Глава 8

Питательная поддержка критически больных пациентов

1.Острое нарушение питания

A. Острое нарушение поступления белка-энергии предрасполагает к нарушению иммунной системы; плохому заживлению ран и повышенному числу случаев расхождения краев ран; повышенному числу инфицирования ран и системного сепсиса; слабости сердечной, скелетной и гладкой мускулатуры; и недостаточности основных органов и смерти. Липидоз печени – частое следствие острого нарушения питания у кошек.

1. Оно возникает без любых явных признаков хронического нарушения питания, таких как мышечная дистрофия.

2. Критически больные животные находятся в состоянии усиленного голодания, так как стресс приводит к гиперметаболическому статусу.

   2. Когда показана питательная терапия?

      1. Никакие клинические или лабораторные исследования не обеспечивают патогномоничные доказательства острого нарушения питания.

      2. Считается, что дополнительное питание необходимо всякий раз, когда критически больное животное не ест несколько (3) дней (взрослые) или 1 день (новорожденные).

      3. Клинические признаки «плохого животного» при отсутствии других более вероятных причин также являются показанием к питательной поддержке.

      4. Сепсис и расхождение краев ран – частые следствия острого нарушения питания и должны рассматриваться как показание к улучшению питания.

      5. Итог: Когда сомневаетесь, кормите!

   3. Расход энергии у критически больных пациентов.

      1. Расход энергии в покое (РЭП) у собак и кошек рассчитывается как 70 ккал х вес тела в кг ^0,75 (Таблица 8-1). Нормальные поддерживающие энергетические потребности у собак приблизительно равны 132 ккал х кг ^0,75 , а для кошек - приблизительно 80 ккал/ кг ^0,75. Минимальные энергетические потребности у критически больных собак и кошек будут равны РЭП. Максимальные ожидаемые энергетические потребности могут достигать 1,5 х РЭП.

      2. Вторая формула используется для животных > 2 кг, чтобы оценить энергетические потребности в покое (ЭПП):

ЭПП = 30 масса тела (кг) + 70

3. С помощью этой формулы можно переоценить ЭПП у кошек. Для них можно использовать простую формулу, чтобы оценить энергетические потребности:

РЭП = 40 масса тела (кг)

4. Вследствие возможных последствий перекорма РЭП – это количество, которое необходимо скармливать. Необязательно умножать этот показатель на «фактор болезни», как рекомендовалось раньше, хотя если животное теряет вес, количество корма можно увеличивать до максимального расхода энергии из Таблицы 8-1.

5. Следствиями перекорма являются рвота, диарея, судороги, тошнота, электролитные нарушения, гипергликемия, дисфункция печени и респираторный дистресс-синдром.

Таблица 8-1 Энергетические потребности у собак и кошек
Масса тела (кг)	Минимальная энергия (ккал/день)	Подсчитанная потребность^a (ккал/ч)	Максимальная энергия (ккал/день)	Подсчитанная потребность^b (ккал/ч)	Масса тела (кг)	Минимальная энергия (ккал/день)	Подсчитанная потребность^a (ккал/ч)	Максимальная энергия (ккал/день)	Подсчитанная потребность^b (ккал/ч)
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19	70 95 118 139 160 179 198 216 234 268 301 333 364 394 423 451 479 507 534 560 586 612 637	3 4 5 6 7 8 8 9 10 11 13 14 15 16 18 19 20 21 22 23 24 26 27	105 142 177 209 239 369 297 324 351 403 452 499 546 590 634 677 719 760 800 840 879 918 956	4 6 7 9 10 11 12 14 15 17 19 21 23 25 26 28 30 32 33 35 37 38 40	20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 35 40 45 50 60 70 80 90 100	662 687 711 735 759 783 806 826 852 875 897 1007 1113 1216 1316 1509 1694 1872 2045 2214	28 29 30 31 31 33 34 35 36 36 37 42 46 51 55 63 71 78 85 92	993 1030 1067 1103 1139 1174 1209 1244 1278 1312 1346 1511 1670 1824 1974 2264 2541 2809 3068 3320	41 43 44 46 47 49 50 52 53 55 56 63 70 76 82 94 106 117 128 138
а – 70 х Массу тела (кг ^0,75) b Максимальная потребность в энергии у критически больных животных; подсчитывается как 1,5 х РЭП.

11. Методы и процедуры для обеспечения энтерального питания

А. Энтеральное питание следует использовать всякий раз, когда кишечный тракт (моторика, переваривающая и всасывающая способности) функционирует.

1. Этот подход легче и дешевле и связан с меньшим риском инфицирования, чем при парентеральном питании.

2. Энтеральное питание сохраняет структуру эпителия и функционирование кишечника лучше, чем парентеральное питание.

В. Добровольное потребление корма всегда предпочтительней.

1. Небольшие количества коммерческих кормов для собак и кошек, соответственно.

1. Коммерческие влажные, полувлажные или сухие корма предпочтительнее, так как они сбалансированы по питательным веществам.

2. Можно предложить человеческую еду (включая говядину, курятину) или детское питание.

   1. Это корма с одним источником, но достаточны для кратковременного кормления.

   2. Следует избегать скармливать детское питание, содержащее лук, из-за возможности развития анемии с тельцами Хайнца.

   3. Собакам может подходить человеческая диета, а кошки имеют более высокие потребности в белке (особенно в аргинине и таурине) и у них будет развиваться дефицит питательных веществ.

c. Следует предлагать несколько разных кормов, так как мы не можем предсказать, какой из них пациент найдет аппетитным.

2. Чтобы сделать корм более аппетитным, можно попробовать подогреть его или добавить в него куриный/говяжий бульон.

3. Уговоры и кормление с рук иногда эффективны, чтобы стимулировать животное есть.

4. Некоторые состояния предрасполагают к анорексии и должны быть сведены по возможности к минимуму (гипокалиемия, дефицит витамина В и цинка, уремия, боль, введение опоидов и угнетение ЦНС, вызванная введением препаратов).

5. Если кошки достаточно хорошо себя чувствуют, чтобы ухаживать за собой, корм можно наносить на губы или лапы, который затем будет проглочен во время груминга.

C. Стимуляторы аппетита (таблица 8-2).

1. Диазепам (0,05-0,15 мг/кг в/в; 0,1-0,4 мг/кг в/м, вн каждые 12 часов) или осказепам (2 мг вн каждые 12 часов) оказывают немедленный, но кратковременный стимулирующий аппетит эффект.

2. Ципрогептадин (2-4 мг/кошку вн каждые 12-24 ч) антисеротониновый препарат, обладает способностью стимулировать аппетит, но имеет медленное начало действия (24 часа).

3. Преднизолон (0,2-0,4 мг/кг вн 1 раз в сутки) можно использовать для временной стимуляции аппетита, но имеет потенциально значимые побочные эффекты.

4. Станозолол (1-2 мг каждые 12 ч вн – кошки; 1-4 мг каждые 12 ч вн – собаки) может оказаться эффективным.

