Глава 15 Простое решение при травме периферических сосудов

Сделай так просто, как возможно, но не проще этого.

~ Альберт Эйнштейн

Если вы думаете, что знаете, как выглядит кровавое месиво, то при виде струящейся крови из паховой области вы измените свое мнение. Пациент в шоке, большая часть крови потеряна на месте получения травмы или около парамедика, пережимающего кровоточащую паховую область и пытающегося тем самым спасти жизнь. Поскольку это наиболее впечатляющее проникающее ранение, постольку легко забыть о приоритетах, совершить грубые ошибки и потерять пациента посреди хаоса.

В настоящей главе мы постараемся заполнить пробел, разделяющий красочные иллюстрации сосудов, которые вы можете найти в книгах, и суровую реальность в операционной, где пациент истекает кровью и все, что вы можете видеть в операционном поле, - это травмированная мышца и огромная гематома. Заполнение пробела чрезвычайно важно для хирургов, которые не работают с периферическими сосудами каждый день, а вызваны для остановки кровотечения и реконструкции случайного артериального повреждения. Необходимо помнить о том, что поврежденная артерия всегда является частью раненого пациента, а общий объем травмы пациента зачастую диктует доступ к повреждению сосуда.

Остановка кровотечения из паховой области

Временно останавливайте кровотечение из паховой области местным давлением, оказываемым энергичным ассистентом, или катетером Фолея, установленным в проток. Раз вы в операционной, то вам необходим проксимальный контроль и у вас имеется три варианта его достижения:

♦ Лапаротомия: если есть экстренные показания, то идите в брюшную полость и контролируйте наружную подвздошную артерию в тазу.

♦ Забрюшинный доступ: получайте доступ к наружной подвздошной артерии через косой разрез нижнего отдела брюшной полости приблизительно 2 см над и параллельно паховой связке. Разрезайте апоневроз наружной и внутренней косой и открывайте transversus abdominis и поперечную фасцию для доступа к предбрюшинной жировой клетчатке. Осторожно отведите кверху сальниковую сумку и получите доступ к наружной подвздошной артерии. Данный доступ помогает избежать лапаротомии, но требует времени, поэтому его редко выполняют кровоточащему пациенту.

♦ Вертикальный разрез паховой области: самый простой способ достижения проксимального контроля кровотечения из паховой области.

Это хорошие новости. Плохая новость заключается в том, что даже при проксимальном контроле пациент продолжает кровоточить, хотя не обильно. Если ретроградный кровоток не очень оживленный, и вы можете определить ключевые структуры, то для доступа к бедренным сосудам используйте сочетание острого и тупого рассечения. Тупое рассечение является более безопасным на вражеской территории. Вы стараетесь не повредить бедренный нерв, и вы не можете рассечь его пальцем.

Если вы не видите того, что делаете из-за оживленного ретроградного кровотечения, то применяйте методику перемещения зажимов (глава 9). Источником персистирующего ретроградного кровотечения зачастую является глубокая бедренная артерия, которую следует найти и контролировать. Если вам это удалось сделать, то можете вздохнуть с облегчением, потому что вы победили одну из кобр в хирургии травмы.

Получите проксимальный контроль кровотечения в паховой области

Быстрый обзор бедренного треугольника

Вы, очевидно, познакомились с бедренным треугольником во время посещений паховой области в ходе элективных сосудистых манипуляций. Сделайте вертикальный кожный надрез над пульсом бедренной артерии, если он имеется. Если нет, то выполняйте разрез посередине между лонным бугорком и передней верхней подвздошной осью. Приблизительно одна треть разреза должна располагаться над паховой складкой. Сейчас не время для колебаний или малоинвазивной хирургии.

Не так просто получить доступ к бедренным сосудам в «зоне боевых действий». Вам необходимо определить и рассечь два фасциальных слоя: широкую фасцию и влагалище бедренной артерии. Выполняйте продольное рассечение широкой фасции для входа в клетчатку бедренного треугольника и вводите ранорасширитель с кремальерой. Ваш лучший друг во враждебной паховой области – паховая связка, которую опытный хирург очень быстро определяет. Пальпируйте пальцем жировое содержимое треугольника. Нащупайте пульс, а в случае его отсутствия – трубчатую структуру в клетчатке. При отсутствии пульса вы часто сталкиваетесь с мышцей ниже широкой фасции. Это означает, что вы зашли далеко в бок над подвздошнопоясничной мышцей и вам следует выполнять разрез медиальнее.

