенный до отчаяния хирург.

Ретропеченочный отдел НПВ – это наименее доступная сосудистая структура в брюшной полости. Нельзя получить к ней доступ и определить повреждение до тех пор, пока не остановлено кровотечение. Классическая методика артериовенозного шунтирования (Schrock) – это один из наиболее сложных «технических трюков» в хирургии по поводу травмы. Вы найдете шикарные картинки, демонстрирующие данную методику, в любой большой книге по травматологии, только не в этой. Почему? Да потому что данная методика в реальной жизни очень редко работает. В действительности, даже при выполнении артериовенозного шунтирования самыми опытными руками наблюдаются печальные результаты.

Вместо бесполезного героизма включите здравый смысл. Ретропеченочный отдел НПВ – это система с низким давлением, поддающаяся сдерживанию и тампонаде. Следовательно, наилучшим действием будет сдерживание повреждения, а не попытка его реконструкции. При повреждении ретропеченочного сегмента НПВ кровотечение свободное лишь в том случае, когда повреждена одна или более одной сдерживающей структуры. Этими структурами являются поддерживающие связки печени (отмечающие границы «безлесного участка»), правый купол диафрагмы и сама печень.

Ваши реальные действия при повреждении ретропеченочного отдела НПВ:

■ Оставьте в покое стабильную ретропеченочную гематому. Не мобилизуйте печень и не пытайтесь открывать гематому. Просто переходите на другие повреждения (и радуйтесь своей удаче).

■ Если кровь бьет ключом из глубокой дыры в паренхиме печени, то заткните дыру. Тампонируйте ее лапаротомической прокладкой, сальником или резиновым баллоном. Просто заткните дыру.

■ Не открывайте «ящик Пандоры» (глава 10). Отверстие в правом куполе диафрагмы, кровоточащее в грудную клетку у пациента c проникающим торакоабдоминальным ранением, может скрывать повреждение ретропеченочного отдела НПВ. Просто закройте дыру и не мобилизуйте печень.

■ При кровотечении из-за печени попробуйте определить, где находится источник: ниже или позади печени. Повреждения ниже печени (параллельный или надпочечный сегменты) доступны для прямой реконструкции. Сложно, но выполнить можно.

■ Если поддерживающие связки печени разорваны, то наилучшим решением для остановки кровотечения будет тампонирование этой зоны, быстрое и плотное. При ограниченном разрыве связок вы сможете восстановить их функцию с помощью тампонирования. При массивном разрыве, зачастую наблюдаемом при сильном повреждении печени, битва обычно проиграна до того, как вы начнете тампонировать.

Следует ли вообще рассматривать возможность выполнения атриовенозного шунтирования. В действительности, шунтирование возможно, но при очень специфических обстоятельствах. Вам необходимы две бригады опытных хирургов, которые могут симультанно работать в брюшной полости и грудной клетке, соответствующее оборудование, а кровотечение следует временно остановить во время планирования атаки.

Методика включает в себя срединную стернотомию, кисетный шов в правом ушке предсердия с помощью пропиленовой нити 3:0 и турникета Rummel, выделение наддиафрагмального отдела НПВ внутри перикарда с помощью тесьмы на другом турникете Rummel. Мы используем эндотрахеальную трубку, размер 9, пережатую проксимально, с боковым отверстием в 17 см от конца трубки. Мы устанавливаем шунт с кривизной трубки спереди так, чтобы конец трубки не оказался в печеночных венах. Хирурги, оперирующие в брюшной полости, устанавливают шунт так, чтобы предотвратить вытеснение шунта через повреждение. Баллон на трубке предотвращает необходимость в выделении надпеченочного отдела НПВ в брюшной полости. Шунт не дает полностью сухое поле, но дает вам возможность увидеть повреждение и получить к нему доступ.

При повреждении ретропеченочного отдела НПВ реконструируйте сдерживающие структуры – не будьте героем

«Дурной зеленый глаз»

По очевидным причинам повреждения желчных протоков зачастую связаны с травмой печени, и при выходе желчи меньше преимуществ, чем при фонтанирующем кровотечении. Какие у вас варианты damage control и радикальной реконструкции при повреждении желчных протоков?

Перфорированный желчный пузырь можно реконструировать, дренировать или удалить. Радикальное решение – это редкий, почти вымерший вид операции – открытая холецистэктомия. Отделение желчного пузыря от печени пациенту с коагулопатией не лучшая манипуляция в этой книге. Вместо этого, либо реконструируйте разрыв с помощью наложения однослойного рассасывающегося шва, либо дренируйте желчный пузырь холецистостомной трубкой, проходящей через дно органа и закрепленной кисетным швом.

Damage control при повреждениях общего желчного протока – это наружное дренирование. Если же вы хотите быстро выпутаться, то установите канюлю в проксимальный проток и выведите дренажную трубку через брюшную стенку. Лигирование или пережатие клипсами общего желчного протока у пациента в отчаянном положении – это допустимый вариант damage control, однако при выполнении последующей операции потребуется сложная реконструкция. Если вы не видите дыры, из которой просачивается желчь, то дренирование в кармане Моррисона – это достаточно хорошая идея. С просачиванием можно справиться позже посредством эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ERCP) и эндоскопического стентирования.

Если вы отчетливо видите повреждение, а общий желчный проток достаточно широк для установки T-трубки, то это хороший вариант damage control. Однако у большинства молодых людей с травмой общий желчный проток узкий и хрупкий, и установка в него T-трубки может привести к послеоперационной стриктуре.

Радикальная реконструкция повреждений внепеченочных желчных протоков зависит от размера повреждения. Реконструируйте простой разрыв (частичное рассечение) наложением рассасывающегося шва и наружным дренированием. И хотя это не является обязательным, мы устанавливаем Т-трубку в общий желчный проток, если он достаточно широк для установки, по меньшей мере, трубки 8 French. Если вы решили использовать T- трубку, то всегда проводите ее через отдельную холедохотомию, а не через поврежденную зону во избежание стриктуры.

Радикальная реконструкция полного или почти полного рассечения желчного протока выполняется посредством Y-образной гепатикоеюностомии по Roux. До ее выполнения холецистэктомия улучшит доступ и выделение поврежденного протока.

При травме желчного протока дренирование – это вариант damage control.

Ключевые моменты

►Для временной остановки кровотечения из печени используйте руку, тампон или зажим.

►Мобилизуйте поврежденную долю, чтобы иметь с ней дело лицом к лицу.

►Необходимо определить, с чем вы имеете дело: с маленькой проблемой или БОЛЬШОЙ НЕПРИЯТНОСТЬЮ

►Рассмотрите возможность проведения ангиографической эмболизации в качестве дополнения к тампонированию.

►Глубокие швы, наложенные на печень, – это не преступление

►Про гепатотомию с селективным лигированием проще рассказать, чем выполнить

►Заполните большой паренхимный дефект сальником

►Тампонада резиновым баллоном – это классное решение сложной проблемы

►Выполняйте хирургическую санацию на здоровой ткани печени

►При повреждении ретропеченочного отдела НПВ реконструируйте сдерживающие структуры – не будьте героем

►При травме желчного протока дренирование – это вариант damage control.