Глава 12

Неотложные урологические состояния

1. Клинические признаки, диагностика

A. Азотемия отражает накопление продуктов азотистого распада (мочевины, азота, креатинина) в крови и характеризуется повышением уровня мочевины и креатинина в сыворотки.

1. Преренальная азотемия вторична обезвоживанию, шоку, гипотензии, сердечной недостаточности, гипонатриемии или гипоальбуминемии, приводящей к снижению перфузии в почках.

1. Относительная плотность мочи должна показывать максимально концентрированные образцы (> 1.035) если только не присутствуют внепочечные факторы, которые нарушают концентрационную способность (несахарный диабет, гиперадренокортицизм, гипоадренокортицизм, осмотический диурез или введение диуретиков).

2. Клинические признаки, ассоциированные с преренальной азотемией, могут включать тахикардию, замедленное время наполнения капилляров и слабый пульс.

3. Преренальная азотемия обратима при коррекции нарушенной перфузии.

2. Почечная азотемия возникает, когда не функционирует > 75 % клубочков.

1. Почечная недостаточность может быть острой или хронической.

   1. У животных с острой почечной недостаточностью обычно хорошая кондиция тела, отсутствует анемия и могут быть болезненными почки. Острая почечная недостаточность характеризуется активным осадком мочи (мочевые цилиндры, клетки) или олигурией (диурез < 0,5 мл/кг/ч).

   2. У животных с хронической почечной недостаточностью часто отмечается анемия, кахексия, плохой шерстный покров, маленькие почки и анамнез полидипсии и полиурии (> 100 мл/кг/день).

2. Азотемия может быть лишь частично обратимой при жидкостной терапии.

3. Постренальная азотемия развивается вследствие уменьшенной экскреции продуктов азотистого распада вторичной обструкции мочевыводящих путей или их разрыва.

1. Клинические признаки могут включать:

1. Большой, наполненный, болезненный мочевой пузырь.

2. Затрудненное мочеиспускание.

3.  Абдоминальная боль и увеличение живота.

4.  Живот, наполненный жидкостью.

B. Уремия – комплекс клинических признаков и лабораторных находок, которые сопровождают почечную недостаточность – тошнота, рвота, анорексия, язвы в ротовой полости, мелена, диарея, кахексия, метаболический ацидоз, нерегенеративная анемия и азотемия.

C. Так как признаки варьируют и не специфичны, урологические нарушения должны подозреваться у любого пациента в критическом состоянии, так как почти все органы организма могут быть поражены при нарушении функции мочевыводящей системы.

D. Диагностика неотложных урологических состояний проводится комплексно на основании собранной информации, включающей клинические признаки, клинический анамнез, данные физикального исследования, клинико-патологических и визуализирующих процедур.

11. Диагностические процедуры и мониторинг

A. Катетеризация мочевого пузыря.

1. Показания

1. У всех пациентов, у которых нарушены или могут быть нарушены почечный кровоток или функция почек, необходимо следить за диурезом.

2. Уретральная обструкция.

3. Уретральная травма.

4. Для проведения контрастных исследований уретры или мочевого пузыря.

5. Для получения мочи для анализа.

2. Процедура

1. Уретральный катер устанавливают асептически.

2. Волосы вокруг препуция или вульвы выстригают, а область хирургически обрабатывают.

3. Препуций или преддверие влагалище должны быть промыты разбавленным раствором повидна йодида.

4. Препуций оттягивают и пенис промывают раствором повидона йодида.

5. У самок отверстие уретры должно быть визуализировано с помощью влагалищного зеркала или отоскопа и налобной лампы или фонарика. У самок катетер иногда устанавливают, ведя его по середине вульвы снизу. Пальпация уретрального бугорка рукой в стерильной перчатке (обычно у большинства собак можно воспользоваться указательным пальцем) и проведение катетера вентральней него также помогает установке катетера без прямой визуализации.

6. Используют длинный, мягкий, стерильный катетер. Диаметр следует подбирать в зависимости от размера пациента (собаки: 6-12 Fr, кошки: 3,5 – 5 Fr). У самок используют катетер Фолея.

7. Катетер смазывают стерильным вазелином и вводят до тех пор, пока не появится моча. Слишком сильное проталкивание катетера в мочевой пузырь может травмировать слизистую оболочку, в катетере может образовываться сгусток или он может выйти обратно.

8. После установки катетера на него прикрепляют пластырь в виде бабочки и подшивают к препуцию или половым губам. Если установлен катетер Фолея, баллончик наполняют стерильным солевым раствором, чтобы зафиксировать катетер.

9. Катетер прикрепляют к стерильному мочеприемнику. Вся система должна быть прочно соединена, чтобы не допустить случайного разъединения.

10. Мочеприменик должен быть расположен ниже уровня мочевого пузыря, чтобы моча стекала под силой тяжести и не возникал обратный ток мочи в мочевой пузырь.

11. 3-5 мл 3% перекиси водорода или 0,25 % ускусной кислоты, налитых в мочеприемник, будут предотвращать бактериальный рост.

12. Собирающая трубка должна быть прикреплена к задней ноге (у самок собак или кошек) или животу (у самцов собак), чтобы не допустить натяжения швов. Она должна быть достаточно свободной, чтобы пациент мог свободно двигаться, не задевая систему для сбора мочи, и не вызывая у пациента дискомфорт.

3. Опасения

1. Основное опасение – ятрогенная инфекция мочевыводящей системы.

   1. Профилактическое введение антибиотиков нежелательно, так как они могут приводить к появлению устойчивых штаммов бактерий. Также не желательно промывание катетера растворами с антибиотиками.

   2. Лучший способ свести к минимуму инфекцию – правильная асептическая установка катетера и правильный уход за ним и системой для сбора мочи, пока они установлены.

   3. После удаления катетера проводят культуральное исследование и определение чувствительности к антибиотикам.

2. Травмы или разрыва уретры можно избежать при аккуратной, осторожной технике установки катетера.

B. Контрастная уретрография/цистография

1. Показания

1. Стойкая недиагностированная дизурия, поллакиурия и периодическая хроническая гематурия.

2. Рентгенографические признаки, которые указывают на необходимость контрастной цистографии, включают повышенную или пониженную плотность, которая может быть ассоциирована с мочевым пузырем, мочевым пузырем патологической формы и новообразованиями в заднем отделе брюшной полости, которые могут быть ассоциированы с мочевым пузырем.

