Глава 18

Неотложные офтальмологические состояния

1. Клинические признаки, диагностика

А. Синдром красного глаза - наиболее частая жалоба владельцев при неотложных офтальмологических состояниях.

1. Локальное покраснение наиболее часто вызывается кровоизлиянием или новообразованиями.

2. Выпадение железы третьего века может отмечаться клиентами как красный глаз.

3. Генерализованное внешнее покраснение вызывается поражениями, затрагивающими конъюнктиву, роговицу и/или склеру.

4. Необходимо дифференцировать между поверхностными (конъюнктивальными) и глубокими (склеральными или эписклеральными) покраснениями.

1. Поверхностное покраснение, обусловленное конъюнктивитом, не представляет опасности для зрения и характеризуется быстрым сужением сосудов при местном нанесении эпинефрина или фенилэфрина и подвижностью сосудов.

2. Вовлечение глубоких сосудов или сосудов склеры указывает на внутриглазное заболевание и представляет угрозу для зрения; вовлеченные сосуды не сужаются, не подвижны и могут иметь вид коротких прямых линий вокруг лимба.

5. Увеит и глаукома – наиболее частый дифференциальный диагноз при расширении сосудов склеры и эписклеры.

6. На внутриглазное кровоизлияние указывает кровь в передней камере (гифема) или стекловидном теле и наблюдается при коагулопатии (тромбоцитопении, васкулите, ассоциированном с риккетсиозными заболеваниями, отравлением родентицидами на основе антикоагулянтов), травме, увеите, гипертензии, отслойке сетчатки и опухолях.

B. К другими причинам поступления животных с неотложными офтальмологическими состояниями относят потерю зрения, выделения из глаз и глазную боль.

1. Потеря зрения может возникать при

1. Сильной пигментации роговицы, сухом кератоконъюнктивите или отеке роговицы.

2. Катаракте, вывихе хрусталика.

3. Переднем увеите, внутриглазном кровоизлиянии, опухоли.

4. Заболеваниях заднего сегмента - дисплазии сетчатки, отслойки сетчатки, дегенерации сетчатки, неврите зрительного нерва , хориоидите, аномалиях глаз колли.

2. Выделения из глаз могут наблюдаться при заболеваниях век (например, энтропии), конъюнктивите, патологиях носослезного протока, роговицы и глазного яблока.

3. Состояния, которые вызывают глазную боль, включают травму, инородное тело, заболевания век (энтропион, дистихиазис), глаукому, увеит, эрозии/язвы/раны роговицы и ретробульбарные новообразования, включая орбитальный целлюлит и опухоли.

11. Диагностические процедуры и мониторинг

A. Слезный тест Ширмера (СТШ)

1. Измеряют продукцию водянистой слезы в миллиметрах/минутах увлажнения полоски.

2. Нормальные показатели у собак >15 мм/мин.

3. Нормальные показатели у кошек могут варьировать.

4. Процедура теста: специальную полоску сгибают и помещают в конъюнктивальный мешок на соединении средней и латеральной трети края нижнего век (рис. 18-1).

5. Тест следует проводить до процедур с глазными структурами или введения местных средств, которые могут влиять на продукцию слезы, особенно местных анестетиков или солевых растворов для промывания глаз.

6. Излишняя работа с полосками или неправильное их хранение может приводить к получению ложно завышенных показателей.

Рис. 18-1 Для оценки образования водной слезы, тестовые полоски для проведения слезного теста Ширмера помещают в нижний конъюнктивальный мешок кошки . (Из Gelatt KN, ed. Veterinary Ophthalmology. 3^rd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1999: 457).

B. Флуоресцеиновая проба

1. Используется преимущественно для диагностики язв/эрозий роговицы.

2. Обязательно проводится при каждом обследовании глаз.

3. Флюоресцеин проникает в дефекты роговицы, в строму и окрашивает межклеточное пространство в ярко зеленый цвет.

4. Кобальтово синий фильтр в конце трасниллюминатора Finnoff или ультрафиолетовый свет (например, лампа Вуда) вызывают флуоресцентное свечение красителя и облегчают детекцию маленьких поражений.

5. Пробу также можно использоваться для оценки проходимости носослезного канала.

1. Краситель закапывают в оба глаза; у нормальных животных он должен появиться со стороны ноздрей в течение 5 минут

2. Если в течение 5 минут ничего не видно, в ротовую полость необходимо посветить лампой Вуда, чтобы выявить краситель, который либо вытек через хоаны (кошки) или поступил в носоглотку через проток, который идет в хоаны (брахицефалические породы).

C. Тонометрия

1. Используется для измерения внутриглазного давления (ВГД).

2. Нормальное ВГД у собак и кошек 15-25 мм.рт. ст с разницей между глазами< 5 мм рт.ст..

3. Тонометр Шиотца

1. Степень, до которой инструмент вдавливает роговицу, отражает ВГД.

2. Для проведения теста вначале наносят местный анестетик, а затем запрокидывают животному голову и помещают опору прибора в центре роговицы (рис. 18.2 и 18-3)

Рис. 18-2 Тонометр Шиотца. Обратите внимание на опору прибора (А), плунжер (В), удерживающие скобки (С), шкалу (D) гирьки (Е). (Из Gelatt KN, ed. Veterinary Ophthalmology. 3^rd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1999: 457).

Рис. 18-3 Для измерения ВГД с помощью тонометра Шиотца у собаки, пробор удерживают вертикально и помещают в центре роговицы. (Из Gelatt KN, ed. Veterinary Ophthalmology. 3^rd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1999: 450).

3. Для определения ВГД считывают показания шкалы, а затем с помощью таблицы расчетов, получают ВГД в мм.рт. ст. Используется средний показатель трех –пяти измерений, если хорошее совпадение. Внимание: при оценке показателей, полученных с помощью тонометра Шиотца, показатели шкалы должны быть  2 от веса тонометра. Например, при гирьке 5,5 г, показатель по шкале должен быть в пределах 3,5 – 7,5, если внутриглазное давление находится в нормальных пределах. Если показатели < 3,5 или > 7,5, тогда ВГД выходит за нормальные показатели.

4. Небольшие или минимальные отклонения иглы прибора соответствуют минимальному вдавливанию роговицы, низким показателям на шкале прибора (мм) и высокому ВГД по таблице расчетов.

5. Большое отклонение отражает мягкий глаз и характеризуется высокими показателями по шкале тонометра Шиотца (мм) и низким ВГД по таблице расчетов.

4. Тонометр Tonopen (Oculab, Glendale, CA)

1. Портативный прибор чуть больше карманного фонарика, который прикладывают к роговице, на которую был нанесен анестетик. Позволяет производить точное измерение ВГД у собак и кошек. Результаты отображаются на цифровом дисплее (см. рис. 18.4).

Рис. 18.4 Тонометрия с помощью тонометра Tonopen у хорька. (Из Gelatt KN, ed. Veterinary Ophthalmology. 3^rd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1999: 461).

2. Преимущества:

1. Легче в использовании, чем тонометр Шиотца (менее громоздкий, животное смотрит вперед, не требуется производить расчеты ВГД вручную по таблице расчетов).

2. Точность.

3. Недостатки:

   1. Дорогой.

   2. Чувствительность – надавливание на веки или яремную вену во время фиксации животного может повышать показатели; могут отмечаться временные изменения ВГД, вызванные возбуждением/страхом.