Таблица 8.2 Стимуляторы аппетита
Препарат	Доза	Возможные побочные эффекты
Диазепам	0,1-0,2 мг/кг вн каждые 12 – 24 часа (собаки) 0,05-0,10 мг/кг в/в каждые 18-24 ч (кошки, собаки)	Чрезмерный аппетит, угнетение, печеночная энцефалопатия, идиосинкразический гепатит.
Оксазепам	1,25-2,5 г вн каждые 12 –24 ч (кошки) 0,3-0,4 мг/кг вн каждые 12-24 ч (собаки)	Как у диазепама
Флуразепам	0,1-0,2 мг/кг вн каждые 12-24 ч (кошки)	Как у диазепама
Ципрогептадин	2-4 мг вн каждые 12-24 ч (кошки) 5-20 мг вн каждые 12-24 ч 9собаки)	Возбудимость, агрессия, рвота.
Цианкобаламин	1000 мкг п/к или в/в	Не отмечены.
Болденон	5 мг п/к или в/м 1 раз в сутки (кошки, собаки)	Медленное начало действия, мышечная боль в месте инъекции.
Станозолол	1-2 мг вн каждые 12-24 ч (кошки, собаки)	Медленное начало действия.
Нандролон	5 мг/кг в/м 1 раз в неделю; собаки	Редко
Преднизолон	0,5-1 мг/кг каждые 12-24 ч	Полиурия/полидипсия, замедление заживления ран.

2. Принудительное кормление

1. Если животное не будет добровольно потреблять корм, возможно, оно будет есть или проглатывать корм, если положить его в защечный карман.

1. Корм нельзя заталкивать на корень языка, так как животное может не проглотить его; корм затем может вызывать обструкцию дыхательных путей или попасть в трахею.

2. Принудительное кормление обычно не удовлетворительный метод обеспечения питательными веществами во время длительного заболевания.

3. Принудительное кормление может приводить к анорексии за счет отвращения к корму.

2. У животных, которые не могут самостоятельно потреблять корм, периодического кормления можно добиться с помощью установки ротожелудочного зонда. Это основной метод кормления новорожденных животных (рис. 8-1 и 8-2).

Рис. 8.1 До установки ротожелудочного зонда, измеряют длину зонда от пасти до последнего ребра и делают отметку. (Из Crow SE, Walshaw SO. Manual of Clinical Procedures in Dog, Cat, and Rabbit. 2^nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 1997:169).

Рис. 8.2 Рулончик 2-х дюймового бинта представляет собой замечательный роторасширитель для установки ротожелудочного зонда. (Из Crow SE, Walshaw SO. Manual of Clinical Procedures in Dog, Cat, and Rabbit. 2^nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 1997:169).

E. Носожелудочный или носоглоточный зонд можно устанавливать без общей анестезии и обычно хорошо переносится собаками и кошками.

1. Подбирают мягкий, гибкий зонд соответствующего размера (приблизительно 8 Fr для большинства собак и 5 Fr для большинства кошек) и длины.

1. Мы используем педиатрические полиуретановые зонды для кормления (NCC Div., Mallinckrodt, Argyle, NY).

2. Также можно приобрести силиконовые зонды с утяжеленными концами (Biosearch Medical Prod., Somerville, NJ).

2. Зонд необходимо вводить в желудок или конечную часть пищевода.

a. Желудочные зонды позволяют оценивать остатки после предыдущего кормления.

1. Одна из наиболее частых проблем у критически больных животных – стаз желудка.

2. Наполнение желудка кормом вызывает регургитацию или рвоту, что неизбежно приводит к аспирации и развитию пневмонии.

3. Очень важно знать произошло ли опорожнение желудка после последнего кормления с тем, чтобы решить кормить ли животное вновь или нет.

2. Зонд, установленный в конечной части пищевода, уменьшает риск регургитации соляной кислоты в конечную часть пищевода, но не позволяет проверять остатки корма, и поэтому корм необходимо вводить медленно.

3. Техника введения (рис. 8-3, 8-4 и 8-5)

1. Первая отметка, сделанная на зонде (измеряется от кончика), равняется расстоянию от носовых отверстий до середины шейной части пищевода.

2. Вторая отметка равняется расстоянию от носовых отверстий до последнего ребра (желудка).

3. Небольшое количество 0,5-1 % местного анестетика закапывают в ноздри; нос следует поднять вверх, чтобы раствор стекал вниз по носовой полости.

4. Зонд обильно смазывают лидокаиновым гелем и вводят вдоль вентромедиальной стороны носовой полости.

   1. Руку, которой вводят зонд, удерживают напротив морды или головы животного с тем, чтобы при движениях животного или когда оно чихает, рука двигалась вместе с головой.

   2. Зонд отпускают, когда животное двигает головой, с тем чтобы он не вышел из носа.

   3. Катетер вводят короткими, хорошо контролируемыми движениями, отпуская катетер между каждыми продвижениями, позволяя животному двигаться, а затем успокоиться.

   4. Кончик зонда вначале направляют вентромедиально, затем, когда он достигнет вентальной складки дна носовой полости, большим пальцем поднимают вверх ноздри, открывая вентральный канал для прохождения зонда (метод «свиного пятачка», рис. 8-5).

Рис. 8.3 До введения носожелудочного или носоглоточного зонда в нос обязательно вводят местный анестетик. Голову всегда поднимают вверх, чтобы анестетик стекал под действием силы тяжести. (Из Crow SE, Walshaw SO. Manual of Clinical Procedures in Dog, Cat, and Rabbit. 2^nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 1997:171).

Рис. 8.4 Голову животного удерживают одной рукой, тогда как с помощью другой руки вводят хорошо смазанный зонд с вентромедиальной стороны ноздрей. ((Из Crow SE, Walshaw SO. Manual of Clinical Procedures in Dog, Cat, and Rabbit. 2^nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 1997:172).

Рис. 8.5 У собак прохождение назального зонда облегчается при использовании метода «свиного пятачка» (Из Bojrab MJ, Ellison GW, Sclocum BS, eds. Current Techniques in Small Animal Surgery, 4^th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998: 153).

e. Будет наблюдаться некоторое сопротивление, когда катетер достигнет середины носовой полости.

1. Это самое узкое место носовой полости и может потребоваться приложить небольшое давление, чтобы продвинуть зонд.

2. Зонд может попасть в дорсальную пазуху носовой полости, через которую он не сможет продвигаться дальше; зонд следует оттянуть назад и направить в более вентральном направлении.

3. Зонд может быть очень большим для носовой полости пациента; его следует удалить и воспользоваться зондом меньшего размера.

f. Голова и шея должны быть в нейтральном положении, не согнутыми (это мешает прохождению зонда через глотку) или вытянутыми (предрасполагает к прохождению зонда в трахею).

g. Когда зонд введен до первой отметки, его кончик должен находится в середине шейной части пищевода; аспирировать воздух с помощью шприца не удастся (пищевод должен спадаться вокруг кончика зонда и закрывать его отверстие).

1. Если аспирируется воздух, кончик катетера находится либо в трахеи, либо завернулся в глотке; зонд следует вытащить и установить заново.

2. Иногда воздух бывает в пищеводе, особенно если у животного нарушено дыхание, это может вызывать путаницу.

3. Если зонд загнулся и закрылось его отверстие, аспирация воздуха также будет невозможной, но установить это в данный момент не представляется возможным.

1. Продолжают продвигать катетер. Если пациент начинает кашлять или зонд выходит через ротовую полость или через другую ноздрю, понятно, что он установлен неправильно и его следует вытащить и установить повторно.

