Глава 5

Анестезиологический протокол при непродолжительных оперативных вмешательствах

1. Обзор анестезиологических средств, используемых у критических пациентов

А. Существует шесть групп анестезиологических средств – опоиды, кетамин, барбитураты, этомидат, пропофол и ингаляционные анестетики, и три группы дополнительных средств – бензодиазепины (диазепам), фенотиазиды (ацепромазин) и а2-агонисты (ксилазин, детомидин, метдетомидин), из которых можно выбирать.

1. Выбор препаратов обычно базируется на хорошем знании препарата, потребностях пациента, характеристиках отдельных препаратов, удобстве введения и стоимости.

2. Выбор индукционного средства - это правильный подбор фармакологического эффекта, обусловленного препаратом, против уже существующих физиологических нарушений, обусловленных заболеванием.

3. Так как всегда существует крутая кривая приобретения навыка, связанная с любым новым анестетиком или методом, существует сниженная их эффективность и безопасность. Новые средства/методы нельзя отрабатывать на критических пациентах, которые наиболее чувствительны к ошибкам.

В. Все анестезиологические средства опасны и их применение может быть связано с развитием побочных эффектов (включая смерть) у плохо подготовленных критически больных пациентов.

1. Очень важно знать механизм развития побочных эффектов, используемых вами препаратов.

1. Чаще всего побочные эффекты обусловлены угнетением функции миокарда, сильной вазодилатацией (гипотензия) или вазоконстрикцией (нарушение тканевой перфузии), гипотензией, гиповентиляцией или гипоксемией.

2. При выборе препаратов стараются избегать аддитивного или синергического вредоносного эффекта препаратов и болезни.

2. Гораздо важнее, чем выбор препарата, способ его введения. Вводите его в меньших количествах и медленнее, чем если бы вы вводили нормальному пациенту.

3. Ответ пациента на анестезиологическое средство непредсказуем. Тщательно следите за ответом пациента.

С. Приблизительный порядок (от меньшего к большему), в котором разные препараты скорей всего вызовут сильную гипотензию или нарушение перфузии тканей.

1. Анестезиологические средства: опоиды < кетамин, этомидат < барбитураты, вводный наркоз газообразным анестетиком < пропофол.

2. Седативные средства: опоиды < бензодиазепины < фенотиазиды, а2-агонисты.

Все анестетики должны рассматриваться по их способности угнетать дыхание опоидами > пропофол > ингаляционные анестетики во главе. С угнетением дыхания легко справиться, а также его легко распознать.

11. Руководство по анестезии критически больных

А. Общепринятый метод вводного наркоза: правила, которые необходимо придерживаться, независимо от выбора препарата (ов).

1. Как можно лучшая стабилизация основного заболевания за время доступное до вводного наркоза.

1. Проводят преоксигенацию животных с нарушением дыхания.

2. Корректируют сильную анемию путем транфузии или введения раствора гемоглобина.

3. Возмещают объем у гиповолемических животных.

4. Корректируют нарушения кислотно-основного и электролитного баланса у животных с нарушенной функцией почек.

5. Мониторинг ЭКГ, пульсовой оксиметрии, уровня СО₂ в конце выдоха и кровяного давления во время наркоза.

2. Премедикация может быть полезной или необходимой.

1. Животное должно быть спокойным как внешне, так и внутренне. Возбужденному животному требуется выше доза для индукции, предрасполагая к передозировке или развитию у них аритмий, вызванных повышенной активностью симпатической нервной системы.

2. Часто это вызывается нижележащими болезненными процессами, но если животное относительно подвижно и живое, следует вводить седативные средства.

   1. Обычный выбор – это опоиды.

   2. Бензодиазепины не прогнозируемые транквилизаторы у собак и кошек без предшествующего угнетения ЦНС, когда вводятся одни, но часто эффективны при введении в комбинации с другими средствами.

   3. а2-Агонисты должны избегаться у данной группы пациентов из-за их аритмогенного, раннего сосудосуживающего (гипертензия, сниженная висцеральная перфузия) и позднего гипотензивного эффекта.

   4. Фенотиазиды и бутирофеноны (например, дроперидол) должны избегаться у данной группы пациентов из-за их непредсказуемого а-блокирующего/гипотензивного эффекта.

с. Применение антихолинергических средств спорно.

1. Их следует водить, когда используется опиодный наркоз или когда имеется преданестезиологическая брадикардия.

2. Их не следует вводить пациентам с гипертрофической кардиомиопатией, стенозом аорты, преанестезиологической тахикардией или тахиаритмий.

4. В один шприц набирают подсчитанную дозу основного анестетика, а в другой - бензодиазепин (диазепам 0,2 мг/кг). Вводят приблизительно одну-пятую подсчитанной дозы основного анестетика. Через тридцать секунд вводят всю дозу бензодиазепина.

5. Основной анестетик вводят с 30 секундным интервалом до тех пор, пока не будет достигнут нужный эффект (обычно «возможность к интубации», но необязательно сильное расслабление мышц (кетамин, опоиды)). Следите, следите, следите!

6. После этого животное можно поддерживать с помощью одного из любых ниже перечисленных анестетиков.

111. Специфические препараты, используемые у критических пациентов.

А. Опоиды, вводимые в «анестезиологических» дозах, известны за их центрально опосредованную брадикардию и угнетение дыхания; но они довольно хорошо поддерживают сердечный выброс, артериальное кровяное давление и тканевую перфузию.

1. Агонисты опоидов вызывают развитие глубокого наркоза, но не являются полноценными анестетиками, как барбитураты и ингаляционные анестетики.

1. Животные под хорошим наркозом будут спонтанно двигаться и реагировать на шум.

2. Таким образом, неподвижность и невосприимчивость не подходящие конечные результаты для титрования вводных доз опоидов, так как это относится больше к традиционным анестетикам.

3. «Анестезия» опоидами часто делает необходимым введение дополнительных седативных средств, таких как диазепам.

2. Для индукции часто используют оксиморфин и фентанил.

1. Меперидин обладает сильными гипотензивными свойствами (угнетение функции миокарда и высвобождение гистамина) и не используются для вводного наркоза.

2. Применяли морфин, но он также способен вызывать высвобождение гистамина у собак, и поэтому может вызывать гипотензию, когда используется для индукции.

3. Большие дозы опоидов, необходимые для индукции общей анестезии у животных, препятствуют использованию такой индукции у кошек.

4. Применение опоидов, как правило, ассоциировано со снижением ЧСС вследствие центрально обусловленного повышения вагусного тонуса, поэтому до их введения требуется вводить антихолинергетик.

5. Введение опоидов в целом ассоциируется с минимальными изменениями сердечного выброса, системного кровяного давления и доставки кислорода.

1. За исключением опоидов, вызывающих высвобождение гистамина, остальные препараты данной группы оказывают минимальные изменения вазомоторного тонуса.

2. Опоиды рассматриваются как средство выбора для индукции критически больных пациентов.

6. Агонисты опоидов вызывают сильное угнетение дыхания, поэтому как до, так и после их введения животные должны быть оксигенированы. Некоторым пациентам может потребоваться искусственная вентиляция с положительным давлением.

7. Индукция опоидами медленнее, чем индукция, вызванная барбитуратами или кетамином. Ее не рекомендуется использовать у пациентов с обструкцией верхних дыхательных путей или заболеваниями легких или у пациентов с мегаэзофагусом или наполненным желудком, когда необходим быстрый доступ к воздушным путям и их контроль.

