Глава 11 Реальная торакотомия при травме

Жизнь приятна. Смерть спокойна. То, что причиняет проблемы – это переход.

~ Исаак Азимов

Представьте, что вы играете в новую компьютерную игру. Действие происходит в более пяти владениях или территориях. Пока вы изучаете одно владение, реальное действие может разворачиваться в другом. Каждое владение имеет отдельный портал, и при выборе неправильного портала для определенной игры у вас возникают трудности с возвращением в начало. Игру делает еще более интересной то, что на каждой территории свой сюжет. Ко всему прочему, игра быстрая и короткая – без повторов.

Начинаете подумывать о том, что играть не хотите? Простите, но это не игра и у вас нет выбора. Это торакотомия по поводу травмы, операция, которая зачастую начинается хорошо, но быстро превращается в хирургические американские гонки, особенно если вы общий хирург, который не часто заходит в грудную клетку. Действие может происходить в одном или более пяти висцеральных отделов (две плевральные полости, перикардиальная полость, грудной проток и заднее средостение), доступ к каждому из которых можно получить через соответствующий разрез. Несколько патофизиологических механизмов могут работать симультанно: кровотечение, гипоксия, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс и аэроэмболия. При этом, у каждого механизма свой собственный темп. Уловили?

Где резать?

Выбор правильного разреза может стать вашим наиболее важным стратегическим решением при выполнении торакотомии по поводу травмы. Неправильный разрез может превратить простой случай в технический кошмар.

Для пациента с нестабильной гемодинамикой и необходимостью в экстренной операции правильным разрезом является переднебоковая торакотомия через 4-ое межреберье на поврежденной стороне. Быстрое рассечение открывает вам возможность использования нескольких вариантов. Вы можете увеличить разрез через грудину к другой стороне грудной клетки или войти в брюшную полость, не меняя положения пациента. Однако гибкость в цене. Если переднебоковая торакотомия позволяет вам получить доступ ко всем частям ипсилатерального легкого, то доступ к кровоточащему сосуду глубоко в задней грудной стенке или к задней медиастинальной структуре в действительности может быть не возможен.

При проникающем ранении правой нижней половины грудной клетки с гемотораксом рассмотрите в первую очередь возможность вхождения в брюшную полость. Печень в основном занимает правую торакоабдоминальную область, и поэтому, является наиболее вероятным источником обильного кровотечения (глава 10).

Если пациент нестабилен, то начинайте с переднебоковой торакотомии

Срединная стернотомия – это хороший разрез при колотом ранении предсердия, т.к. дает вам полный доступ к сердцу и магистральным сосудам верхнего средостения. Самое большое преимущество – это возможность увеличения разреза. Вы можете увеличить разрез до брюшной полости, шеи или вдоль ключицы. Срединная стернотомия также дает доступ к корню легкого, однако доступ к периферии легкого ограничен, а заднее средостение недоступно.

Если у пациента наблюдается активное кровотечение из проникающего ранения грудного протока, то в случае неправильного разреза вы попадаете в большую ловушку. Ваше решение должно строиться на знании реального положения дел, касающихся источника кровотечения. Если пациент поступает в шоковом состоянии с большим гемотораксом, то вы, как правило, начинаете с переднебоковой торакотомии, но, вероятно, обнаруживаете, что реконструировать повреждение через данный разрез не возможно. Вы вынуждены быстро увеличить разрез (или сделать новый), чтобы получить доступ к кровоточащему сосуду.

Если у пациента нет активного кровотечения в плевральную полость, то срединная стернотомия – это хороший разрез при правосторонних и срединных ранениях грудного протока, который дает доступ к безымянной артерии и ее ветвям. Однако трудно получить доступ к левой подключичной артерии кпереди, потому что артерия является интраплевральной и задней. Таким образом, при проникающем ранении над и под левой ключицей вам необходимо получить проксимальный контроль подключичной артерии через высокую правостороннюю переднелатеральную торакотомию в третьем межреберье (над срединно-ключичной линией), при этом учтите, что вы не можете реконструировать артерию через очень ограниченный разрез. Вам придется получить доступ к поврежденной подключичной артерии через отдельный разрез (глава 13).

Классический доступ в виде люка – это творческая комбинация срединной стернотомии, левосторонней переднелатеральной торакотомии и рассечения левой ключицы. Для открытия верхнего средостения требуется значительная ретракция, при этом существует высокий риск возникновения послеоперационной каузалгической боли в результате растяжения плечевого сплетения и других нервов. Такое открытие мы никогда не выполняем, потому что можно получить тот же самый доступ благодаря использованию двух или трех составляющих доступа в виде люка, при этом летальность будет намного меньше.