5. Пальцевый метод определения ВГД – грубое определение ВГД; во всех клиниках неотложной помощи должны быть приборы для точного определения ВГД.

D. Иногда у животных с конъюнктивитом, выделениями из глаз, ретробульбарными заболеваниями или новообразованиями в глазах проводят цитологическое исследование.

E. Соскоб с роговицы делают с помощью маленького, плоского шпателя после нанесения местного анестетика, при диагностике чумы плотоядных, хламидиоза, микоплазмоза, бактериальных инфекций или эозинофильного воспаления.

Внутрицитоплазматические тельца-включения могут обнаруживаться при окрашивании стекол красителем Dif-quick или модифицированным красителем Райта.

F. Обнаружение антигенов вируса чумы плотоядных, герпесвируса собак и хламидий в соскобах роговицы методом флуоресцирующих антител. Также для диагностики герпесвирусной инфекции кошек можно использовать полимеразную цепную реакцию (ПЦР).

111. Лечение специфических заболеваний

A. Разрыв роговицы

1. Наиболее частые причины – травма или инородное тело.

2. Поверхностные разрывы часто имеют вид линейного дефекта или лоскута.

3. Выпадение тканей радужки или коллапс передней камеры могут наблюдаться при глубоком разрыве или разрыве на всю толщину (рис. 18-5).

Рис. 18.5 Разрыв роговицы с выпадением радужной оболочки у самца добермана пинчера в возрасте 1 года. (Из Gelatt KN, ed. Veterinary Ophthalmology. 3^rd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1999: 655).

1. Травмы, вызванные кошачьей царапиной должны внимательно обследоваться на наличие повреждения передней капсулы хрусталика, которое может приводить к сильному увеиту, вызванному вытеканием хрусталика (факокластическому увеиту). Факокластический увеит в свою очередь может приводить к развитию тяжелого панофтальмита и потере зрения.

2. Постановка диагноза обычно не вызывает затруднений, хотя сильный отек роговицы, спадение передней камеры, выпадение радужки и гифема могут затруднять полное обследование внутриглазных структур. Нанесение местного анестетика облегчает обследование.

3. Согласованный зрачковый рефлекс и реакция на свет – положительные клинические признаки, но они не гарантируют, что задний сегмент нормальный.

4. Для оценки глубоких структур глаза можно использовать ультразвуковое исследование, но следят, чтобы акустический гель не попадал в глаза. Животное следует обезболить или сильно седировать во время этой процедуры, чтобы не допустить дальнейшего повреждения глазного яблока.

5. Лечение зависит от глубины повреждения.

6. Поверхностные или небольшие ранения лечатся как поверхностные язвы роговины (см. стр. 365) и обычно заживают в течение 5-7 дней.

7. При разрыве на всю толщину, разрывах глубже, чем на ½ толщины роговицы, и разрыве с зияющими краями рекомендуется оперативное лечение.

1. До манипуляций с глазным яблоком рекомендуется общая анестезия, чтобы избежать дальнейшего выпадения тканей радужной оболочки или разрыва глазного яблока.

2. Края раны не удаляют, чтобы сохранить как можно больше тканей роговицы.

3. Выпавшую ткань радужной оболочки аккуратно вправляют, если рана < 6-8 часов или удаляют при более старых или контаминированных ранах. Удаление можно выполнить с помощью электрокаустика (Accu-Temp Surgical Cautery Concept, Inc, Clearwater, FL).

4. Прежде чем зашить глубокую рану, переднюю камеру промывают стерильным раствором натрия хлорида, чтобы удалить кровь и сгустки фибрина; если необходимо используют шпатель для роговицы или внутриглазной пинцет, чтобы отделить радужную оболочку от краев разрыва.

5. Рану зашивают простыми узловатыми швами 7-0 – 10-0 рассасывающегося шовного материала (например, Vicryl-Ehticon, Somerfield, NJ), наложенных на расстоянии 1 – 1 ½ мм друг от друга.

6. Швы накладывают не через всю толщину роговицы, они не должны заходить в переднюю камеру.

7. После наложения швов, переднюю камеру заполняют стерильным раствором натрия хлорида и вводят маленький пузырек воздуха, чтобы не допустить адгезии радужной оболочки и роговицы.

8. После операционное лечение состоит в назначении местных антибиотиков и атропина, системных антибиотиков, обезболивающих, если необходимо, и прикрепление елизаветинского воротника.

9. Прогноз зависит от глубины поражения и распространенности внутриглазного воспаления.

B. Передний увеит

1. Определяется как воспаление радужной оболочки и цилиарного тела.

2. К причинам относят тупые травмы/проникающие ранения, инфекции, несептическое воспаление, опухоли, аутоиммунные заболевания или метаболические заболевания. (таблица 18-1)

Таблица 18.1

Причины переднего увеита

Офтальмологические причины

Нарушение целостности капсулы хрусталика

Травма глаза

Опухоль глаза

Системное инфекционное заболевание

Грибковое (бластомикоз, гистоплазмоз, криптококкоз, коккцидиоидомикоз, кандидоз)

Риккетсиозные (пятнистая лихорадка Скалистых гор, эрлихиоз)

Протозойные (токсоплазмоз, неоспороз, лейшманиоз)

Бактериальные (сепсис, бруцеллез, лептоспироз, боррелиоз, бартонеллиоз)

Вирусные (аденовирус собак, герпесвирус, FIP, FeLV, FIV)

Прототекоз

Паразиты – миграция личинок (токсокары, дирофиляриоз, анкилостомы, Cuterebra spp.)

Иммуноопосредованные

Панувеит с депигментацией поражений кожи у арктических пород собак (маламутов, хаски, акита, чау-чау, самоедов).

Другие

Системная гипертензия

Синдром повышенной вязкости

Идиопатический

1. Если только не очевидно наличие травмы, всегда проводят поиски нижележащего системного заболевания. Однако во многих случаях заболевание остается идиопатическим.

2. Офтальмологические признаки включают прилив крови/гиперемию/опухание радужной оболочки, миоз и взвесь во влаге передней камеры.

3. Тонометрия выявляет пониженное ВГД.

4. Дополнительные признаки включают блефароспазм, эпифору, отек роговицы, гиперемию конъюнктивы, инъекцию перилимбальных сосудов склеры, светобоязнь, взвесь во влаге передней камеры и миоз.

5. В хронических случаях могут наблюдаться кератические преципитаты, передние и задние синехии, бомбированная радужка, вторичная глаукома, вторичная катаракта, неоваскуляризация роговицы и слепота.

6. Определение нижележащей причины должно включать общепринятые лабораторные исследования, как при любых системных заболеваниях.

7. Дополнительные диагностические тесты, которые применяют в отдельных, случаях должны включать серологическое исследование на грибковые, протозойные или ретровирусные (кошки) инфекции, рентгенографическое исследование и оценку системы свертывания.

1. Кошки: исключают токсоплазмоз, криптококкоз, бартонеллез, вирус иммунодефицита кошек (FIV), вирус лейкемии кошек (FeLV) и инфекционный перитонит кошек (FIP).

2. Собаки: исключают грибковые, риккетсиозные заболевания, бруцеллез и лептоспироз.

1. Можно провести цитологическое или серологическое исследование водянистой влаги, аспирированной иглой 30 размера в области лимба.

2. Лечение

1. Лечат нижележащее заболевание, если оно выявлено.

2. Основным в лечении является назначение местных или системных глюкокортикоидов.