8. Внутривенно вводят оксиморфин (0,2 мг/кг) или фентанил (0,02 мг/кг) в дозах приблизительно равных ¼ от подсчитанной дозы до тех пор, пока не будет достигнут желаемый результат; после первой дозы оксиморфина вводят диазепам (0,2 мг/кг). Запомните, эти пациенты еще могут реагировать на внешний шум и пытаться прыгать, поднимать голову и даже садиться, но, несмотря на это, их можно интубировать (при определенном навыке).

9. Для поддержания внутривенно следует вводить оксимофин (0,1 мг/кг) или фентанил (0,01 мг/кг) с интервалами приблизительно 20 минут. Диазепам (0,2 мг/кг в/в) также вводят через равные интервалы.

10. Пробуждать или нет в конце процедуры:

а. Если наблюдается сильное угнетение ЦНС и дыхания, действие опоидов необходимо частично уменьшить.

1. Титруемые дозы налоксона (0,01-0,04 мг/кг в/м) или налбуфина (0,25-0,75 мг/кг).

2. Налоксон также можно развести в 9 мл раствора натрия хлорида и медленно вводить внутривенно до получения эффекта.

b. Если животное может поддерживать адекватную вентиляцию легких и оксегинацию крови, лучше позволить ему отойти от воздействия опиодов с помощью сна и наслаждаться остаточным эффектом обезболивания.

В. Кетамин известен своей центрально опосредованной стимуляцией многих сердечно-сосудистых параметров, с небольшим изменением системного сосудистого сопротивления или временным угнетением дыхания.

1. При моновведении мышечный тонус всегда повышен и часто отмечаются спонтанные движения; всегда вводят дополнительные седативные средства ( обычно диазепам) для мышечного расслабления.

2. Кетамин оказывает прямое угнетающее влияние на сердце и непрямой, центрально опосредованный, симпатомиметический эффект, который обычно (но не всегда) хорошо компенсируется прямым угнетающим влиянием.

а. Кетамин повышает частоту сердечных сокращений и оказывает различное влияние на сократимость; это обычно приводит к повышению сердечного выброса. Это средство выбора для индукции у пациентов с дилатирующей кардиомиопатией.

b. Кетамин не следует использовать у кошек с гипертрофической кардиомиопатией или гипертиреозом из-за его симпатомиметического эффекта.

3. Кетамин оказывает минимальное влияние на периферическое сосудистое сопротивление и обычно повышает кровяное давление и тканевую перфузию.

4. Кетамин вызывает временное угнетение дыхания, но у некоторых пациентов может вызывать длительное апноэ. Будьте всегда готовы интубировать критических пациентов и проводить искусственную вентиляцию легких, если возникнет остановка дыхания.

5. Кетамин быстро вызывает индукцию и является средством выбора у пациентов с паренхиматозным заболеванием легких или обструкцией верхних дыхательных путей.

6. Он уменьшает ларингоспазм, бронхоспазм и кашлевой рефлекс. Животные под воздействием кетамина будут сглатывать, таким образом, частота возникновения аспирации может быть ниже, чем при введении других анестетиков.

7. У большинства млекопитающих кетамин метаболизируется в печени до метаболита I, который обладает 10 % анестезиологической активности кетамина, а затем до метаболита 11, который обладает 1 % анестезиологической активности кетамина; метаболиты выделяются преимущественно с желчью.

a. У кошек кетамин метаболизируется только в метаболит 1, который выводится преимущественно с желчью, и только незначительное количество кетамина и метаболита 1 экскретируется с мочой.

b. Внутривенное введение кетамина не противопоказано у кошек с уретральной обструкцией, а, наоборот, показано из-за критического состояния этих животных.

с. Высокие дозы кетамина (внутримышечно или повторно внутривенно) нельзя вводить кошкам с заболеваниями почек, так как в результате может наблюдаться длительное пробуждение.

8. Кетамин хорошее анальгетическое и противоаритмическое средство.

9. Он может вызывать припадки и его нельзя применять у пациентов с судорожной активностью или у пациентов, которым проводят миелографию.

10. Кетамин нельзя вводить пациентам с травмой головы или повышенным внутричерепным давлением, так как он повышает артериальное кровяное давление и усиливает ток цереброспинальной жидкости.

11. Для вводного наркоза, кетамин (10 мг/кг) вводят дробно внутривенно в дозах 2 мг/кг с интервалом 30 секунд до достижения желаемого эффекта; диазепам (0,2 мг/кг в/в) вводят после введения первой дозы кетамина.

12. Иногда для поддержания может потребоваться ввести кетамин (2 мг/кг внутривенно), чтобы сгладить наркоз. Пробуждение будет несколько замедленным, если были сделаны повторные инъекции, так как кетамин обладает кумулятивным действием.

С. Телазол представляет собой комбинацию тилетамина (50 мг/мл) (диссоциативное средство) и золазепама (50 мг/мл) (бензодиазепин).

1. Рекомендуемые дозы 2,5 мг/кг подкожно или внутримышечно для премедикации, 2,5 – 5 мг/кг внутривенно для индукции и 10-15 мг/кг подкожно или внутримышечно для индукции; для поддержания его введение можно повторить (1 мг/кг внутривенно).

2. Телазол обладает всеми соотвествующими преимуществами и недостатками кетамина (см. выше).

D. Этомидат оказывает минимальное влияние на деятельность сердца и легких при введении в рекомендуемых дозах.

1. Этомидат – это карбоксилированный дериват имидазола, выпускаемый в 35 % пропиленгликоле (осмоляльность 4640 мОсм/л). Так как это гипертонический раствор, при его введении в мелкие периферические вены возможна болезненность, поэтому его следует вводить через центральные вены или вместе с жидкостями в периферические вены.

2. При внутривенном введении в дозе 1-3 мг/кг он вызывает быструю, гладкую индукцию общей анестезии.

3. Он подвергается быстрому гидролизу в печени, что приводит к быстрому пробуждению и минимальным кумулятивным эффектам, после повторных инъекций.

4. Этомидат не вызывает угнетения сократимости миокарда или расширение сосудов; таким образом, это препарат выбора у пациентов, склонных к развитию гипотензии.

5. Этомидат вызывает минимальное угнетение дыхания. Он не вызывает высвобождение гистамина.

6. Этомидат угнетает продукцию кортикостероидов в течение нескольких часов после его применения; однако, никаких неблагоприятных эффектов не связано с этой особенностью. Если животное «терпит крах» после введения этомидата, во время реанимации следует ввести кортикостероиды.

7. Этомидат снижает церебральный кровоток и потребление кислорода головным мозгом, в той же степени, что и другие барбитураты; поэтому его рекомендуется вводить пациентам с травмой головы или отеком головного мозга.

8. Вызывает хорошее расслабление мышц; однако, нередко наблюдается миоклональные мышечные подергивания.

9. Он не обладает анальгетическим свойствами.

Е. Барбитураты могут вызывать острое угнетение сократимости миокарда и дыхания при болюсном введении, но при стабильном, компенсированном анестезиологическом состоянии вызывают небольшую гипертензию и сужение периферических сосудов; сердечный выброс и параметры дыхания хорошо поддерживаются.

1. Барбитураты вызывают небольшую сонливость - анестезию в зависимости от дозы.

2. При введении в виде внутривенного болюса барбитураты могут вызывать сильное угнетение сократимости миокарда и сужение периферических сосудов, и поэтому являются не лучшими средствами для индукции у пациентов, склонных к развитию гипотензии.

a. Дозу барбитуратов необходимо титровать до получения эффекта маленькими (1/5 подсчитанной дозы) увеличивающимися дозами, когда их вводят пациентам, склонным к развитию гипотензии.

b. Доза барбитуратов может быть уменьшена при одновременном введении диазепама (0,2 мг/кг) после первой небольшой дозы барбитурата.

