Глава 7 «Вынимаемые» твердые органы

У всякой проблемы всегда есть решение —

простое, удобное и, конечно, ошибочное.

~ Г. Л. Менкен

Несмотря на принадлежность к разным системам органов, селезенка, почка и дистальный отдел поджелудочной железы имеют много общего. С точки зрения хирурга-травматолога, это близкие родственники, потому что они «вынимаемые».

Рассмотрим основное различие между поврежденной селезенкой и кровоточащей печенью. У селезенки имеется одна доступная сосудистая ножка, к которой можно быстро получить доступ и остановить кровотечение. У печени две сосудистые ножки (одна в печеночно-дуоденальной связке, а другая позади печени, где печеночные вены впадают в НПВ), и только к одной из них можно легко получить доступ. Полная остановка кровотечения из сосудов печени – «хитроумное» дело. У травмированного пациента с кровотечением это «не вынимаемый» орган.

Мы всегда считали нелепым рассмотрение в одной главе головки поджелудочной железы и ее дистального отдела (тела и хвоста). По мнению хирургов-травматологов, это разные органы. Дистальный конец поджелудочной железы можно легко резецировать, в то время как над головкой поджелудочной железы придется поработать.

Селезенка, почка и дистальный отдел поджелудочной железы – это «вынимаемые» твердые органы брюшной полости. Они могут обильно кровоточить до тех пор, пока вы до них не добрались. Однако после остановки кровотечения из сосудистой ножки кровотечение мгновенно останавливается. Ключом к остановке кровотечения из сосудов является мобилизация каждого органа и поднятие к срединной линии. В отличие от «вынимаемых» органов, резекция «не вынимаемых» твердых органов, таких как печень или головка поджелудочной железы, - недопустимый технический прием в случае травмы, за исключением тех случаев, когда повреждение выполнило основную часть резекции за вас.

На первый взгляд, размещение под одной крышей трех твердых органов, относящихся к различным системам органов, может показаться вам странным. Будьте терпеливы, и тогда ваше понимание и уровень комфорта при работе с такими повреждениями возрастут.

Селезенка, почка и хвост поджелудочной железы – это «вынимаемые» органы

Селезенка

Мобилизация

Если видите или подозреваете повреждение селезенки, то вашим первым действием должна быть мобилизация селезенки к срединной линии. Вы не сможете провести ни соответствующего осмотра, ни реконструкции, не имея селезенки под рукой. Мобилизация селезенки – ключевая манипуляция, которая открывает двери к левому верхнему квадранту. Это выводит селезенку и дистальный отдел поджелудочной железы из темных впадин брюшной полости в выполненный вами разрез и обнажает левую почку. Поскольку мобилизация селезенки – это основная манипуляция в хирургии, постольку ее выполнение, быстрое, вслепую и в луже крови – это прямо противоположно тому, что изображено на рисунках.

Мобилизуйте селезенку для открытия двери, ведущей к левому верхнему квадранту

Возможно, вы раньше никогда не слышали о том, что в реальности (в отличие от виртуального мира хирургического атласа) существуют два вида селезенки: подвижная и застрявшая.

У подвижной селезенки растянутые селезеночно-печеночная и селезеночно-диафрагмальная связки, и нет сращений с брюшной стенкой. Положив не доминантную руку на выпуклость селезенки и потянув к середине, вы можете подтянуть селезенку к себе, практически к срединной линии. Вам все еще необходимо разрезать селезеночно-печеночную связку кзади селезенки, но это легко, т.к. вы выполняете разрез практически по срединной линии, а не высоко в левом верхнем отделе брюшной полости.

Застрявшая селезенка – это, как вы догадались, селезенка, которая застряла. Для того чтобы мобилизовать ее к срединной линии, вам необходимо преодолеть два препятствия. Первое препятствие – это спайки между селезеночной капсулой и брюшной стенкой, которые не позволят вам провести руку к выпуклости селезенки. Если спаечный процесс не выраженный, или если нет кровотечения, то вы можете потратить время и резко разделить спайки ножницами или каутером. Однако если вы работаете в луже крови, то делайте все необходимое, чтобы убрать спайки с дороги с помощью пальцев, ножниц или и того и другого. Повреждение селезеночной капсулы не имеет значения, т.к. в любом случае вы удаляете селезенку.