У стабильных пациентов сюрпризов меньше. Вам известна ваша мишень из предоперационной визуализации, и эта мишень диктует вам выбор доступа. Увеличение разреза до другого висцерального отдела, как правило, не рассматривается. Доступ к задним медиастинальным структурам, таким как аорта или пищевод получают через заднелатеральную торакотомию на уровне, соответствующему повреждению. В действительности, заднебоковая торакотомия дает такой хороший доступ в грудной стенке, легкому и средостению, что один из нас иногда выполняет ее пациентам с активным кровотечением, особенно если проникающее ранение кзади и низко.

При повреждении грудного протока тщательно выбирайте доступ

Переднелатеральная торакотомия

Положите пациента на спину и разведите обе руки. Подложите скрученную простынь под лопатку, чтобы немного приподнять и повернуть к середине оперируемую сторону грудной клетки. Двухпросветная эндотрахеальная трубка, быстро установленная компетентным анестезиологом, имеет большое техническое преимущество. Работать вокруг компрессионного ателектаза все равно что прогуливаться в парке, в отличие от мучительного прокладывания пути вокруг ритмично раздуваемого баллона.

Делайте смелый разрез в 4-ом межреберье. У мужчин это ниже срединно-ключичной линии. Женщинам отведите молочную железу кверху и сделайте разрез в подгрудной складке. Избегайте большую грудную мышцу и выполняйте рассечение под ней.

Рассматривайте данную операцию как торакальный эквивалент лапаротомии по поводу травмы. Работайте быстро и осторожно. Это не лучшее время для выполнения малоинвазивной манипуляции и охоты на блуждающих эритроцитов с помощью вашего грозового жезла. Просто хватайте нож и направляйтесь к грудной клетке. Выполняйте рассечение в форме слегка изогнутой кверху кривой от грудинной границы до срединной подмышечной линии, включая межреберье. Сбоку вы вскоре столкнетесь с законом убывающего плодородия: чем больше вы увеличиваете разрез, тем больше мышц вам приходится рассекать, при этом доступ становится хуже.

Опытный хирург входит в грудную клетку тремя смелыми ударами ножа: первым ударом разделяет кожу и подкожную ткань, вторым – грудную фасцию, грудную мышцу кпереди и зубчатую мышцу сбоку; третий удар представляет собой короткий разрез в межреберных мышцах, с помощью которого вы попадаете в плевральную полость.

Хватайте нож и ныряйте в грудную клетку

После того как вы сделали окно в плевральной полости, найдите любые спайки между легким и грудной стенкой. Если же путь свободен, то возьмите ножницы Mayo и смело разрезайте межреберные мышцы вдоль линии разреза. Введите реберный расширитель в разрез, при этом ручка направлена к подмышечной впадине. В противном случае ручка будет вам мешать, когда вы будете увеличивать разрез через грудину. Осторожно открывайте реберный расширитель для создания вашего рабочего пространства.

При необходимости увеличивайте ваш разрез до другой половины грудной клетки путем рассечения грудины с помощью пилы Gigli, маятниковой пилы или трепанационной фрезы. При рассечении грудины слева направо увеличивайте разрез кверху к 3-му межреберью и оставайтесь над правым соском, что улучшит доступ к структурам верхнего средостения, в особенности, к бифуркации безымянной артерии.

При переднебоковой торакотомии ловушкой является безуспешное определение и лигирование рассеченных концов внутренней грудной артерии. У пациента с пониженным артериальным давлением и вазоконстрикцией эта коварная артерия редко кровоточит. После закрытия грудной клетки вскоре она даст о себе знать. Если вы не завязали рассеченные концы, то гарантируете своему пациенту быстрое возвращение в операционную.

Не забывайте о внутренней грудной артерии, потому что она не забывает про вас

Однажды в грудной клетке

При выполнении торакотомии по поводу травмы вы не сможете воспользоваться преимуществами двухпросветной трубки, а анестезиолог по вашей просьбе не сможет поднять легкое. При раздутом легком вы сначала видите только ритмично раздуваемый баллон и кровь вокруг него. Для осмотра грудной клетки вы должны мобилизовать легкое.

Ключевая манипуляция – это рассечение нижней легочной связки. Осторожно положите вашу свободную руку ниже нижней доли легкого и потяните ее кверху, чтобы натянуть нижнюю легочную связку и разделить ее ножницами. Помните о том, что связка заканчивается у нижней легочной вены, и разрыв легочной вены может привести к преждевременному завершению операции. Теперь вы можете отвести легкое и работать вокруг него.