3. Барбитураты также как и многие анестетики вызывают глубокое угнетение дыхания.

4. Барбитураты обладают аритмогенным действием и их нельзя применять у пациентов с уже существующей аритмией.

5. Барбитураты вызывают снижение гематокрита вследствие перераспределения интерстициальных жидкостей и расширения сосудов селезенки и их нельзя вводить пациентам с пограничиной анемией и/или гипопротеинемией.

6. Барбитураты не обладают обезболивающим действием.

7. Барбитураты усиливают глоточный рефлекс, затрудняя эндотрахеальную интубацию, и бронхиальные рефлексы, делая более вероятным развитие бронхоспазма у животных, уже страдающих астмой.

8. Действие барбитуратов усиливается, если имеется повышение неионизированных форм растворенных веществ (ацидоз), если имеется снижение белковой связывающей части (гипопротеинемия, введение антипростогландина или сульфаниламидов, у пациентов с печеночной или почечной недостаточностью) или в ситуациях, когда часть сердечного выброса, распределяемая в головной мозг, увеличена (расширение периферических сосудов).

9. Назначать барбитураты предпочтительно при обструкции верхних дыхательных путей или заболеваниях легких, когда важен быстрый доступ к воздушным путям и их контроль.

10. Барбитураты не повышают внутричерепное давление, не нарушают вазомоторную реактивность и снижают метаболическое потребление кислорода мозговой тканью. Барбитураты показаны у пациентов с повышенным внутричерепным давлением или отеком головного мозга.

F. Ингаляционные анестетики, как класс препаратов, вызывают более сильное угнетение сократимости миокарда, расширение периферических сосудов, гипотензию и угнетение дыхания, по сравнению с инъекционными средствами. Существует некоторое различие в группах, так как изофлуран ассоциирован с меньшим угнетением сократимости миокарда, но наибольшей периферической вазодилатацией.

1. Масочная индукция должна избегаться у пациентов, у которых возбуждение при индукции будет создавать проблему, и у пациентов с обструкцией воздушных путей или заболеваниями легких.

2. Индукция в камере может быть использована для очень возбудимых или опасных животных, но она значительно увеличивает загрязнение окружающей среды.

3. Слухи, что ингаляционные анестетики могут быть более безопасным выбором для индукции, чем инъекционные средства, связаны не с фармакодинамикой этих средств (они вызывают более сильную гипотензию, чем многие инъекционные средства), а с тем фактом, что масочная индукция требует времени (механизмы гомеостаза имеют больше времени, чтобы компенсировать угнетающий эффект анестетика) и ингаляционные средства быстро удаляются, если у пациента развивается побочная реакция на их введение.

4. Как класс препаратов ингаляционные анестетики вызывают сильное, дозозависимое угнетение сократимости миокарда и дыхания и гипотензию.

а. Терапевтический порог апноэ и остановки сердца: изофлуран > метоксифлуран  галотан > энфлуран.

b. Угнетение сократимости миокарда: энфлуран > галотан  метоксифлуран > изофлуран.

c. Снижение сердечного выброса: энфлуран  метоксифлуран > изофлуран.

d. Снижение системного сосудистого сопротивления: изофлуран > энфлуран> метоксифлуран  галотан.

e. Гипотензия: энфлуран >изофлуран > галотан  метоксифлуран.

f. Нарушение тканевой оксигенации: энфлуран > изофлуран = галотан = метоксифлуран.

g. Угнетение дыхания (по измерениям установившегося РаСО₂ ): энфлуран > изофлуран > метоксифлуран > галотан.

h. Угнетение дыхания (по порогу апноэ, кривой углекислый газ - ответная вентиляция и/или кривой гипоксия - ответная вентиляция): все ингаляционные анестетики количественно равны.

5. Изофлуран наименее растворимый из часто используемых ингаляционных анестетиков.

a. Индукция, изменение уровня анестезии и пробуждения возникают быстрее. Это может быть не желательно, так как глубокий уровень анестезии может быть достигнут очень быстро и быстрое пробуждение иногда может быть слишком резким и гиперрефлексивным.

b. Изофлуран и галотан имеют одинаковое давление пара; таким образом, его можно использовать в испарителе для галотана, так как настройки точно отражают работу испарителя.

c. Значение минимальной альвеолярной концентрации (MAC) для изофлурана выше, чем для галотана (1,5 % против 0,9 %) и поэтому у нормальных животных требуются выше установки испарителя для поддержания общей анестезии (1,6 – 2,0 %).

d. Изофлуран хороший анальгетик, как метоксифлуран, но не такой же как галотан.

e. Изофлуран не сенсибилизирует сердце к аритмиям, вызванных циркулирующими катехоламинами, в отличие от галотана.

f. Изофлуран вызывает гипотензию приблизительно в той же степени, что и галотан и метоксифлуран, но оказывает меньшее угнетающее действие на сократимость миокарда их этих трех препаратов и является одним из наиболее сильных периферических вазодилататоров.

g. Изофлуран метаболизируется меньше всего по сравнению с тремя препаратами (метоксифлуран 45 %, галотан 20 %, изофлуран 0,2 %); его применение наименьшим образом связано с развитием гепатоксичности или нефротоксичности, «вызванной ингаляционными анестетиками».

6. Все ингаляционные анестетики рассматриваются как вредные для вашего здоровья при воздействии очень маленьких концентраций длительный период времени. Воздействие следовых количеств этих анестетиков в клинике должно быть сведено к минимуму.

7. Средства для ингаляционного наркоза могут вызывать токсическое поражение некоторых органов.

   1. Сильное угнетение сократимости миокарда и гипотензия могут нарушать кровообращение в органах, приводя к развитию ишемии и гипоксии.

   2. Реактивные метаболиты некоторых анестезиологических средств ассоциированы с токсическим воздействием на почки (метоксифлуран и в меньшей степени энфлуран) и печень (метоксифлуран, энфлуран). Эти токсические эффекты встречаются редко, и в большинстве случаев непредсказуемы.

G. Пропофол обладает способностью сильно угнетать сократимость миокарда и расширять периферические сосуды, и поэтому, является гипотензивным средством.

1. Пропофол замещенный изопропил фенол в жидкой эмульсии.

2. После применения пропофол наблюдается очень быстрое (5-10 минут), гладкое пробуждение, даже после введения повторных доз (у собак, в отличие от кошек, пропофол не обладает кумулятивным действием). Быстрое пробуждение связано с быстрым перераспределением и быстрым метаболизмом.

3. Пропофол вызывает некоторое угнетение сократимости миокарда и является сильным периферическим вазодилататором и гипотензивным агентом. Хотя эта гипотензия временная у нормальных пациентов, пропофол не следует использовать у животных, склонных к развитию гипотензии.

4. Пропофол вызывает сильное угнетение дыхания и апноэ встречается нередко у критически больных животных. Будьте готовы!

5. Пропофол снижает мозговое кровообращение и потребление кислорода мозговой тканью и повышает сосудистое сопротивление мозговых сосудов; как и барбитураты и этомидат, он показан у пациентов с травмой головы и отеком головного мозга. Пропофол обладает противосудорожной активностью и показан пациентам с неконтролируемыми припадками.

6. Пропофол может вызывать миоклонические мышечные подергивания.

7. Индукция может ассоциироваться с временной липемией.

9. Доза пропофола для индукции 4,0 мг/кг с премедикацией и 6,0 мг/кг без нее. Для поддержания, его можно вводить повторно с интервалами (1 мг/кг) или путем постоянной инфузии (0,1-0,4 мг/кг/мин).

