Глава 4

Шок

1. Определение

Шок определяется как неадекватная продукция энергии клетками, развивающаяся в результате неадекватной перфузии, не отвечающей потребностям клеточного метаболизма.

11. Виды шоковых состояний

А. Общие положения.

1. Плохая перфузия тканей может быть обусловлена различными механизмами.

а. Классификация причин шоковых состояний помогает организовать свои мысли, но виды шоковых состояний нельзя рассматривать как отдельные единицы, так как в механизме их развития имеется множество точек соприкосновения.

1. Классификация шоковых состояний варьирует от одного автора к другому, и их некоторая условная природа не должна сбивать с толку или вызывать беспокойство у читателя.

2. У одного пациента может наблюдаться более одного вида шоковых состояний.

В. Гиповолемический шок обусловлен низким эффективным циркулирующим объемом крови и плохим венозным возвратом.

1. Гиповолемия может быть обусловлена

1. Внешними потерями кристаллоидов (с рвотой, при диарее, с мочой).

2. Внутренней потерей кристаллоидов (в брюшную и грудную полость).

3. Потерей альбумина (внешней, внутренней).

4. Потерей цельной крови (внешней, внутренней).

2. Относительная или функциональная гиповолемия может быть вызвана

а. Повышенной емкостью или вазодилатацией

1. При анафилаксии,

2. При введении препаратов, вызывающих вазодилатацию,

3. Нейрогенной

b. Нарушением распределения имеющейся крови (при травмах),

c. Часто называется распределительным шоком.

3. Абсолютную или относительную гиповолемию следует лечить с помощью агрессивной жидкостной терапии.

а. Изотонические кристаллоидные растворы, возмещающие внеклеточный объем, вводят в объеме равном 0,5-1,0 объема кровопотери.

1. Объем крови собаки: 80-90 мл/кг.

2. Объем крови кошки: 50-60 мл/кг.

b. Коллоидные растворы вводят в объеме равном 0,1-0,4 объема кровопотери.

С. Кардиогенный шок представляет собой медленный ток крови вперед вследствие «сердечных» проблем.

1. Кардиогенный шок может быть обусловлен

1. Дилатирующей кардиомиопатией (плохая сократимость)

2. Гипертрофической кардиомиопатией (нарушенная расслабляемость).

3. Регургитацией крови (недостаточность клапанов).

4. Обструкцией выходных трактов (стеноз).

5. Перикардиальной тампонадой или фиброзом (нарушение наполнения).

6. Сильной брадикардией, тахикардией или желудочковыми аритмиями.

7. Угнетением функции миокарда (общая анестезия, сепсис).

8. Повреждением миокарда (травма, адриамицин).

D. Метаболический шок

1. Низкое содержание кислорода в крови

1. Низкое артериальное парциальное давление кислорода.

2. Нарушения транспортной функции гемоглобина (метгемоглобин, карбоксигемоглобин).

3. Сильный сдвиг влево кривой диссоциации оксигемоглобина (введение консервированной крови).

2. Гипогликемия – недостаточное количество энергетического субстрата для мозгового метаболизма.

3. Анемия – неадекватная способность доставлять кислород.

4. Сепсис - нарушение промежуточного метаболизма.

5. Тепловой удар – скорость метаболизма превышает способность животного доставлять энергетические субстраты.

6. При отравлении цианидами происходит нарушение цитохромного оксидативного фосфорилирования в митохондриях.

Е. Септический шок обсуждается отдельно и подробно, так как он часто встречается, очень сложный и сочетает в себе все выше перечисленные виды шоковых состояний.

1. Признаки септицемии обусловлены синдромом системного воспалительного ответа (ССВО)

1. Системный ответ возникает, когда местный воспалительный ответ выходит из-под контроля и поражает ткани, расположенные вдали от первоначального места воспаления.

2. Медиаторы системной реакции те же, что и медиаторы при местном воспалительном ответе.

1) Активация лейкоцитов и эндотелия.

2) Цитокины (фактор некроза опухолей, фактор активации тромбоцитов, интерлейкины 1 и 6).

3) Метаболиты арахидоновой кислоты (простогландины, лейкотриены).

4) Реактивные кислородные метаболиты.

5) Активизация коагуляционного и тромбоцитарного звена системы гемостаза.

6) Активация системы комплемента.

с. Эти каскадные реакции, после их активизации, оказывают положительное обратное влияние одни на другие, что ведет к « самосохранению» всего процесса, с развитием опасного системного эффекта.

d. ССВО представляет собой не просто скопление провоспалительных каскадов, вышедших из-под контроля, а вероятней всего нарушение баланса между провоспалительными и противовоспалительными реакциями.

2. Синдром множественной органной дисфункции (МОДС) возникает при тяжелом синдроме системного воспалительного ответа, когда повреждение отдаленных тканей вызывает ухудшение органной функции.

3. Причины ССВО и МОДС

1. Сепсис (вызванный бактериями, вирусами, грибками, риккетсиями, спирохетами).

2. Тепловой удар.

3. Травма.

4. Панкреатит.

5. Уремия.

6. Ишемическое или воспалительное заболевание ЖКТ.

7. Диссеминированный рак.

8. Гиповолемический шок.

9. Аутоиммунные заболевания (аутоиммунная гемолитическая анемия, идиопатическая тромбоцитарная пурпура, системная красная волчанка).