Вторым препятствием при застрявшей селезенке является короткая и твердая селезеночно-печеночная связка. Положите не доминантную руку на селезенку так, чтобы кончики ваших пальцев находились на мембране кзади и латеральнее селезенки. Осторожно потяните селезенку на себя, тем самым вы натянете связку. Работая в луже крови, зачастую вы не можете ее видеть, однако вы можете ее легко почувствовать. Над кончиками ваших пальцев сделайте ножницами надрез связки. Увеличьте надрез резко (ножницами) или тупо (пальцами) кверху и вокруг селезенки. Как селезеночно-печеночная, так и селезеночно-диафрагмальная связка не имеют сосудов, и их разделение позволит вам мобилизовать селезенку к срединной линии.

Пальпируйте левую почку и тупо разработайте плоскость позади селезенки и перед почкой, мобилизуя селезенку и хвост поджелудочной железы кверху в рану. Ловушкой, особенно при наличии массивного кровотечения, тут является прохождение за левой почкой и обнаружение почки, случайно мобилизованной к срединной линии.

Если селезенка мобилизована и находится у вас в руке, остановка кровотечения уже не является проблемой. Защипните сосудистую ножку селезенки, что включает как желудочно-селезеночную связку (содержащую короткие желудочные сосуды) кпереди, так и ворота селезенки кзади. В качестве альтернативы используйте эластичный кишечный зажим или большой сосудистый зажим по всей ножке, если у вас есть более срочное дело. Назовите это « использование приема Прингла на селезенке».

Изредка, особенно во время сложного ночного дежурства, вы можете поймать себя на том, что пристально с недоверием глазете на ужасно разорванную селезенку. Поврежденный орган так увеличился и прилип к брюшной стенке и диафрагме, что о быстрой разработке плоскости кзади не может идти речи. В этом случае вашим единственным выбором является атака селезенки спереди. Самый быстрый способ остановки кровотечения из селезеночной артерии – вход в малый сальник через большой сальник и отделение артерии вдоль верхней границы поджелудочной железы. Другой вариант – напрямик к воротам. Осторожно потяните на себя желудок, чтобы натянуть желудочно-селезеночную связку и разделить ее между зажимами. Сразу же позади нее вы найдете сосуды ворот селезенки. Пережмите их и только тогда начинайте диссекцию для освобождения и мобилизации деваскуляризованной селезенки.

Делайте что угодно, чтобы мобилизовать селезенку к срединной линии

Удалить или реконструировать?

Сейчас вам предстоит принять ключевое стратегическое решение, касающееся травмы селезенки: удалить или реконструировать? Спленэктомия или спленорафия?

Ответив на четыре следующих вопроса, вы сможете принять решение:

1. Каков общий объем травмы пациента? Шок, серьезные сочетанные повреждения в брюшной полости или за ее пределами – все это показания к быстрому отправлению селезенки в мусорное ведро.

2. Возраст пациента? Очень важно сохранить селезенку детям. Спленорафию лучше выполнять детям, т.к. у детской селезенки плотная капсула, которая хорошо держит швы.

3. Какова степень повреждения? Есть ли вероятность того, что реконструкция будет работать? Повреждены ли ворота органа, что может значительно затруднить реконструкцию? Вызовет ли реконструкция дополнительную кровопотерю? Никогда не принимайте решения, пока селезенка in situ. Всегда мобилизуйте селезенку к срединной линии и осматривайте повреждение, держа селезенку в руках.

4. Какой у вас опыт реконструкции селезенки? Приходилось ли вам ранее выполнять реконструкцию, или эта ситуация «прочитал – сделал»? Можно ли реконструировать повреждение методикой, которой вы хорошо владеете?

Прежде чем начинать реконструкцию селезенки, примите во внимание общий объем травмы, возраст, степень повреждения и опыт.

Выполнение спленэктомии

Несмотря на впечатление, которое у вас сложилось от прочтения литературы по травматологии за прошлое десятилетие, спленэктомия – это не преступление. Зачастую это самое безопасное и наиболее подходящее решение. Очень эффективной методикой сохранения селезенки является банка с формалином.