H. Диазепам оказывает минимальное влияние на функцию сердца и легких.

1. Бензодиазепины не очень хорошие седативные средства для собак и кошек, у которых уже нет угнетения ЦНС (обусловленного заболеванием или введением препаратов). Они редко вызывают успокоение и часто вызывают возбуждение ЦНС, когда используются изолированно.

2. Бензодиазепины наиболее часто используются у критических пациентов одновременно с более сильными седативными средствами, что позволяет снизить дозу основного препарата.

I. Ацепромазин непредсказуемый вазодилататор/гипотензивный препарат. Транквилизаторы фенотиазидного ряда должны избегаться у пациентов, склонных к развитию гипотензии.

J. а2-Агонисты (медетомидин, ксилазин) вызывают угнетение сократимости миокарда, снижение порога развития желудочковых аритмий и вначале вызывает периферическую вазоконтсрикцию, а затем центрально опосредованную вазодилатацию.

1. Следует избегать применения а2-агонистов при заболеваниях внутренних органов, дилатирующей кардиомиопатии, травме головы и желудочковых аритмиях.

2. Угнетение функции серца ограничивает использование ксилазина и медетомидина у молодых здоровых животных. В этой группе можно достичь полностью обратимое глубокое фармакологическое обездвиживание.

3. У 85 % кошек ксилазин вызывает рвоту.

4. Антагонисты:

a. Йохимбин: вводится внутривенно медленно в том же объеме, что и ксилазин.

3. Антипамезол: 0,75 – 1 мг/м² (см. инструкцию на флаконе).

1V. Вопросы анестезиологии и протоколы при часто встречающихся состояниях.

А. В приложении К перечислены проблемы по системам органов, которые чаще всего встречаются у критически больных пациентов и меры предосторожности и рекомендации по выбор соответствующего анестезиологического препарата у этих пациентов (стр. 485).

В. С дозами рекомендуемых препаратов можно ознакомиться в следующем разделе «Дозы анестетиков у здоровых пациентов» (стр. 44).

С. Предлагаем клиницистам почитать о мерах предосторожности при использовании отдельных препаратов в предшествующем разделе « Специальные препараты, используемы у критических больных» (стр. 39).

V. Дозы анестетиков у здоровых пациентов

(Примечание: может потребоваться уменьшить дозу у критических пациентов).

А. Средства для премедикации (таблица 5,1)

1. Используют для минимизации стресса, более легкого обездвиживания, обеспечивают гладкую индукцию и пробуждение, позволяют снизить дозы препаратов для индукции и свести к минимуму побочные эффекты.

2. Комбинации для премедикации:

Ацепромазин 0,02-0,05 мг/кг + буторфанол 0,1 мг/кг в/м; собаки.

Ацепромазин 0,02-0,05 мг/кг + оксиморфин 0,04 мг/кг п/к, в/м; собаки.

Ацепромазин 0,02-0,05 мг/кг + фентанил 5-10 мкг/кг п/к, в/м; собаки, кошки.

Ацепромазин 0,02-0,05 мг/кг + меперидин 4,0-5,0 мг/кг п/к, в/м; собаки, кошки.

Ацепромазин 0,02-0,05 мг/кг + кетамин 3,0-5,0 мг/кг в/м; кошки.

Таблица 5.1 Дозы препаратов для премедикации у здоровых животных
Препарат	Дозы	Начало /продолжительность действия	Комментарии
Антихолинергетики: Гликопирролат (0,2 мг/мл)	0,01 мг/кг пк, в/м, в/в – собаки, кошки.	20-40 мин в/м/2-4 часа	Не проникают через гематоэнцефалический барьер; предпочтительно использовать при кесаревом сечении.
Атропина сульфат (0,4 мг/мл)	0,02-0,04 мг/кг п/к, в/м 0,02 мг/кг в/в – собаки, кошки MAX доза: 3 мл	В зависимости от пути введения/60-90 мин	Снижает секрецию; профилактирует брадикардию; используется с наркотическими средствами, ксилазином, кетамином и у брахицефалических пород собак (повышенный вагусный тонус).
Седативные/транквилизаторы/диссоциативы
Ацепромазин	0,05-0,1 мг/кг п/к, в/м 0,02-0,05 мг/кг в/в – собаки, кошки MAX доза: 3 мг	В зависимости от пути введения/2-3 часа	У пожилых и больших собак используют минимальную дозу; может вызывать гипотензию; снижает порог судорожной активности.
Диазепам	0,1-0,2 мг/кг п/к, в/м – собаки, кошки	Минуты/1-2 часа	С осторожностью применяют при тяжелых заболеваниях печени. Может выпадать в осадок при смешивании с другими препаратами. Вводят в отдельном шприце.
Мидазолам	0,1-0,2 мг/кг п/к, в/м – собаки, кошки	Минуты/30 минут	Широко используется в комбинации с кетамином или опоидами.
Дроперидол	0,03-0,02 мг/кг п/к, в/м – собаки
Кетамин	3-8 мг/кг п/к, в/м -кошки	5-10 минут	Слабое мышечное расслабление; противопоказан при травме головы, эпилепсии, миелографии.
Телазол	2,5-5,0 мг/кг п/к, в/м – собаки, кошки	Минуты/40 минут	Схожи с комбинацией кетамин/валиумом
Оксиморфин (1,5 мг/мл)	0,04-0,06 мг/кг п/к, в/м – собаки, кошки	В зависимости от пути введения/2-6 часов	Часто вызывает одышку; не превышайте дозу 4 мг/собаку.
Фентанил (0,05 мг/мл)	5-10 мкг/кг п/к, в/м -собаки		Дорогой, но безопасный.
Морфин (15 мг/мл)	0,5-1,0 мг/кг п/к, в/м - собаки	15 минут/2-4 ч	Может вызывать рвоту и диарею, затем запор.
Буторфанол (10 мг/мл)	0,2-0,4 п/к, в/м – собаки, кошки	15-30 минут/2-4 ч.	Максимальный эффект при 0,4 мг/кг (не превышайте)
Бупренорфин (0,3 мг/мл)	5-20 мкг/кг п/к, в/м – собаки, кошки	15-30 минут/6-8 ч	Длительное действие; среди опоидов вызывает наименьшее угнетение дыхания.
Innovar-vet	0,02-0,04 мг/кг п/к, в/м - собаки	15-30 минут/1-2 ч.
Меперидин	2,0-5,0 мг/кг п/к, в/м - собаки

В. Препараты для индукции: быстрая индукция желательна у пациентов с диспноэ, когда необходим быстрый доступ к воздушным путям. Дозу титруют до появления эффекта (таблица 5-2).