2. Когда зонд введен до второй отметки, его кончик должен находится в желудке.

1. Правильное положение кончика зонда подтверждается, если можно аспирировать желудочный сок.

2. Аспирация воздуха не исключает нахождение кончика зонда в желудке.

3. Четко прослушиваемые над левой дорсальной областью брюшной полости булькающие звуки, когда воздух (3 мл у кошек и 5-10 мл у собак) быстро вводится через зонд, подтверждает правильное положение зонда.

4. Отсутствие кашля в ответ на установку зонда или введение небольшого количества раствора натрия хлорида не исключает попадания зонда в трахею; у критически больных животных часто отсутствует кашель на такой стимул.

5. Правильное положение зонда подтверждается рентгенографически, если это нельзя абсолютно точно доказать другими перечисленными выше способами.

j. После того как было подтверждено правильное положение носожелудочного зонда, с помощью нескольких швов или степплера его подшивают вначале к латеральной стороне носовой полости к крыльям носа, затем к коже, как он идет вдоль морды или вверх между глазами через макушку.

1. Животное не должно видеть зонд.

2. При желании можно использовать полоски пластыря для прикрепления зонда, но чаще всего можно обойтись без них.

3. Можно использовать супер клей, но при удалении зонда будут удаляться волосы, которые могут отрастать другого цвета.

4. Если зонд слишком маленький, чтобы достичь шеи животного, можно дополнительно прикрепить удлиняющие трубки, используемые для внутривенных вливаний.

5. Полезно прибинтовать петлю зонда к шее животного, чтобы избежать натяжения и отрыва в местах наложения швов.

6. Может потребоваться надеть елизаветинский воротник, чтобы животное не могло достать до зонда.

k.Из-за маленького диаметра носожелудочного зонда, через него можно вводить только жидкие корма, такие как Clinicare.

F. Для «домашнего» применения лучше накладывать эзофагостому, но для этого требуется проведение общей анестезии.

1. Подбирают мягкую, гибкую полиуретановую или изготовленную из красной резины трубку соответствующего размера (10-12 Fr – для кошек и маленьких собак, до 22 Fr – для больших собак).

2. Трубку можно установить в желудок или каудальную часть пищевода (см. обсуждение при применении носожелудочного зонда).

3. Техника установки (рис. 8.6 и 8-7)

   1. Шерсть с левой стороны шеи собаки выстригают и асептически обрабатывают.

   2. На трубке делают отметку (измеряемую от кончика) равную расстоянию от середины шейной части пищевода (место установки) до последнего ребра (желудок).

   3. Изогнутый пинцет Carmalt (или похожий инструмент) вводят через рот вниз до середины шейной части пищевода и с левой стороны выпячивают наружу, чтобы кожа отошла над пищеводом.

   4. Кожу надрезают над кончиками пинцета; затем разрезают подкожную соединительную ткань и стенку пищевода. Разрез пищевода должен быть как можно меньше; достаточный лишь для того, чтобы можно было провести кончики пинцета.

   5. Пинцет проталкивают через пищевод/кожу.

   6. Кончик трубки затем захватывают кончиками пинцета и вытягивают через рот.

   7. Затем кончик трубки направляют вниз по пищеводу на уже определенную длину, используя пинцет Carmat. По мере того как трубку направляют каудально в пищевод ее кончик, торчащий из шеи, будет «передвигаться» сзади вперед.

   8. Правильное положение подтверждается также, как при установке носожелудочного зонда.

   9. Трубку подшивают на месте с помощью перекрестных, соединяющихся швов, а затем прибинтовывают к шее.

   10. Через эзофагостому можно скармливать корма кашеобразной консистенции.

Рис. 8.6 Схема наложения эзофагостомы с помощью изогнутого гемостата. А. Гемостат вводят через ротовую полость, ротоглоточную полость и проксиальную часть пищевода, затем кончики выпячивают вбок. В Делают разрез кожи, и кончики гемостаза выводят через разрез пищевода и подкожных тканей. С. Гибкую трубку для кормления захватывают кончиками гемостата. D. Трубку вытягивают через рот с помощью гемостата. Е. Кончик трубки перехватывают кончиками гемостата и направляют вниз глотки и пищевода. F. Аккуратно тянут за трубку, чтобы распрямить изгиб, и после того как кончик оказывается в средней части грудного отдела пищевода, ее закрепляют с помощью швов, которые захватывают фасцию и периост крыльев атланта. (Из Bojrab MJ, Ellison GW, Sclocum BS, eds. Current Techniques in Small Animal Surgery, 4^th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998: 164).

Cap- крышечка

Рис. 8-7 Наложение повязки на шею, закрывающей эзофагостому. Над местом выхода эзофагостомы из кожи оставлен доступ. Когда он не нужен его фиксируют с помощью четырех безопасных булавок. (Из Bojrab MJ, Ellison GW, Sclocum BS, eds. Current Techniques in Small Animal Surgery, 4^th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998: 165).

4. Специальное оборудование для наложения эзофагостомы можно приобрести в Cook Veterinary Products, Bloomington, IN.

G. Наложение гастростомы можно осуществлять хирургическим путем или перкутанно. Наложение перкутанной гастростомы можно осуществлять как с помощью эндоскопа, так и без него.

1. Гастростома хорошо переносится собаками и кошками.

2. Гастростома может быть достаточно большой, чтобы можно было вводить корма кашеобразной консистенции или измельченные в блендере коммерческие корма для собак и кошек.

3. Гастростома не вызывает развитие фарингита или эзофагита, а также не влияет на работу желудочно-пищеводного сфинктера или голосовых щелей, как носожелудочный зонд и эзофагостома.

4. Гастростома позволяет пациенту нормально есть и помогает перевести животное на нормальное кормление до ее удаления.

5. Обычная схема: начинают с введения маленьких объемов (2 мл/кг) воды через трубку через 12-24 часов после наложения гастростомы. При отсутствии дискомфорта у пациента, регургитации, рвоты или остатков корма в желудке, кормление начинают через 24-48 часов после наложения гастростомы (см. протокол кормления ниже).

6. Перкутанную гастростому можно оставлять на месте как минимум на 5 дней до ее удаления.

   1. Между серозной оболочкой желудка и брюшиной должна произойти прочная адгезия.

   2. Это будет препятствовать утечкам и развитию перитонита, когда используется трубка или ее удаляют.

   3. Желудочная фистула заживает очень быстро после удаления гастростомы. Если гастростома случайно удаляется, ее необходимо установить на место в течение нескольких часов или отверстие сильно уменьшится.

7. Возможные проблемы при наложении гастростомы включают рвоту, инфекцию, некроз от давления со стороны отверстия, и вытекание желудочного содержимого в брюшную полость вторично плохому соединению.

8. Техника наложения гастростомы (рис. 8-8 – 8-15)

1. Пациенту проводят анестезию и укладывают в правом боковом положении.

2. Левый бок, позади последнего ребра, выстригают и хирургически обрабатывают.

3. Если используется гастроскоп, его сейчас вводят в желудок, который умеренно раздувают, чтобы стенка желудка приблизилась к брюшной стенке.

   1. В просвет желудка вводят катетер на игле.