3. К местным препаратам относят дексаметазон или 1 % преднизолона ацетат (Econopred, Alco), которые вводят 4-6 раз в день (раствор) или 3-4 раза в день (мазь). Противопоказаны при язве роговицы.

4. Пероральный преднизон назначают в дозе 0,5-1,1 мг/кг один раз в сутки 7 дней. Затем дозу постепенно уменьшают до наименьшей эффективной дневной дозы, если были исключены инфекционные заболевания и местные стероиды оказались не эффективны.

5. Пероральный преднизон можно использовать при наличии язвы роговицы, но его следует отменить, если офтальмологические или системные признаки ухудшаются.

6. В тяжелых случаях кортикостероиды можно вводить субконъюнктивально, если отсутствует инфекция, язвы роговицы или грибковый увеит.

   1. Триамциналон 4-8 мг.

   2. Метилпреднизолона ацеатат 4-8 мг.

7. Можно назначить введение местных нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), включая флурбипрофен 0,03 %, супрофен 0,1 % и диклофенак 0,1 % 2-4 раза в день, и их можно использовать при наличии язв роговицы.

   1. Могут усиливать внутриглазное кровоизлияние.

   2. В тяжелых случаях лучше использовать в сочетании с местными стероидами; редко эффективны в виде мототерапии.

   3. Могут задерживать заживление раны.

8. Следует назначить атропин 1 % 1-2 раза в день, чтобы свести к минимуму образование синехий, купировать боль, и стабилизировать барьер кровь – водянистая влага для уменьшения воспаления.

   1. При рефрактерном миозе, атропин можно наносить 3-6 раза в день или местно 2,5 % фенилэфрин можно добавить.

   2. Если имеются подозрение на развитие глаукомы или сухого глаза, можно использовать 1 % тропикамид, из-за его более короткой продолжительности действия (1-4 часа).

9. Местные антибиотики, хлорамфеникол или тетрациклин вводят в течение 10-14 дней, чтобы предотвратить бактериальный кератит.

10. Системные антибиотики назначают для профилактики более распространенных офтальмологических инфекций.

11. К препаратам, проходящим барьер кровь-водянистая влага, относят амоксициллин, цефалоспорины, триметроприм/сульфадиазин и особенно хлорамфеникол. Доксициклин рекомендуется при подозрении на заболевания, предающиеся клещами, пока ожидают результатов серологического исследования.

12. Рекомендуется энуклеация, если имеется слепота, сильная боль, вторичная глаукома или нет ответа на лечение или чтобы устранить потенциальный источник инфекции.

C. Глаукома

1. Повышенное ВГД, которое приводит к нарушению зрения вследствие разрушения ганглиозных клеток сетчатки и зрительного нерва.

2. Первичная глаукома вызывается наследственным дефектом трабекулярной сети (открытоугольная) или иридокорнеального угла (закрытоугольная), приводящим к нарушению оттока жидкости.

3. Закрытоугольная глаукома наиболее частая причина первичной глаукомы у собак.

4. К породам, предрасположенным к закрытоугольной глаукоме, относят шар-пеев, кокер спаниелей, бассет хундов, акита, спрингер спаниелей, самоедов, золотистых ретриверов и гладкошерстных ретриверов.

5. К породам, предрасположенным к открытоугольной глаукоме, относят биглей, датских догов, кеесхундов, миниатюрных и той пуделей, самоедов и сибирских хаски.

6. Первичная глаукома наиболее часто двусторонняя с поражение двух глаз в течение 6-12 месяцев после начала, хотя признаки поражения глаз не проявляются одновременно.

7. Вторичная глаукома вызывается обструкцией оттока влаги продуктами воспаления, фибрином, вывихом хрусталика или опухолью и является наиболее частой причиной глаукомы у кошек.

8. Офтальмологические признаки включают боль, расширенный зрачок, отек роговицы, инъекцию склеры, буфтальм и потерю зрения. Вывих хрусталика может развиваться из-за разрыва цинновых связок.

9. Вначале результаты обследования дна глаза нормальные, за исключением отека сосочка зрительного нерва; поздние изменения включают аттенуацию сосудов сетчатки, повышенную отражательную способность тапетума и чашеобразное углубление диска зрительного нерва.

10. Диагноз подтверждается тонометрией с ВГД > 35-40 мм. рт. ст.

11. Лечение должно быть начато как можно раньше, чтобы сохранить зрение.

12. Лечение при острой глаукоме:

1. Маннитол 20 % 1-2 г/кг внутривенно в течение 20 минут; повторяют через 4-6 часов, если необходимо, основываясь на результаты серийной тонометрии.

   1. Маннитол подогревают, чтобы растворить кристаллы, и вводят через систему для переливания крови или другую линию.

   2. Противопоказан у животных с застойной сердечной недостаточностью или обезвоживанием.

b. Доступ к воде ограничивают на 2-4 часа, чтобы поддержать внутриглазное обезвоживание. Используют с осторожностью у животных с уже существующим заболеванием почек, так как обезвоживание или гиповолемия вторичная диурезу после введения маннитола может приводить к дальнейшему ухудшению функции почек.

3. Можно прибегнуть к пероральному введению 50 % глицерола 1-2 мг/кг с повтором через 8 часов, но он менее эффективен и имеет больше побочных эффектов (гипергликемия, рвота), чем маннитол. Противопоказан у животных с диабетом или застойной сердечной недостаточностью.

4. Латанопрост (галатан) – синтетический аналог простогландина, который может приводить к сильному снижению ВГД течение 20-40 минут. В пораженный глаз инстиллируют 1 каплю.

5. В большинстве случаев показаны пероральные ингибиторы карбоангидразы, но они могут вызывать метаболический ацидоз или электролитные нарушения. Если развивается сильная одышка, рвота или диарея, уменьшают дозу или отменяют препарат.

   1. Дихлорфенамид (Daranide, Merck) 2-4 мг/кг каждые 8-12 часов (собаки), 1-2 мг/кг каждые 8-12 часов (кошки).

   2. Метазоламид (Neptazane, Lederle) 2-4 мг/кг каждые 8-12 часов.

   3. Ацетазоламид (Diamox, Lederle) 4-8 мг/кг каждые 8-12 часов. Побочные эффекты чаще встречаются при применении ацетазоламида и включают рвоту, анорексию, полиурию/полидипсию и угнетение.

6. Местные ингибиторы карбоангидразы безопасней, чем пероральные препараты из-за отсутствия побочных эффектов.

   1. Дорзоламид (Trusopt) по 1 капле в пораженный глаз каждые 8-12 часов.

   2. Бринзоламид (Azopt) по 1 капле в пораженный глаз каждые 8-12 часов.

7. Пилокарпин (для сокращения радужной оболочки и открытия дренажного угла) 2% местно каждые 6-12 часов, 4 % гель один раз в сутки. Противопоказан при переднем увеите или переднем вывихе хрусталика. Он вызывает сильный миоз и может усиливать существующий увеит. Он больше не используется или рекомендуется.

8. Если эти меры успешно нормализуют ВГД, тогда терапию продолжают местными средствами  пероральными ингибиторами карбоангидраз. Тимолол малеат местный не селективный -блокатор (по 1 капле каждые 12 часов), который можно использовать вместе с латанопростом ( по 1 капле каждые 12-24 часов) для поддерживающей терапии.

9. Рекомендовано профилактическое лечение непораженного глаза для отсрочки начала заболевания.

   1. Тимолол 0,5 % по 1 капле каждые 12 часов.