Таблица 5.2 Дозы средств для индукции для здоровых пациентов
Препарат	Дозы	Начало /продолжительность действия	Комментарии
Тиамилал	10 мг/кг в/в	Секунды/минуты	У собак используют 2 % раствор, у кошек - 1 %.
Тиопентал	10-15 мг/кг в/в с премедикацией; 20 мг/кг в/в без премедикации – собаки, кошки.	Секунды/минуты	Быстро вводят ½ дозы, затем титруют; перераспределяется в жировую клетчатку; избегайте передозировки у борзых, тощих животных; апноэ и аритмии; экстравазация вызывает повреждение тканей.
Метогекситал	6,0 мг/кг в/в – собаки (2%)	Секунды/минуты	Ультракороткое действие; требует проведения премедикации для гладкой индукции и пробуждения.
Пропофол	4,0 мг/кг в/в с премедикацией; 6,0 мг/кг в/в – без нее – собаки, кошки.	Секунды/минуты	Неиспользованный раствор утилизируют; отсутствует фаза возбуждения; вводят по 25 % каждые 30 секунд до тех пор, пока не будет проведена интубация; можно поддерживать в дозе 100 – 400 мкг/кг путем ИПС или периодического болюсного введения 0,5-2 мг/кг внутривенно.
Кетамин	2,2-10,0 мг/кг в/в –кошки, собаки.	Секунды/дозозависимый – 30 минут	У собак нельзя вводить изолированно; смешивают 50:50 с диазепамом и вводят в дозе 1 мл/10 кг внутривенно.
Телазол	8 мг/кг в/в	Секунды/30-40 минут	Сходен с комбинацией кетамин/валиумом
Этомидат	1 мг/кг в/в + дизепам 0,2-0,5 мг/кг в/ - собаки, кошки	Секунды/30-60 минут	Дорогой, вызывает болезненность в месте инъекции (вводят с жидкостями); безопасный препарат для критических пациентов, но не обратим.
Innovar-vet	0,04 мл/кг в/в – собаки	Минуты/1-2 ч
Оксиморфин или гидроморфин	0,2 мг/кг в/в + диазепам 0,2 мг/кг в/в – собаки	Минуты/30-60 мин.	Можно повторить 0,05-0,1 мг/кг внутривенно каждые 20 минут по мере необходимости.
Фентанил (0,05 мг/мл)	10 мкг/кг в/в + дизепам; 0,2-0,5 мг/кг в/в – собаки.	Секунды/30-60 мин.	Можно поддерживать 0,5-1,0 мкг/кг/мин ИПС или вводить 5-10 мкг/кг внутривенно в виде болюса каждые 20 минут.
Галотановая камера	3,0-5,0 % плюс кислород 6,0-8,0 л/мин – собаки, кошки.	Минуты/часы	Хорошо применять у беспокойных кошек; можно установить внутривенный катетер для введения седативных средств, когда кошки послушные; загрязняет окружающую среду.
Изофлурановая камера	4,0-5,0 % + кислород 6,0-8,0 л/мин – собаки, кошки.	Минуты/часы	Хорошо применять у беспокойных кошек; более предпочтителен, чем галотан у пожилых животных с сердечно-сосудистыми заболеваниями или заболеваниями печени.
Масочная индукция изофлураном	0 % повышается до 4 % + кислород  закись азота – собаки, кошки	Минуты/часы	Медленная индукция; используется с премедикацией у пожилых или истощенных животных.
Масочная индукция галотаном	0 % повышается до 3 % + кислород  закись азота – собаки, кошки	Минуты/часы	Аритмии, вызванные катехоламинами; в качестве премедикации используют ацепромзин.

С. Поддерживающая анестезия

Ингаляционные анестетики	Нагрузочная доза	Поддерживающая доза
Метоксифлуран	1,5-3,0 % в замкнутом контуре 1,0-2,0 % нереверсивный дыхательный контур	0,5-1,0 % в замкнутом контуре 0,2-1,0 % нереверсивный дыхательный контур
Галотан	2,0-3,0 % в замкнутом контуре 1,5-2,0 % нереверсивный дыхательный контур	1,5-2,5 % в замкнутом контуре 1,0-1,75 % нереверсивный дыхательный контур
Изофлуран	2,0-3,0 % в замкнутом контуре 1,5-2,0 % нереверсивный дыхательный контур	1,5-2,5 % в замкнутом контуре 1,0-2,0 % нереверсивный дыхательный контур
Кислород		20-30 мл/кг/мин (мин 1 л/мин) в замкнутом контуре 200 мл/кг/мин (мин 1 л/мин) нереверсивный дыхательный контур
Закись азота		50-67 %

D. Нейромышечные блокаторы (таблица 5,3)

Таблица 5,3 Нейромышечные блокаторы
Препарат	Доза	Начало/продолжительность действия	Комментарии
Атакуриум	0,25 мг/кг в/в нагрузочная доза, затем 3,0-8,0 мкг/кг/мин или 0,1 мг/кг повторная доза	Секунды/15-20минут	Используется у вентилируемых пациентов; необходимо быть готовым к поддержанию дыхания.
Панкуроний	0,06 мг/кг в/в нагрузочная доза; 0,03 мг/кг в/в повторная доза.	Секунды/30 минут
Веркуроний	50-100 мкг/кг в/в нагрузочная доза; 33 мкг/кг повторная доза или 1-1,7 мкг/кг/мин ИПС.	Секунды/

Е. Антагонисты нейромышечных блокаторов (таблица 5,4)

Таблица 5,4 Антагонисты нейромышечных блокаторов
Препарат	Доза	Начало/продолжительность действия	Комментарии
Атропин Эдрофоний	0,01-0,02 мг/кг в/в 0,5 мг/кг в/в	В/в 20 сек	Атропин вводят за 5 минут до введения эдрофония
Атропин Неостигмин	0,04 мг/кг в/в 0,06 мг/кг в/в	5 минут	Больший мускариновый эффект, чем у эдрофония.

F. Антагонисты опиоидных анестетиков (таблица 5.5)

Таблица 5,.5 Антагонисты опоидных анестетиков
Препарат	Доза	Начало/продолжительность действия	Комментарии
Налаксон (0,4 мг/мл)	0,01 мг/кг: в/в вводят ½ дозы и ½ в/м или п/к 0,02-0,04 мг/кг в/м – собаки, кошки	Минуты	Можно разбавить 1 мл в 9 мл раствора натрия хлорида и вводить медленно внутривенно до появления эффекта, остальное подкожно.
Бупренорфин	10-20 мкг/кг в/в вводят 15-20 минут до появления эффекта.

G. а2- Блокирующие средства (противопоказаны у критических, истощенных или пожилых пациентов).

Таблица 5,6 а2- Блокирующие средства
Препарат	Доза	Начало/продолжительность действия	Комментарии
Медетомидин (1 мг/мл) (Domitor)	0,75 мг/м^2 в/в, 1,0 мг/м^2 в/м – собаки, кошки (как указано на этикетке)	Минуты/30-40 минут.	Вызывает сильную брадикардию
Атипамизол (5 мг/мл) (Antisedan)	0,75-1 мг/м^2 в/м	Минуты	Используют схему введения, указанную на этикетке в качестве антагониста медетомидина.
Ксилазин (20 мг/мл)	0,22-0,44 мг/кг в/в, в/м, п/к	В зависимости от пути введения/минуты	Брадикардия, угнетение сократимости миокарда + дыхания.
Йохимбин	Равный объем с ксилазином в/в	Минуты	Антагонист

V1. Инъекционные комбинации препаратов для непродолжительных процедур

А. Кетамин 6 мг/кг и диазепам 0,3 мг/кг; смешивают 50 :50 по объему и вводят внутривенно 1 мл/20фунтов (10 кг) (кошки и собаки).

В. Ацепромазин 0,05 мг/кг в/в или в/м, смешанный с оксиморфином (0,05 мг/кг в/в или в/м) ИЛИ буторфанолом (0,2 мг/кг в/в, в/м). Антагонист налоксон. Вместо оксиморфина можно использовать гидроморфин.

С. Атропин 0,04 мг/кг в/м, смешанный с ацепромазином 0,05 мг/кг в/м. Ждут 10-15 минут, затем внутривенно вводят ксилазин 0,22 мг/кг с буторфанолом 0,22 мг/кг.

1. Используют при смене повязок, рентгенографии и тд. у пациентов со стабильной сердечно-сосудистой системой.

2. Антагонист йохинбин.