3. Наиболее частое показание для проведения контрастной цистографии в неотложной медицине – это оценка целостности (разрыв) мочевого пузыря или уретры.

   1. Неспособность визуализировать мочевой пузырь после травмы таза у самцов собак должна наталкивать клинициста на мысль о разрыве мочевого пузыря.

   2. Отек задних конечностей с возникновением ямки при надавливании, синяки и изменение цвета кожи предполагают разрыв уретры.

2. Процедура.

1. В идеале животное должно быть выдержано на голодной диете в течение суток или до проведения контрастной цистографии делают очистительную клизму. Это возможно не так важно для первичного обследования целостности мочевого пузыря.

2. Все катетеры, контрастное вещество и оборудование должны быть стерильными, а препуций или преддверие влагалища должны быть подготовлены как при катетеризации уретры.

3. Необходимое оборудование для контрастной цистографии включает уретральный катетер для самцов (соответствующий размерам животного), катетер Фолея с баллончиком (для самок собак), трехходовой кран, адаптер к катетеру для присоединения шприца, катетер tomcat (для кошек) и большой шприц.

   1. К отрицательным контрастным веществам относят комнатный воздух, углекислый газ или закись азота.

   2. Положительным контрастным веществом может быть любой органический йодид в 20 % растворе йода. Барий НЕ ПОКАЗАН для использования при положительной контрастной цистографии.

4. Всю процедуру проводят на рентгенографическом столе.

5. В уретру вводят катетер, как описано выше (см. Катетеризация мочевого пузыря), и опорожняют мочевой пузырь.

6. Объем контрастного вещества, как правило, составляет 10 мл/кг, но может варьировать от 3,5 до 13.1 мл/кг в зависимости от вида и нижележащего патологического процесса.

   1. Введение контрастного вещества следует прекратить, когда мочевой пузырь хорошо прощупывается, но не перерастянут, если контрастное вещество вытекает вокруг катетера или если в шприце чувствуется обратное давление.

   2. Мочевой пузырь должен быть достаточно растянут, чтобы выявить вытекания контрастного вещества в брюшную полость из мочевого пузыря, в то же время следят за тем, чтобы не вызвать его разрыв.

7. Двойную контрастную цистографию используют для оценки стенки мочевого пузыря и внутрипросветного дефекта наполнения (до введения контрастного вещества мочевой пузырь должен быть опорожнен).

1) При двойной контрастной цистографии вначале вводят небольшое количество 20 % раствора органического йода.

a)0,5-1,0 мл/кошку.

b)1-3 мл на собаку весом менее 12 кг.

c)3-6 мл на собаку весом более 35 кг.

2) Затем мочевой пузырь расширяют отрицательным контрастным веществом (воздухом, углекислым газом или закисью азота).

8. Для полного обследования мочевого пузыря после введения контрастного вещества получают рентгеновские снимки в четырех проекциях, включая вентродорсальную, боковую, и две косые. При проверке целостности мочевого пузыря многочисленные проекции не нужны.

9. В идеале, если доступна флюороскопия, то при определении целостности мочевого пузыря введение контрастного вещества должно происходить под контролем флюороскопии. Это позволит локализовать место разрыва для оперативного лечения.

3. Осложнения.

1. Газовая эмболия при введении отрицательного контрастного вещества встречается редко, но является серьезным осложнением. Ее можно предотвратить путем использования закиси азота или углекислого газа (эти газы меньше растворимы в плазме) вместо комнатного воздуха. Исследование рекомендуется проводить в левом боковом лежащем положении, чтобы уменьшить вероятность развития фатальной воздушной эмболии. У пациентов, у которых были отмечены эти осложнения, было активное кровотечение из слизистой оболочки мочевого пузыря и считалось, что воздух попал в венозную систему с низким давлением.

2. Могут возникать осложнения схожие с таковыми при введении мочевого катетера.

3. Может возникать разрыв мочевого пузыря вследствие перерастяжения во время введения контрастного вещества.

C. Контрастная уретрография

1. Показания.

1. Схожи с таковыми при контрастной цистографии, а также, для выявления целостности уретры.

1. Процедура

1. Подготовка периуретральной области сходное с таковой при введении мочевого катетера.

2. Кончик уретры вводят в уретру, а затем наружное отверстие уретры сдавливают вокруг мочевого катетера пальцами в стерильных перчатках, чтобы не допустить вытекание контрастного вещества вокруг уретры.

3. Вводят 5 –10 мл 20 % стерильного йодированного положительного контрастного вещества и немедленно получают снимки уретры в конце введения. Одновременная флюороскопия во время введения поможет установить место разрыва уретры. При частичном разрыве уретры, небольшое количество контрастного вещества может попасть в мочевой пузырь, но при полном разрыве, никакого контрастного вещества в мочевой пузырь не попадет.

1. Положительную контрастную уретрографию и цистографию можно сочетать, вначале проводя уретрографию, а затем цистографию.

2. Осложнения

1. Схожи с таковыми при позитивной или негативной контрастной цистографии.

D. Внутривенная урография

1. Показания

1. Для оценки размера, формы и положения почек, мочеточников и мочевого пузыря, когда почки не удается идентифицировать на обзорной рентгенограмме брюшной полости, когда их контуры или строение не возможно полностью определить или если требуется некоторая качественная оценка функции почек.

2. Когда подозревается нарушение целостности мочеточников или возможна обструкция мочеточников.

2. Противопоказания

1. Обезвоженные пациенты.

2. Гиперосмолярный статус.

3. Процедура

1. В идеале, пациент должен быть выдержан на голодной диете в течение суток.

2. За 2 часа до проведения процедуры делают очистительную клизму.

3. Обзорные снимки непосредственно до введения контрастного вещества гарантирует адекватную подготовку пациента.

4. Вводят 800 мг йода/кг веса тела йодированного контрастного вещества через катетер для головной или яремной вены (быстрая болюсная инъекция).

5. Рентгенографию брюшной полости проводят в следующее время после введения вещества:

1. Вентродорсальная проекция: через 5-20 секунд, 5 минут, 20 минут и 40 минут.

2. Боковая проекция: через 5 минут, 40 минут.

3. Косая проекция: через 2-5 минут.

4. Осложнения

1. Измерение относительной плотности мочи в течение суток после введения контрастного вещества может быть не точным, так как оно повышает относительную плотность мочи.

2. Контрастное вещество в моче может влиять на рост патогенных бактерий при культуральном исследовании.