4. Клинические проявления ССВО

1. Незначительное – умеренное угнетение.

2. Плохой аппетит.

3. Лихорадка.

4. Гипергликемия.

5. Лейкоцитоз со сдвигом влево и незначительной токсичностью.

6. Вазодилатация (слизистые оболочки красного цвета, ускоренное время наполнения капилляров).

7. «Напряженный» пульс.

8. Нормальный – высокий сердечный выброс.

9. Нормальное – низкое артериальное и центральное венозное давление.

10. Тахикардия, тахипноэ, гипервентиляция.

11. Негеморрагическая диарея.

12. Шумы в сердце.

13. Нормальная – повышенная свертываемость.

14. Нормальная – слегка нарушенная органная функция.

15. Неспецифическое повышение активности печеночных ферментов (особенно щелочной фосфатазы).

16. Гипоальбуминемия.

5. Клинические проявления МОДС

1. Умеренное – сильное угнетение.

2. Отсутствие аппетита.

3. Субнормальная внутренняя температура тела.

4. Гипогликемия.

5. Лейкопения или сильное, быстрое повышение количества лейкоцитов с заметным сдвигом влево и наличием токсических нейтрофилов.

6. Вазоконстрикция.

7. Низкий сердечный выброс.

8. Пониженное артериальное и центральное венозное давление.

9. Тахикардия, тахипноэ, гипервентиляция.

10. Высокое содержание кислорода в венозной крови, сниженная артериально-венозная кислородная разница.

11. Геморрагическая диарея.

12. Шумы в сердце.

13. Снижение свертываемости, характеризующееся появлением петехий или кровоточивостью.

14. Лактатный/метаболический ацидоз.

15. Умеренное – сильное нарушение органной функции (сердца, почек, кишечника, легких).

16. Умеренное повышение активности печеночных ферментов, гипоальбуминемия.

6. Эти описания клинических проявлений ССВО и МОДС идеализированы.

1. Не у всех пациентов наблюдаются все эти признаки.

2. Благодаря изменениям в ходе протекания болезненного процесса у пациентов, и тому, что эти два «синдрома» на деле представляют собой продолжение одного и того же механистического нарушения, у большинства пациентов наблюдается схожие признаки.

111. Лечение шоковых состояний

А. Жидкости: Восстановление эффективного циркулирующего объема крови является первоочередной задачей при гиповолемическом, травматическом и септическом шоке.

1. Часто показано введение комбинации кристаллоидов (в объеме равном 0,5-1,0 объема крови) (чтобы восстановить сосудистый и интерстициальный дефицит жидкости) и коллоиды (в объеме равном 0,1 –0,4 объема крови), чтобы восстановить сосудистый объем и поддержать уровень гематокрита, коллоидное онкотическое давление и гемостаз.

2. Конечная цель введения жидкостей у определенного пациента – повысить периферическую вазоконстрикцию, восстановить приемлемое качество пульса и диурез. Повышение центрального венозного давления до высокого – нормального уровня (8-10 см Н₂О) предполагает адекватную водную нагрузку, оказываемую на сердце.

3. Агрессивная жидкостная терапия противопоказана при кардиогенном шоке (например, при кардиомиопатии и перикардиальном фиброзе).

В. При гиповолемическом или травматическом шоке введение симпатомиметиков требуется редко, но иногда требуется для поддержания миокардиальной функции, улучшения доставки кислорода, вазомоторного тонуса и перфузии тканей при септическом шоке и дилатирующей кардиомиопатии или после остановки сердца. Они противопоказаны при гипертрофической кардиомиопатии.

1. Препарат первого выбора допамин или добутамин. (См. Приложение Е, «Инфузия с постоянной скоростью», стр. 422).

а. Допамин (3 + -агонист, 2+-агонист) эффективен у некоторых пациентов. В высоких дозах вызывает умеренное сужение сосудов.

1) Он лучше добутамина поддержавает артериальное кровяное давление.

2) Он не так эффективно, как добутамин, способствует продвижению крови вперед.

3) Доза: 1-3 мкг/кг/мин для усиления кровотока в почках и повышения диуреза; 4-7 мкг/кг/мин для повышения кровяного давления;

b. Добутамин (3+₁-агонист; 1+₂-агонист) оказывает незначительное сосудорасширяющее и улучшающее кровоснабжение действие. Его предпочтительно назначать при кардиогенном шоке или миокардиальном угнетении вторичном сепсису.

1) Артериальное кровяное давление обычно сильно не меняется.

2) Доза: 5-15 мкг/кг/мин (собаки) 2,5-5 мкг/кг/мин (кошки). Более высокие дозы у кошек могут приводить к появлению припадков.

С. Антибиотики

Антибиотики показаны, если у пациента известно или подозревается наличие воспаления или сильное инфицирование.

1. На начальных этапах лечения обычно не известно, какие присутствуют микроорганизмы.

2. Антибиотики или комбинация антибиотиков должны обладать широким спектром действия и эффективностью (Таблица 4-1).