   2. Демекария бромид 0,125 % (готовят в аптеке) по 1 капле каждые 12 часов.

   3. Идеальное давление для зрячих глаз 15-20 мм.рт.ст.

10. Операция показана, если медикаментозное лечение не эффективно для поддержания ВГД < 30 м. рт. ст. и почти во всех случаях первичной глаукомы.

11. Оперативные процедуры включают криооперацию или лазерную операцию, чтобы разрушить цилиарное тело и снизить продукцию жидкости и/или установку клапана Ахмеда, который шунтирует водянистую влагу из передней камеры в область под тенонову капсулу, где она всасывается.

13. Прогноз для зрения осторожный – плохой в большинстве случаев тяжелой острой глаукомы или если присутствует отек роговицы, инъекция склеры или буфтальм.

D. Протоз

1. Проптоз – это смещение глазного яблока вперед из обриты глаза.

2. Брахицефалические породы предрасположены из-за неглубокой орбиты. Незначительная травма или только оттягивание век во время фиксации может приводить к проптозу.

3. У небрахицефалических пород собак и кошек требуется сильная травма и могут одновременно наблюдаться переломы орбиты, синуса или верхней челюсти.

4. Тупая травма (при ударе машиной) и кусаные раны – наиболее частая причина.

5. Диагноз легко ставиться на основании клинических признаков.

6. Благоприятными для зрения признаками являются суженый зрачок, содружественный зрачковой рефлекс в противоположном глазу, положительный рефлекс угрозы и минимальная травма внеглазных мышц и мягких тканей.

7. Лечение

1. Во всех случаях показано немедленное оперативное вправление, чтобы улучшить шансы на сохранение зрения.

2. Операцию можно отложить при отрыве зрительного нерва или разрывы глазного яблока, так как в любом случае зрение безнадежно потеряно.

3. Роговицу смазывают искусственными слезами или стерильной глазной мазью, чтобы не допустить высыхания.

4. Операцию проводят под общей анестезией, поэтому важна оценка и стабилизация сопутствующих травматических повреждений.

5. Операция:

   1. Глазное яблоко и конъюнктивальный мешок промывают стерильным раствором, чтобы удалить грязь.

   2. Глазное яблоко вправляют с помощью пинцета или путем стягивания швов, проходящих через края верхнего и нижнего века, пока надавливают на глазное яблоко плоской поверхностью ручки скальпеля или пальцами.

   3. Может потребоваться латеральная кантотомия, если опухание мешает вправлению.

   4. Швы можно использовать, чтобы стягивать края век перед глазным яблоком, пока ассистент прикладывает аккуратное давление на роговицу смазанной ручкой скальпеля.

   5. После вправления, глазное яблоко/конъюнктиву обильно промывают, чтобы удалить оставшуюся грязь.

   6. Веки сшивают вместе горизонтальными матрасными швами, усиленными с помощью стента или пуговицы, отрезка внутривенной трубки или резинового катетера, чтобы равномерно распределить напряжение.

      1. Швы необходимо накладывать осторожно, чтобы они не касались роговицы и не вызывали заворота век.

      2. Швы должны проходить точно через отверстия мейбомиевых желез.

   7. Медиальный кант оставляют частично открытым, чтобы вводить местные лекарства.

   8. Может быть показана постоянная латеральная и/или медиальная канторафия, чтобы предотвратить рецидив у брахицефалических пород

6. Местно наносят мазь с антибиотиком и атропином каждые 6-8 часов.

7. Системные антибиотики вводят 7-10 дней или до исчезновения опухания орбиты.

8. Для лечения неврита зрительного нерва и ассоциированного увеита рекомендован преднизон 1-2 мг/кг внутрь один раз в сутки 3-7 дней, затем дозу постепенно уменьшают в течение 1-2 недель.

9. Надевают елизаветинский воротник до снятия швов через 10-14 дней.

10. Боль можно купировать буторфанолом 1 мг/4,54 кг внутрь каждые 12 часов.

8. К возможным осложнениям относят слепоту, кератит, эндофтальмит, страбизм, сухой кератоконъюнктивит, вторичную глаукому и фтизис глазного яблока.

9. При разрыве глазного яблока или зрительного нерва, стойкой инфекции или стойком дискомфорте показана энуклеация.

E. Гифема

1. Гифема – скопление крови в передней камере, обычно происходит из сосудов радужной оболочки. Кровь может быть свернувшейся или нет.

2. К причинам относят травмы головы, увеит, коагулопатии, гипертензию, опухоли (первичные опухоли глаз или метастатические), синдром повышенной вязкости и глаукому.

3. Кровоизлияние в передней камере может приводить к развитию вторичной глаукомы из-за обструкции пути оттока водянистой влаги фибрином.

4. Если отсутствует анамнез травмы или системного заболевания и результаты офтальмологического исследования в остальном нормальные, проводят исследование системы свертывания (протромбиновое время, частичное активированное тромбопластиновое время, подсчитывают количество тромбоцитов, определят время кровотечения слизистой щек, фактор Виллебранда) и измеряют кровяное давление.

5. Рассматривают проведение серологического исследования на инфекционные заболевания, которые вызывают васкулит и тромбоцитопению (эрлихиоз, пятнистую лихорадку Скалистых гор, боррелиоз).

6. Ультразвуковое исследование глаз показано при спонтанной гифеме, чтобы выявить наличие опухолей, вывиха хрусталика, кровоизлияние в стекловидном теле (несет острожный прогноз для зрения) и отслойку сетчатки.

7. Лечение

1. По возможности лечат нижележащее заболевание.

2. Местно назначают кортикостероиды 3-6 раз в день до исчезновения возможного нижележащего переднего увеита.

   1. Преднизолона ацетат 1 %

   2. Дексаметазон 0,1 %

3. Показано нанесение мази с атропином каждые 8-12 часов, хотя необходимо следить за ВГД, чтобы выявить любое повышение ВГД вследствие возможной обструкции пути оттока водянистой влаги.

4. Пилокарпин 2 % раствор каждые 6-12 часов или 4 % гель один раз в утки помогает ускорить выведение крови или водянистой влаги за счет вазоконстрикции и мидриаза, хотя возможным осложнением данного лечения является образования задней синехии.

5. Сгустки фибрина могут закрывать дренажный угол и их можно удалить путем промывания передней камеры физиологическим раствором.

6. Сгустки фибрина можно растворить с помощью тканевого активатора плазминогена (0,1-0,3 мл внутрикамерная инъекция 250 мкг/мл раствора – Activase (Genentech, South San Francisco, СА)).

   1. Наиболее эффективен в первые 48 часов после образования сгустка.

   2. Основной риск -повторное кровотечение.

7. Следят за развитием вторичной глаукомы.

8. Лечат ассоциированные травматические повреждения, коагулопатии, гипертензию или другие офтальмологические патологии по показаниям.

9. Прогноз восстановления зрения различный.

F. Инородные тела глаза

1. Инородные тала глаза можно обнаружить в конъюнктивальном мешке, в роговице или в глазном яблоке.

2. Инородные тела в конъюнктивальном мешке включают ость травы, стекло, щепки и насекомых.

1. Клинические признаки включают конъюнктивит, блефароспазм, выделения из глаз и/или отек роговицы.

2. Инородные тела может быть трудно обнаружить, если они находятся в конъюнктивальном своде или на бульбарной поверхности третьего века.

3. Эрозии/язвы роговицы являются частым следствием.

