62. Клятва врача России, ее содержание и нравственное значение.

Первоначальный текст «клятвы Гиппократа» состоит из трех отчетливых смысловых частей. Первая часть документа представляет собой почти исключительно обещание ученика учителю, научившему его врачебному искусству. Вторая - посвящена собственно профессиональным обязанностям врача - оказанию медицинской помощи, и основной мыслью этой части является принцип «не навреди». Принципиальной представляется третья часть, где предпринята попытка заложить основы врачебной ответственности.

Просуществовав более двух тысяч лет, «клятва Гиппократа» перестала отвечать современным реалиям: на ее основе были созданы иные торжественные врачебные обещания и присяги. Так, на медицинском факультете Московского императорского университета существовало Факультетское обещание, которое перед выпуском давали будущие врачи. Среди давших такое обещание был, например, А. П. Чехов. В 1948 г. на 2-й Генеральной ассамблее Всемирной медицинской ассоциации в Женеве была принята Декларация, которая в адаптированном виде существует и поныне, фактически являясь международной клятвой врача. В нашей стране на ее основе была разработана «Присяга врача Советского Союза», а затем - «Клятва российского врача».

В настоящее время Клятва врача закреплена в 60 статье Основ Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. (№ 5487-1). Данный документ является основополагающим нормативным актом, регулирующим правовую деятельность в системе здравоохранения. Заметим, что российское законодательство заимствует и сохраняет такие фундаментальные принципы Клятвы Гиппократа, как благодарность учителям и noli nocere - «не навреди». Основы Законодательства, Гражданский и Уголовный Кодексы Российской Федерации предусматривают также и меру ответственности за нарушение Клятвы врача - причинение смерти по неосторожности; заражение ВИЧ-инфекцией; незаконное производство аборта; неоказание помощи больному, незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ.

Для выявления значимости Клятвы в профессиональной деятельности врачей, отношения медицинских работников к отдельным ее пунктам было проведено социологическое исследование в форме анкетирования, в ходе которого участники ответили на следующие вопросы: «с каким текстом клятвы вы знакомы?», «что вы считаете ключевой идеей клятвы?», «что вы считаете устаревшим в клятве?».

Исследование показало, что из всех респондентов (54) с Клятвой Гиппократа знакомы 59 %, с Присягой Советского врача - 33,5 %, с Клятвой российского врача - 7,5 %. С Женевской декларацией российские врачи не знакомы, что объясняется разностью подходов к здравоохранению в нашей и западных странах и, как следствием, неприменимостью зарубежных норм к отечественной медицине. Наиболее значимым врачи считают принцип «не навреди» (65 % респондентов), не выявили лишнего или устаревшего в Клятве 89 % врачей. Считаем, что полученные данные свидетельствуют об актуальности ключевых идей клятвы в наши дни. В связи с необходимостью четкого правового регулирования в здравоохранении мы предложили альтернативы термину «клятва». Показательно, что 18,5 % респондентов озаглавили бы текст клятвы как Кодекс, 11 % - Присяга, 7,5 % - Устав, большинство (63 %) оставили бы название прежним.

Таким образом, медицинские работники согласны с основными положениями Клятвы Гиппократа, нравственные нормы который трансформировались в правовые - государство утвердило требования морали, жизненно важные для общества, в виде законов.

63. Система взаимоотношения «Врач – пациент» как основа медицинской профессиональной этики и деонтологии. Основные моральные модели взаимоотношения врача и пациента ( патерналистическая, техническая, коллегиальная, контрактная).

Модели взаимоотношения врач-пациент по Роберту Витчу .

В разных культурах и в разных обществах отношения между врачом и пациентом складываются и понимаются по-разному. Американский биоэтик Роберт Витч выделяет четыре модели взаимоотношения врач-пациент, характерную для современной культуры: инженерную, пастырскую (патерналистскую), коллегиальную и контрактную (см. Введение в биоэтику. Ред. Б.Г. Юдин, П.Д. Тищенко М. 1998).

1-ю модель отношения врача к пациенту Витч называет инженерной. В рамках этой модели пациент воспринимается врачом как безличный механизм. Задача врача - исправление отклонений в неисправном физиологическом механизме. Методы диагностики, которые использует врач, биохимические, биофизические, рентгенологические и другие. Основным недостатком этого типа отношений является технократический подход к пациенту, который противоречит принципу уважения прав и достоинства личности. Пациент не участвует в обсуждении процесса лечения. В современной медицине врач действительно взаимодействует с пациентом как узкий специалист и выполняет чисто технические функции. Примером может служить хирургический конвейер в глазной клинике Святослава Фёдорова.

2-ой тип отношений между врачом и пациентом - патерналистский. Межличностные отношения здесь подобны отношениям священника и прихожанина или отца и ребёнка, наставника и подопечного. Принципы отношения к пациенту – любовь, милосердие, забота, благодеяние и справедливость. Они были отражены в клятве Гиппократа. Патерналистская модель господствовала в христианской европейской культуре на протяжении многих столетий. В современной медицине такая модель остается наиболее предпочтительной и самой распространённой. Патернализм наиболее приемлем в педиатрии, психиатрии, гериатрии. Недостатки модели в том, что взаимоотношения могут перерасти в отношения типа « начальник – подчинённый».

3-й тип взаимоотношений между врачом и пациентом Витч называет коллегиальный. Здесь господствует принцип равноправия. Врач сообщает правдивую информацию о диагнозе, методах лечения, возможных осложнениях и последствиях заболевания. Пациент участвует в обсуждении этой информации. Здесь реализуется право пациента на свободу выбора. Такая гармония в отношениях между врачом и пациентом скорее исключение из правила. На процесс лечения негативно могут влиять некомпетентность или особенности психики пациента. Эффективность коллегиальной модели проявляется особенно хорошо при хронических заболеваниях.

И четвёртая модель, которую выделяет Витч , называется «контрактная». Взаимодействия врача и пациента осуществляются на принципах общественного договора. Пациенты заключают договор на медицинское обслуживание с лечебным учреждением или через страховую компанию. Каждая сторона в таком договоре несёт свои обязательства, и каждая достигает своей выгоды. Контрактная модель призвана защитить моральные ценности личности, однако в структуре оказания медицинской помощи населению занимает незначительное место.

Рассмотренные модели взаимоотношения врач-пациент являются идеальными конструкциями. Реальный выбор того или иного типа отношений определяется особенностями личности врача, конкретной ситуацией состояния больного, характером медицинской помощи.

Существуют другие ориентиры, по которым можно охарактеризовать формы модели взаимоотношений врач-пациент, например, если учитывать не только биологический, но и биографический план заболевания. Данный подход позволяет говорить о 4 моделях отношений, характер которых определяется состоянием больного. Это отношения к пациенту в остром периоде заболевания, отношения к хроническим больным, инвалидам и умирающим. Острые заболевания. Больные могут быть пассивными участниками взаимоотношения врач-пациент. Основная задача врача - вылечить пациента и как можно быстрее возвратить к прежнему образу жизни. Хронически больные пациенты. Их образ жизни заставляет быть компетентными и создавать группы взаимопомощи. Основная задача врача - реализовать принцип равноправия и взаимопонимания в процессе лечения. Инвалиды. Могут быть компетентными и некомпетентными относительно своего заболевания. Задача врача - приспособить пациента к условиям инвалидности, но не оставить прикованным только к своей койке или комнате. Умирающие больные. Задача врача – обеспечить обезболивание, уход, нравственную поддержку и достойное умирание.