D. БАГ: буторфанол 4 мл (40 мг), ацепромазин 0,5 мл (5 мг), гликопиролат 5 мл (или атропин 8 мл). Доводят до общего объема 20 мл стерильной водой для инъекций. Вводят 1 мл/20фунтов (10 кг) (0,1 мл/кг) внутривенно или внутримышечно для седации/фиксации. Можно вводить внутрь (1 мл/10 фунтов (5 кг)) неуправляемым пациентам.

Е. Внутримышечно: гликопирролат 0,02 мг/кг, затем медетомидин 10-20 мкг/кг и буторфанол 0,2-0,4 мг/кг; используют только у молодых здоровых животных.

F. Внутримышечно: кетамин 3 мг/кг и медетомидин 30 мкг/кг (собаки). Антихолинергетик не требуется, так как кетамин поддерживает частоту сердечных сокращений.

G. “Кошачий коктейль» - равные объемы медетомедина 25 мкг/кг в/м, кетамина 2,5 мг/кг в/м и буторфанола 0,25 мг/кг в/м. Дозу медетомидина можно уменьшить, чтобы уменьшить седативный эффект.

Н. Для пожилых пациентов: буторфанол 0,2-0,4 мг/кг в/м или оксиморфин 0,11-0,22 мг/кг в/в или в/м И диазепам или мидазолам 0,2-0,4 мг/кг в/в или в/м. Индукцию общей анестезии можно провести путем внутривенного введения тиопентала или кетамина в дозе 2-3 мг/кг, после которой можно провести первоначальный осмотр или диагностические процедуры.

V11. Обезболивание у критических пациентов

А. Общий обзор, необходимость обезболивания.

1. Дискомфорт включает в себя широкий спектр неблагоприятных сенсорных ощущений и эмоциональных переживаний, из которых боль лишь единственная форма. Когда дискомфорт достаточно сильный или достаточно длительный, чтобы изменить нормальное поведение или активность, тогда говорят, что пациент страдает.

2. Ноцирецепция – это нейрональный ответ на повреждающие стимулы, которые вызывают повреждение тканей.

3. Под болью понимают физические повреждающие стимулы, которые вызывают неприятные ощущения и защитную реакцию избежания.

a. Порог восприятия боли – приблизительно одинаковый у большинства видов млекопитающих.

b. Порог переносимости боли широко варьирует, даже среди представителей одного вида; внешние факторы и личностные характеристики оказывают большое влияние.

4. Наличие боли у животного и необходимость в обезболивающей терапии зависит от наличия поведенческих изменений или патологий у животного, которые могут быть связаны с болью.

a. Так как боль перцептивное восприятие (в глазах наблюдателя), ее нельзя определить точно у другого существа или животного.

b. Собаки и кошки клиентов не тренированы переносить боль, как лабораторные животные.

5. Незначительная боль протекает субклинически и не определяется, так как она не ассоциирована с какими бы то ни было поведенческими изменениями.

a. Ее можно приравнять к величине вредного воздействия, при котором особи не будет требоваться обезболивание.

b. Животные будут продолжать свою ежедневную активность.

6. Тяжелая боль непереносимая.

a. Животное будет метаться в клетке казалось бы с исступлением, просто потому что оно никак не может справиться с болью.

b. Неспровоцированые звуки (плач, скулеж) у животного, у которого нет заболевания ЦНС и которое не отходит от наркоза и страдает заболеванием, способное вызывать боль, также принимается как доказательство сильной боли.

7. Умеренная боль – область, в которой люди, ухаживающие за животным, должны проявить особую наблюдательность.

a. Признаки боли могут быть совсем незаметными.

b. Признаки боли не специфичны для боли.

c. Анамнез операции или заболевания, которое считается болезненным у людей, является причиной подозревать, что животное может испытывать боль, но не является определением боли у этих животных.

d. Признаки боли (в произвольном порядке):

1) Повышенная активность – животное принимает патологические позы или положения в попытке ослабить боль.

2) Сниженная активность – животное может двигаться, но мало и скованно, как если бы оно защищало болезненную область.

3) Сниженный аппетит.

4) Возбуждение, «обеспокоенное» выражение.

5) Безразличный вид («уставилось в пространство»).

6) Беспокойный отдых или сон.

7) Менее толерантно к манипуляциям ухаживающего лица.

8) Неадекватная реакция, когда притрагиваются к болезненной области.

1. Принимает позу против «нападения».

2. Двигается от стимула.

3. Скулит.

4. Кусается.

9) Неадекватная реакция, когда приближаются к болезненной области (до того как до нее дотронутся) (как описано выше).

10 ) Тахикардия, тахипноэ, гипертензия, аритмии, расширенные зрачки, саливация и/или гипергликемия.

11) Положительный ответ (нормализация одного или нескольких из выше описанных признаков) на введение обезболивающих средств.

8. Ни один из «признаков боли» не специфичен для боли и существует много безболезненных ситуаций, при которых они могут проявиться.

a. Когда не понятно испытывает ли животное боль и, таким образом, не понятно следует ли вводить ему обезболивающие средства, стоит ввести пробную дозу обезболивающего средства и внимательно проследить за ответом.

b. Положительный ответ поддерживает диагноз.

c. Положительный ответ делает необходимым продолжение лечения.

9. Обезболивающие средства необходимо вводить регулярно, в зависимости от их продолжительности действия, и не позволять им выводиться, чтобы у животного появились признаки дискомфорта.

a. Стимуляция ноциорецептивных путей может приводить к гиперанальгезии и снижению эффективности обезболивающих препаратов.

b. Продолжительная боль может задерживать выздоровление и должна купироваться как можно быстрее, после стабилизизации критических пациентов.

В. Специфические средства, используемые для обезболивания.

1. Агонисты опоидов, к которым относят оксиморфин, морфин, мепередин, метадон и кодеин – препараты, которые преимущественно использовали для обезболивающей терапии в течение многих лет.

a. Эти средства, хотя очень эффективные обезболивающие, вызывают дозозависимое угнетение ЦНС (у собак, приматов, крыс и кроликов) или возбуждение ЦНС (у кошек, лошадей, жвачных и свиней).

1) Эта разница в эффекте может быть обусловлена различиями в распределении различных опиодных рецепторов в ЦНС у разных видов животных.

2) При введении этих препаратов в рекомендуемых дозах наблюдается незначительный эффект на ЦНС, или он вообще отсутствует.

b. Опоиды ассоциированы с эйфорией и психологической, а также физической зависимостью у видов, у которых наблюдаются признаки угнетения ЦНС. По этой причине эти препараты регулируются Федеральным бюро по борьбе с наркотиками и требуется вести очень тщательные записи при их использовании.

c.Опоидные агонисты вызывают дозозависимое угнетение дыхания, за исключением, когда они вызывают возбуждение ЦНС.

1) У собак часто наблюдается одышка после введения некоторых опоидов; этот ответ связан с воздействием на центр терморегуляци, а не с отсутствием угнетения дыхания. Эти животные в целом ни гипервентилируются, ни гиповентилируются.