4. Седация и местная анестезия требуется для эффективного обследования глаза и удаления инородного тела.

5. Для аккуратного удаления инородного тела можно воспользоваться пинцетом и/или промывающим раствором.

6. Может потребоваться местное нанесение антибиотиков в течение 5-7 дней или дольше, если наблюдается сильное повреждение конъюнктивы.

7. Показано проведение флюоресцеиновой пробы, чтобы выявить наличие эрозии/язвы роговицы.

8. Может потребоваться надеть елизаветинских воротник, если животное самотравмирует глаза.

3. Инородные тела в роговице.

1. Поверхностные инородные тела (например, растительный материал, металлические стружки, щепки или стружки) удаляют обильным промыванием, смоченным ватным тампоном или офтальмологическим пинцетом.

2. Показано проведение флюоресцеиновой пробы, чтобы выявить эрозии/язвы роговицы.

3. Язву роговицы следует лечить, если присутствует вторичная язва или царапина роговицы.

4. Может потребоваться надеть елизаветинских воротник, если животное наносит себе травму глаза.

5. Для удаления инородных тел, застрявших в роговице, делают разреза роговицы лезвием Baever № 65 или лезвием бритвы и аккуратно вытягивают из стромы роговицы.

6. Местная терапия, как при поверхностном инородном теле, накладывать швы не обязательно.

4. Проникающие инородные тела

1. «Входящие-выходящие» травмы могут закрываться спонтанно и вызывать минимальные повреждения.

2. Повреждение передней капсулы хрусталика в некоторых случаях может приводить к развитию увеита при вытекании хрусталика, который может быть достаточно сильным и приводить к потере зрения.

3. Лечение проникающих ран, как при переднем увеите и язве роговицы; местные кортикостероиды не назначают до заживления эпителия роговицы (см. стр.357).

4. Глубокое проникающее ранение может вызывать выпадение радужной оболочки и должно лечиться как передний увеит и язвы роговицы без назначения местных кортикостероидов (см. стр. 357).

5. Резекция выпавшей ткани и наложение швов на роговицу обсуждается в разделе «разрыв роговицы» (стр. 356).

6. Инородные тела в передней камере, хрусталике или задней камере встречаются редко и лечатся как увеит и должны направляться к офтальмологу для удаления инородного тела или энуклеации (см. стр. 357).

G. Химическая травма

1. Местный контакт с шампунями/средствами для купания, раствором хлора, другими бытовыми чистящими средствами и продуктами горения часто вызывают воспаление роговицы и/или конъюнктивы.

2. Офтальмологические признаки включают блефароспазм, выделения из глаз, гиперемию конъюнктивы и возможно отек роговицы.

3. Владельцам следует посоветовать немедленно промыть глаз раствором для контактных линз или, если он не доступен, водой.

4. Обычно достаточно обильного промывания, после которого закладывают местную мазь с антибиотиком/стероидами (при условии отсутствия дефекта роговицы).

5. Попадание в глаз щелочных растворов вызывает сильное повреждение роговицы (глубокие язвы/расплавляющие стромальные язвы) и возможно увеит. Лечение заключается в обильном промывании, местном назначении ингибитора коллагеназ (см. лечение язв роговицы ,стр. 365) и местные мази с антибиотиками и атропином.

6. В тяжелых случаях может потребоваться пересадка конъюнктивального лоскута (см. лечение язв роговицы, стр. 365).

7. Показаны системные антибиотики (амоксициллин 22 мг/кг каждые 12 часов).

H. Вывих/подвывих хрусталика

1. Вывих хрусталика возникает при отрыве всех цинновых связок, что позволяет хрусталику смещаться в переднюю камеру, заднюю камеру или стекловидное тело.

2. При подвывихе частично смещенный хрусталик виден в зрачке, но не в свойственном ему положении, приводя к появлению «афакического серпа» (рис. 18-6).

Рис. 18.6 Фокальный подвывих хрусталика, ассоциированный с прогрессирующей резорбцией волокон хрусталика при перезрелой катаракте. Обратите внимание на дорсальный, неправильной формы афакический серп. (Из Gelatt KN, ed. Veterinary Ophthalmology. 3^rd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1999: 821).

3. Наиболее частыми причинами являются травма, глаукома и врожденные дефекты цинновых связок.

1. Наследственный вывих обычно проявляется в 3-7 лет.

2. Породная предрасположенность: бордер колли и немецкие овчарки.

4. Клинические признаки характеризуются блефароспазмом, эпифорой, отеком роговицы, эписклеральной инъекцией и острой слепотой.

5. Находки при офтальмологическом исследовании включают:

1. Афакический серп, при котором в зрачке четко виден край хрусталика, который выделяется при отражении тапетума.

2. Неглубокая передняя камера при переднем вывихе.

3. Глубокая передняя камера при заднем вывихе.

4. Иридодонез, или трепетание радужной оболочки, при движении глаза.

5. Могут наблюдаться признаки глаукомы.

6. Рекомендована тонометрия для исключения глаукомы или увеита, каждый из которых может приводить к вывиху хрусталика или быть вызван им.

1. ВГД может быть довольно высоким (50-90 мм. рт. ст).

2. Повреждение или дегенерация хрусталиков может вызывать вытекание структурных белков и вести к развитию увеита.

7. Неотложное лечение направлено на нормализацию ВГД, если оно высокое, и контроль ассоциированных повреждений глаз и травм.

1. Передний вывих хрусталика требует неотложного лечения.

2. Задний вывих хрусталика не считается неотложным случаем.

1. Временного уменьшения переднего вывих хрусталика можно достичь, если вначале расширить зрачок тропикамидом, подняв нос животного вверх, чтобы «сдвинуть» хрусталики в заднюю камеру, затем сузить зрачок пилокарпином. Иногда это делают под общей анестезией после введения животному маннитола, чтобы размягчить глаз. Затем животное укладывают в положении на спине и надавливают на роговицу с тем, чтобы хрусталик подвинулся назад за наружную оболочку, а после вводят средства сокращающие радужную оболочку.

2. Риск развития вторичной глаукомы выше при переднем вывихе, поэтому рекомендуется как можно раннее оперативное лечение.

3. Операция заключается в интракапсулярной экстрации хрусталика или энуклеации при неконтролируемой глаукоме и слепоте.

4. Лечение подвывиха или заднего вывиха спорно.

1. Следует следить за ВГД для выявления развития вторичной глаукомы.

2. Операция может не требоваться, если только не развивается глаукома.

I. Острая слепота

1. Подтверждение слепоты

1. Рефлекс угрозы, реакция на свет, прохождение препятствий (при тусклом и ярком свете), следование за брошенным ватным шариком.

2. Проводят полное физикальное обследование. Исключают потерю слуха, заболевания вестибулярного аппарата, припадки и неврологические нарушения.

2. Офтальмологическое обследование

1. Заболевания роговицы или катаракта могут приводить к потере зрения.

2. Четкий передний сегмент виден при заболеваниях заднего сегмента или коры головного мозга.

3. Нормальное дно глаза – внезапная приобретенная дегенерация сетчатки.

   1. Собаки среднего – пожилого возраста.

   2. Наиболее частая причина острой слепоты у собак с нормальными глазами.

   3. Потере зрения может предшествовать временная полифагия, полиурия и полидипсия.

   4. Электроретинограмма ровная.

   5. Потеря зрения стойкая.