Таблица 4-1 Спектр противомикробной активности антибиотиков для использования при септическом шоке.
		Грам-положительные
	Грам-отрицательные	Staph. Spp.	Strep spp.	Анаэробные
Пенициллины Пенициллин, Ампициллин, Амоксициллин	Нет	Да	Часто	Да (за исключением Bacteroides fragilis и актиномицитов)
Оксациллин, Метицилин, Нафциллин, Клоксациллин	Нет	Да	Да	Нет
Карбенициллин Тикарциллин, Азлоциллин, Пиперациллин, Мезлоциллин	Да	Да	Да	Да
Цефалоспорины Первого поколения Второго поколения	Некоторые Да (за исключением Pseudomonas spp.)	Да Да	Да Да	Нет Нет
Третьего поколения	Да	Да	Да	Да
Имипенем/циластин	Да	Да	Да	Да
Аминогликозиды	Да	Да	Нет	Нет
Фторхонолоны	Да	Да	Нет	Нет
Азтреонам	Да	Нет	Нет	Нет
Метронидазол	Нет	Нет	Нет	Да
Клиндамицин	Нет	Да	Да	Да

D. Было доказано, что глюкортикоиды эффективны при разных видах шоковых состояний у животных, но их использование остается сильно спорным из-за противоречивых результатов, полученных в различных научных исследованиях. Ниже приведены данные, представляющие краткий обзор для интересующихся читателей.

1. Экспериментальные данные

а. Противовоспалительный эффект

1. Снижают активацию системы комплемента.

2. Угнетают синтез окиси азота.

3. Препятствуют агрегации тромбоцитов.

4. Угнетают активацию лейкоцитов.

5. Снижают уровень тромбоцитарного активирующего фактора и фактора некроза опухолей в плазме.

6. Угнетают фосфолипазу А и образование простогландина/лейкотриенов.

b. Стабилизируют клеточную мембрану.

1. Снижают всасывания эндотоксинов из кишечника.

2. Снижают утечку лизосомальных ферментов.

3. Препятствуют агрегации тромбоцитов и эритроцитов.

4. Снижают потери жидкости из сосудистого русла (снижают проницаемость капилляров).

с. Улучшают микроциркуляцию

1. Улучшенная целостность эритроцитов, эндотелиальных клеток, тромбоцитов и лейкоцитов снижает микроциркуляторную «закупорку».

2. Моделирует и нормализует вазомоторный тонус (уменьшая вазоконстрикцию).

3. Улучшают сердечный выброс.

d. Улучшают промежуточный метаболизм

1. Усиливают глюконеогенез.

2. Усиливают метаболизм молочной кислоты и снижают ее продукцию.

3. Увеличивают потребление кислорода.

4. Увеличивают продукцию АТФ.

5. Нормализуют смещение влево кривой диссоциации кислород-гемоглобин.

е. Улучшают выживаемость в большом количестве экспериментальных исследований.

2. Клинические доказательства.

Wilson GL, White GS, Kosanke SD et al., Therapeutic effects of prednisolone sodium succinate vs dexamethasone in dogs subjected to E. coli septic shock. J Am Anim Hosp assoc 1982; 18:639-648. («Терапевтические эффекты преднизолона натрия суккцината в отличие от дексаметазона у собак при экспериментальном септическом шоке, вызванном E. Coli»).

Сравнивалось применение солевого раствора, преднизолона натрия сукцината (11 мг/кг на 15, 75, 255 и 435 минуте) и дексаметазона в пропилен гликоле (8 мг/кг на 15, 240 и 435 минуте) на модели септического живота у собак (n=8 в группе).

Смертность на третий день: солевой раствор - 75 %, преднизолон - 0 %, дексаметазон -75 %.

b. Schumer W. Steroids in the treatment of clinical septic shock. Ann Surg 1976; 184:333-339. («Применение стероидов для лечения клинического септического шока»).

Сравнивалось применение солевого раствора (n=86), метилпреднизолона (MP) натрия сукцината (30 мг/кг) (n=43) и дексаметазона (Dex) натрия фосфат (3 мг/кг) (n=43) при клиническом септическом шоке у людей; 40% пациентам вводили вторую дозу стероидов (1/2 дозы приблизительно через 4 часа).

Смертность составила: солевой раствор – 38 %, МР – 12 %; Dex –9%.

с. Hoffman SL, Punjababi NH, Kumala SW et al., Reduction of mortality in chloramphenicol treated severe typhoid fever by high dose dexamethasone. N Engl J Med 1984; 310:82-88. («Уменьшение смертности при леченом хлорамфениколом бришном тифе при введении большых доз дексаметазона»).

Сравнивались результаты применения солевого раствора (n= 18) и дексаметазона (3 мг/кг; затем 8 раз по 1 мг/кг каждые 6 часов)(n= 20) при брюшном тифе.

Смертность составила: солевой раствор – 56т %, Dex – 10 %.

d. Sprung CL, Caralis PV, Marcial EH et al., The effects of high-dose corticosteroids in patients with septic shock. N Engl J Med 1984; 311:1137-1143 (см. Таблицу 4-2). («Эффекты от высоких доз кортикостероидов у пациетов с септическим шоком»).

Таблица 4.2 Sprung CL, et al., (1984) The effects of high-dose corticosteroids in patients with septic shock
	Выздоровление после шока (%)	Смертность (%) 5,5 дней	Смертность (%) 25 день
Солевой раствор	0	69	69
MP	19	33	76
Dex	32	45	77

Сравнивалось применение солевого раствора (n=16), метилпреднизолона (30 мг/кг) (n=21) и дексаметазона (6 мг/кг) (n=22) при септическом шоке.

e. Lucas CE, Ledgerwood AM. The cardiopulmonary response to massive doses of steroids in patients with septic shock. Arch Surg 1984; 119:537-541. («Кардиопульмонарный ответ на массивные дозы стероидов у пациентов с септическим шоком»).