3. У некоторых чувствительных пациентов может возникать гипотензивная реакция на введение.

Необходимо тщательно следить за основными показателями сердечно-сосудистой функции во время и после введения контрастного вещества.

4. После введения контрастного вещества часто наблюдается рвота. Пациент должен быть без намордника.

5. Почечная недостаточность, вызванная введением контрастного вещества отмечена у пациентов с нарушенной функцией почек. После проведения процедуры необходимо назначение форсированного диуреза.

D. Промывание уретры под давлением

1. Показания

1. Для проведения мочевого катетера, когда имеется воспалительная обструкция.

2. Для смещения внутрипросветной уретральной обструкции, например, уролита.

2. Техника

a.Эту процедуру лучше проводить под общей анестезией или седацией. Анестезия также помогает расслабить мышцы уретры, способствуя устранению обструкции или прохождению мочевого катетера.

b. У животных в крайне тяжелом состоянии седация может не потребоваться.

c. Большой полиэтиленовый мочевой катетер подводят к месту обструкции.

d. Шприц на 60 мл наполняют 45 мл стерильного солевого раствора и 15 мл Surgilube и присоединяют к концу установленного мочевого катетера.

e. Затем другой человек ректально вводит палец в печатке и нажимает на уретру, пока катетер проходит над лонным соединением. Иногда при обструкции уретра расширена и легко пальпируется. Уретральные камни могут также пальпироваться, если они скопились от основания кости пениса до мочевого пузыря.

f. Кончик пениса зажимают стерильными марлевыми салфетками большим и указательным пальцем. Катетер удерживают одной рукой, пока другой рукой вводят солевой раствор через 60 мл шприц.

Одновременно ассистент пальцем в прямой кишке нажимает вниз на уретру, как она идет по лонному сращению, полностью закрывая ее.

g. Одновременное введение жидкости и уретральная обструкция будет расширять уретру.

h. Периодически палец, перекрывающий уретру следует отпускать, позволяя жидкости проходить в мочевой пузырь, таким образом, (будем надеяться) смещая уретральные камни.

i. Аккуратные возвратно-поступательные движения катетера с одновременным введением смазывающей смеси должны позволить устранить обструкцию.

j. Вышеописанную процедуру можно повторить несколько раз. Следует избегать перерастяжения мочевого пузыря промывающей жидкостью.

k. Если мочевой пузырь сильно растянут, обратное давление можно устранить, опорожнив его путем цистоцентеза. Для этого используют иглу, кран и удлиняющую трубку. После того этого, ретроградное промывание следует повторить.

l. Другой помогающий способ – попытаться провести мочевой катетер, в момент промывания и расширения уретры.

13. Иногда одновременная установка меньшего по размерам мочевого катетера рядом с первым промывающим катетером позволит пройти меньшему катетеру вокруг обструкции и дренировать мочевой пузырь.

14. После того как катетер установлен, его следует оставить на месте, чтобы не допустить повторной обструкции до проведения цистотомии для удаления камней мочевого пузыря.

F. Цистоцентез

1. Показания

1. Для оценки показателей мочи свободной от контаминации в уретре.

   1. Помогает выявить гематурию, пиурию или бактериурию.

2. Для сведения к минимуму ятрогенной бактериальной инфекции мочевого пузыря по сравнению с катетеризацией.

3. Для терапевтической декомпрессии растянутого мочевого пузыря вследствие обструкции уретры, когда другие методы устранить обструкцию уретры оказались не эффективными (см. ниже).

   1. Стенка сильно растянутого мочевого пузыря может быть нарушена и легко порвана во время пункции.

4. Для устранения растяжения мочевого пузыря мочой до проведения промывания уретры.

2. Противопоказания

1. Абсцесс простаты, пиометра, нарушения свертываемости.

3. Процедура.

a. Оборудование

1. Диагностический цистоцентез: игла 22 размера (1 – 1,5 дюйма длиной), шприц 2,5 –12 мл.

2. Терапевтический цистоцентез: игла 22 размера (1 – 1,5 дюйма длиной), шприц 20 мл, внутривенные удлиняющие трубки.

2. Место пункции выстригают и обрабатывают по всем правилам асептики.

3. Процедура обычно хорошо переносится и, как правило, седация не требуется.

4. Требуется как минимум два человека, один из которых фиксирует животное, а другой проводит цистоцентез.

5. Цистоцентез можно проводить на стоящем животном, лежащем на спине или на боку.

6. Аккуратно определяют местоположение мочевого пузыря и фиксируют одной рукой. Другой рукой вводят иглу через брюшную стенку в мочевой пузырь.

7. Чаще всего цистоцентез проводят через вентральную стенку мочевого пузыря, хотя пункцию также можно проводить через вентролатеральную и дорсальную стенки.

8. По возможности игла должна входить в мочевой пузырь под косым углом.

9. Пока игла и мочевой пузырь зафиксированы, мочу аккуратно аспирируют в шприц.

10. После того как было получено адекватное количество мочи, аспирацию мочи прекращают и иглу вынимают из мочевого пузыря и брюшной стенки.

11. Для терапевтического цистоцентеза:

    1. К 20 мл шприцу присоединяют трехходовой кран, который затем подсоединяют к одному концу внутривенной удлиняющей трубки. К другому концу внутривенной удлиняющей трубки присоединяют иглу для цистоцентеза.

    2. Установка иглы такая же как при диагностическом цистоцентезе (см. выше), но в идеале, иглу следует устанавливать рядом с местом перехода мочевого пузыря в уретру, так как мочевой пузырь спадается по мере опорожнения.

    3. После того как шприц наполнен, фиксируют мочевой пузырь и иглу, пока из шприца выливают мочу в лоток путем манипуляций с трехходовым краном. После того как шприц опорожнен, из мочевого пузыря повторно аспирирут мочу. Эту процедуру повторяют до тех пор, пока мочевой пузырь не будет пуст.

4. Осложнения

1. Разрыв мочевого пузыря, пенетрация других структур, кровотечение, перитонит, разнос опухолевых клеток по ходу движения иглы, везикулоперитонеальные фистулы, контаминация пробы мочи кровью и спайки.

G. Перитонеальный диализ

1. Показания

1. Острая почечная недостаточность, не отвечающая на обычное лечение (см. почечную недостаточность), острая декомпенсация хронической почечной недостаточности, дооперативная стабилизация при тяжелой уремии вторичной разрывам мочевыводящих путей и лечение определенных интоксикаций.