Паховая связка – ваш единственный друг во враждебной паховой области.

Затем открывайте влагалище бедренной артерии для определения бедренной артерии. Переместите ранорасширитель с кремальерой в более глубокий уровень или используйте еще один раносрасширитель. В периадвентициальной плоскости оставайтесь на верхушке артерии. Если вы возьмете медиальнее, то можете столкнуться с потоком темной крови из бедренной вены. Если же возьмете вбок, то можете повредить бедренный нерв.

Изолируйте и контролируйте общую подвздошную артерию и ее ветви. Общую и поверхностную бедренные артерии можно легко определить и выделить в проксимальной и дистальной частях разреза, в то время как изоляция глубокой бедренной артерии может быть затруднительна для хирургов, опыт работы которых в паховой области исчисляется несколькими часами. Латеральная бедренная огибающая вена является самой предательской веной в паховой области. Она пересекает проксимальную глубокую бедренную артерию кпереди в промежностном углу между глубокой и поверхностной бедренной артерией. Если вы попытаетесь получить доступ к глубокой бедренной артерии путем ее открытия, то вскоре столкнетесь с обильным венозным кровотечением из поврежденной вены. Такую неприятную ситуацию гораздо проще избежать, чем справиться с ней. Не рассекайте глубокую бедренную артерию. Это легко и просто!

Начало глубокой бедренной артерии отмечено резким изменением диаметра общей бедренной артерии. Возьмите петлю и пропустите один конец от латеральной стороны к медиальной под общей бедренной артерией над бифуркацией. Возьмите другой конец петли и пропустите его от медиальной стороны к латеральной ниже бифуркации. Если поднимите оба конца, то обнаружите, что вы аккуратно изолировали глубокую бедренную артерию без ее рассечения.

Не рассекайте глубокую бедренную артерию

Доступ в паховую область является более сложным при наличии гематомы порядочного размера. Мы называем такую паховую область вражеской, и вы увидите почему, когда столкнетесь с ней. Анатомия искажена, ткани залиты кровью, а выпяченная гематома смотрит на вас с вызовом.

Здесь мы вам откроем нашу маленькую профессиональную тайну. Забудьте о бедренных сосудах! Вместо этого, сфокусируйтесь на поиске паховой связки. Кажется бредовой идеей, но такая идея работает. Паховая связка – это анатомический барьер (глава 3), и если вы найдете нижний конец связки и перережете его, то окажетесь в девственном нижнем забрюшинном пространстве. Теперь вы легко можете найти наружные подвздошные сосуды непосредственно над паховой областью.

Существует, правда, менее разрушительный способ пережатия бедренных сосудов над паховой связкой. Возьмите тупые ножницы Mayo и сделайте отверстие в паховой связке приблизительно 1-2 см над и параллельно ее края. Установите узкий и глубокий ранорасширитель для поддержания открытого состояния. Вы оказываетесь в забрюшинном пространстве, свободном от гематомы, без разделения паховой связки. Теперь вы можете использовать данное отверстие для легкой пальпации и безопасного пережатия наружной подвздошной артерии над паховой областью. Все это клево, но если вас поджимает время, и паховая область активно кровоточит, то без колебаний рассекайте паховую связку. Это не слишком большая цена за достижение соответствующего проксимального контроля.

Контролируйте общую бедренную артерию посредством паховой связки

Рассмотрите имеющиеся варианты

Как и при любой другой операции по поводу травмы вам необходимо выбрать хирургический профиль. Примите во внимание общий объем травмы пациента и физиологию, а также операционные обстоятельства (глава 1). Вы оперируете в университетском травматологическом центре или в импровизированном полевом госпитале в зоне боевых действий? Как легко вы справляетесь с сосудами? Взвесьте все за и против и выберите вариант реконструкции.

Вариантами damage control при повреждении бедренных сосудов является временное шунтирование или лигирование. Временное шунтирование общей или поверхностной бедренной артерии – это отличный вариант damage control для поддержания дистальной перфузии. Мы настоятельно рекомендуем сначала выполнить фасциотомию для дополнительной защиты ноги в случае безуспешного шунтирования на ранней стадии (глава 3). В очень редких случаях, когда шунтирование не возможно, лигирование бедренной артерии – это эффективная альтернатива. В действительности, вы можете лигировать поверхностную бедренную артерию у здорового молодого пациента с низким риском потери конечности, причем коллатеральное кровообращение через глубокую бедренную артерию в норме. В большинстве случаев damage control шунтирование является лучшем вариантом.