Сравнивались пациенты с септическим шоком, которым вводили дексаметазон (2 мг/кг нагрузочная доза плюс 2 мг/кг/сутки х 2 в качестве инфузий) (n=23) и которым не вводили кортикостероиды (n=25).

Смертность составлиа: Dev – 22 %; плацебо – 20 %.

f. Luce JM, Monntgomery AB, Marks JD, et al. Ineffectivenenss of high-dose methylprednisolone in preventing parenchymal lung injury and improving mortality in patients with septic shock. Am Rev Resp Dis 1988; 138:62-68 (см. Таблицу 4-3). («Неэффективность высоких доз метилпреднизолона в профилактике повреждений паренхимы легких и улучшения выживаемости у пациетов с септическим шоком»).

Таблица 4.3 Luce JM, et al. Ineffectivenenss of high-dose methylprednisolone in preventing parenchymal lung injury and improving mortality in patients with septic shock
	Развитие ARDS(%)	Смертность (%)
Солевой раствор	38	54
МР	34	58

Сравнивалось применение плацебо (маннитол) (n=37) с МР (30 мг/кг каждые 6 часов х 4 ) (n=38) при септическом шоке.

7. Bone RC, Flisher CJ, Clemmer TP, et al., A controlled clinical trial of high-dose methylprednisolone in the treatment of severe sepsis and septic shock, N Engl J Med 1987; 317:653-658. (Таблица 4.4) («Контролирумый клинический опыт использования высоких доз метилпреднизолона при лечении тяжелого сепсиса и септического шока»).

Таблица 4.4 Bone RC, al., A controlled clinical trial of high-dose methylprednisolone in the treatment of severee sepsis and septic shock
	Развитие шока (%)	Выздоровление после шока (%)	Смертность на 14 день (%) общая	Смертность на 14 день (%) Грам-отриц.	Смертность на 14 день (%) Грам-полож.
Солевой раствор	37	73	25	29	24
МР	45	65	34	33	33

Сравнивалось применение солевого раствора (n=191) и метилпреднизолона (30 мг/кг каждые 6 часов х 4) (n=191) при тяжелом сепсисе и септическом шоке.

Частота возникновения вторичной инфекции была такой же; шанс умереть от нее был выше в группе, в которой применяли метилпреднизолон.

8. VA Study Group. Effect of high-dose glucorticoid therapy on mortality in patients with clinical signs of systemic sepsis. N Engl J Med 1987; 317: 658-665. («Влияние высоких доз глюкокортикоидов на смертность у пациетов с клиническими признаками системного сепсиса»).

Сравнивалось введение солевого раствора (n=111) и метилпреднизолона (30 мг/кг плюс 5 мг/кг/час х 9) (n= 112) при септическом шоке.

Частота встречаемости вторичной инфекции была той же; шансы умереть от нее были выше при введении метилпреднизолона (см. таблицу 4,5).

Таблица 4.5 VA Study Group. Effect of high-dose glucorticoid therapy on mortality in patients with clinical signs of systemic sepsis
	Смертность на 14 день (%)	Грам-отриц.	Грам-положит
Солевой раствор	22	27	18
МР	21	7	26

9. Bollaert PE, Charpentier C, Levy B, et al. Reversal of late septic shock with supraphysiologic doses of hydrocortisone. Crit Care Med 1998; 26:645-650. («Обратимость позднего септического шока при введении супрафизиологических доз гидрокортизона»),

Сравнивалось введение солевого раствора (n=19) и гидрокортизона (НС) (100 мг каждые 8 часов х 5 дней) (n=22).

Никакой разницы в возникновении ЖК кровотечения или вторичной инфекции обнаружено не было (см. таблицу 4-6).

Таблица 4.6 Bollaert PE, et al. Reversal of late septic shock with supraphysiologic doses of hydrocortisone
	Выздоровление на 7 день (%)	Смертность на 28 день (%)
Солевой раствор	21	63
НС	68	32

10. Bennett IL, Finland M, Hamburger M, et al. The effectiveness of hydrocortisone in the management of severe infections. JAMA 1963; 183: 462-645. («Эффективность гидрокортизона при лечении тяжелых инфекций»).

Сравнивалось введение солевого раствора (n=89) и гидрокортизона (НС) (300 мг на первый день, 250 мг на 2 день, 200 мг на 3 день, 150 мг на 4 день, 100мг на 5 день и 50 мг на 6 день) (n=80).

Смертность составила: при применении солевого раствора – 37 %, НС – 40 %.

3. Метаанализ

1. Lefering R, Neugebauer EAM. Steroid controversy in sepsis and septic shock; a meta-analysis. Crit Care DJ, Carlet J et al. («Спорные вопросы применения стероидов при сепсисе и септическом шоке; метаанализ)

2. Cronin L, Cook Dj, Carlet J rt al Corticosteroid treatment for sepsis: a critical appraisal and meta-analysis of the literature Crit Care Med 1995; 23:1430-1439. («Лечение кортикостероидами при сепсисе: критическая оценка и метаанализ литературных данных»).