   2. 2-0 или 1-0 нейлоновую нить протягивают через катетер; конец нити захватывают биопсийными эндоскопическими щипцами и вынимают эндоскоп и нить изо рта так, чтобы нить теперь тянулась с внешней стороны брюшной стенки тела, вверх через пищевод и далее изо рта.

d. Если используют неэндоскопический проводник (Cook Instruments, Bloomington, IN), его вводят в желудок, а затем надавливают на него, чтобы он выдавался наружу через кожу.

1. Для этих целей также можно использовать плотную пластиковую желудочную трубку.

2. Длинную иглу или троакар с отверстием на конце проводят через проводник (Jorgensen Laboratories, Loveland, CO) и проталкивают через брюшную стенку.

3. Нейлоновую нить проводят через троакар в желудочную трубку или проводник, которые затем вынимают так, чтобы нить тянулась снаружи брюшной стенки, вверх по пищеводу и выходила через рот.

e. При использовании обоих методов внимательно следят за тем, чтобы селезенка была смещена за желудок до прокола брюшной стенки иглой или троакаром. Используют гастроскоп, чтобы подсвечивать область позади последнего ребра ниже поясничных мышц.

f. Конец нити, выступающей изо рта, привязывают к заднему концу трубки (концу, который будет проходить через брюшную стенку и противоположный фиксирующему концу, который будет оставаться в желудке).

g. Нить и трубку вытягивают обратно через брюшную стенку. Может потребоваться увеличить разрез брюшной стенки, следя за тем, чтобы делать минимальный разрез на стенке желудка.

5. Аккуратно притягивают внутренний фиксатор желудочной канюли к слизистой желудка, а серозную оболочку к брюшной стенке.

6. Внешний фиксатор располагают плотно так, чтобы желудок удерживался напротив брюшной стенки.

7. Трубку подшивают/привязывают к брюшной стенке. Рану обрабатывают один раз в день.

8. Трубку следует оставить на месте как минимум на 7 дней, чтобы гарантировать образование прочного сращения между желудком и стенкой тела. Гастростому удаляют, когда животное начинает хорошо самостоятельно потреблять корм (рис. 8-16).

9. Для длительного кормления можно использовать малозаметную гастростому (рис. 8-17 и 8-18).

Рис. 8-8 При слепом методе наложения гастростомы в желудок вводят жесткую трубку и определяют местоположение конца трубки позади последнего ребра на брюшной стенке слева, следя за тем, чтобы селезенка и другие органы не мешали. (Из Crow SE, Walshaw SO. Manual of Clinical Procedures in Dog, Cat, and Rabbit. 2^nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 1997:183).

Рис. 8.9 Иглу или катетер вводят в просвет трубки через брюшную стенку, стенку желудка. Плотный шовный материал протягивают через иглу в трубку до тех пор, пока он не окажется в ротовой полости. Иглу и желудочную трубку удаляют, оставляя нить, тянущейся от левой стенки брюшной полости до рта. (Из Crow SE, Walshaw SO. Manual of Clinical Procedures in Dog, Cat, and Rabbit. 2^nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 1997:185).

Рис. 8.10 На грибовидный катетер можно надеть дополнительный фиксатор, чтобы обеспечить дополнительное защиту от смещения. От дистального конца желудочной трубки отрезают сегмент трубки, чтобы изготовить фиксатор, как показано на рисунке. (Из Crow SE, Walshaw SO. Manual of Clinical Procedures in Dog, Cat, and Rabbit. 2^nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 1997:181).

Рис. 8.11 Нить, которая выходит изо рта животного, проводят через катетер Sovereign, а затем через желудочную трубку. Скошенный конец желудочной трубки вдавливают в катетер и нити связывают между собой с образованием плотного узла. (Из Crow SE, Walshaw SO. Manual of Clinical Procedures in Dog, Cat, and Rabbit. 2^nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 1997:186).

Рис. 8.12 Соединенные вместе смазанный катетер/трубку вводят через рот и пищевод до тех пор, пока они не выйдут из брюшной стенки. (Из Crow SE, Walshaw SO. Manual of Clinical Procedures in Dog, Cat, and Rabbit. 2^nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 1997:186).

Endotracheal tube – эндотрахеальная трубка

Esophagus – пищевод

Рис. 8.13 Прикладывают осторожное давление, чтобы плотно подтянуть внутренний фиксатор к брюшной стенке. (Из Crow SE, Walshaw SO. Manual of Clinical Procedures in Dog, Cat, and Rabbit. 2^nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 1997:186).

Рис. 8.14 С внешней стороны трубки надевают дополнительный фиксатор, чтобы удерживать ее на месте. (Из Crow SE, Walshaw SO. Manual of Clinical Procedures in Dog, Cat, and Rabbit. 2^nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 1997:187).

Рис. 8.15 На брюшную стенку накладывают повязку и конец трубки закрывают. (Из Crow SE, Walshaw SO. Manual of Clinical Procedures in Dog, Cat, and Rabbit. 2^nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 1997:188).

Рис. 8.16 Для удаления гастростомы отрезают излишек трубки и вставляют тупой металлический зонд (например, штифт Штеймана), чтобы вытянуть грибовидную головку и удалить трубку. Внутренний фиксатор обычно выходит с фекалиями через несколько дней. (Из Crow SE, Walshaw SO. Manual of Clinical Procedures in Dog, Cat, and Rabbit. 2^nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 1997:189).

Рис. 8.17 Когда необходимо длительное энтеральное кормление, желательно устанавливать малозаметное гастротомическое приспособление (Bard Button Bard International Products, CR Bard, Jewsbury, MA; Surgitek Button, Surgitek Cabot Medical Company, Racine, WI; Low Profile Button, Cook Instruments, Bloomington, IN). Гастростому удаляют и устанавливают малозаметное гастротомическое приспособление. (Из Bojrab MJ, Ellison GW, Slocum BS, eds. Current techniques in Small Animal Surgery. 4^th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998: 176).

Рис. 8.18 Приспособление подшивают к коже и закрывают между кормлениями (Из Bojrab MJ, Ellison GW, Slocum BS, eds. Current techniques in Small Animal Surgery. 4^th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998: 176).

9. Материалы и оборудование

1. 18-24 Fr Катетеры Пеццера (Mill-Rose Laboratories).

2. 18-24 Fr Урологический катетер Bard (Bard Urologic Division, CR, Bard, Inc., Covington, GA 30209).

3. Система для гастротомы (Cook Veterinary Products, Bloomington, IN 47402).

4. Набор для перкутанной гастростомы, Veterinary Medical and Surgical Supplies, 67 McMichael St.,Maryville, NSW 2293, Astralia. Fax: [phone].

H. Наложение энтеростомы.

1. Для наложения энтеростомы требуется проведение общей анестезии.

2. Может быть наложена во время операции на органах брюшной полости.

3. Показана, если необходимо обойти желудок и тонкий кишечник (при панкреатите, опухолях желудка).

4. Нельзя вводить измельченные корма – только жидкие, вследствие маленького просвета трубки.

5. Наложение еюностомы может потребовать введения односоставной (элементарной) диеты, чтобы избежать диареи.

6. Кормление должно представлять собой непрерывное введение. Болюсное введение питальной смеси может вызывать спазматические сокращения и диарею.