При работе в режиме damage control реконструируйте бедренную вену лишь в том случае, когда вы можете отделаться простой латеральной реконструкцией. Без сомнений лигируйте вену, если повреждение требует чего-то более сложного.

Шунтирование + фасциотомия – damage control решение при повреждениях бедренной артерии

Важным принципом является сохранение по возможности глубокой бедренной артерии. Ваша возможность реконструировать бифуркацию зависит от вашего опыта сосудистой хирургии и технических приемов. При обширном повреждении бифуркации используется хорошо известный трюк, который заключается в соединении культей поверхностной и глубокой бедренных артерий бок-в-бок для создания короткого общего артериального ствола перед установкой интерпозиционного шунта. Это избавит вас от обременительного имплантирования глубокой бедренной артерии в шунт.

Если задняя стенка поврежденной бедренной артерии не имеет повреждений, то выполняйте реконструкцию наложением заплаты. Если же артерия рассечена, то выполняйте интерпозицию синтетического шунта или подкожной вены с другой ноги. При соприкосновении артериальных и венозных шовных линий накладывайте между ними жизнеспособный мышечный лоскут для предотвращения артериовенозного свища. В отличие от многих хирургов, мы вставляем интерпозиционные шунты в бедренную вену.

Как бы вы не реконструировали бедренные сосуды, планируйте вашу реконструкцию с покрытием мягкой тканью. Если вы не можете укрыть артериальную реконструкцию хорошо васкуляризованной мягкой тканью (например, отсутствие натяжение портняжной мышцы над реконструкцией), то позовите того, кто с этим справится. Открытая шовная линия – это бомба с часовым механизмом, которая взорвется вам в лицо.

Открытая сосудистая шовная линия – это бомба с часовым механизмом

Поверхностная бедренная артерия

Не удивительно, что в большинстве хирургических атласов нельзя найти описания доступов к поверхностной бедренной артерии, потому что они редко применяются в элективной хирургии. Вот как они выполняются.

Немного согните и поверните ногу пациента кнаружи, поддерживая ее валиками. При работе над коленом избегайте деформации вашего рабочего пространства. Сделайте продольный разрез над передней границей портняжной мышцы, увеличивая его до повреждения в проксимальном направлении, осторожно рассекайте кожу, чтобы случайно не повредить подкожную вену. Открывайте поверхностную фасцию и определяйте портняжную мышцу, привратника поверхностной бедренной артерии. Отведите портняжную мышцу либо кпереди (в верхней или средней части бедра), либо кзади (в средней или нижней части бедра) путем введения в рану ранорасширителя с кремальерой. Ваша цель – фиброзное покрытие гунтерова канала, белая фасция непосредственно под портняжной мышцей между аддуктором и медиальной широкой мышцей бедра. Открывайте ее и перед вами - нейроваскулярный пучок. Осторожно освободите поверхностную бедренную артерию от прилегающей вены и обратите особое внимание на подкожный нерв, который является частью нейроваскулярного пучка и который легко подвержен повреждению. Как при любом повреждении сосуда, начинайте рассечение на девственной территории проксимальнее повреждения и продолжайте выполнять рассечение дистальнее поврежденного сегмента.

Какие имеются варианты реконструкции? Вы можете выбрать шунтирование, если вам необходимо быстро выпутаться из ситуации или если вы приняли решение (совместно с хирургом-ортопедом) о придании правильного положения отломкам кости до артериальной реконструкции. Обычно это неплохая идея, потому что шунтирование нестабильной подвижной конечности – это то, чего вам по возможности следует избегать. Если поверхностная бедренная артерия рассечена, то используйте интерпозиционный шунт.

Портняжная мышца – привратник поверхностной бедренной артерии

Легкий способ реконструкции подколенной артерии

Обращайтесь с подколенной артерией с уважением, которое она заслуживает. Это наименее доступный сосуд в нижней конечности, и коллатерального кровотока вокруг колена не достаточно для поддержания жизнеспособности нижней конечности, если кровоток в подколенной артерии нарушен. Даже сегодня при травме подколенной артерии существует самый высокий процент потери конечности среди всех повреждений сосудов конечностей.