По-видимому, кортикостероиды увеличивают смертность при сильной инфекции.

Они не оказывают полностью положительный эффект при септическом шоке.

Они могут немного улучшать выживаемость при сепсисе, вызванном грам-положительными микроорганизмами.

Отсутствует разница между стероидной терапией «высокими дозами» и «низкими дозами».

Отсутствует разница от введения гидрокортизона, метилпреднизолона и дексаметазона.

Отсутствует повышенная частота встречаемости:

Желудочно-кишечного кровотечения

Вторичной инфекции

Гипергликемии.

Наблюдалась тенденция увеличения смертности вследствие вторичной инфекции в группе, которой вводили стероиды.

Смертность варьировала от 7,1 до 78,1 % в проанализированных исследованиях.

4. Почему наблюдалась такая большая разница между результатами экспериментальных и клинических исследований?

а. В ранних экспериментальных исследованиях было выявлено, что стероиды наиболее эффективны, если их вводить до возникновения шокового состояния. Запоздалая терапия была пропорционально менее эффективной. Все клинические опыты представляют собой запоздалую терапию.

1. Очень важно своевременное начало лечения.

2. Чаще всего иммуномодулирующая терапия (введение антиэндотоксической антисыворотки, противоопухолевых антибиотиков и т.д.) показывала обнадеживающие результаты в лабораторных условиях, но не улучшала выживаемость в клинических опытах.

b. Экспериментальные исследования хорошо описаны и обусловлены одним поражением. Клинический сепсис сопровождается дополнительными нижележащими нарушениями – многие из которых летальные. Не стоит ожидать, что кортикостероиды лечат сердечную недостаточность, печеночную недостаточность или опухоли.

c. Инклюзионные критерии (определение «сепсиса» и «септического шока») значительно варьирует от одного исследования к другому, затрудняя проведение сравнения исследований и помогая объяснить различия результатов.

1. Стероиды не демонстрировали свою эффективность, если ни один из пациентов не выживал или выживали все пациенты как в контрольной, так и леченой группах; не было никакой разницы.

2. Если степень и проявляения болезни(ей) в каждой исследуемой группе не были одинаковыми, возможно на результаты нельзя положиться.

d. Смертность, возможно, не лучший показатель терапевтической эффективности при клиническом септическом шоке.

1. Особенно когда смерть возникает через 2 – 4 недели после шокового состояния.

2. По аналогии, если у пациента была гипогликемия, и ему вводили глюкозу, чтобы восстановить нормальный уровень глюкозы в крови, но он все равно умер, разве можно предположить, что терапия глюкозой не была эффективной? Она не улучшила выживаемость!

3. Проблема кортикостероидной терапии в том, что отсутствует временный маркер терапевтической эффективности.

e. Мнение, что шок (полиорганная недостаточность) единственное следствие гиперактивного воспалительного процесса (ГВПС) возможно ошибочен. Возможно, это последствие нарушения баланса между провоспалительными и противовоспалительными процессами.

1) «Вышедшие из-под контроля» противовоспалительные процессы, возможно, также вредоносны для организма, как и вышедшие из-под контроля воспалительные процессы.

2) Введение противовоспалительных препаратов может оказывать благотворный эффект в некоторых случаях и наносить вред в других. Проблема в том, что мы не знаем, какому животному они помогут.

f. То что кортикостероиды не всегда эффективны при септическом шоке, не исключает возможной их эффективности в определенных подгруппах. Их эффективность установлена при:

1) Брюшном тифе.

2) Бактериальном менингите.

3. Инфекциях, вызванных Pneumocystis carinii, у пациентов со СПИДом.

5. Шок – это сложное заболевание и, соответственно, эффективность лечебных средств, таких как кортикостероиды, сложный вопрос, ответ на который все еще не найден.

E. Антипростогландины

1. Простогландины, которые высвобождаются в системное кровоснабжение во время шока, вызывают заметные гемодинамические изменения, включающие снижение сердечного выброса, системную гипотензию, легочную гипертензию и повышенние сосудистой проницаемости.

2. Лечение антипростогландинами предотвращает эти сердечно-сосудистые изменения и улучшает выживаемость, но в целом не влияет на лейкопению, тромбоцитопению, ацидоз или коагулопатии, которые развиваются во время септического шока.

3. Побочные эффекты при применении антипростогландинов включают:

a. ЖК кровотечения и изъявления, которые усугубляются при одновременном применении кортикостероидов.

b. Была отмечена афферентная почечная вазоконстрикция при введении собакам с септическим шоком ибупрофена.

4. Возможно, что узкий спектр положительных эффектов, перед лицом реальных и серьезных неблагоприятных побочных эффектов будет ограничивать эффективность этой группы препаратов при лечении шока.

F. Глюкоза

1. Следует вводить болюс глюкозы (0,25-0,5 г/кг в/в), чтобы увеличить содержание глюкозы во внеклеточной жидкости приблизительно до 100 мг/дл.

2. Содержание глюкозы в крови можно поддержать с помощью инфузии 2,5 –10 % раствора глюкозы.

G. Бикарбонат

1. Натрия бикарбонат вводят при тяжелом метаболическом ацидозе.