Мобилизуйте легкое путем рассечения нижней легочной связки

Удалите кровь и попросите анестезиолога на какой-то момент прекратить раздувание легкого, и быстро оцените ситуацию. Где источник кровотечения? У вас есть подозрения на тампонаду перикарда? Вы нашли медиастинальную гематому? Источником алой крови, скопившейся в грудной клетке, зачастую являются кровоточащие сосуды грудной стенки, в то время как источником смешанной крови и пузырей – легкое. Струи темной крови – это признак повреждения корня легкого. Медиастинальная гематома указывает на возможное повреждение магистральных сосудов. Выпяченный напряженный перикард вызван тампонадой, если ничего другого не диагностировано. Добейтесь временной остановки кровотечения тампонированием грудной стенки, пережатием рукой корня обильно кровоточащего легкого или открытием перикарда для устранения тампонады. После достижения временной остановки кровотечения определите, с чем вы имеете дело: с БОЛЬШИМИ НЕПРИЯТНОСТИЯМИ или маленькой проблемой (глава 2).

Вас беспокоит другая половина грудной клетки? Конечно, стоит побеспокоиться, потому что вы ее не видите. При любых сомнениях по поводу кровотечения в другой плевральной полости (к примеру, подозрительная траектория или необъяснимая гипотензия) должны заставить вас провести руку кпереди к перикарду для создания окна в другой половине грудной клетки. Кровь льется из окна? Вы можете вычерпать кровь и сгустки, когда проводите руку в боковые углубления плевральной полости? Если да, то вам следует осмотреть другую половину грудной клетки.

Следующим этапом оптимизируйте ваше рабочее пространство. Разрез соответствующий или необходимо улучшить доступ? Трепанационной фрезой можете разделить реберный хрящ 4-го ребра у верхнего конца разреза, что приведет к более широкому раскрытию реберного расширителя. Нет времени - открывайте реберный расширитель настолько, насколько вам необходимо, даже если почувствуете реберный хруст. Это не элективная торакотомия, и вам, несмотря ни на что, необходим соответствующий доступ. Если доступ несоответствующий, то вашим козырем про запас, конечно, является clam-shell доступ через грудину. Однако данный доступ имеет высокий риск осложнений.

Возможно, вам захочется что-то изменить, когда легкое ритмично увеличивается у вас под носом. Вы можете попросить анестезиолога уменьшить дыхательный объем, что позволит вам работать вокруг легкого, или протолкнуть эндотрахеальную трубку в контралатеральный бронх. Такое «проталкивание» легче осуществлять справа, хотя правая верхняя доля может оставаться невентилируемой. Слева сложно в слепую проталкивать трубку в главный бронх. Замена эндотрахеальной трубки на двухпросветную в ходе операции сложна и опасна. Рассматривайте возможность выполнения замены только в крайнем случае, когда больше ничего не срабатывает.

Оптимизируйте ваше рабочее пространство и поднимите легкое, если можете

Открытие перикарда

Неопытный хирург совершает классическую ошибку, оставляя перикард неоткрытым из-за того, что тот снаружи выглядит нормально. То, что вы видите снаружи, и то, что можете увидеть изнутри, - это разные вещи. Нормально выглядящая околосердечная сумка может легко скрывать тампонаду. В ходе левосторонней переднелатеральной торакотомии отведите левое легкое кзади для доступа к левому латеральному аспекту перикарда. Защипните его пальцами, приподнимите кверху и сделайте ножницами надрез кпереди от диафрагмального нерва. Если вы увидите кровь, поступающую из отверстия, широко откройте перикард осторожными движениями слегка открытых ножниц параллельно диафрагмального нерва и выведите сердце в открытую грудную клетку.

При обнаружении крови в околосердечной сумке в ходе правосторонней торакотомии немедленно увеличивайте разрез до clam-shell. Вы не можете провести соответствующий осмотр и реконструировать поврежденное сердце с правой стороны.

Закрытый перикард – это загадка. Откройте его!

Остановка кровотечения из корня легкого

Массивное кровотечение при повреждении центральных отделов легкого требует быстрого контроля корня. Пережатие корня – это «оружие судного дня», потому что данную манипуляцию пациенты в состоянии шока переносят плохо. Если вы можете остановить кровотечение любым другим способом, таким как давление рукой, гемостатический шов или быстрая резекция поврежденного сегмента, то не пережимайте корень.