   6. Предрасположены таксы и миниатюрные шнауцеры, но может возникать у любой породы.

4. Патологическое дно глаза

   1. Неврит зрительного нерва – диск зрительно нерва отекший с неразличимыми краями  хориоретинит (рис. 18-7).

Рис. 18.7 Неврит зрительного нерва, вызванный ретикулезом, имеет вид отекшего, гиперемированного диска с неразличимыми краями. Отсутствует четкое физиологическое углубление. (Из Gelatt KN, ed. Veterinary Ophthalmology. 3^rd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1999: 989).

1. К причинам относят системный микоз, вирусные, риккетсиозные, протозойные заболевания, прототекоз, опухоли, травмы, отравления (свинцом, ивермектином) и идиопатический.

2. Выявляют признаки системного заболевания: лихорадку, лимфаденопатию, опухание суставов, кровотечение и неврологические, сердечные или легочные патологии.

3. Лечение:

1. Преднизон внутрь в дозе 0,5-1 мг/кг каждые 12 часов 14 ней, затем постепенно отменяют.

2. По возможности лечат нижележащее заболевание.

2. Прогрессирующая атрофия сетчатки (ПАС)

   1. Начинается с ночной слепоты с прогрессирующей потерей зрения в течение нескольких лет, но может казаться владельцам внезапной.

   2. Врожденная дисплазия фоторецепторов приводит к раннему началу и быстрому прогрессированию у аляскинского маламута, бельгийских овчарок, колли, грейхаудов, ирландских сеттеров, миниатюрных шнауцеров и норвежских элкхундов.

   3. ПАС с поздним началом обусловлена патологическим развитием фоторецепторов. Она возникает рано, но медленно прогрессирует. Поражение часто отмечается у таких пород как акита, английских кокер спаниелей, лаборадоров ретиверов, миниатюрных длинношерстных такс, миниатюрных пуделей, самоедов, швейцарских охотничьих собак и тибетских терьеров.

3) Хориоретинит

1. Бледно серые приподнятые очаги с неразличимыми краями указывают на активное воспаление.

2. Ищут системное заболевание и лечат нижележащую причину.

4) Отслойка сетчатки

1. Исключают системную гипертензию, коагулопатии, синдром повышенной вязкости, системное заболевание.

2. Лечат основное заболевание.

J. Конъюнктивит

1. Воспаление конъюнктивы – очень часто встречается у собак и кошек.

2. У собак наиболее частыми причинами являются неинфекционные, такие как аллергия, системные заболевания или патологи век/ресниц.

3. У кошек чаще всего причиной являются инфекционные заболевания, вызываемые бактериями, микоплазмами, хламидиями, калицивирусами и герпесвирусами.

4. Вещества, раздражающие глаза, и инородные тела часто поражают оба вида животных.

5. Клинические признаки характеризуются блефароспазмом, гиперемией сосудов конъюнктивы, хемозом (отеком конъюнктивы) и выделениями из глаз.

6. Язвы роговицы могут наблюдаться при инородных телах и у кошек с инфекцией, вызванной герпесвирусом типа 1.

7. Хемоз может быть сильным у кошек с хламидийной инфекцией.

8. Диагноз ставят на основании клинических признаков.

9. Собирают тщательный анамнез, чтобы исключить контакт с раздражающими веществами или другими животными.

10. Обследование должно включать внимательный поиск инородного тела, особенно под третьим веком (например, ости /семян травы) и флуоресцеиновую пробу.

11. В рефрактерных случаях показан соскоб или мазок конъюнктивы, чтобы получить материал для цитологического, бактериального исследования или исследования методом ПЦР (герпесвирусная инфекция).

12. У собак начальное лечение включает местные противомикробные препараты, такие как BNP (бацитрацин-неомицин-полимиксин), террамицин или хлорамфеникол.

13. Местные кортикостероиды наносят 3-6 раз в день; при фолликулярном или лимфоплазматическом конъюнктивите у собак можно добавить 0,2 % мазь с циклоспорином 2 раза в день.

14. У кошек начальное лечение направлено против хламидийной инфекции с использованием тетрациклина, эритромицина или средств, содержащих хлорамфеникол.

15. Можно назначать местные противовирусные препараты, йодоксуридин или видарабин, если отсутствует ответ на антимикробную терапию.

16. Эти противовирусные препараты могут вызывать раздражение, дорогие и часто не эффективны.

17. Назначение внутрь L-лизина, 500 мг один раз в сутки, может уменьшать клинические признаки и предотвращать рецидив у кошек с герпесвирусной инфекцией, но его эффективность не доказана.

18. Местные кортикостероиды редко показаны для лечения конъюнктивита у кошек из-за инфекционной этиологии во многих случаях.

19. Рефрактерные случаи должны служить показанием к внимательному поиску инородного тела, дистихиазиса/эктопических ресниц, сухого кератоконъюнктивита и др.

20. Если цитология выявляет эозинофилы или лимфацитарно-плазматическое воспаление, лечение должно включать местные кортикостероиды  системные стероиды или азатиоприн.

K. Сухой кератоконъюнктивит (СКК)

1. Сниженная продукция водного и в меньшей степени слизистого слезного слоя, приводящая к воспалению, и возможному повреждению, роговицы и конъюнктивы.

1. Первичный СКК развивается в результате отсутствия продукции водной слезы.

2. Вторичный СКК развивается из-за обструкции слезных протоков.

2. К причинам относят наследственные, инфекционное/воспалительное/иммуноопосредованное воспаление ткани слезной железы, травмы, введение препаратов (сульфаниламидов), системные заболевания, лучевую терапию и удаление выпавшей железы третьего века.

1. Большинство случаев идиопатические и, возможно, иммуноопосредованные.

2. СКК редко встречается у кошек.

1. Офтальмологические признаки характеризуются обильными слизистыми или слизисто-гнойными выделениями, конъюнктивитом, блефароспазмом и тусклой поверхностью роговицы. Часто встречаются помутнение роговицы, гиперпигментация и неоваскуляризация.

2. Диагноз подтверждается при выявлении сниженной продукции слезы с помощью слезного теста Ширмера (СТШ).

1. Показатели < 5 мм/мин указывают на тяжелый СКК, 6-14 мм/мин указывает на раннее, субклиническое или незначительное заболевание.

2. СТШ менее достоверный у кошек; нормальные показатели, возможно, схожи с таковым у собак.

3. Показано проведение флюоресцеиновой пробы, так как часто встречаются эрозии/язвы роговицы.

4. Тщательный анамнез недавнего медикаментозного лечения или предшествующего заболевания важен для выявления возможной нижележащей причины.

5. Лечением выбора является циклоспорин (0,2-2 %), наносимый местно 2-3 раза в день 4 недели.

1. Повышенная продукция слезы наблюдается у 80 % животных с начальным результатом СТШ  2 мм/мин.

2. Ответ снижается приблизительно до 50%, если первоначальные результаты СТШ 0-1 мм/мин.

3. Если отмечаются улучшения продукции слезы, переходят на поддерживающее введение один раз в день неограниченное время (обычно пожизненно).

4. Циклоспорин можно безопасно вводить при наличии язв роговицы.

5. В тяжелых случаях (то есть при сильных изменениях роговицы без изъявления, обильных выделениях) следует одновременно назначать внутрь антибиотики и кортикостероиды, местные мази с антибиотиками/стероидами и искусственные слезы.

6. Искусственные слезы вводят 4-6 раза в день, пока ожидают ответа от введения циклоспорина.