7. Техника установки (рис. 8-19 и 8-20).

   1. Энтеростому накладывают во время операции на органах брюшной полости.

   2. Через противобрыжеечные края проксимальной части тощей кишки накладывают кисетный шов, иглу 12 размера направляют аборально и вводят под серозную оболочку на несколько сантиметров, прежде чем войти в просвет кишечника. Катетер из красной резины или из поливинилхлорида 5Fr проводят вперед на 20-30 см по игле.

   3. Кисетный шов стягивают и иглу удаляют из просвета кишечника.

   4. Иглу устанавливают через правую боковую брюшную стенку со стороны подготовленной поверхности кожи в перетонеальную полость, и катетер проводят через иглу изнутри наружу, после чего иглу удаляют. Для фиксации энтеростомы к брюшной стенке используют простые узловатые или непрерывные швы.

Рис. 8-19 Этапы наложения еюностомы (метод разреза/погружения). А. В серозно-мышечном слое с противомезентериального края изолированного сегмента тощей кишки делают продольный разрез длиной 2-3 см. В. На аборальном конце разреза делают колотый надрез и трубку направляют аборально в просвет кишечника. С. Для закрытия разреза в серозно-мышечном слое накладывают с помощью 3-0 – 4-0 моноволокнистой нити шов по Кушингу. (Из Bojrab MJ, Ellison GW, Slocum BS, eds. Current techniques in Small Animal Surgery. 4^th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998: 178).

Aboral – аборальное направление

Seromuscular incision – разрез серозно-мышечного слоя

Penetrate lumen – проникновение в просвет

Oral – оральное направление

Interrupted Cushing suture – прерывистый шов по Кушингу

Tunnel - туннель

Cross section – поперечное сечение

Рис. 8-20 Этапы наложения еюностомы (продолжение). Для питающей трубки создается подслизистый туннель. Через тело стенки делают колотый разрез и выводят катетер. Место энтеростомы подшивают к перитонеальной поверхности прилежащей стенки тела. Катетер фиксируют к коже с помощью шва, напоминающего китайскую ловушку для пальца. Брюшную полость закрывают, и накладывают защитную повязку в области выхода питающей трубки. (Из Bojrab MJ, Ellison GW, Slocum BS, eds. Current techniques in Small Animal Surgery. 4^th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998: 179).

Body wall –стенка тела

8. Кормление начинают через сутки после наложения энтеростомы. Наиболее частые осложнения при кормлении через трубку перечислены в таблице 8-3.

Таблица 8.3 Осложнения при кормлении через трубку
Осложнение	Лечение
(1) Рвота	Аспирируют содержимое желудка до кормления; не кормят, если желудок наполнен. Прекращают кормление и возобновляют его более медленно. Рассматривают введение метоклопрамида, сукралфата. Корректируют гипокалиемию, уремию.
(2) Диарея	Измеряют осмоляльность диеты; разбаляют до 200-400 мОсм/кг. Рассматривают дополнительное введение волокон (Metamucin). Используют ИПС, если животное не переносит болюсное введение корма.
(3) Выпадение трубки	Предотвращают рвоту – противорвотные препараты. Надевают елизаветинский воротник.
(4) Аспирационная пневмония	Положение трубки и альвеолярное заболевание легких подтверждают рентгенографически Назначают антибиотики.
(5) Закупорка трубки	Трубку всегда промывают теплой водой до и после кормления. Избегают введения таблеток через трубку. Вводят содовый напиток или клюквенный сок. Можно попытаться ввести ферменты поджелудочной железы.
(6) Целлюлит	Регулярно меняют повязку. Следят за появлением покраснения, отека и выделений. Стому содержат сухой и чистой. Может потребоваться назначение антибиотиков.

I. Процедура энтерального питания кормления (таблица 8-4).

Таблица 8.4

Общее руководство по энтеральному питанию

1. Стому не используют в течение суток.

2. Начинают с промывания стомы 5 мл/кг воды.

3. В первый день скармливают 1/3 от ежедневной потребности в калориях, разделенных на 6 кормлений (каждые 4 часа).

4. Корм подогревают и медленно вводят.

5. Перед каждым кормлением аспирируют трубку: если аспирируется > половины скормленного ранее корма, кормление следует пропустить – рассматривают назначение метоклопрамида.

6. Стому всегда промывают до и после кормления 5-10 мл воды.

7. На 2 день увеличивают кормление до 2/3 от ежедневной потребности, полное кормление начинают с 3 дня.

8. Рану кожи содержат чистой и по мере необходимости меняют повязку.

1. Определяют, как много килокалорий вы хотите, чтобы ваш пациент получал в день.

1. Обычно начинают с общего положения «минимальные энергетические потребности».

2. Оценку килокалорий можно скорректировать, если имеется причина верить, что расход энергии выше или ниже этого показателя.

3. Определяют энергетическую ценность кормовых продуктов, чтобы подсчитать количество скармливаемого корма (таблица 8-5).

Таблица 8.5 Состав коммерческих кормов для энтерального питания
Продукт	Содержание калорий (ккал/мл или г)	Содержание белка		Содержание жира (% жир/кал)	Содержание углеводов (% СНО/кал)	Цена (/кал)
		(г/100кал)	(%prot/кал)
Многокомпонентный для ветеринарии Порошок ClinicalCare Canine^a Жидкость ClinicalCare Canine Renal Care Canine Порошок ClinicalCare Feline^a Жидкость ClinicalCare Feline Renal Care Feline Eukanuba Nutritional Диеты в период выздоровления Prescription Diet a/d Prescription Diet Feline p/d^a Prescription Diet Feline k/d^c Prescription Diet Feline c/d^c Prescription Diet Canine k/d^c Prescription Diet Canine u/d^c Prescription n Diet Canine i/d^c Waltham Instant Концентрированные диеты^а Nutri-Cal	0,9 0,9 0,8 0,8 0,8 0,8 2,1 1,3 0,9 0,9 0,6 0,6 0,7 0,6 1,5 4,6	6,0 5,5 2,8 9,1 8,6 5,6 7,4 8,8 9,3 4,4 8,9 3,1 1,9 5,9 9,3 0,3	24 25 14 36 36 25 29 36 37 21 33 13 8 24 37 1	64 59 66 53 48 60 41 51 56 67 52 49 48 31 37 62	12 16 20 11 16 15 30 13 7 13 15 39 45 45 25 37	2,5 3,5 3,7 2,6 4,2 4,0 0,5 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 1,2
Многокомпонентный для людей Jevity Pulmocare Osmolite HN Sustacal Ensure HN Детское питание, индейка	1,1 1,5 1,1 1,0 1,1 1,0	4,2 4,3 4,4 6,8 6,0 14,6	18 17 17 24 23 58	30 55 30 21 40 42	52 28 53 55 38 0	2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 1,0
Однокомпонентный для людей Пентамен (Peptamen)	1,0	4,4	16	33	51	5,0
a. Разведенные водой согласно инструкции производителя bРазмельченный корм ½ консервной банки (224 г) + ¾ чашки (170 мл) воды. cРазмельченный корм ½ консервной банки (224 г) + ¾ чашки (284 мл) воды.