Вы даже не можете охватить корень до тех пор, пока легкое не мобилизовано путем разделения нижней легочной связки. Попросите анестезиолога на мгновение прекратить вентиляцию легких и соберите в свободную руку частично раздутое легкое, словно букет цветов. Используйте зажим Satinsky вокруг всего корня, стараясь избегать повреждения диафрагмального нерва, который находится на опасно близком расстоянии. Для пережатия корня легкого требуются обе руки: одной рукой вы держите открытый зажим, а другой – направляете бранши вокруг корня. Пережатие корня при ограниченном рабочем пространстве, которое дает переднелатеральная торакотомия, может быть опасным, потому что зачастую вы не видите то, что делаете. Есть более простой способ. Вы можете повернуть легкое вокруг корня – поворот легкого вокруг корня на 180°. Не пытайтесь фиксировать открытый зажим вокруг корня, а просто хватайте мобилизованное легкое обеими руками, держа верхушку верхней доли и основание нижней. Теперь поверните легкое на 180° так, чтобы верхушка верхней доли упиралась в диафрагму. Основание легкого теперь находится там, где несколько секунд назад находилась верхушка. Кровотечение мгновенно прекращается. Возможно, возникнет необходимость в помещении лапаротомных прокладок в верхнюю плевральную полость, чтобы легкое находилось в перевернутом положении. Такая быстрая и простая манипуляция особенно имеет смысл в ходе торакотомии в отделении экстренной медицинской помощи, когда доступ и рабочие условия не являются соответствующими.

Поверните легкое для быстрой остановки кровотечения из корня без использования зажима

Пережатие аорты

Нисходящая грудная аорта спавшаяся и без пульса. Ее легко спутать с прилегающей дряблой трубкой без пульса – пищеводом. Пережатие пищевода нисколько не улучшит гемодинамику пациента.

Пережатие нисходящей грудной аорты в ходе экстренной переднебоковой торакотомии выполняется в основном посредством пальпации, а не визуализации. Отведите левое легкое кпереди, проведите рукой по задней грудной стенке от боковой поверхности до середины и почувствуйте вогнутость задней части ребер в том месте, где они образуют дугу около позвоночника. Первой трубчатой структурой, которую вы почувствуете кончиками ваших пальцев, будет аорта. Вы можете либо прижать ее к позвоночнику, либо пережать зажимом, освободив себе руку для другой работы.

Ключом к успешному пережатию является открытие париетальной плевры. Если медиастинальная плевра над аортой остается невредимой, то зажим будет соскальзывать без захвата сосуда.

Сделайте отверстие в париетальной плевре по обеим сторонам аорты пальцем или ножницами Mayor. Все, что вам необходимо, - это ограниченное открытие, достаточное для размещения зажима, по обеим сторонам мобилизованного трубчатого органа. Рассечение большего размера может привести к разрыву межреберного сосуда или даже повредить аорту, что усугубит дело.

Вы не можете пережимать аорту над неповрежденной париетальной плеврой

«Турбо» версия

Турбо версия торакотомии при травме – это рекомендуемая реанимационная торакотомия, героическая операция, обычно начинающаяся в противошоковой комнате и при успешном выполнении всегда заканчивающаяся в операционной. Для начала реанимационной торакотомии вам потребуются лишь установка эндотрахеальной трубки, твердая рука и ясная голова.

Отведите в сторону левую руку пациента, чтобы она вам не мешала. Попросите ассистента обработать йодом левую половину грудной клетки и начинайте выполнять разрез. Если стерильность здесь не имеет смысла, то ваша безопасность очень важна. В основном, в ходе реанимационной торакотомии используются острые инструменты и иглы. Главное правило: на операционном поле иметь лишь одну пару рук, и эта пара рук должна быть вашей. Случайные порезы очевидны и представляют опасность для организованного беспорядка в ходе реанимационной торакотомии, а у пациентов с проникающим ранением зачастую наблюдаются трансмиссионные болезни. Не убейте себя и не пораньте коллегу при попытке спасти пациента.

Реанимационная торакотомия – это классическая манипуляция damage control. После открытия грудной клетки лишь пять манипуляций выполняются в отделении экстренной медицинской помощи.

Пять этапов торакотомии в отделении экстренной медицинской помощи

Рассечение нижней легочной связки для мобилизации легкого

Открытие перикарда и использование сшивающего аппарата или наложение шва для закрытия сердечного разрыва

Выполнение прямого массажа сердца

Пережатие легочного корня или поворот обильно кровоточащего легкого на 180°.