Всегда начинайте реконструкцию подколенной артерии с фасциотомии, даже если вы пробивной малый. Если нет сочетанных травм, которые могут кровоточить, вводите гепарин, обладающий системным действием. Многие реконструкции подколенной артерии безуспешны из-за сгустков в дистальной микроциркуляции, а не из-за технических недочетов.

Обращайтесь с подколенной артерией с большим уважением

Безопасным и здоровым маршрутом к повреждению подколенной артерии является срединный доступ. Сделайте разрез в нижней части бедренной кости вдоль пальпируемой борозды между медиальной широкой мышцей бедра и портняжной мышцей. Пальпируйте заднюю границу бедренной кости, рассекайте глубокую фасцию кзади и мгновенно окажетесь в клетчатке подколенной ямки. Введите палец и пальпируйте пульс подколенной артерии, прижав ее к заднему аспекту бедренной кости. Задний край кости представляет собой ключевой анатомический ориентир для определения подколенных сосудов над и под коленом. Теперь определяйте, рассекайте и выделяйте подколенную артерию над коленом. Три основные ловушки, в которые вы можете угодить при ее рассечении: повредить плотно прилегающую подколенную вену, рассечь подкожный нерв и перепутать вену и артерию.

Найдите подколенную артерию непосредственно за бедренной костью

Получите доступ к дистальному сегменту подколенной артерии через отдельный разрез, который проходит приблизительно в 1 см за границей большеберцовой кости от уровня колена непосредственно кзади срединного бедренного мыщелка.

И снова остерегайтесь повреждения подкожной вены, которая расположена от вашего разреза кзади. При рассечении глубокой фасции отрывается клетчатка дистальной подколенной ямки, где вы можете найти нейрососудистый пучок непосредственно за бедренной костью. Первой структурой, которую вы встретите, будет подколенная вена. Вам необходимо осторожно выполнить рассечение артерии, не задев вену.

Это касалось проксимального и дистального контроля. А как вы собираетесь реконструировать повреждение, которое все еще спрятано за коленом? Вы можете выбрать сложный или простой путь.

Сложный путь – это традиционный полный подколенный доступ, тот самый, который вам следует описывать на экзамене, потому что это как раз то, что экзаменаторы хотят услышать. Его суть заключается в соединении медиальных разрезов над и под коленом и разделении сухожилий заднемедиальных мышц (портняжной, тонкой, полуперепончатой, полусухожильной), а также разделении крепления медиальной головки икроножной мышцы. На практике, хватайте электрокаутер и начинайте разрушение между проксимальным и дистальным разрезами, сносите все сухожилия, которые встречаются у вас на пути к подколенной артерии. Звучит, как «миссия найти и уничтожить». Так и есть. К моменту завершения вид будет не самый хороший, но вы можете получить доступ к артерии и реконструировать ее.

Существует более простая альтернатива. Вместо выделения поврежденной артерии шунтируйте ее и исключите поврежденный сегмент. Вы уже обхватили петлей и подготовили проксимальный и дистальный сегменты подколенной артерии. Повреждение подколенной вены не имеет никакого значения. Вам не надо ее реконструировать, чтобы добиться хороших результатов. Вам не надо приносить в жертву еще одну священную корову. Вашим наиболее целесообразным решением будет забор сегмента подкожной вены из другого бедра, который следует перевернуть и использовать в качестве интерпозиционного шунта между проксимальной и дистальной подколенной артерией, при этом поврежденный сегмент удаляется.

Тупым разделением создайте межмыщелковый туннель между проксимальным и дистальным разрезами. Выполняйте продольную артериотомию в проксимальной подколенной артерии над коленом, фиксируйте ретроградную вену конец-в-бок, а затем выполняйте двойное лигирование дистальнее анастомоза для исключения поврежденного сегмента. Пропустите пульсирующий шунт через туннель и фиксируйте его в месте вскрытия просвета дистальной подколенной артерии под коленом. Затем лигируйте артерию проксимальнее дистального анастомоза и завершайте исключение поврежденного сегмента. Тучным пациентам с глубокой артерией легче рассекать проксимальную и дистальную подколенную артерию, ушивать концы исключенного сегмента, а затем фиксировать шунт конец-в-конец.