   1. Диализируемые препараты включают этиленгликоль, метанол, ацетилсалициловую кислоту, амфетамин, аминофиллин, аминогликозиды, цефалоспорины и дифенилгидантоин.

2. Другие показания включают лечение некоторых отравлений (например, этиленгликолем), гиперкалиемию, гиперкальциемию, сильную перегрузку жидкостью и застойную сердечную недостаточность.

3. При тяжелых воспалительных заболеваниях брюшины, таких как панкреатит или бактериальный перитонит иногда полезен перитонеальный диализ.

4. В редких случаях сильной гипотермии, перитонеальный диализ можно использовать для быстрого внутреннего согревания.

2. Противопоказания

1. Травма брюшной стенки, сильный асцит, сильное ожирение, сильное растяжение кишечника и большие новообразования в брюшной полости могут мешать установке катетера и поэтому являются относительными противопоказаниями.

2. Перитонеальный диализ дорогой метод и требует больших финансовых затрат владельцем. Также за животными с установленным катетером для перитонеального диализа должен быть круглосуточный уход и они должны находиться в клинике, где работает персонал , имеющий опыт работы с этим оборудованием.

3. Диафрагмальная грыжа.

4. Недавняя операция на органах брюшной полости – вытекание из разреза по средней линии живота может вести к перитониту, замедлению заживления ран и проникновению диализата в подкожные ткани и мышцы.

3. Процедура

1. Катетеры для перитонеального диализа

1. Дренажные дисковые катетеры (Lifecath или Vetacath, Quinton Instrument Company, Seattle, WA) наиболее эффективные и меньше закупориваются из всех катетеров для перитонеального диализа. Эти катетеры трудно достать и они очень дорогие. Их также следует устанавливать оперативным путем, что может быть недостатком у тяжелых пациентов.

2. Прямой диализный катетер, такой как Parker Peritoneal, или катетер Тенкгоффа (Tenckhoff) (Ash Advantage Peritoneal катетеры для диализа, Medigroup, Aurora IL) устанавливают без операции, но они легче закупориваются, чем дисковые дренажные катетеры. Обструкцию можно уменьшить путем вытягивания сальника через небольшой разрез по средней линии и удаления его части во время установки катетера.

2. Установка катетера

   1. Установка прямого диализного катетера четко описана в прилагаемой инструкции к катетеру.

      1. Установку проводят с соблюдением правил асептики.

      2. Место установки – по средней линии в области вокруг пупка или чуть позади него.

      3. Катетер должен быть направлен каудо-дорсально и его кончик должен лежать вентрально между мочевым пузырем и вентральной брюшной стенкой.

      4. Катетер следует прочно прикрепить к коже как указано к набору трубок, поставляемому для перитонеального диализа (Baxter Health Corporation, Deerfiel, IL). Все соединения должны быть закрыты стерильной марлей, смоченной в растворе бетадина. Место выхода катетера следует закрыть стерильной марлевой салфеткой, которая смочена в растворе бетадина. Катетер в дальнейшем фиксируют с помощью повязки, наложенной вокруг живота. Эта повязка не должна изгибать или пережимать катетер.

3. Диализные растворы

   1. Доступны коммерческие диализные растворы (Dianeal, Baxter Health Care Corp., Renal Division, McGraw Park IL 60015; Impersol, Fresenius USA, Inc., Walnut Creek, CA 94598; Dialyte, McGaw, Inc., Irvine, CA 92713).

   2. Растворы преимущественно отличаются по содержанию декстрозы (1,5- 4,25 %) и поэтому осмоляльностью.

   3. Диализный раствор также можно приготовить самим, добавив декстрозу к раствору Рингера-лактата; 30 мл 50 % декстрозы добавляют к 1 л раствору Рингера-лактата, в результате чего получают 1,5 % раствор.

      1. При использовании этого раствора внимательно следят за уровнем магния в сыворотке, так как он не содержит магний. Его можно добавить в диализный раствор в дозе 20 мг/л.

      2. Коммерческие растворы всегда предпочтительней приготовленным самостоятельно из-за возможности инфицирования при неправильной работе во время смешения.

   4. Растворы, содержащие 1,5 % декстрозу, как правило, используют для диализа растворенных веществ, тогда как растворы с более высокой концентрацией декстрозы оставляют для диализа пациентов с объемной перегрузкой.

   5. В растворы можно добавлять различные электролиты (например, натрий, калий) в зависимости от потребностей пациента.

   6. В 2 л диализного раствора дополнительно вводят 1000 единиц гепарина, чтобы предотвратить закупорку отверстий катетера.

   7. До введения растворы подогревают до 40 ⁰С.

   8. Вводимый объем на одну процедуру обычно составляет 30 – 40 мл/кг.

Расширение живота, комфорт пациента и респираторный статус следует отслеживать и соответственно корректировать объем вводимой жидкости. Этот объем вводят капельно под действием силы тяжести как можно быстрее.

9. Время нахождения раствора в брюшной полости приблизительно 30 минут. Затем его постепенно удаляют.

10. Замена диализата вначале должна происходить постоянно (обычно общая инфузия и время дренирования вместе составляют приблизительно 1 час).

    1. Необходимо постоянно вести записи объема введенной и полученной жидкости, так же как и фиксировать вес тела, чтобы избежать гипергидратации или обезвоживания.

    2. Если объем полученной жидкости значительно ниже, чем объем введенной жидкости, тогда

1. У животного может быть обезвоживание.

2. Следует поменять положение животного.

3. Необходимо промыть катетер.

4. Может потребоваться увеличить осмоляльность диализата.

11. После того как содержание мочевины и креатинина снижено до приемлемых концентраций (мочевина – 60 – 100, креатинин – 4 - 6, нормальные уровни калия, бикарбоната и фосфора) частоту замены диализата можно уменьшить (обычно до каждых 4 - 6 часов).

12. Следят за гематокритом, общим сухим остатком, глюкозой крови, кислотно-основным балансом и уровнем электролитов в сыворотке, включая натрий, калий, магний и ионизированный кальций. Частоту мониторинга следует корректировать в зависимости от динамики процесса у пациента, но рекомендуется проводить его как минимум один раз в день.

13. Цитологическое исследование получаемого диализного раствора следует проводить ежедневно или через день, для отслеживания инфекций. При наличии инфекции раствор будет мутным.