2. Если установлен дефицит оснований или дефицит бикарбоната, дозу вводимого бикарбоната можно рассчитать по следующей формуле:

мЭкв бикарбоната = дефицит оснований х 0,3 х вес тела (кг).

3. Если степень метаболического ацидоза нельзя измерить, но она оценена как умеренная или тяжелая на основании тяжести клинических признаков, то можно ввести 1-2 мЭкв бикарбоната на кг веса тела.

4. Бикарбонат вводят медленно (в течение 20 минут).

5. Существует несколько серьезных проблем, ассоциированных с введением натрия бикарбоната. Очень важно избегать их (см. таблицу 3-2).

Н. Положительные инотропные препараты

1. Угнетение функции миокарда может возникать вторично системным следствиям заболевания (сепсис, общая анестезия, «токсемия», вторичная тяжелой болезни висцеральных органов).

2. Лечение заключается в устранении нижележащего болезненного процесса насколько это возможно.

3. Если кровяное давление остается низким, несмотря на адекватную жидкостную нагрузку, показано введение симпатомиметиков (препараты первого выбора: допамин или добутамин).

I. Профилактика острой вазогенной почечной недостаточности

1. Диурез является непрямым показателем кровотока в почках. Асептически установите мочевой катетер, чтобы проверить и количественно оценить диурез.

2. Адекватная жидкостная терапия – основа кровотока в почках, поддержания диуреза и сведения к минимуму частоты возникновения почечной недостаточности.

3. Если восстановление эффективного циркулирующего объема не приводит к приемлемому выделению мочи, назначают диуретики.

1. Маннитол (0,5 г/кг в/в в течение 10-20 минут) осмотически повышает объем крови и усиливает кровоток в почках и соответственно действует в качестве осмотического диуретика. Если в течение 10 минут после окончания инфузии маннитола диурез отсутствует, следует назначить другое диуретическое средство.

2. Фуросемид (1-2 мг/кг, в/в) вызывает небольшую вазодилатацию сосудов почек (и висцеральных сосудов) и представляет собой сильный петлевой диуретик. Если в течение 10 минут диурез отсутствует, следует назначить другой диуретик.

3. Допамин (5 мкг/кг/мин, в/в) вызывает вазодилатацию сосудов почек (и висцеральных сосудов) за счет стимуляции допанергических рецепторов.

4. Если в результате монотерапии отдельными диуретиками не было достигнуто приемлемого выделения мочи, возможно, одновременное введение всех этих трех препаратов окажется эффективным.

J. Защита желудочно-кишечного тракта

1. Язвенное поражение и отторжение слизистой оболочки ЖКТ является частым следствием септического шока. Механизм повреждения включает:

1. Тканевую гипоксию и сниженную перфузию органов.

2. Пероксидацию липидов, вызванную кислородными радикалами.

3. Поступлением в клетки слизистой оболочки ионов водорода из просвета ЖКТ.

4. Нарушением эффективности слизистого барьера.

5. Деструктивным воздействием желчных кислот и панкреатических протеаз.

2. Основным в защите ЖКТ является восстановление эффективного циркулирующего объема крови и адекватной перфузии и оксигенации внутренних органов.

3. Сукралфат взаимодействует с соляной кислотой с образованием соединения, которое связывает белковый экссудат в язвах и защищает очаг от дальнейшего поражения пепсином, кислотой или желчью.

1. Он также может усиливать активность простогландинов Е2 и I2 и поэтому оказывает цитопротективный эффект, схожий с мизопростолом.

2. Он не нарушает секрецию соляной кислоты, трипсина или амилазы.

3. Сукралфат снижает биодоступность и всасываемость других препаратов и может также вызывать запор.

4. Рекомендуемая доза 0,25-1 г каждые 8-12 часов.

4. Циметидин, ранитидин и фамитидин блокируют Н2 рецепторы на базолатеральной мембране париетальных клеток желудка.

1. Эти препараты могут увеличивать pH желудочного сока, приводя к смене популяций микроорганизмов в желудке и ротовой полости, что в свою очередь предрасполагает к развитию нозокомиальной пневмонии.

2. Дозы

Циметидин: 5-10 мг/кг вн, в/в или в/м каждые 6-8 часов.

Ранитидин: 0,5-2 мг/кг вн, в/в или в/м каждые 8-21 часов.

Фамотидин: 0,5-1 мг/кг вн, п/к каждые 12-24 часов.

5. Омепразол - ингибитор протонного насоса в желудке. В кислой среде он превращается в сульфаниламид, который необратимо связывается с ферментом Н+-К+-АТФ-азы на секреторной поверхности париетальных клеток. Доза: 0,5-1 мг/кг внутрь один раз в сутки.

6. Мизопростол уменьшает секрецию соляной кислоты, оказывает цитопротективное действие за счет стимуляции секреции бикарбоната и слизи париетальными клетками желудка. Доза: 1-5 мкг/кг внутрь каждые 8 часов.

К. Диффузное инфильтративное паренхиматозное заболевание легких, часто описываемое как острый респираторный дистресс-синдром, является частым следствием некоторых шоковых состояний.

1. Легочные осложнения могут быть связаны с

1. Контузией вторичной травме.

2. Кровотечением вторичным коагулопатии.

3. Повышенной проницаемостью капилляров легких как следствие системной воспалительной реакции.