Если вы уже мобилизовали селезенку и держите ее в руке, то выполнить спленэктомию будет просто. Пережмите и разделите сосуды ворот селезенки кзади или сбоку, что наиболее удобно. Ключевой технический принцип – оставаться вблизи селезенки, и, таким образом, вы не повредите ни хвост поджелудочной железы, ни желудок. Для увеличения скорости пережмите проксимальную сторону линии резекции. Если установите зажим со стороны селезенки, то потратите время, т.к. это в любом случае займет время. Последовательно пережимайте и разделяйте желудочно-селезеночную связку, стараясь не приближаться к большой кривизне желудка. Селезеночно-кишечная связка остается единственным местом фиксации. Пережимайте ее и разделяйте, и селезенка удалена.

Теперь собирайте зажимы один за другим и лигируйте сосуды, которые те пережимали. Вы можете принять решение о выполнении двойного лигирования или шовного лигирования сосудов ворот селезенки. Повторно осмотрите большую кривизну желудка для уверенности в том, что вы случайно не защипнули стенку желудка. Многое написано о ятрогенном повреждении хвоста поджелудочной железы в ходе спленэктомии. Такое опасение очень преувеличено. Если вы думаете, что можете повредить поджелудочную железу в ходе удаления селезенки, то оставьте закрытую аспирационную трубку в ложе селезенки.

Наконец, проверьте гемостаз. Удалите всю кровь и сгустки в селезеночном углублении. Возьмите плотно скрученный лапаротомический тампон и направляйтесь в самую глубокую часть селезеночного углубления, осторожно катите тампон на себя к срединной линии, над областью, включающей в себя хвост поджелудочной железы и большую кривизну желудка. Если вы нашли кровоточащий сосуд, то прекращайте катать тампон и займитесь сосудом.

Оставайтесь около селезенки

Реконструкция поврежденной селезенки

Если вы решили реконструировать селезенку, то используйте самое простое техническое решение, которое будет работать. Выбирайте из ограниченного меню методик реконструкции, которые срабатывали у вас в прошлом. Немногие хирурги имеют опыт использования различных методик реконструкции селезенки. Какие в действительности у вас есть варианты реконструкции?

Местная компрессия (с помощью руки или тампона) действует при поверхностных разрывах и разрывах капсулы. Ваше любимое местное гемостатическое средство также может помочь. Аргоноплазменный коагулятор, если таковой имеется, творит чудеса при большой сырой поверхности или глубоком разрыве.

Поскольку капсула селезенки у взрослого человека плохо держит швы, накладывайте шов монофиламентной нитью, который плавно скользит сквозь ткань при наличии некого валика или поддержки. Наша предпочтительная методика – непрерывный шов монофиламентной нитью при использовании прямой иглы между двумя полосками Teflon по обеим сторонам разрыва. Некоторые хирурги используют сальник в качестве опоры.

Сильно поврежденный или безжизненный полюс селезенки может потребовать выполнения ограниченной резекции. Для остановки кровотечения ваш ассистент должен сдавить рукой селезенку над планируемой линией резекции. Периодическое ослабление давления, оказываемого рукой, покажет вам нахождение кровоточащих сосудов. И, таким образом, вы можете выполнить шовное лигирование или применить аргоноплазменный коагулятор. Затем вы можете ушить открытую «культю» селезенки матрацным швом между двумя полосками Тeflon. Если селезенка скорее плоская, чем выпуклая, то можно использовать линейный сшивающий аппарат с высотой скрепки 4.8 мм. Поднесите сшивающий аппарат к линии поперечного разреза и осторожно закройте его так, чтобы не повредить капсулу. Включите сшивающий аппарат и удалите ткань селезенки дистальнее линии наложения скрепок.

Не надо упорно продолжать, если реконструкция не получается. И не надо надеяться на то, что механизм свертывания у пациента остановит просачивание. «Если не сухо, то реконструкция не работает». Взрослым пациентам мы выполняем спленэктомию, если не удается выполнить реконструкцию с первой попытки. Если вы глубоко верите в то, что реконструкция – это все еще наилучшая опция для вашего пациента, то попробуйте второй раз. Третья попытка – это игра с огнем.