14. Другие параметры отслеживают в зависимости от цели перитонеального диализа. Например, определяют уровень мочевины и креатинина при лечении уремии; концентрацию этиленгликоля; центральное венозное давление, вес тела и статус гидратации у пациентов с гипергидратацией.

15. Место установки катетера и область вокруг него следует осматривать ежедневно, также как и менять повязки.

16. При работе с диализными растворами или аппаратом необходимо строгое соблюдение правил асептики.

17. Осложнения

a) Закупорка катетера – наиболее часто осложнение

1. Промывают 20 мл гепаринизированного солевого раствора.

2. Поправляют положение катетера или меняют положение пациента для улучшения дренажа.

3. Может потребоваться установка нового катетера.

4. Может потребоваться удаление сальника.

5. В диализный раствор добавляют гепарин в дозе 100-500 Ед/л, чтобы не допустить закупорки катетера фибрином.

b) Разрыв кишечника, мочевого пузыря или сосудов во время установки катетера.

1. До установки диализного катетера опорожняют мочевой пузырь.

c) Вытекание диализата подкожно

i) Коммерческие катетеры имеют дакроновую манжету, которая помогает предотвратить вытекание диализата в перитонеальную полость.

d) Перитонит

1. Поводят культуральные исследования и определение чувствительности к антибиотикам, если жидкость мутная и содержит большое количество нейтрофилов  бактерии при цитологическом исследовании.

2. В диализат можно добавить антибиотики– цефалотин 1 г/л и тобрамицин 100 мг/л.

e) Нарушения электролитного баланса

1. В диализную жидкость можно добавить калий, кальций, магний или бикарбонат, если необходимо.

f) Гипергидратация

1. Могут отмечаться повышенное центральное венозное давление, отек, при надавливании которого образуется ямка, плевральный выпот и отек легких.

2. Используют диализат, содержащий 4,5 % декстрозы, так как гиперосмолярный раствор будет оттягивать свободную жидкость из интерстиция в перитонеальную полость.

g) Гипоальбуминемия

1. Потери альбумина могут возникать при диализе и увеличиваются при перитоните.

2. Может потребоваться введение плазмы или коллоидных растворов, если уровень альбумина в сыворотке падает ниже 1,5 г/дл.

H. Биопсия почек

1. Показания.

1. Для постановки специфического диагноза и определения прогноза заболевания.

2. Патологическая форма почек.

3. Не диагностированная протеинурия или почечная недостаточность после того как неинвазивные методы диагностики были исчерпаны.

4. Для предсказания возможного течения болезни почек до проведения дорогой и длительной терапии (например, перитонеального диализа).

2. Противопоказания

1. Наличие нарушений свертываемости.

2. Абсцесс почек, когда биопсия может привести к контаминиции брюшной полости.

3. Процедура

1. Тонкоигольная пункция

   1. Обычно делают через кожу, особенно у кошек с подозрением на лимфому почек.

   2. Тонкоигольная пункция под наблюдением ультразвука безопасней и гарантирует точность установки иглы. Ультразвуковое исследование брюшной полости после пункции позволяет выявить серьезные осложнения, такие как кровотечение или вытекание мочи.

   3. Рекомендуется небольшая седация, хотя у некоторых послушных кошек биопсию можно провести без нее.

   4. Материалы и инструменты необходимые для пункции включают шприц 10 – 12 мл и иглу 22 размера (1 дюйм длиной= 2,5 см).

   5. Исследуемую почку(и) необходимо пропальпировать и зафиксировать непосредственно под брюшной стенкой ближайшей к почке.

   6. Шерсть в месте преполагаемой пункции выстригают и обрабатывают по правилам асептики.

   7. По возможности иглу следует вводить под углом через кору почек.

   8. Насасывание шприцом проводят как при пункции любой плотной структуры (например, лимфатических узлов, новообразований кожи).

   9. Делают мазки на предметном стекле и отправляют на цитологический анализ.

   10. Этот метод особенно полезен при подозрении на наличие лимфомы почек.

2. Чрескожная биопсия иглой Tru-Cut.

   1. Для этой процедуры требуется седация.

   2. Обычно ее проводят чрескожно у кошек и маленьких собак, как при тонкоигольной пункции, если почки легко пальпируются и фиксируются.

   3. Биопсия иглой Tru-Cut под наблюдением ультразвука безопасней, гарантирует точность установки аспирационной иглы, а также позволяет отслеживать осложнения после проведения биопсии.

   4. Альтернативный метод – делают небольшой разрез кожи чуть позади последнего ребра. Затем фиксируют почки и проводят биопсию иглой Tru-Cut.

   5. Аспирационную иглу вводят в кору почек под углом, избегая повреждеия почечной артерии и вены.

   6. Определенные противопоказания для проведения биопсии иглой Tru-Cut включают пиелонефрит, гидронефроз и сильную азотемию, а также склонность к кровотечениям.

3. Оперативная биопсия почек

   1. Наиболее инвазивный, но наиболее продуктивный метод получения тканей почек для биопсии – диагностическая лапаротомия и небольшой клин почечной ткани, полученный оперативным путем. Это позволяет клиницистам провести точную биопсию и получить адекватное количество тканей для гистопатологического исследования.

   2. Недостатки – инвазивность и необходимость общей анестезии.

4. Осложнения при биопсии почек

   1. Серьезные осложнения встречаются редко.

   2. Массивное или микроскопическое кровотечение встречаются редко, но наиболее частое осложнение.

   3. Разрыв абсцесса почек или вытекание тканей, содержащих бактерии, из инфицированных почек, может приводить к развитию перитонита.

   4. Уроперитонеум или ретроуроперитонеум.

4. Интерпретация

1. Гистологические признаки интактной базальной мембраны и регенерации канальцев несет хороший прогноз для выздоровления.

2. Сильный некроз трубочек, интерстициальная минерализация и нарушения базальной мембраны предполагают необратимое повреждение.

I. Соотношение белок/креатинин в моче

1. Показания

1. Выявление протеинурии путем капельного теста.

2. Выявление источника потери белка у пациентов с гипопротеинурей.

2. Процедура

1. Мочу собирают методом цистоцентеза, устанавливая мочевой катетер или во время естественного мочеиспускания.

2. Пробу отправляют в клинико-патологическую лабораторию для определения содержания белка и креатинина в моче.

3. Интерпретация

1. При сильном кровотечении в мочевыводящих путях, а также инфекции, воспалении и опухолях мочевыводящих путей концентрация белка в моче будет повышена и будет мешать интерпретации результатов теста.