4. Повышенным гидростатическим капиллярным давлением в легких вследствие левосторонней сердечной застойной недостаточности или агрессивной жидкостной терапии.

5. Низким коллоидным онкотическим давлением.

2. Этот диффузный инфильтративный процесс снижает эластичность легких и увеличивает дыхательные усилия.

3. По мере прогрессирования процесса, возникает коллапс мелких воздушных путей и альвеол и увеличивается примесь венозной крови и гипоксемия. Вначале кислородная терапия является паллиативной, но по мере того как прогрессирует поражение паренхимы, искусственная вентиляция с положительным давлением становится необходимой, чтобы расширить мелкие воздушные пути и альвеолы.

L. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание возникает при повреждении эндотелия, которое обнажает коллаген базальной мембраны, или из-за повреждения тканей, которое вызывает высвобождение тканевого тромбопластина в системное кровообращение.

1. Это активирует каскад коагуляции и агрегации тромбоцитов.

2. ДВС-синдром активизированное, гиперкоагуляционное, тромботическое состояние, ассоциированное с миллиарными микротромбозами.

1. Он редко бывает достаточно серьезным, чтобы вызывать ощутимую дисфункцию органов, но ассоциирован с микроангиопатической фрагментацией эритроцитов (шистоцитоз) и внутрисосудистым и внесосудистым гемолизом.

2. Эндогенный фибринолиз ведет к повышению уровня продуктов деградации фибрина, что способствует угнетению активности тромбина.

3. Посмертный фибринолиз может приводить к исчезновению гистологической картины этих микроинфактов.

3. Поздний гипокоагуляционный статус (геморрагический диатез) вызывается истощением предшественников тромбоцитов и факторов свертывания и аккумуляцией продуктов деградации фибрина, ингибирующих тромбин.

а. Эта стадия ассоциируется с множественными кровоизлияниями, удлинением времени свертывания и нарушением образованием сгустка.

4. Лечение

1. Лечение нижележащего заболевания. Очень важно обильное введение кристаллоидных жидкостей, чтобы максимально увеличить микроциркуляцию и вызвать умеренную гемодилюцию.

2. В гиперкоагуляционную стадию для лечения применяют гепарин: 200 –250 Ед/кг подкожно каждые 6-8 часов.

3. В гипокоагуляционную стадию для лечения используют свежую плазму: 10 мл/кг.

М. Кормление должно быть начато в течение 24 - 48 часов после начала критического заболевания.

1. Энтеральное питание более предпочтительно по сравнению с внутривенным кормлением, так как при этом сохраняется слизистая оболочка кишечника, непроницаемость кишечника и иммунитет слизистой оболочки; снижается риск развития инфекционных осложнений и высвобождение цитокиновых воспалительных медиаторов, ассоциированных с критическим заболеванием; и улучшается выживаемость по сравнению с внутривенным кормлением. У многих критически больных пациентов развивается стаз желудка, который ограничивает эффективность кормления таким способом.

2. Внутривенное кормление предпочтительнее, острому нарушению питания, инфекции, органной недостаточности и смерти.

N. Дополнительная терапия.

1. Антисыворотка к эндотоксину, фактор некроза опухолей и фактор активации тромбоцитов оказывают защитное действие, при экспериментальных исследованиях, но их эффективность не была доказана при лечении клинического сепсиса.

2. Использование блокаторов реактивных кислородных радикалов, ловушек и ингибиторов, еще не проверено.

Бокс на стр. 34

Схема лечения животных, больных сепсисом

Максимально увеличить доставку кислорода тканям

Ингаляции кислорода.

Поддержка гематокрита  30%.

Оптимизация pH (проверка газов крови).

Восстановление тканевой перфузии

Возмещение объема

Рингера лактат, 90 мл/кг для реанимации, затем 10-20 мл/кг/ч для поддержания кровяного давления и сердечного выброса.

Коллоиды – плазма, Hetastarch или декстран 70: 7 мл/кг начальный болюс с 15 мл/кг раствора Рингеа лактата; затем 20 мл/кг/день ИПС

Положительные иноропные средства (см. Приложение)

Добутамин 5-20 мкг/кг/мин в/в ИПС (кошки 2,5-5,0 мкг/кг/мин).

Допамин 5-10 мкг/кг/мин в/в ИПС

Вазопрессоры

Допамин 10-30 мкг/кг/мин в/в ИПС

Норэпинефрин 1-10 мкг/кг/мин в/в ИПС

Вазопрессин 0,001-0,004 Ед/кг/мин ИПС

Удаление септического очага

Выявляют септический очаг: рентгенография, УЗИ, диагностический перитонеальный лаваж, бронхоальвеолярный лаваж, культуральное исследование мочи, крови и кончиков катетеров; аспирация/цитология/культуральное исследование абсцессов/новообразований.

Комбинации бактерицидных антибиотиков для внутривенного введения

Эффективные против грамотрицательных организмов

Энрофлаксацин 5 мг/кг каждые 12 часов в/в (разведенный, медленное введение).

Гентамицин 6 мг/кг каждые 24 ч в/в

Амикаин 10 мг/кг каждые 8 часов в/в.

Тобрамицин 2-4 мг/кг каждые 8 часов в/в.

Эффективные против грамположительных организмов

Ампициллин 20-40 мг/кг каждые 8 часов в/в.

Цефазолин 20 мг/кг каждые 8 часов в/в.