3. Подсчитанное количество корма, разделенного на количество кормлений в течение дня, – это ориентировочное количество для каждого кормления. Обычный протокол – начинают с 4-х кратного кормления, чтобы объем корма во время кормления был минимальным.

4. Питательный материал можно вводить в виде периодических болюсов, либо в виде постоянной инфузии. Метод постоянной инфузии может быть ассоциирован с меньшими побочными явлениями со стороны желудочно-кишечного тракта (рвота, диарея).

5. Объемы в начале кормления должны быть умеренными (в количестве меньшем, чем ориентировочное количество на кормление): 2-4 мл/кг/кормление или 1 мл/кг/ч. В первый день скармливают 1/3 часть от подсчитанного количества калорий.

6. Если развивается абдоминальный дискомфорт или беспокойство или если у животного появляется саливация, позыв на рвоту или рвота, объем питательного раствора или его концентрация могут быть слишком высокими.

7. Через 4 часа, или до следующего кормления, трубку следует аспирировать, чтобы убедиться, что питательные растворы не скопились в депонирующем месте (желудке или пищеводе).

1. В идеале, не должно аспирироваться никаких остатков раствора.

2. Если извлекается более 50 % того, что было введено, кишечник работает плохо. Вещество должно быть введено повторно, никаких дополнительных растворов не следует вводить и остатки раствора проверяют каждые 4 часа.

8. Однако если питательные растворы продвигаются по ЖКТ вперед, можно увеличить объем последующих кормлений, приближаясь к ориентировочному объему, рассчитанному ранее. После того как будет достигнут ориентировочный объем при 4-х кратном кормлении, объем кормления можно повышать дальше, тогда как частоту кормления снижают до трех-четырех раз в день.

9. Если развивается диарея, может потребоваться уменьшить объем периодических кормлений, кормить чаще или перейти на постоянную инфузию. Может потребоваться снизить концентрацию (осмоляльность) скармливаемого раствора, чтобы скорректировать гипопротеинемию, заменить на другой источник углеводов (без лактозы) или белка, или перейти к использованию совершенного другого продукта.

10. Трубки обязательно промывают водой между кормлениями; остатки корма в трубке могут присыхать и протухать. Трубки следует закрывать между кормлениями, чтобы не допустить аспирации воздуха или регургитации питательного материала. При постоянном кормлении, открытые растворы, которые не хранятся в холодильнике, нельзя использовать дольше 4 часов.

J. Что делать, если наблюдается стаз желудка/кишечника

I. Одна из наиболее частых проблем у критически больных пациентов – это стаз желудка.

1. Стаз желудка наблюдается, когда остаточное количество раствора превышает 50 % от введенного раннее.

2. Его нельзя оценить, если трубка установлена в конечной части пищевода.

2. Вещества, стимулирующие моторику

a. Метоклопрамид стимулирует моторику ЖКТ без стимуляции секреторной функции желудка, поджелудочной железы и желчного пузыря за счет повышения чувствительности гладкой мускулатуры верхних отделов ЖКТ к действию ацетилхолина.

1. Усиливает тонус и двигательную активность желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки; повышает тонус нижнего сфинктера пищевода; тонус пилоруса снижает.

2. Метоклопрамид (0,05-0,1 мг/кг/ч в/в ИПС) блокирует допаминовые рецепторы в ЦНС и оказывает седативное, центральное противорвотное и экстрапирамидальное действие.

b.Цизаприд (0,1-0,5 мг/кг вн каждые 8 часов) усиливает выделение ацетилхолина из брыжеечных сплетений кишечника, повышает двигательную активность нижнего отдела пищевода, тонус сфинктера пищевода и моторику желудка без повышения секреторной активности желудка, но обычно он не доступен.

c. Эритромицин (0,5-1,0 мг/кг вн, в/в каждые 8 часов) – антибиотик, обладающий бактериостатическим действием, но также усиливает моторику ЖКТ.

d.Бетанехол (0,1-3 мг/кг п/к каждые 4 часа; 0,5-1,0 мг/кг вн каждые 8 часов) – синтетический холинергический препарат, который прямо стимулирует холинергические рецепторы.

1) Он повышает перистальтику пищевода и тонус нижнего сфинктера пищевода; повышает тонус и перистальтику желудка и кишечника; повышает секрецию желудка и поджелудочной железы и повышает тонус мышцы-детрузора мочевого пузыря.

2) Бетанехол не следует использовать, если имеются язвы ЖКТ, проводилась операция на ЖКТ, обструкция ЖКТ, нарушение оттока мочи, брадикардия, астма, эпилепсия или гипертиреоз.

e. Неостигмин (0,005-0,02 мг/кг п/к, в/м каждые 6 часов) – ингибитор ацетилхолинэстеразы, который удлиняет продолжительность действия и влияние ацетилхолина во всех холинергических и нейромышечных соединениях. Он используется преимущественно в качестве антагониста нейромышечных блокаторов и для лечения тяжелой псевопаралитической миастении (миастении гравис).

1. В низких дозах препарат можно использовать, чтобы достичь желаемого усиления перистальтики ЖКТ, не вызывая мускариновый (рвота, диарея, саливация, повышение бронхиальной секреции, бронхоспазм, брадикардия, повышение секреции желудка и поджелудочной железы) или никотиновый (судороги мышц, тремор, тетанию, паралич) криз.

2. Для уменьшения мускариновых эффектов предварительно вводят антихолинергические препараты, например, атропин.

111. Парентеральное питание

A. Парантеральное питание показано всякий раз, когда кишечник работает недостаточно хорошо, чтобы переваривать и всасывать питательные вещества в количестве удовлетворяющем ежедневные потребности животных.

1. Парентеральное питание показано, если у животного рвота или регургитация, имеется стаз желудка или если у животного панкреатит или имеются другие причины поддерживать отдых кишечника.

2. Парентеральное питание также может быть показано у животных, находящихся в коме, или с другими неврологическими нарушениями, которые повышают риск аспирации.

B. Парентеральное питание более сложное и более дорогое, чем энтеральное питание. Оно ассоциировано с высоким риском инфекции и с атрофией ворсинок тонкого кишечника от бездействия.

C. Имеется два общих подхода к внутривенному питанию:

1. Обеспечение всех потребностей пациента в калориях/аминокислотах: полное парентеральное питание (ППП).

2. Обеспечение только части потребности пациента в калориях/аминокислотах: частичное парентеральное питание (ЧПП).

3. Растворы для ППП гипертонические (1500-2000 мОсм/л) и их следует вводить в большие центральные вены, чтобы они могли быстро разбавляться, сводя к минимуму возможность развития флебита и тромбоза.

4. Растворы для ЧПП разработаны для введения через периферические вены и поэтому должны иметь гораздо более низкую осмоляльность, чтобы свести к минимуму повреждение сосудов и, таким образом, они не сильно калорийные.

D. Формулы ППП

1. Для собак, находящихся в крайне тяжелом состоянии: 500 мл 50 % раствора декстрозы; 500 мл 8,5 % раствора аминокислот (Bexter; Abbott) с электролитами; 250 мл 20 % Intralipid; 1 мл мульти-витамина В; 20 мЭкв калия фосфата. Обеспечивает 1,2 ккал/мл; 19,7 % глюкозы; 40 мЭкв К+/л; 2,8 г белка/100 ккал; ккал в виде 56 % глюкозы и 33 % жира.