2) При введении этих препаратов в рекомендуемых дозах наблюдается незначительное воздействие на ЦНС.

d. Опоидные агонисты, как правило, оказывают незначительный побочный кардиоваскулярный эффект, хотя большие дозы могут вызывать центрально опосредованное, отвечающее на введение атропина, повышение вагусного тонуса и брадикардию. Может возникать гипотензия (редко) вследствие брадикардии, венозного застоя (морфин), высвобождения гистамина (морфин, меперидин), угнетения сократимости миокарда (меперидин, фентанил) и/или центрального симпатолитического эффекта.

e. Рвота и/или дефекация часто возникают после введения опоидов собакам и иногда кошкам, вследствие стимуляции хеморецеторов триггерной зоны. Рвота чаще всего наблюдается у неспящих, здоровых пациентов, чем у неподвижных животных.

f. Опоиды (морфин) повышают тонус гладких мышц в покое (замедляется перистальтика; повышается тонус сфинктера мочевого, желчного пузыря и поджелудочной железы). Запор, толерантность и физическая зависимость могут представлять собой проблему при длительном применении препаратов в маленьких дозах.

g. Дозы (см. таблицу 5,7, Приложение Е, стр. 422).

h.Пластырь с фентанилом (Duragestic, Janssen Pharmaceuticals)

1) Четыре трансдерамальных скорости всасывания: 25, 50, 75, 10 мкг/ч (см. Таблицу 5,8, в которой указаны дозы).

2) Начало действия: собаки 12 - 24 часов, кошки – 6 часов.

3) Продолжительность действия: 3 дня.

4) Окончание действия: 12 часов.

5) При нанесении пластыря надевайте перчатки.

6) Если животное отправляют домой, предупредите владельца об опасности, если собака снимет и случайно проглотит его.

7) Это препарат 11 класса и необходимо вести точные записи.

8) Поглощение, возможно, варьирует, но эффективность такая же как у любого другого обезболивающего средства; это баланс между степенью боли и количеством анальгетика «на борту». Неэффективные схемы дозирования должны дополняться другими пластырями или парентральными обезболивающими.

Таблица 5.7 Дозы для агонистов опоидов для обезболивания.
Агонисты опоидов	Прерывистое введение	Постоянная инфузия
Оксиморфин	0,02-0,05 мг/кг в/м, п/к каждые 4 часа.	5-10 мкг/кг/ч
Гидроксиморфин	0,05-0,2 мг/кг в/м, п/к каждые 4 часа	5-10 мкг/кг/ч
Морфин	0,2-0,5 мг/кг в/м, п/к каждые 4 часа	50-100 мкг/кг/ч
Фентанил	0,002-0,005 мг/кг в/м, п/к каждые 2 часа	0,5 –1,0 мкг/кг/ч
Метадон	0,2-0,5 г/кг в/м, п/к каждые 4 часа	50 –100 мкг/кг/ч
Меперидин	2-5 мг/кг в/м, п/к каждые 4 часа	0,5-1,0 мкг/кг/ч
Кодеин	0,5-2 мг/кг вн каждые 6 часов	Не определена

Таблица 5.8 Дозы пластыря с фентанилом
Мкг/ч	Рекомендуемый размер животного
25 50 75 100	Кошка Маленькая собака Собаки среднего размера Собаки большого размера

i. Оксиморфин является нашим выбором из агонистов опоидов для обезболивания, хотя он гораздо дороже, чем меперидин или морфин. Гидроморфин недавно стал опоидом выбора, заместив оксиморфин, так как он менее дорогой и более доступен.

1) Морфин и метадон целесообразная альтернатива.

a) Они дешевле.

b) Они могут чаще вызывать рвоту или не вызывать ее.

2) Меперидин не очень впечатляющее обезболивающее.

2. Агонисты-антагонисты опоидов

a. Выделено по крайней мере шесть классов опоидных рецепторов (таблица 5.9):

Таблица 5.9 Опоидные рецепторы
Опоидные рецепторы	Функция
1	Супраспинальное обезболивание.
2	Угнетение ЦНС, супраспинальное обезболивание, брадикардия, миоз, угнетение дыхания, гипотермия, запор, безразличие, эйфория и физическая зависимость.
	Спинальная анальгезия, некоторое угнетение ЦНС и дыхания, и миоз
	Возбуждение ЦНС, беспокойство, тахипноэ, тахикардия, делирий, дисфория и мидриаз.
	Спинальная анальгезия.
	Неизвестно

b. Разные опоиды с разной аффинной связью к рецепторам (слабая, сильная) и эффектами у разных видов (стимулирует, угнетает) вызывает различные клинические эффекты.

c. Коммерчески доступные опоидные агонисты-антагонисты являются антагонистами -рецепторов и агонистами -рецепторов, с различным воздействием на -рецепторы (от слабого агонизма до слабого антагонизма). В целом их следует рассматривать как слабые опоиды.

1) Они не очень эффективны при сильной боли.

2) Они проявляют максимальный эффект в пределах разных доз широко рекомендованных для клинического использования.

a) Более высокие дозы не ассоциированы с большим угнетением ЦНС или дыхания.

b) Более высокие дозы также не ассоциированы с большей степенью обезболивания.

3) При смешении с агонистами опоидов результирующий обезболивающий эффект где-то средний между ними.

a) Добавление агонистов к агонистам-антагонистам будет усиливать обезболивающий эффект.

b) Добавление агонистов-антагонистов к агонистам будет уменьшать обезболивающий эффект.

4) Буторфенол обладает противорвотными свойствами, и его предпочтительно вводить животным с рвотой.

5) Бупренорфин самый длительно действующий опоид и после его введения может быть длительное пробуждение, иногда требуется введение до 10 кратной дозы налоксона.

d. Дозы (см. таблицу 5.10).

Таблица 5.10 Дозы опоидных агонистов/антагонистов
Агонист-антагонист опоид	Доза
Буторфенол Бупренорфин Налбуфин Пентазоцин	0,2-0,6 мг/кг в/м каждые 4 часа 0,01-0,02 мг/кг в/м каждые 8-12 ч 0,2-0,8 мг/кг в/м каждые 4 часа 2-5 мг/кг в/м каждые 4 часа

3. Антипростагландины эффективные обезболивающие средства при незначительной - умеренной, но не сильной, хронической соматической боли воспалительной природы у большинства видов и при острых коликах у лошадей.

a. Их применение связано с язвенным поражением ЖКТ, кровотечением и перфорацией ЖКТ вследствие угнетения секреции слизи.

1) Существует значительная разница в оказываемом этом эффекте у разных видов. Напроксен, толметин, индометацин и флурбипрофен склонны вызывать это побочное действие у собак и кошек, поэтому их не рекомедуется применять.

2) Антипростагландины могут также вызывать афферентную вазоконстрикцию артериол, особенно при высоких уровнях ангиотензина 11 и норэпинефрина (шок). Это может приводить к развитию преренальной или вазогенной почечной недостаточности.

3) Антипростогландины также нарушают адгезию тромбоцитов из-за нарушения продукции тромбоксана.

b. Недавно был проявлен интерес к различным изоферментам циклоксигеназы.

1) СОХ-1 (конститутивный фермент) ответственен за поддержание здоровой слизистой оболочки ЖКТ, функциональных тромбоцитов и кровотока в определенных тканях.

2) СОХ-2 (адаптивный фермент) синтезируется воспалительными клетками.

3) Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), которые селективно угнетают СОХ-2 (капрофен, этодолак), более безопасные противовоспалительные обезболивающие.

c. Дозы клинически рекомендованных антипростогландинов (см. таблицу 5-11).