2. Для собак соотношение < 0,5 является нормой, 0,5-1,0 сомнительным и исследование должно быть повторено и > 1,0 – значительная протеинурия при отсутствии вышеперечисленных мешающих факторов. Степень протеинурии грубо коррелирует с тяжестью поражения клубочков. При инфекциях мочевыводящих путей соотношение белок/ креатинин < 8, тогда как при гломерулонефрите часто > 20. Наиболее значительная протеинурия обычно наблюдается при амилоидозе. Соотношение белок/креатинин может быть > 50.

J.Фракционный клиренс электролитов

1. Фракционный клиренс электролитов можно использовать для оценки функции канальцев.

2. Это отношение клиренса интересуемых электролитов к клиренсу креатинина.

3. Формула

1. Фракционный клиренс электролитов

“b” = (U_bV/P_b)/(UcrV/Pcr)

1. Ub = концентрация в моче «b», V = объем мочи, собранной за интересуемый период времени (обычно сутки),

Pb = концентрация в плазме «b»,

Ucr = концентрация креатинина в моче,

Pcr = концентрация креатинина в плазме.

4. Показатели фракционного клиренса электролитов у собак и кошек

1. Натрий

   1. Собаки: < 1 %

   2. Кошки: < 1 %

b. Калий

1. Собаки: 20 %

2. Кошки: < 5 %

c. Хлориды

1. Собаки: < 1 %

2. Кошки: < 1, 3 %

d. Кальций

1. Собаки: 0 – 0,4 %

2. Кошки: не известно

e. Фосфор

1. Собаки: < 39 %

2. Кошки: < 73 %

5. Показатель фракционной экскреции натрия помогает различать ренальные от преренальных причин азотемии.

1. Фракционная экскреция натрия =

(( Una/Pna) x (PCr/Ucr)) x 100.

2. Преренальная азотемия: фракционная экскреция натрия < 1 %.

3. Почечная недостаточность: фракционная экскреция натрия > 1 %.

4. Преимущества фракционной экскреции натрия против фракционного клиренса натрия в том, что для первого требуется лишь капельный тест, тогда как для определения клиренса требуется длительный сбор мочи.

6. Фракционная экскреция калия может повышаться у пожилых кошек с почечной недостаточностью, (Uk/Pk) x (Pcr/Ucr) X 100 > 10 %. Дополнительное введение калия внутрь (2-4 мЭкв/день) помогает предотвратить мышечную слабость и полимиопатию, ассоциированную с хронической гипокалиемией.

K. Надлобковая цистотомия

1. Показания

1. Когда моча не проходит через уретру вследствие закупорки или травмы уретры, когда все методы устранить обструкцию уретры или установить мочевой катетер оказались не эффективными.

2. Для временной стабилизации пациента с обструкцией уретры до проведения операции, пока ожидают хирурга, чтобы провести лечение по назначению, такое как уретротомию или промежностную уретротомию.

2. Процедура

1. Процедуру может потребоваться проводить под анестезией, если только пациент не умирающий.

2. Проводят хирургическую обработку кожи в задней половине живота, как при любом другом оперативном вмешательстве.

3. В каудальной трети живота делают разрез 1-3 см. У самцов собак разрез кожи делают сбоку от препуция, который затем отводят в сторону и разрезают белую линую живота. У кошек и самок собак разрез кожи делают по средней линии.

4. После разреза белой линии, в операционную рану выводят мочевой пузырь и удерживают в этом положении с помощью двух растягивающих швов.

5. На мочевой пузырь накладывают серозно-мышечный кисетный шов.

6. В центре стянутого участка делают колотый разрез.

7. В мочевой пузырь вводят катетер Фолея и раздувают баллончик стерильным солевым раствором.

8. Первоначальные растягивающие швы затем проводят через белую линию и завязывают.

9. Белую линию и разрез кожи закрывают простыми узловатыми швами, а катетер Фолея фиксируют к коже.

10. Затем катетер соединяют со стерильным мочеприемником.

11. Катетер можно удалить и закрыть мочевой пузырь после проведения соответствующей операции или катетер можно сдуть и удалить через кожу через 3 или более дней.

3. Последующий уход

1. Уход должен быть как при установке любого стерильного мочевого катетера.

2. Следует осуществлять мониторинг и следить, чтобы моча не вытекала в брюшную полость.

3. Мониторинг следует проводить как при любой операции на органах брюшной полости.

111. Лечение специфических заболеваний

A. Острая почечной недостаточность (ОПН)

1. Определение: внезапное и сильное снижение функции почек.

2. Причины (таблица 12 –1)

1. Гипотензия любой этиологии: например, при обезвоживании, кровотечении, заболеваниях сердца, анестезии, операции, травме, закупорке почечной артерии, васкулитах, потери жидкости при ожогах, тепловом ударе, сепсисе.

2. Нефротоксические вещества: например, этиленгликоль, тяжелые металлы, аминогликозиды, химиотерапевтические препараты, нестероидные противовоспалительные средства, триацетарсамид, рентгеноконтрастные вещества, змеиный яд, определенные анестетики, миоглобинурия, гемоглобинурия, гиперкальциемия.

3. Различные: лептоспироз, амилоидоз, пиелонефрит, опухоли, гломерулонефрит, закупорка мочевыводящих путей, сахарный диабет и гиперкальциемия.

3. Диагностика

1. Диагноз ставят, когда азотемия сопровождается минимально концентрированной мочой при отсутствии состояний, которые нарушают концентрационную способность почек (например, гиперадренокортицизм, центральный несахарный диабет или введение диуретиков).

2. Причину можно выявить путем распознавания частых причин, перечисленных выше, в сочетании со сбором тщательного медицинского и клинического анамнеза, проведением общего и биохимического анализа крови, анализа мочи, использования визуализирующих методов и соответствующего исследования крови или тестов для определения специфических причин (например, определяют титр антител против лептоспир, содержание этиленгликоля, проводят культуральное исследование мочи).

3. Острая или хроническая почечная недостаточность

   1. Ключевым моментом является то, что при острой почечной недостаточности в анамнезе отсутствуют предшествующие заболевания, потеря веса или полиурия/полидипсия; нормальные или увеличенные почки, болезненные/увеличенные почки или пальпация живота; анамнез недавнего контакта с нефротоксичным веществом или известна причина острой почечной недостаточности; отсутствие анемии, обнаружение зернистых цилиндров в моче.