6. Если продукция слезы не улучшается в течение 4-8 недель, можно попробовать назначить внутрь пилокарпин, или показано выведение протока слюнной железы в наружный угол глаза.

1. Опытное введение пилокарпина внутрь по 1-2 капли/10 фунтов (5 кг) каждые 12 часов с кормом (он очень горький).

2. Побочные эффекты включают: гиперсаливацию, выделение слезы, учащенный диурез и дефекацию. Если они развиваются, препарат следует отменить до исчезновения ЖК признаков, а затем возобновить введение в более низкой дозе.

7. Для лечения сопутствующего изъявления роговицы со спазмом цилиарного тела не следует использовать местный атропин, так как это может привести к снижению продукции слезы.

L. Отслойка сетчатки

1. Редко является причиной неотложного состояния, если только отслойка не двухсторонняя и не приводит к слепоте.

2. Врожденная отслойка сетчатки наблюдается у колли при синдроме патологии глаз колли и у других пород предрасположенных к дисплазии сетчатки.

3. Приобретенная отслойка сетчатки может быть вторичной системной гипертензии, травме, опухоли или экссудату, образовавшемуся при инфекционном/воспалительном заболевании.

4. Частый клинический сценарий - пожилые кошки с гипертензией вторичной гипертиреозу и/или хронической почечной недостаточности.

5. Офтальмологическое обследование выявляет расширенные зрачки.

6. Реакция зрачков обратно пропорциональна степени отслойки.

7. Обследование дна глаза выявляет деформацию сетчатки с сосудами, которые, кажется, поднимаются и нечеткие.

1. Отслоение сетчатки может быть полным или частичным.

2. Может наблюдаться вуаль или пленка, прикрепленная к диску зрительного нерва.

3. Может отмечаться кровоизлияние в сетчатку.

4. Экссудат под отслоившейся частью может приводить к тому, что сетчатка имеет тусклый, серый или красный, в случаях кровоизлияния, вид.

8. Диагноз ставят по результатам офтальмологического исследования.

9. Дополнительные исследования, направленные на выявление нижележащего заболевания, могут включать общепринятые лабораторные исследования, как при многих системных медицинских проблемах, измерение кровяного давления, анализ тиреоидных гормонов и/или исследование системы свертывания.

1. Серологические исследования для определения системных грибковых заболеваний, токсоплазмоза, короновируса (FIP) или риккетсиозных заболеваний следует проводить при наличии соответствующих показаний.

2. Лечение направлено на устранение нижележащего заболевания, если оно выявлено.

1. Амлодипин (0,5 мг/кг внутрь один раз в сутки - собаки, 0,625-1,25 мг внутрь один раз в сутки - кошки) используется для начальной терапии гипертензии.

2. При иммуноопосредованной или воспалительной отслойке можно назначить преднизон в дозе 2,2 мг/кг внутрь один раз в сутки. Возможно повторное прикрепление сетчатки и восстановление ее функции.

3. Разрывы сетчатки иногда можно лечить оперативным путем (лазерной фотокоагуляцией, транссклеральной криопексией, витреотомией).

M. Язвы роговицы

1. К причинам относят травмы, инородные тела, сухой кератоконъюнктивит, экзофтальм и патологии век и ресниц.

2. Офтальмологические признаки включают блефароспазм, выделения из глаз, эпифору и миоз.

1. Если язва проникает в строму, наблюдаются слизисто-гнойные выделения, взвесь во влаге передней камеры и видимый дефект.

2. Если язва распространяется до десцеметовой оболочки, наблюдается ровная, чистая область, которая не окрашивается флюоресцеином.

3. Если язва проникает роговицу, будет наблюдаться сильный блефароспазм и выпадение фибрина или радужной оболочки из язвы.

1. Диагноз подтверждается при окрашивании поражений флуоресцеином; использование лампы Вуда помогает выявить небольшие язвы.

2. Лечение поверхностных язв включает местное нанесение мазей каждые 6-8 часов и мази с атропином каждые 8-12 часов 7 дней.

1. Для предотвращения самотравмирования надевают елизаветинский воротник.

2. Заживление обычно происходит в течение 7 дней.

1. Глубокие язвы роговицы (то есть > 50 % толщины стромы) требуют агрессивной терапии, чтобы не допустить разрыва глазного яблока и сохранить зрение (см. десцеметоцеле, стр. .372).

2. Бактериологическое исследование мазка роговицы поможет определить точное местное антимикробное лечение; вначале используют мазь из трех антибиотиков каждые 8 часов.

3. Возможное оперативное лечение (таблица 18-2):

1. Лоскут третьего века

   1. Полезен при язвах, обусловленных кератитом или СКК.

   2. Противопоказан при быстро прогрессирующих язвах, так как он не позволяет визуализировать прогрессирование поражения.

   3. Третье веко подшивают к верхнему веку или поверхностной конъюнктивы глазного яблока с помощью матрасных швов.

2. Конъюнктивальный лоскут

   1. Показан при десцеметоцеле или глубоких стромальных язвах. Тонкий лоскут конъюнктивы в виде ножки или моста вырезают в области лимба с помощью ножниц для тенотомии и подшивают вокруг язвы с помощью 6-0 или 8-0 шовного материала.

3. Первичное натяжение

   1. Можно использовать для закрытия небольших перфораций.

   2. Используют 7-0 или 8-0 шовный материал и если необходимо образуют переднюю камеру.

4. Корнеосклеральная транспозиция, роговичный пластинчатый лоскут – используются при больших дефектах с прилегающей здоровой роговицей. Лоскут роговицы не на всю толщину, присоединенный к конъюнктивальной ножке, подшивают над дефектом с помощью 7-0 или 8-0 рассасывающегося шовного материала.

8. Мягкие контактные линзы можно использовать при поверхностных незаживающих эрозиях.

9. Атропин наносят как при поверхностных язвах.

10. Разъедающие язвы – глубокие прогрессирующие язвы, вызванные избыточной продукцией коллагеназ и/или протеаз воспалительными клетками или бактериями, особенно Pseudomonas spp..

1. Может быть осложнением любой язвы роговицы.

2. Часто наблюдается при использовании местных кортикостероидов при незаметном дефекте роговицы, который не был выявлен при первичном осмотре.

11. Местное угнетение коллагеназ с использованием ацетилцистеина (Mucomyst, Bristol Meyers-Squibb), разведенного до 5-10 % раствора искусственными слезами и наносимый каждые 1-2 часа 24-48 часов, может давать положительный результат, хотя эффективность вызывает сомнения.

12. Аутогенная сыворотка (1 капля каждые 2-4 ч) также может угнетать коллагеназу.

13. Местные фторхинолоны (оксифлоксацин, левофлоксацин) или гентамицин используют из-за их эффективности против Pseudomonas spp. Необходимо проведение культуральных исследований и определения чувствительности к антибиотикам, чтобы подобрать наиболее эффективный антибиотик при быстро прогрессирующих язвах.

Таблица 18.2

Неотложные оперативные процедуры при дефекте роговицы

Методика наложения лоскута третьего века (рис. 18-9 и 18-10)

• Горизонтальные матрасные швы накладывают через горизонтальный хрящ третьего века, отступя приблизительно на 3 мм от свободного края и используя 2-0 – 3-0 нейлоновый шовный материал.

• Швы накладывают через верхнее веко со стороны конъюнктивы века в области свода.