Пережатие грудной аорты

Если пациент выживает, то все остальные манипуляции выполняются в операционной. Если организованная электрическая активность не восстановлена в течение разумного периода времени, то признайте поражение и остановитесь. Не надо заставлять бригаду работать, если смысла в этом нет. Несмотря на то, что вы талантливый и опытный хирург, у вас не будет много выживших после реанимационной торакотомии.

При выполнении реанимационной торакотомии позаботьтесь о вашей личной безопасности и безопасности бригады

Срединная стернотомия

Сделайте вертикальный разрез по срединной линии, начиная в 2 см от надгрудинной ямки и заканчивая 3-4см ниже мечевидного отростка. Углубите разрез до передней плоской костной пластинки, придерживаясь срединной линии. Определите верхнюю границу рукоятки и пальцем тупо разработайте ретростернальную плоскость сверху вниз. Затем переходите к нижней части разреза и открывайте белую линию живота книзу от мечевидного отростка для тупой разработки той же плоскости снизу.

Попросите анестезиолога на мгновение прекратить вентиляцию, разделите грудину по срединной линии с помощью вертикальной грудинной пилы. Фиксируйте конец пилы под грудиной и потяните верикально для поднятия кости, которая рассекается с уменьшенным риском ятрогенной травмы подгрудинных структур. Используйте каутер для предотвращения просачивания из рассеченных краев кости. Применяйте грудинный ретрактор и постепенно открывайте его так, чтобы грудина не хрустела.

Вы ищите левую безымянную вену, привратника грудной апертуры. Она пересекает передний аспект верхнего средостения, с которой вы должны иметь дело при рассечении грудной апертуры. В случае травмы определяйте, пережимайте, разделяйте и лигируйте вену.

Левая безымянная вена - это привратник верхнего средостения

Закрытие грудной клетки

Как и при лапаротомии по поводу травмы вы должны выбирать между радикальным и временным закрытием грудной клетки. В любом случае установите дренажи в прооперированную плевральную полость или в средостение и тщательно осмотрите грудную клетку для выявления межреберных, мышечных и внутренних грудных кровоточащих сосудов.

Когда следует рассматривать временное закрытие? Этот вариант подходит для тех случаев, когда вы бежите наперегонки с резко ухудшающейся физиологией пациента или когда вы намерены вернуться в грудную клетку для удаления тампонов или выполнения радикальных реконструкций. Временное закрытие грудной клетки означает сопоставление только кожи для герметичного закрытия, при этом вы не сопоставляете ребра и мышцы грудной стенки. Вы можете быстро закрыть кожные края либо с помощью наложения непрерывного шва монофиламентной нитью, либо с помощью бельевых зажимов. В редких случаях, когда сердце опухшее и отечное и невозможно закрытие кожи после выполнения срединной стернотомии, мы временно пришиваем пустой пластиковый пакет из-под внутривенных растворов к кожным краям, в то время как грудина остается открытой. Это торакальный эквивалент закрытию с использованием пластикового пакета, которое было описано в главе 4.

Закрытие раны после переднебоковой торакотомии с сопоставлением лишь кожных краев имеет один большой недостаток: при таком закрытии наблюдается кровотечение. При выполнении разреза вы обычно разделяете значительную массу мышц грудной стенки в латеральной части разреза. Если вы не сопоставите эту мышечную массу, то будет наблюдаться непрекращающееся просачивание, которое может привести к значительной кровопотере, особенно если пациент страдает коагулопатией.

Формальное закрытие переднебоковой торакотомии выполняется просто. Сопоставляем ребра с помощью наложения околореберных швов, после чего выполняем послойное закрытие мышц грудной стенки, фасции и кожи. При закрытии доступа clam-shell постарайтесь точно выполнить сопоставление разделенной грудины с помощью стернальной проволоки.

Ключевые моменты

►Если пациент нестабилен, то начинайте с переднебоковой торакотомии

►При повреждении грудного протока тщательно выбирайте доступ

►Хватайте нож и ныряйте в грудную клетку

►Не забывайте о внутренней грудной артерии, потому что она не забывает про вас

►Мобилизуйте легкое путем рассечения нижней легочной связки

►Оптимизируйте ваше рабочее пространство и поднимите легкое, если можете

►Закрытый перикард – это загадка. Откройте его!

►Поверните легкое для быстрой остановки кровотечения из корня без использования зажима

►Вы не можете пережимать аорту над неповрежденной париетальной плеврой

►Позаботьтесь о вашей личной безопасности и безопасности бригады при выполнении реанимационной торакотомии

►Левая безымянная вена - это привратник верхнего средостения