Имипенем 2-5 мг/кг каждые 8 часов в/в,

Цефокситин 30 мг/кг каждые 5 часов в/в.

Эффективные против анаэробов

Клиндамицин 11 мг/кг каждые 8 часов в/в,

Метронидазол 10 мг/кг каждые 8 часов в/в.

Профилактика осложнений

Нарушения системы свертывания

Гепарин 150-250 Ед/кг п/к каждые 8 часов,

Свежая плазма, инкубированная с 10 Ед/кг гепарином в течение 30 минут (если снижено содержание АТ 111 или факторов свертывания).

ЖК кровотечения

Циметидин 5-10 мг/кг в/в каждые 6-8 часов,

Ранитидин 2 мг/кг в/в каждые 8-12 часов,

Сукралфат 0,25-1 г каждые 8 часов вн.

Олигурия, несмотря на адекватное возмещение жидкости

Допамин в низких дозах (1-3 мкг/кг/мин ИПС)

Маннитол 0,5-2 г/кг в/в.

При желании вводят либо глюкокортикоиды или НПВС (противопоказания – см. текст).

Коррекция гипогликемии

0,25-0,5 г/кг 50 % декстрозы по показаниям или 5-10 % капельно.

Рассматривают инфузию глюкозы-инсулина-калия (3 г глюкозы + 1 Ед инсулина +0,5 мЭкв КCL на килограмм, вводится в течение 4-6 часов).

Коррекция нарушения кислотно-основного и электролитного баланса

Не превышайте 0,5 мЭкв /кг/ч КCL инфузии

Дефицит оснований х 0,3 х вес тела (кг) = мЭкв.

NаHCO3 , чтобы скорректировать дефицит. Вводят ¼ медленно в/в в виде болюса, а остальное в течение 6-12 часов.

При гипертензии, несмотря на адекватную жидкостную нагрузку, рассматривают введение прессорных средств, наркотических антагонистов

Допамин 5-10 мкг/кг/мин

Норэпинефрин 1-10 мкг/кг/мин

Налоксон 2 мг/кг в/в болюсно, затем 2 мг/кг/ч инфузии.

Вазопрессин начинают с 0,001 Ед/кг/мин ИПС. Снижают до 0,003 Ед/кг/мин или снижают до 0,004 Ед/кг/мин до получения эффекта.

При периферических отеках

7 % NaCl в 6 % декстране 70, 5 мл/кг в/в медленно,

плазма, Hetarstach, декстран 70 , 10-20 мл/кг в/в

При реперфузионном повреждении (экспериментальные дозы)

Аллопуринол 15-25 мг/кг в/в

Маннитол 0,5-2 г/кг (20 % раствор) в/в медленно,

Дефероксамин 25-50 мг/кг в/в в течение 5 минут,

Диметил сульфоксид (DMSO), 1 г/кг в/в в течение 45 минут.

Супероксид дисмутаза 5 мг/кг в/в

При респираторной декомпенсации (острый респираторный дистресс-синдром)

Искусственная вентиляция с положительным давлением

Избегают перегрузки жидкостями.

Кормление

Рассматривают наложение гастростомы или еюностомы у животных, которым проводят абдоминальную операцию.

Требуемое количество калорий = 30 х вес тела (кг) +70.

Тщательный мониторинг

Гематокрит, общий сухой остаток, мочевина, глюкоза, электролиты, газы крови, цвет слизистых оболочек, время наполнения капилляров, ЧСС, частота дыхательных движений, качество пульса.

Измерение кровяного давления, центрального венозного давления и пульсовая оксиметрия

Диурез.

ИПС-инфузия с постоянной скоростью

Бокс на стр. 36

Лечение анафилактического шока

Клинические признаки появляются в течение нескольких минут после контакта с аллергеном.

Беспокойство, рвота, диарея, шок.

Крапивница, отек морды.

Возможные причины: введение антибиотиков (особенно пенициллина, сульфаниламидов, цефалоспоринов), вакцин, инородных белков (антитоксины), экзогенного АКТГ или ТТГ, прокаина, бензокаина, лидокаина, салицилатов, антигистаминных средств, транквилизаторов, , витаминов, гепарина, йодированных контрастных веществ, переливание крови, поступление яда насекомых или змей.

По возможности прекращают дальнейшее поступление в организм аллергена (например, прекращают переливание крови).

Молниеносный шок: смешивают 1 мл 1:1000 эпинефрина с 9 мл солевого раствора (1:10000 разведение) и вводят 0,1 мл/кг внутривенно.

Сильная гипотензия: смешивают 0,1 мл 1:1000 эпинефрина с 9,9 мл солевого раствора (1:10000 разведение) и вводят 0,1 мл/кг внутривенно.

Внутривенные растворы

Собаки: 90 мл/кг/ч до появления эффекта.

Кошки: 50 мл/кг/ч до появления эффекта.

Дифенгидрамин (димедрол): 1 мг/кг в/м.

Преднизолона натри сукцинат 5-10 мг/кг в/в.

Если гипотензия сохраняется, рассматривают назначение внутривенной инфузии коллоидов (5-10 мл/кг), капельного введения эпинефрина (1-10 мкг/кг/мин) или инфузию допамина (5-10 мкг/кг/мин).

Прессорные средства отменяют как можно раньше.