Мы предложили вам ограниченное меню методик реконструкций селезенки, которые мы используем в нашей практике. Простите, что вас огорчили. У нас небольшой опыт выполнения формальной гемисплеэктомии или использования рассасывающейся сетки. Мы считаем, что это ненужные рискованные трюки. В ситуациях, когда возникает необходимость в данных методиках, мы предпочитаем заблуждаться по части осторожности и выполнять спленэктомию.

Не надо упорно продолжать, если спленорафия не работает

Дистальный отдел поджелудочной железы

Осмотр

Вы можете бегло осмотреть тело и хвост поджелудочной железы через малый сальник путем выполнения отверстия в большом сальнике слева (глава 4). Однако если вы видите или подозреваете повреждение, то вам нужен широкий доступ. Ваш ассистент должен потянуть желудок кверху, а поперечную ободочную кишку - книзу, а вы тем временем отделяете большой сальник от поперечной ободочной кишки вдоль белой линии для открытия малого сальника по всей ширине. При любом признаке повреждения открывайте заднюю стенку брюшины над поврежденной областью. То, что вы считаете невинной маленькой гематомой или поверхностным разрывом, зачастую может оказаться серьезным повреждением, когда вы снесете крышу и столкнетесь с повреждением лицом к лицу.

При значительном повреждении, и особенно если вы собираетесь резецировать дистальный отдел поджелудочной железы, самым быстрым способом тщательного осмотра тела и хвоста (включая задний аспект железы) является мобилизация поджелудочной железы из ее ложа. Мобилизуйте селезенку и продолжайте разрабатывать плоскость позади хвоста и тела поджелудочной железы до тех пор, пока она не будет выведена медиальнее в хирургический разрез. Дистальная панкреатэктомия без спленэктомии – это сложная манипуляция, подходящая главным образом для определенной ситуации. Мы не рекомендуем и не используем ее на пациентах с травмой.

Посмотрите на поджелудочную железу спереди, но мобилизуйте ее слева

Решение

Поврежден проток? Существует ключевой вопрос при осмотре поврежденной поджелудочной железы. Иногда вы сразу же видите, что поджелудочная железа рассечена, и вы можете определить поврежденный проток в глубокой ране. Однако зачастую вы не можете определить повреждение, полагаясь только на подозрение и пальпацию. И что тогда?

Стабильному пациенту без других серьезных повреждений вы можете попытаться выполнить ужасную манипуляцию. Введите 20 мл контрастного вещества в желчный пузырь через иглу и катетер и молитесь о том, чтобы жидкость заполнила проток поджелудочной железы в ретроградном направлении через ампулу. Сторонники данной методики утверждают, что их методика срабатывает в половине случаев. Согласно нашему опыту, она редко срабатывает. Ввиду полной нецелесообразности мы не рекомендуем другие опции, такие как ампутация хвоста поджелудочной железы для поиска протока или абсурдная дуоденотомия с целью катетеризации соска.

Мы предпочитаем здравый смысл и используем целесообразный метод. Если при осмотре выявлено глубокое повреждение с поражением протока, то без колебаний выполняйте дистальную панкреатэктомию, даже не подтвердив поражения протока. Если есть небольшие подозрения или необходимость быстро выпутаться из подобной ситуации, то мы оставляем дренажную трубку, прилегающую к повреждению, и выполняем как можно быстрее эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ERCP) после операции, осознавая, что иногда нам потребуется вернуться и выполнить дистальную панкреатэктомию.

Вам не нужны фотографии, чтобы работать с поврежденной поджелудочной железой

Гемостаз и дренирование

Damage control при повреждениях тела и хвоста поджелудочной железы – это гемостаз и дренирование. Тампонируйте малый сальник для остановки кровотечения. Дренирование превращает повреждение из потенциально неконтролируемого кровотечения из поджелудочной железы в контролируемый свищ, который не вызывает опасений и который можно вылечить позже.

Радикальное лечение большинства повреждений дистального отдела поджелудочной железы не многим отличается от damage control. Остановите кровотечение из поверхностных разрывов и ушибов с помощью местных гемостатических средств. Не накладывайте швы на капсулу поджелудочной железы, если не хотите проблем. Оставьте большую дренажную трубку (или две), прилегающую к повреждению, как можно раньше покормите пациента, после чего удалите трубку. Это все, что вам необходимо сделать при повреждениях поджелудочной железы без поражения протока.