• Можно использовать отрезки трубки для кормления из красной резины или внутривенной трубки или пуговицы, чтобы зафиксировать лоскут и равномерно распределить напряжение на швы.

Рис. 18.9 Лоскут третье веко-передний край век. Два или три горизонтальных матрасных шва из рассасывающегося моноволокна 3-0 накладывают между свободным краем третьего века и латеральной стороной верхнего века. Швы на веке накладывают точно через верхний свод, а на третьем веке приблизительно на 2 мм от свободного края, подтягивая хрящ к центральному шву. В качестве альтернативы накладывают единственный матрасный шов между верхним веком и серединой хряща. (Перепечатано с разрешения Университета Колледжа ветеринарной медицины штат Теннеси, 1997).

Рис. 18.10 Лоскут третье веко- эписклера. Сшивание свободного края третьего века с эписклерой в верхнебоковой области позволяет роговице и лоскуту двигаться вместе, таким образом, сводя к минимуму травму роговицы (Перепечатано с разрешения Университета Колледжа ветеринарной медицины штат Теннеси, 1997).

Методика наложение конъюнктивального лоскута (рис. 18-11 - 18 ,13)

• Преимущества перед наложением лоскута третьего века включает лучшее кровоснабжение и усиление доставки фибробластов, иммуноглобулинов, системных антибиотиков и воздействие сывороточного фермента антиколлагеназы.

• Бульбарную конъюнктиву надрезают рядом со сводом с помощью ножниц для тенотомии и тонкий слой подтягивают к лимбу.

• Следует проявить осторожность, чтобы рассечь только конъюнктиву не глубже капсулы тенона.

• Таким же образом тонкий слой конъюнктивы вырезают и отпрепаровывают вокруг лимба.

• Лоскут оттягивают вентрально над роговицей и подшивают 7-0 нейлоновым шовным материалом.

• Лоскут фиксируют к склере на уровне лимба, чтобы предотвратить ретракцию.

• Системные антибиотики вводят 2 недели.

• Лоскут удаляют, перерезав его на уровне лимба через 2 недели.

Рис. 18.11 Мостовой или двухстебельковый конъюнктивальный лоскут. А. В области лимба делают линейный разрез конъюнктивы приблизительно 180 ⁰ . Он должен быть рядом с линейным поражением роговицы и быть параллельным ему. Выкраивают лоскут и удаляют нижележащие фиброзные ткани. Второй параллельный надрез конъюнктивы делают, отступя на 5-8 мм от первого надреза, таким образом, создавая «мост» из конъюнктивы. В и С Мост накладывают над поражением, а затем подшивают, используя простые узловатые швы через роговицу вокруг поражения. D. Место, откуда был вырезан лоскут, закрывают путем сопоставления оставшейся конъюнктивы простыми непрерывными швами. (Из Gelatt KN, ed. Veterinary Ophthalmology. 3^rd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1999: 682).

Рис. 18.12 «Капюшон» или 180 ⁰ конъюнктивальный лоскут. (А) и (В) В области лимба надрезают конъюнктиву, прилегающую к поражению, и выкраивают лоскут. (С) Лоскут подтягивают, накрывая поражение, и подшивают на месте, как правило, с помощью двух – четырех простых узловатых швов или непрерывного шва. (Из Gelatt KN, ed. Veterinary Ophthalmology. 3^rd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1999: 683).

Рис. 18-13 Конъюнктивальный лоскут на ножке. А. Основание конъюнктивального лоскута на ножке должно быть направлено к области лимба ближайшего к поражению. После того как местоположение основания определено, на 1,0-1,5 см выше основания намечают лоскут. Через небольшой разрез конъюнктивы отделяют весь конъюнктивальный лоскут тупым методом. Затем делают два параллельных разреза, чтобы создать полоску конъюнктивы. В. Полоску конъюнктивы поворачивают над поражением роговицы. Лоскут подшивают к роговице простыми узловатыми швами 7-0 –9-0 полиглактина 910 или нейлона. С. Швы накладывают вначале с дистального конца лоскута, а затем отступя 1,0-1,5 мм . (Из Gelatt KN, ed. Veterinary Ophthalmology. 3^rd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1999: 684).

14. Прогноз осторожный; может возникнуть разрыв глазного яблока.

N. Десцеметоцеле

1. Определяется как глубокая язва роговицы с выпадением десцеметовой оболочки.

2. Имеет вид язвы роговицы с темным центром, который не дает окрашивания флюоресцеином, окруженным окрашенным флюоресценом кольцом (рис. 18.8)

Рис. 18.8 При десцеметоцеле, только окружающий край пораженной стромы роговицы прокрашивается флюоресцеином (Из Gelatt KN, ed. Veterinary Ophthalmology. 3^rd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1999: 647).

3. Требуется неотложная операция, чтобы не допустить разрыва глазного яблока.

4. Маленькие язвы 2 – 3 мм можно закрыть простыми узловатыми швами из 7-0 Vicryl, накладывая их на 50-70 % толщины роговицы.

5. Большие поражения требуют наложения конъюнктивального лоскута до проведения корнеосклеральной транспозиции, кератопластики или трансплантации роговицы.

6. Назначают местные антибиотики и атропин как при глубокой язве роговицы.

7. При перфорации роговицы показаны системные антибиотики.

8. Прикрепляют елизаветинский воротник.

O. Рваные раны век

1. Наиболее часто обусловлены ранами при драках или острыми предметами.

2. Почти во всех случаях рекомендовано оперативное лечение, особенно если затронуты края век.

3. До операции немного выстригают волосы, а глаз обильно промывают стерильным физиологическим раствором.

4. Рекомендуется лишь незначительное очищение раны, чтобы «освежить» края раны, сохраняя как можно больше ткани, чтобы избежать деформации века.

5. Рекомендовано закрытие раны в два этапа:

1. Конъюнктиву сшивают рассасывающимся шовным материалом 4-0 –6-0.

2. Кожу ушивают нерассасывающимся шовным материалом 5-0 – 7-0.

6. Края век должны быть четко сопоставлены, чтобы сохранить косметический вид и функцию века.

7. Назначают местные и системные антибиотики (амоксициллин или цефалоспорин) 7-10 дней при контаминированных ранах.

8. Раны, вовлекающие медиальный кантус, могут поражать слезную точку или носослезный проток и должны восстанавливаться офтальмологом.

P. Выпадение железы третьего века (вишневый глаз)

1. Обусловлено слабостью соединительной ткани между железой и орбитой.

2. Породная предрасположенность: бостон терьер, шар-пей, лхаский апсо, сенбернар, бассет хунд, бигль, английский бульдог, американский кокер спаниель и другие.

3. Выпавшая железа гипертрофируется и вызывает развитие эпифоры, конъюнктивита, язв/эрозий роговицы и появление выделений из глаз.

4. Железа выглядит как гладкое, красное, округлое новообразование конъюнктивы («вишневый глаз).

5. Местные смазывающие мази или тройной антибиотик наносят каждые 6-8 часов до оперативного вправления выпавшей железы.

6. Удаление выпавшей железы может предрасполагать к развитию СКК и строго противопоказано.

7. Для проведения наложения дивертикула

1. Третье веко оттягивают, обнажая глазное яблоко.

2. С двух сторон выпавшей железы делают параллельные надрезы.

3. Закрывают дальние края двух разрезов рассасывающимся шовным материалом 6-0 непрерывным швом, приводя к тому, что выпавшая железа вдавливается в карман по мере стягивания швов.