Самое большое преимущество данной методики заключается в простоте. Вам вовсе не нужно иметь дело с поврежденным сегментом. Единственной причиной разделения связок и получения доступа к подколенной ямке является кровотечение из поврежденного сегмента, несмотря на исключение. С такой ситуацией вы вынуждены сталкиваться.

Шунтируйте и исключайте поврежденный сегмент подколенной артерии

Под коленом

Реконструкция большеберцовой артерии пациенту с тупым «буферным» повреждением, включающим в себя перелом большеберцовой и малоберцовой костей, представляет собой опыт, который, вероятно, живо запечатлевается в вашей памяти. Только представьте себе, что большую часть вашего ночного дежурства вы пытаетесь объединить две спастические макаронины в супе крови, сломанных костей и порванных мышц. Ответив на три следующих вопроса, вы сможете сделать этот опыт менее травматическим как для вас, так и для вашего пациента.

1. Действительно ли существует необходимость в этой эскападе? Достаточно одной из трех артерий ноги, открытой вплоть до ступни. Обычно учат тому, что пациентам с тупой травмой требуется два открытых сосуда. Все это байки. Помните: если одна из трех артерий кровоточит, то необходимо выполнять не открытие и лигирование, а ангиографическую окклюзию кровоточащего сосуда (за исключением случаев, когда отсутствует ангиограф).

2. Есть ли у вас необходимая информация для безопасного путешествия? Начинать эксплоративное исследование сосуда ниже колена без точных данных ангиографического исследования поврежденного сегмента – это все равно, что начинать ралли-марафон «Дакар» без карты. Постарайтесь получить ангиограмму. Если вы вынуждены бежать в операционную, то начинайте открывать подколенную артерию ниже колена и выполнять ангиографию на операционном столе. Субоптимальная ангиограмма может заставить вас выполнять длительное эксплоративное исследование артерии, которая на самом деле спазмирована, но не повреждена.

3. Откуда начинать? Подколенная ямка ниже колена – отличное начало, потому что здесь вы всегда можете найти артерию, даже если у вас небольшой опыт в сосудистой хирургии. Это девственная территория, сосуды крупные. Вы можете определить нейрососудистый пучок и следовать ему в дистальном направлении.

Отведите медиальную головку икроножной мышцы кзади, открывайте край камбаловидной мышцы и отделяйте ее от подколенных сосудов. Просуньте палец под мышцу и отделите ее от большеберцовой кости, что даст вам необходимое пространство для введения в рану ранорасширителя с кремальерой. Берите дистальнее к ране, отделяя камбаловидную мышцу от заднего аспекта большеберцовой кости. Ищите переднюю большеберцовую вену, которая служит маркером бифуркации передней большеберцовой артерии. Продолжайте в дистальном направлении, найдите бифуркацию большеберцово-малоберцового ствола в задней большеберцовой и малоберцовой артериях, из которых большеберцовая артерия является более поверхностным сосудом.

Открывайте переднюю большеберцовую артерию в срединной и нижней части ноги через переднюю фасциотомию. Вводите ранорасширитель с кремальерой между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем большого пальца и найдите нейрососудистый пучок глубже между мышцами на межкостной мембране.

Прежде чем приступить к эксплоративному исследованию сосуда ниже колена рассмотрите возможность использования проксимального пневматического турникета над коленом. Ничего не разочаровывает так, как попытка определения и изолирования малых и хрупких сосудов нижней части ноги при наличии активного кровотечения, не говоря уже о повышенном риске ятрогенного повреждения других элементов нейрососудистого пучка.

Какую артерию вам следует реконструировать? При наиболее недоступной артерии ищите самое простое решение и учитывайте покрытие мягкой тканью. В большинстве случаев это означает реконструкцию задней большеберцовой артерии. Если нога серьезно повреждена, будьте готовы потратить какое-то время на поиск дистального конца рассеченного сосуда, который найти не так-то просто. Зачастую наилучшим вариантом реконструкции является интерпозицинный шунт, при использовании ретроградной подкожной вены с другой лодыжки.