При наличии очевидного повреждения протока или большого подозрения на повреждение, которое нельзя подтвердить, выполняйте дистальную панкреатэктомию.

Если вы случайно нашли проток поджелудочной железы, то лигируйте его. Если нет, то не тратьте время на его поиск. Поднимите селезенку и поджелудочную железу к срединной линии, возьмите линейный сшивающий аппарат, проведите его через тело поджелудочной железы и селезеночные сосуды, и стреляйте. Удалите дистальный отдел поджелудочной железы и селезенку и закройте культю поджелудочной железы. Останавливайте любое кровотечение из сосудов селезенки с помощью гемостатического шва. Один из нас обычно накладывает на линию, пройденную сшивающим аппаратом, шов нерассасывающейся монофиламентной нитью 3:0; другой никогда этого не делает. Не забудьте оставить закрытую дренажную трубку в ложе поджелудочной железы.

Damage control для дистального отдела поджелудочной железы – это гемостаз и дренирование

Почки

Доступ и сосудистый контроль

В ходе лапаротомии поврежденная почка выглядит, как латеральная ретроперитонеальная (околопеченочная) гематома (глава 9). Займитесь обильно кровоточащей почкой у нестабильного пациента. Быстро мобилизуйте сосудистую ножку и остановите кровотечение, точно также как при работе с поврежденной селезенкой.

Левосторонняя или правосторонняя медиальная висцеральная ротация (глава 4) дает вам быстрый доступ к поврежденной почке. Рассекайте фасцию Герота латерально и поднимайте почку из ее ложа. Теперь вы можете защипнуть ворота своими пальцами и осторожно разместить сосудистый зажим для остановки кровотечения. Поражает очевидное сходство с селезенкой.

Мобилизуйте обильно кровоточащую почку к срединной линии

Если вам необходимо открыть периферическую гематому у стабильного пациента, то вы можете остановить кровотечение из сосудов почки у их истока с помощью манипуляции «перевязывание сосудов по ходу кровотока». Благодаря данной манипуляции вы получаете проксимальный контроль до входа в гематому, но ценой кропотливой диссекции. Первым делом выполняем доступ к инфраренальному отделу аорту. Поднимите тонкую кишку и потяните ее кверху и вправо. Опустите связку Трейтц и откройте заднюю стенку брюшины над аортой. Во-первых, определите левую почечную вену, пересекающую аорту спереди книзу нижней границы поджелудочной железы и выделите ее с помощью петли. Это первая из четырех петель. Очень осторожно отведите назад левую почечную вену (без отрыва надпочечной, левой гонадальной и поясничной вен, которые отходят от нее) и получите доступ к левой почечной артерии, отходящей от аорты кзади и кверху левой почечной вены. Сделайте вторую петлю вокруг нее.

Образование петель сложнее с правой стороны. Вы должны сначала определить и сделать петлю вокруг короткой правой почечной вены; затем рассекайте окно между ней и НПВ для наложения петли на правую почечную артерию, т.к. она появляется из-за НПВ. Все это требует времени и на пути вас поджидают потенциальные ловушки. Мы считаем такую манипуляцию неоправданной и редко ее используем. Можно легко обойтись без нее, если вы не забудете быстро мобилизовать поврежденную почку к срединной линии, как селезенку.

Какие существуют варианты damage control при повреждении почки? Одним из вариантов является отсутствие эксплоративного вмешательства в почку. Если периферическая гематома стабильна и не нарастает, то оставьте ее в покое. Если вы видите просачивание, но нет обильного кровотечения через отверстие в фасции Герота, то тампонируйте почку. Помните о том, что выход мочи менее опасен, чем выход содержимого кишечника (глава 4).

Если почка обильно кровоточит, а реконструкция не является возможной, или если имеется повреждение сосудов ворот органа в сочетании с другими угрожающими жизни повреждениями, то быстрая нефрэктомия спасет жизнь пациенту. Поднимите кверху мобилизованную почку, определите артерию и вену, выполните шовное лигирование артерии и перевяжите вену. Затем пересекайте мочеточник между лигатурами и бросайте почку в мусорную корзину.