   2. Острое начало азотемии и гиперфосфатемии предполагает ОПН.

   3. Ишемический и токсический инсульт обычно вызывают олигурическую или анурическую почечную недостаточность. Неолигонурическая ОПН может возникать при введении аминогликозидов или цисплана.

   4. У некоторых животных может наблюдаться острый эпизод почечной недостаточности на пике длительной или хронической почечной недостаточности. У многих из этих животных имеются признаки хронической почечной недостаточности, включающие маленькие неровные почки, потерю веса, анемию, полидипсию и полиурию.

   5. Диагноз хронической или острой почечной недостаточности или острой при хронической почечной недостаточности не всегда ясен и иногда необходима биопсия почек.

Таблица 12. 1 Возможные причины острой почечной недостаточности

Нефротоксины Этиленгликоль Аминогликозиды Амфотерицин В Цефалоридин Сульфаниламиды Тетрациклины Полимиксин В Колистин Циспарин Ишемия/плохая перфузия Шок Гипотензия Сильный ожог Гипоадренокортицизм Длительная анестезия Инфекции Лептоспироз Пиелонефрит Пятнистая лихорадка Скалистых гор Разные Миоглобинурия Гемоглобинурия Вазоконстрикция, вызванная катехоламинами Васкулиты

Стрептозотоцин Митрамицин Гипервитаминоз D (родентициды) Тяжелые металлы Гидрокарбонаты Тиацетарсамид Фосфатные клизмы Лилии ЭДТА Внутривенные рентгенографические контрастные вещества Застойная сердечная недостаточность Анафилаксия Сепсис Тепловой удар Гломерулонефрит вторичный хроническому заболеванию Боррелиоз Тромбоэмболические заболевания Трансфузионная реакция Обструкция мочевыводящего тракта Укус змей Травма

4.Лечение

a. Лечение или устранение нижележащих причин крайне необходимо.

b. Дефицит жидкости должен быть возмещен путем введения сбалансированного электролитного раствора в течение 4-6 часов (см. жидкостная терапия).

1) Если животное не кажется обезвоженным, тогда количество вводимой за 4 часа жидкости должно составлять 5 % его массы тела, чтобы скорректировать субклиническое обезвоживание и стимулировать диурез.

2)Следует тщательно следить за диурезом, также как и за количеством вводимой жидкости. Мониторинг центрального венозного давления, проведение частой аускультации легких, оценка массы тела и определение гематокрита и содержания в сыворотке общего сухого осадка помогает оценить адеватность жидкостной терапии и выявить гипергидратацию.

3)Кровяное давление следует часто измерять и среднее артериальное давление должно поддерживаться на уровне 60-80 мм.рт.ст.

4)При минимальном приемлемом диурезе после регидрации пациента и минимальном среднем артериальном давлении поддерживающая доза должна составлять 2 мл/кг/ч.

c. Внимательно следят за электролитным балансом и кислотно-основным состоянием, особенно у пациентов с анурией, олигурией или с сильной полиурией.

К нарушениям электролитного баланса, часто наблюдающимся у пациентов с острой почечной недостаточностью, относят гиперкалиемию, метаболический ацидоз, гиперфосфатемию, гипермагниемию и снижение уровня ионизированного кальция (см. необходимое лечение для каждого метаболического нарушения).

4. Лечение олигурии/анурии

1) При олигурии диурез менее 0,27 мл/кг веса тела/час. У любого хорошо гидратированного животного минимальный диурез должен составлять 1-2 мл/кг/ч. Диурез менее этого показателя должен настораживать.

1. Следует проверить проходимость уретры и адекватное кровяное давление после выявления олигурии.

2) Диуретики

1. Если кровяное давление адекватное, а олигурия сохраняется, тогда назначают диуретики

2. Фуросемид

1. 2-6 мг/кг внутривенно каждые 6-8 часов.

2. Начальный внутривенный болюс 2 мг/кг, с последующим переходом на инфузию с постоянной скоростью 0,2 –1 мг/кг/ч в сочетании с инфузией допамина (см. ниже), считается наиболее эффективным.

3. Улучшение выделения мочи должно быть отмечено в течение 1 часа после начала введения фуросемида. Следует ввести повторную дозу, если не отмечено никаких улучшений диуреза. Если диурез не улучшается после этого, маловероятно, что фуросемид будет эффективным.

c) Маннитол

1. Осмотический диуретик (может быть не эффективным у пациентов с анурией).

2. Нельзя использовать у пациентов с объемной перегрузкой или обезвоживанием.

3. Доза: 0,5 –1,0 г/кг медленный болюс в течение 15-20 минут.

4. Диурез должен улучшиться в течение 1 часа после введения. Если никакого улучшения диуреза не отмечается в течение этого времени, можно ввести вторую дозу, но становиться более вероятным чрезмерное увеличение объема и необходимо следить за этой возможностью более внимательно.

d) Гипертонический раствор глюкозы (показания и противопоказания схожи с таковыми для маннитола)

1. Действует как осмотический диуретик (может быть не эффективным у пациентов с анурией).

2. Доза: (10-20 % концентрация). Периодический медленный внутривенный болюс 25-50 мл/кг в течение 1-2 часов (2-3 раза в день).

3) Допамин

a)Инфузия с постоянной скоростью: 1-3 мкг/кг/мин.

b)Как правило, лучше использовать в комбинации с инфузией фуросемида в дозе 1 мг/кг/ч.

c)Для отслеживания аритмий следует проводить постоянный ЭКГ мониторинг.

d)Следует следить за кровяным давлением.

e)Если препарат оказался эффективным, диурез, как правило, отмечается в течение 1 часа после введения.

f)Недавно было показано, что у кошек допамин может быть не эффективен для стимуляции диуреза из-за отсутствия у них допаминовых рецепторов в почках.

g) Использование низких доз допамина для лечения острой почечной недостаточности у людей спорно из-за возможных побочных эффектов, таких как тахикардия и инсульт, и отсутствия доказательств повышения выживаемости.

h)Использование допамина у собак спорно, так как несмотря на то, что он повышает кровоток в почках, он не улучшает кровоток в мозговом слое почек. Новые препараты, такие как Fenoldapam, могут быть лучше допамина, но их использование у мелких животных не изучено.

4) Диализ (см. стр. 231)

1. Следует рассматривать в случаях, когда жидкостная терапия и введение диуретиков оказались неэффективными при лечении сниженного диуреза и уремии.