2. Для кошек, находящихся в крайне тяжелом состоянии: 250 мл 50 % раствора декстрозы; 500 мл 8,5 % раствора аминокислот (Bexter; Abbott) с электролитами; 250 мл 20 % Intralipid; 1 мл мульти-витамина В, 10 мЭкв калия фосфата. Обеспечивает: 1,08 ккал/мл; 12,4 % глюкозы; 40 мЭкв К+/л; 3,9 г белка/100 ккал; ккал в виде 39 % глюкозы и 46 % жира.

3. Для собак с печеночной и почечной недостаточностью: 1000 мл 50 % водного раствора декстрозы; 250 мл 8,5 % раствора аминокислот; 250 мл 20 % Intralipid; 500 мл раствора Рингера-лактата; 1 мл мульти-витамина В. Для пациентов с почечной недостаточностью с гиперкалиемией, калий не вводят; пациентам с почечной недостаточностью без гиперкалиемии дополнительно вводят 66 мЭкв/л калия хлорида; пациентам с печеночной недостаточностью дополнительно вводят 66 мЭкв/л калия фосфата. Обеспечивает: 1,14 ккал/мл; 25 % глюкозы; 0 или 40 мЭкв К+/л; 0,93 г белка/100 ккал; ккал в виде 74 % глюкозы и 22 % жира.

4. Для кошек с печеночной и почечной недостаточностью: 500 мл 50 % водного раствора декстрозы; 250 мл 8,5 % раствора аминокислот; 250 мл 20 % Intralipid; 500 мл раствора Рингера-лактата; 1 мл мульти-витамина В. Для пациентов с почечной недостаточностью с гиперкалиемией, калий не вводят; пациентам с почечной недостаточностью без гиперкалиемии дополнительно вводят 46 мЭкв/л калия хлорида; пациентам с печеночной недостаточностью дополнительно вводят 46 мЭкв/л калия фосфата. Обеспечивает: 1,06 ккал/мл; 16,6 % глюкозы; 0 или 40 мЭкв К+/л; 1,34 г белка/100 ккал; ккал в виде 63 % глюкозы и 32 % жира.

5. Альтернативный метод расчета потребности в калориях для ППП представлен в таблице 8-6.

Таблица 8.6

Схема парентерального питания (альтернативный метод)

1. Рассчитывают энергетические потребности в покое (ЭПП) (ккал/день): 70 х массу тела кг^0,75

(Для животных весом 2 –45 кг можно использовать сокращенную формулу: (30 х масса тела кг) + 70)

2. Можно добавить фактор болезни/инфекции/травмы к расчетам при вызванном стрессом повышенном метаболизме, но эта потребность хорошо не определена.

Незначительное заболевание, инфекция или травма: нет увеличения ЭПП.

Умеренная степень заболевания, инфекции, травмы: (1,1 х ЭПП) х ЭПП

Тяжелая степень заболевания, инфекции, травмы: (1,25 х ЭПП) х ЭПП.

3. Готовят раствор (формулу можно увеличить в два раза для больших собак)

150 мл 5) % раствора декстрозы

250 мл 20 % Intralipid

500 мл 8,5 % Travasol с электролитами

18мЭкв калия фосфата

5 мл комплекса витамина В

Этот раствор обеспечивается 1 ккал/мл. Его осмоляльность составляет 1129 мОсм/л и его не следует вводить через перефирические вены. Содержит 17 % белка, 54 % жиров и 29 % углеводов и 20 мЭкв/л калия.

4. Рассчитывают скорость инфузии в час: (ЭПП  фактор стресса)/24

5. Инфузию начинают со скоростью 50 % от подсчитанной и проверяют уровень глюкозы в крови каждые 4 часа.

6. Если уровень глюкозы в крови < 200 мг/дл, скорость инфузии повышают до 75 % от рассчитанной и повторно определяют уровень глюкозы через 4 часа. Если уровень глюкозы 200-250 мг/дл, скорость инфузии не повышают; если уровень глюкозы > 250 мг/дл скорость инфузии снижают или вводят инсулин.

7. Через 4 часа, если уровень глюкозы < 200 мг/дл, скорость инфузии повышают до 100 % от рассчитанной и повторно проверяют уровень глюкозы через 4 часа.

8. Если уровень глюкозы < 200 мг/дл пациента можно перевести на парентеральное питание. Если уровень глюкозы > 200 мг/дл скорость инфузии снижают или вводят инсулин.

9. Если у пациента толернатность к глюкозе, что доказывается гипергликемией, скорость инфузии необходимо снизить и начать инсулинотерапию, а содержание глюкозы в последующем растворе должно быть уменьшено.

10. Если у пациента толерантность к жирам, что подтверждается липемией, скорость инфузии необходимо снизить и количество жиров при последующем приготовлении раствора должно быть уменьшено.

11. Если у пациента толерантность к белку (почечная или печеночная недостаточность), что подтверждается либо неприемлемым повышением уровня мочевины в крови, либо аммиака, скорость инфузии снижают, а количество белка при последующем приготовлении раствора должно быть уменьшено.

E. ЧПП формула: смешивают 500 или 1000 мл ProcalAmine (McGaw) (3% глицерола; 3 % аминокислот) с 250 или 500 мл соответственно, с 20 % раствором жировой эмульсии (Baxter, Abbott) плюс 30 или 60 мЭкв калия хлорида, соответственно.

1. Осмоляльность 580 мОсм/кг; 0,75 ккал/мл; 40 мЭкв К+/л; 2,7 г белка/100 кал; ккал в виде 10 % углеводов и 80 % жира.

2. Раствор можно безопасно вводить через периферические венозные катетеры.

3. Жирорастворимые витамины и микроэлементы необязательно добавлять, если парентеральное питание проводится менее 1 недели; если дольше, в раствор для парентерального питания следует дополнительно ввести концентрат витаминов A, D и E и микроэлементов. Витамин К не следует вводить в растворы для парентерального питания, но его следует вводить 1 раз в неделю подкожно.

F. Растворы для парентерального питания необходимо смешивать асептически. Пакеты для смешивания сильно облегчают приготовление этих растворов.

1. Обеспечивается три отдельных порта для подмешивания каждого из трех питательных растворов (декстрозы, аминокислот и жиров – раствор аминокислот всегда добавляют между добавлением декстрозы и растров жиров). Порядок приготовления должен быть следующим: декстроза, аминокислоты, жиры, вода и растворы электролитов и дополнительные вещества (KCl, витамины, инсулин и тд.).

2. Принимая во внимание, что раствор был приготовлен асептически, его можно хранить в холодильнике до 7 дней и вводить подогретым до комнатной температуры 2 дня до того как утилизировать его.

3. Рекомендовано закрывать раствор пакетом, чтобы защитить от разрушения аминокислот и жиров под действием света.

G. Внутривенный катетер для питания - специализированный катетер; его не следует использовать для других целей, например, для получения проб крови или введения препаратов. Питательные растворы представляют собой хорошую среду для роста микроорганизмов при случайной контаминации.

H. Техника парентерального питания

1. Определяют ежедневную потребность пациента в килокалориях. Обычно используют колонку «минимальные потребности в энергии».