При рассмотрении имеющихся вариантов никогда не забывайте о контралатеральной почке. Вы проделаете дополнительную работу и приложите дополнительные усилия для сохранения почки, если знаете, что у пациента нет другой функционирующей почки. Если не проводилась предоперационная визуализация для подтверждения того, что почка функционирует на другой стороне, то что вам следует делать?

Внутривенная урография на операционном столе для подтверждения наличия функционирующей контралатеральной почки – это один из вариантов, который занимает время и в результате получается скорее вызывающая раздражение непонятная картинка, а не удовлетворительный снимок. Наилучшим вариантом является пальпация другой почки. Если вы чувствуете, что она нормального размера и консистенции, и у пациента наблюдается образование мочи, несмотря на зажим, пережимающий поврежденную почку, то риск послеоперационной дисфункции почки очень мал.

Пальпируйте контралатеральную почку

Существует широкий спектр вариантов реконструкции, начиная от применения местных гемостатических средств и заканчивая экстракорпоральной реконструкцией с аутотрансплантацией. Мы можем дать вам самый хороший совет: не используйте их. Позовите уролога для реконструкции почки. У опытного уролога больше шансов добиться хороших результатов. Уролог будет наблюдать пациента и вылечит любые осложнения.

Реконструкция поврежденных сосудов почки (тупая травма или проникающее ранение) выполняется редко и является более сложной, чем то, что описано в литературе по травматологии. С правой стороны проникающее ранение ворот органа – это, как правило, ранение хирургической души, самое разрушительное сочетанное повреждение в хирургии по поводу травмы (глава 8). Близость ворот почки к НПВ означает то, что проникающее ранение включает как почечную артерию, так и НПВ, или другие прилегающие структуры, такие как панкреатикодуоденальный комплекс. Повреждение короткой правой почечной вены – это в основном боковое отверстие в НПВ, при котором наиболее важной манипуляцией является остановка угрожающего жизни кровотечения, а не спасение почки. При травме с левой стороны без колебаний лигируйте почечную вену, если она повреждена проксимальнее ее гонадального и надпочечного ответвления. Манипуляция по Mattox (глава 4) дает вам отличный доступ к левой почечной артерии.

Если имеете дело с ишемической почкой после тупой травмы у стабильного пациента, то ваше решение реваскуляризовать почку зависит от времени, прошедшего с момента повреждения, наличия функционирующей контралатеральной почки, общего объема травмы пациента и имеющегося опыта. Многие из этих повреждений подлежат эндоваскулярному стентированию. Никогда не рискуйте жизнью пациента ради спасения почки.

Если вы реконструируете поврежденную почечную артерию, проведите перфузию в периодическом режиме за счет введения охлажденного гепаринизированного физраствора и выбирайте наипростейшую методику реконструкции. Если артерию можно реконструировать конец-в-конец, то реконструируйте. Чаще всего вам придется вставлять протез. Предпочтительным протезом, вероятно, является большая подкожная вена бедра. Однако наиболее быстрый способ реконструкции – это использование 6-мм кондуита ePTFE. Фиксируйте его к почечной артерии (дистальный анастомоз), т.к. это способствует лучшему доступу к задней стенке анастомоза. Выберите удобное положение на латеральном участке инфраренальной аорты, остановите кровотечение с помощью бокового зажима и выполните небольшую аортотомию. Урежьте протез и фиксируйте проксимальный анастомоз к аортотомии конец-в-бок.

Не убейте пациента при попытке спасти почку

Ключевые моменты

►Селезенка, почка и хвост поджелудочной железы – это «вынимаемые» органы

►Мобилизуйте селезенку для открытия двери к левому верхнему квадранту

►Делайте что угодно, чтобы мобилизовать селезенку к срединной линии

►Прежде чем начинать реконструкцию селезенки, примите во внимание общий объем травмы, возраст, степень повреждения и опыт

►Оставайтесь около селезенки

►Не надо упорно продолжать, если спленорафия не работает

►Посмотрите на поджелудочную железу спереди, но мобилизуйте ее слева

►Вам не нужны фотографии, чтобы работать с поврежденной поджелудочной железой

►Damage control для дистального отдела поджелудочной железы – это гемостаз и дренирование

►Мобилизуйте обильно кровоточащую почку к срединной линии

►Пальпируйте контралатеральную почку

►Не убейте пациента при попытке спасти почку