Достаточно одной открытой большеберцовой артерии

Подмышечная артерия

Для быстрого доступа к проксимальной подмышечной артерии вам необходимо пройти через большую грудную мышцу. Отведите руку в сторону и сделайте подключичный разрез от середины ключицы до дельтопекторальной борозды. Такой маршрут через грудную мышцу представляет собой доступ, который можно увеличивать. Вы можете его увеличить в дистальном направлении вдоль дельтопекторальной борозды. Разделение дельтовидной мышцы и большой грудной мышцы наряду с отведением головной вены вбок открывает ключично-грудную фасцию, содержащую нейрососудистый пучок. Последующее дистальное увеличение разреза вдоль борозды между двуглавой и трехглавой мышцами даст вам доступ к проксимальной плечевой артерии.

Ведите разрез к грудной фасции, разделяйте ее, а затем расширяйте волокна большой грудной мышцы путем введения в мышцу закрытых ножниц Mayo и их открытия перпендикулярно волокнам для выполнения отверстия. Книзу вы найдете малую грудную мышцу, а медиальнее - ключично-грудную фасцию. Открывайте ключично-грудную фасцию и выполняйте рассечение в подмышечной клетчатке для нахождения подмышечной вены, привратника подмышечной ямки. Артерия расположена глубоко и выше нее. Для оптимизации вашего рабочего пространства уберите с дороги малую грудную мышцу путем отведения ее в сторону или разделения ее верхнего соединения с клювовидным отростком. Для безопасной мобилизации подключичной артерии вам требуется сначала определить, затем пережать и разделить грудоакромиальную артерию, одну из единственных артериальных ветвей в теле, к которым вы получаете доступ сразу после открытия материнского сосуда.

Вариантами damage control при повреждении подмышечной артерии являются шунтирование и реже лигирование и фасциотомия. Обильные коллатерали вокруг плеча предотвратят критическую дистальную ишемию в большинстве случаев разрывов подмышечной артерии. Однако реконструкция (с использованием подкожной вены полученной из бедра), если она возможна, является наилучшим вариантом.

Выполняйте доступ к подмышечной артерии через большую грудную мышцу, а не вокруг нее

Плечевая артерия

Плечевая артерия – это наиболее часто повреждаемая артерия в теле человека и определенно одна из наиболее доступных. Получайте доступ к проксимальной артерии через медиальный верхний разрез руки вдоль борозды между двуглавой и трехглавой мышцами. Такой разрез представляет собой доступ, который можно увеличивать, потому что его можно увеличить как в проксимальном направлении в дельтопекторальную борозду, так и в дистальном через локтевую ямку в предплечье. Рассекайте глубокую фасцию на медиальной границе двуглавой мышцы, стараясь избегать ятрогенного повреждения медиальной подкожной вены руки, т.к. она появляется из фасции в нижней части разреза. Отведение двуглавой мышцы кпереди обнажит нейрососудистый пучок, спрятанный во влагалище плечевой артерии. Первой структурой (и вашим ориентиром), которую вы встретите, будет срединный нерв. Осторожно отведите его, чтобы он не мешал вам на вашем пути.

Дистальное увеличение срединного разреза руки выполняется через S-образный разрез через пространство кпереди от локтевого сустава дистальнее кожной складки. Дистальная плечевая артерия и ее бифуркация расположены непосредственно под сухожилием двуглавой мышцы вблизи срединного нерва.

Вариантами damage control при повреждении плечевой артерии является лигирование и фасциотомия, которая хорошо переносится, особенно при повреждении средней или дистальной части руки выше ответвления глубокой плечевой артерии. Вариант радикальной реконструкции – это шунтирование с использованием подкожной вены, полученной над лодыжкой.

Ключевые моменты

►Получите проксимальный контроль кровотечения в паховой области

►Паховая связка – ваш единственный друг во враждебной паховой области

►Не рассекайте глубокую бедренную артерию

►Контролируйте общую бедренную артерию посредством паховой связки

►Шунтирование + фасциотомия – damage control решение при повреждениях бедренной артерии

►Открытая сосудистая шовная линия – это бомба с часовым механизмом

►Портняжная мышца – привратник поверхностной бедренной артерии

►Найдите подколенную артерию непосредственно за бедренной костью

►Шунтируйте и исключайте поврежденный сегмент подколенной артерии

►Достаточно одной открытой большеберцовой артерии

►Выполняйте доступ к подмышечной артерии через большую грудную мышцу, а не вокруг нее

Эпилог