2. Подбирают раствор, который наиболее подходит вашему пациенту.

3. Суточный объем раствора делят на 24 , чтобы получить скорость инфузии в час (мл/ч).

   1. Инфузию начинают с 50 % от этого показателя в первые 4 часа.

   2. Уровень глюкозы в крови определяют в конце 4 часа.

      1. Если уровень глюкозы удовлетворительный (<250 мг/дл), скорость инфузии повышают до 75 % от подсчитанной и повторно определяют уровень глюкозы через 4 часа.

      2. Если уровень глюкозы удовлетворительный, скорость инфузии повышают до 100 % подсчитанной инфузии в час и повторно определяют уровень глюкозы через 4 часа.

      3. Если уровень глюкозы 250-300 мг/дл во время кормления, скорость инфузии дальше не повышают; если уровень глюкозы превышает 300 мг/дл, скорость инфузии глюкозы снижают.

c.Если уровень глюкозы в крови во время поддерживающей стадии стойко поддерживается на уровне 250 – 300 мг/дл, рассматривают снижение скорости инфузии; если уровень глюкозы в крови стойко поддерживается 300 мг/дл, скорость инфузии глюкозы снижают.

d. Если у животного толерантность к глюкозе (рассчитанной 100 % скорости инфузии нельзя достичь не вызвав нежелательной гипергликемии).

1. За наибольшую скоростью введения принимают такую, которую животное будет переносить – частичное питание лучше, чем никакого питания.

2. Содержание глюкозы в растворе снижают и замещают ее энергетический эквивалент жирами (1,7 мл 50 % раствора декстрозы = 2 мл 20 % Intralipid); или

3. Дополнительно в питательный раствор или пациенту вводят экзогенный инсулин, чтобы дополнить выделение эндогенного инсулина животного (1-2 Ед/кг/сутки регулярного инсулина).

   4. Как часть диеты дополнительно вводят аминокислоты; представляя как процент от общего содержания в диете или как отношение белков в граммах или азота к небелковым калориям. Аминокислоты следует вводить в соотношении приблизительно 1,5-3 г метаболизированого белка на 10 ккал энергии у собак и приблизительно 3-5 г метаболизованного белка на 100 ккал энергии у кошек. Животные с почечной или печеночной недостаточностью могут быть толерантыми к аминокислотами (гипераммониемия и уремия, соответственно) и может потребоваться снизить содержание аминокислот в растворе для парентерального питания.

   5. Пациентам следует постепенно прекращать инфузии с высоким содержанием глюкозы с тем, чтобы высокие уровни эндогенного инсулина не вызывали развитие «рикошетной» гипогликеми. Скорость инфузии снижают до 50 %, уровень глюкозы в крови проверяют через 2 часа. Если уровень глюкозы нормальный, инфузию глюкозы прекращают и повторно проверяют уровень глюкозы через 2 часа.

Приложение 8-1

Домашние жидкие и измельченные диеты

Рецепт 1 – Измельченный коммерческий корм для животных ½ консервной банки (224 г) Feline p/d ¾ стакана (170мл) теплой воды Измельчают в течение 1 минуты при высокой скорости Один или два раза протирают через сито (1 мм ячейки) обеспечивает 0,9 ккал/мл белок (% общих ккал) – 36,9 % Жир (% от общих ккал) – 56,3 %	Рецепт 5 – Диета для собак Университета Флориды 8 унций продукта для энтерального кормления людей (30-60 ккал/унцию) 1000 мг аргинина 500 мг таурина 140-500 мг карнитина 2000 мг рыбьего жира 100-200 мг тиамина 7-8 мг цинка
Рецепт 2 – измельченный коммерческий корм при почечной недостаточности ½ консервной банки (224 г) Prescription Diet Feline k/d 1 1/4 стакана (284мл) воды Измельчают в течение 60 секунд. Два раза протирают через сито (1 мм ячейки) Содержание калорий - 0,9 ккал/мл Белок (% общих ккал) – 20,8 % Жир (% от общих ккал) – 66,6 % Углеводы (% от общих ккал) – 12,6 %	Рецепт 6 - Диета для собак Университета Флориды 4,5 унций детского питания на мясе (15-25 ккал /унций) 250 мг таурина 1000 мг рыбьего жира 50-100 мг тиамина 3-4 мг цинка
Рецепт 3 – AMC диета для кошек 240 мл Pulmocare 240 мл Sustacal 5 ст. ложки Casec порошка 250 мг таурина 12 мл Pet-Tinic Измельчают и скармливают по 8 унций в день в несколько приемов. 8 унций обеспечивает 325 ккал и 24 г белка.	Рецепт 7 – Диета для зондового кормления Университета Пенсильвания 8 унций Pulmocare 2 ст. ложки обезвоженного прессованного творога (ProMagic) Измельчают Обеспечивает 1,7 ккал/мл 31 % белка, 46 % жира в пересчете на сухое вещество
Рецепт 4 – AMC диета для кошек 240 мл Pulmocare 240 мл Sustacal 10 лопаточек ProBalance Maximum Feline Измельчают и скармливают по 8 унций в день в несколько приемов. 8 унций обеспечивает 325 ккал и 24 г белка	Рецепт 8 Университета штата Калифорнии – Девис (Biourge) 8 унций Pulmocare 240 мл теплой воды 30 г микропульверизированного казеина (Casec, Mead-Johnson) 5 г KCl 2 мл витаминов группы В 1 г цитруллина 500 мг холина 250 мг таурина измельчают все ингредиенты с водой, затем смешивают с Pulmocare. НЕ мешайте в блендере, чтобы избежать вспенивания. Смесь готовят перед каждым кормлением. В холодильнике хранят до 72 часов. Необходимый для кормления объем подогревают перед кормлением. Обеспечивает 0,9 ккал/мл 42 5 белка, 22 % жира в пересчете на сухое вещество

Приложение 8.2

Питание при критическом уходе/ трубки для энтерального кормления a/d Зондовое кормление

Продукт	Содержание калорий (ккал/мл, как)	Размер трубки (френч)
		5	8	10	12	14	16	18
Неразбавленная a/d 2 банки a/d + 50 мл воды	1,2 1,0	- -	- -	- 	 +	 ++	+ +++	+ +++
2 банки a/d + 100 мл воды	0,9	-		+	++	++	+++	+++
2 банки a/d + 150 мл воды^a	0,8	-	+	++	+++	+++	+++	+++
1 банка a/d + 150 мл воды^b	0,6	+	+	++	+++	+++	+++	+++
Протертое мясо	0,95	-	-	-			+	+
2 порции детского питания + 45 мл воды	0,7	-		+	+	++	+++	+++
Метод др. Карол Метьюс, Ветеринарный колледж Онтарио, Университет Гвельф; a/d измельчается 60 секунд, не протирается. Педиатрическая трубка для кормления модели К-32 (5 френчей х 38 см), Baxter Health Care Laboratories, Deerfield, IL. Пояснения: - течет под очень большим давлением, действительно тяжело вводить; + течет под высоким давлением, тяжело вводить; ++ хорошо течет под приемлемым давлением, вводить не очень легко; +++ - хорошо течет под низким давлением, легко вводить.