Таблица 5.11 Дозы клинически рекомендованных антипростогландинов
Антипростогландин	Доза
Аспирин	10 мг/кг вн (собаки: каждые 12 ч, кошки – каждые 48 часов).
Этодолак	5-15 мг один раз в сутки (собаки)
Карпрофен	1-2 мг/кг вн каждые 12 часов (собаки); кошкам вводят всего 2 дня. При операционной боли: 4 мг/кг в/в вначале однократно, затем 2,2 мг/кг вн, в/в, п/к, в/м каждые 12 часов по показаниям.
Кетопрофен	1-2 мг/кг вн, в/м, п/к, в/в один раз в сутки менее 5 дней.
Кеторалак	0,3-0,5 мг/кг в/в, в/м каждые 8-12 часов 1-2 дозы (собаки < 30 кг); 5-10 мг/собаку вн (собаки > 30 кг) 0,25 мг/кг каждые 8-12 часов в/м 1-2 дозы (кошки).
Ацетаминофен	10 мг/кг (только для собак; у кошек не используют).
Мелоксикам	0,2 мг/кг вн, в/м, п/к, в/в (первоначальная доза), затем 0,1 мг/кг – используют лишь 2-3 дня
Деракоксиб	3-4 мг/кг один раз в сутки до 7 дней (собаки)

d. Ацетаминофен – анальгетик, ингибирующий синтез простогландина.

1) Он не угнетает агрегацию тромбоцитов, не вызывает язвенное поражение ЖКТ или острую почечную недостаточность.

2) Метаболизм ассоциирован с продукцией реактивных метаболитов, которые в норме улавливаются глутатионом.

a) У кошек наблюдается дефицит глюкоронил трансферазы (для конъюгации глюкоронида). Токсический эффект может развиться после однократного введения ацетаминофена.

b) Запас глутатиона ограничен у всех видов.

c) Когда запасы глюкоронил трансферазы истощаются, реактивные метаболиты окисляют клеточные белки, вызывая токсическое поражение печени; сульфидные группы вызывают дальнейшее уменьшение запасов глютатиона и железа гемоглобина, приводя к развитию метгемоглобинемии.

d) При отравлении ацетаминофеном назначают активированый уголь, N-ацетилцистеин, циметидин и проводят ощелачивание мочи.

4. Регионарная блокада (Таблица 5-12)

a. Местные анестетики можно вводить местно с целью обезболивания операционного поля или регионарной блокады.

b. Местные анестетики можно вводить в эпидуральное пространство либо в виде одной инъекции, либо повторно через катетер. Использовали лидокаин (продолжительность 1 час) и бипивакаин (продолжительность 4 часа). Продолжительность действия можно увеличить путем смешивания с эпинефрином (1:100000 или 1:200000 разведение).

Таблица 5.12 Методы регионарной блокада
Метод	Препарат/доза	Показания
Введение опоидов в эпидуральное пространство	Морфин 0,1 мг/кг в 1 мл раствора натрия хлорида /4,5 кг	Перелом задних конечностей и ортопедическое восстановление таза
Внутриплевральная блокада	Бупивакаин (0,5 %) 1,5 мг/кг и 2 мл раствора натрия хлорида	Верхняя абдоминальная операция и после торакотомии
Блокада межреберных нервов (двух межреберных нервов - краниального и каудального)	Бупивакаин (0,5 %) 0,25-1,0 мл на област (не превышать 23 мг/кг)	После торакотомии
Блокада плечевого сплетения	Бупивакаин (0,5 %; 2-3 мл) или лидокаин (2,0 %; 2-3 мл)	Лечение переломов передних конечностей
Внутрисуставная инъекция	Бупивакаин (0,5 % 1-2 мл) или морфин (0,1 мг/кг) в 1 мл солевого раствора/4,5 кг	Операция на крестовидных связках или после артроскопического исследования.

c. Овладеть техникой введения иглы или катетера в эпидуральное пространство легко, и животные хорошо переносят эту процедуру, однако существует ряд проблем:

1) Паралич симпатической системы вызывает периферическую вазодилатацию и гипотензию.

2) Следят за параличом задних конечностей. Парестезия, пока проходит блокада, может побудить животное начать грызть свои конечности.

3) Если зона обезболивания распространяется слишком далеко вперед в эпидуральном пространстве, может возникнуть паралич межреберных мышц и нарушение дыхания.

d. Для эпидуральной анестезии также можно использовать другие средства: опоидные агонисты, опоидные агонисты-антагонисты и а-2-агонисты. Предполагаемое преимущество - обезболивание без побочных эффектов, отмечаемых при применении местных обезболивающих.

5. Обезболивающие для домашнего использования (таблица 5.13)

a. Многие из известных опиодных обезболивающих доступны лишь для парентерального введения, что ограничивает их использование после того как пациента выписывают из госпиталя.

b. Однако многие пероральные анальгетики могут быть выписаны для использования в домашних условиях.

1) Буторфанол, морфин, гидроморфин, кодеин, оксикодеин, пропоксифен, пентазоцин, пластырь с фентанилом, трамадол.

2) Аспирин, аспирин/кодеин, ацетаминофен, ацетаминофен/кодеин, кетопрофен, кеторолак, карпрофен.

Таблица 5.13 Используемые пероральные, трансдермальные опоиды и комбинация НПВС/опоидов
Препарат	Доза (мг/кг)	Интервал между введениями (ч)	Форма выпуска
Опоидные агонисты Морфин	Собаки: 0,3-1,0 Кошки: 0,1-1,0	4-8 4-8	Таблетки (различные производители): 15, 30 мг Раствор для инъекций (Roxane Laboratories): 4, 20 мг/мл; суппозитории (Roxane Laboratories):5, 10, 20 и 30 мг.
Морфин (для приема внутрь) Задержанное высвобождение	Собаки: 1,5 –3,0	8-12	MS Contin (Purdue Frederick): 15, 30, 60, 100 мг: Oramorph SR (Roxane Laboratories): 30, 60, 100 мг.
Кодеин	Собаки: 1,0-4,0	4-8	Таблетки (различные производители): 15, 30, 60 мг.
Кодеин с ацетаминофеном	Собаки: 1,0-2,0	6-8	Таблетки (различные производители):60 мг кодеина и 300 мг ацетаминофена, доза в мг/кг кодеина. Вызывает отравление у кошек!
Фентанил трансдермальный пластырь	Кошки: 25 мг Собаки(< 10 кг) 25 мкг Собаки (10-20 кг) – 50 мкг Собаки (20-30кг)- 75 мкг Собаки (> 30кг) 100 мкг	72-120	Duragesic (Jansen Pharmaceutica): 25, 50, 75 и 100 мкг пластырь; различие в всасывании через кожу может быть значительным; на скорость и эффективность всасывания влияют многие факторы.
Опоидные агонисты-антагонисты буторфанол	Собаки/кошки: 0,2-1,0	4-6	Таблетки (Torbutrol), Fort Dodge Laboratories): 1, 5, 10 мг
Пентазоцин	Собаки: 2,0-10	4-6	Таблетки (Talwin Nx, Sanofi Winthrop) 50 мг пентазоцин и 0,5 мг налоксона.

6. По сути анксиолитики не обеспечивают никакого обезболивания, но снижают реакцию животного на внешние стимулы.

a. Клинические признаки возбуждения неотличимы от таковых, испытываемых при боли.

b. Если «болевые» сигналы сохраняются после введения подходящей дозы (или двух) обезболивающего средства, можно назначить анксиолитик.

с. Дозы (см. таблицу 5.14).

Таблица 5.14 Дозы анксиолитиков
Анксиолитик	Доза	Комментарии
Диазепам	0,2 мг/кг в/м, в/в	Может вызывать беспокойство у животных без имеющегося угнетения ЦНС.
Мидазолам	0,1-0,2 мг/кг в/м, в/в	Сходны с диазепамом
Ацепромазин	0,01-0,03 мг/кг в/м	Может непредсказуемо вызывать гипотензию
Пентобарбитал	1-2 мг/кг в/в	Более высокие дозы могут вызывать сильное угнетение ЦНС
Ксилазин	0,05-0,1 мг/кг в/м	Может оказывать неблагоприятное воздействие на сердечно-сосудистую систему.