2. Перитонеальный диализ больше доступен, чем гемодиализ, но все равно требует опытного персонала и приборов для мониторинга.

3. Количество центров по гемодиализу в ветеринарии постепенно увеличивается, и его проведение следует рассматривать у этих пациентов.

B. Отравление этиленгликолем

1. Смотрите главу, посвященную специфическому лечению отравления этиленгликолем.

2. Лечение почечной недостаточности схоже с таковым при острой почечной недостаточности.

C. Уретральная обструкция у кошек

1. Диагностика

1. Типичную картину у самцов кошек с анамнезом непродуктивных попыток к мочеиспусканию владельцы часто путают с констипацией. Другие часто отмечаемые признаки – попытки к мочеиспусканию в другом месте, а не в лотке, гематурия, беспокойство, крики, как при боли, болезненность при пальпации живота, потеря аппетита и рвота. Физиологический статус может варьировать от стабильного до сильного нарушения сердечно-сосудистой системы и коллапса.

2. Диагноз ставят на основании анамнеза непродуктивных попыток к мочеиспусканию и пальпации увеличенного, не сжимаемого мочевого пузыря.

1) Подтверждающие признаки включают изменение цвета кончика пениса и наличие уретральной пробки на его кончике.

2) Отсутствие пальпируемого мочевого пузыря не исключает уретральную обструкцию. В редких случаях, может наблюдаться разрыв мочевого пузыря, в этом случае у кошек, как правило, отмечается тяжелое состояние и уремия.

2. Лечение

   1. Первоначальная оценка и лечение должны быть направлены на поддержание сердечно-сосудистой системы.

      1. У критически больных кошек с уретральной обструкцией часто отмечается снижение перфузии тканей вследствие гиповолемии и сердечной дисфункции вторичной метаболическим нарушениям.

      2. Следует установить внутривенный катетер и собрать неотложную базу данных, включающую по возможности определение гематокрита, общего сухого остатка, экспресс-тест на глюкозу, мочевину, определение содержания натрия, калия, газов крови и ионизированного кальция.

      3. Если отмечается учащенная, замедленная или нерегулярная ЧСС, следует провести ЭКГ.

      4. Если на основании физикальных находок установлена плохая тканевая перфузия, следует ввести болюс сбалансированного электролитного раствора в дозе 30 мл/кг/ч.

      5. Гиперкалиемия может вызывать брадикардию и нарушение проводимости и, если она очень сильная (> 7,5 мЭкв/л), должна лечиться немедленно. Лечение выбора включает:

         1. Внутривенно введение регулярного инсулина: 0,1 - 0,25 Ед/кг с болюсным введением 0, 25 - 0,5 г/кг глюкозы. В растворы добавляют глюкозу, чтобы не допустить гипогликемии (2,5 - 5 % концентрации).

         2. Кальция глюконат 10 % 0,5 - 1 мл/кг внутривено медленно в течение 10 минут. Защищает миокард от воздействия калия. Отслеживают ЭКГ.

         3. Натрия бикарбонат 1 мЭкв/кг внутривенно медленно. Внимание: может снижать уровень ионизированного кальция, приводя к появлению клинических признаков гипокальциемии (тетании, припадков).

b. После того как сердечно-сосудистый статус улучшается, предпринимаются попытки к устранению уретральной обструкции.

1)Обследуют кончик пениса, удаляют все уретральные пробки, присутствующие на кончике, и проводят катетеризацию tomcat катетером с открытым концом (см. катетеризацию уретры, стр. 227). У критически больных кошек катетеризация хорошо переносится без седации. Если кошка сопротивляется или дерется, необходима седация. Наиболее эффективная седирующая комбинация это кетамин в дозе 2,5-5 мг/кг, смешанный с 1-1,5 мг валиума (на кошку), вводимая внутривенно. Половину этой дозы вводят повторно, если седация не адекватная или пациент начинает просыпаться до завершения катетеризации. При наличии патологий сердца или при подозрении на гипертрофическую кардиомиопатию можно воспользоваться комбинацией гидромофрина в дозе 0,05 мг/кг смешанного с 1-1,5 мг диазепама у критически больных кошек, которым требуется седация для установки мочевого катетера.

2) Процедуру необходимо проводить как можно более стерильно.

3) Кончик катетера смазывают в стерильном вазелине.

4) Катетер аккуратно вводят в кончик пениса через внешнее отверстие уретры. После того как катетер введен в отверстие, пенис оттягивают назад в препуций, одновременно удерживая катетер на месте.

5)Препуций берут двумя пальцами и оттягивают вверх и назад к основанию хвоста, в то же время удерживая катетер в пенисе. Это движение эффективно распрямляет уретру, облегчая устранение уретральной обструкции и проведение мочевого катетера в мочевой пузырь.

6)Затем катетер аккуратно продвигают вперед до появления сопротивления, вызванного уретральной обструкцией.

7)Катетер промывают стерильным солевым раствором. Если введение промывочного раствора не удается вследствие того, что кончик катетера закупорен пробкой, катетер следует оттянуть чуть-чуть назад, в то же время сохраняя давление в шприце с промывающей жидкостью. После того промывочный раствор начинает проходить через катетер, его оттягивание прекращают и продолжают промывание.

8)Повторяют попытку продвинуть катетер вперед. Когда чувствуется сопротивление жидкости, катетер следует оттянуть назад как раньше и повторить промывание. Это процедуру следует повторять несколько раз до тех пор, пока закупорка не будет устранена. Очень важно терпение и обильное промывание.

9)Не устанавливайте катетер агрессивно. Уретра часто очень хрупкая из-за сильного воспаления и может быть легко перфорирована или разорвана.

10)Если уретральную обструкцию не удается устранить таким способом, тогда цистоцентез (см. терапевтический цистоцентез, стр. 230) и дренаж мочевого пузыря могут снять обратное давление на обструкцию и способствовать прохождению мочевого катетера. Из-за высокого гидростатического давления на стенку мочевого пузыря может быть нарушено его кровоснабжение и он может быть склонен к разрывам. Терапевтический цистоцентез следует проводить только тогда, когда не удалось установить мочевой катетер. После дренажа мочевого пузыря с использованием крана и удлиняющих трубок, пытаются вновь установить мочевой катетер.

11)Если катетеризация мочевого пузыря безуспешна после цистоцентеза, может потребоваться неотложная промежностная уретротомия или надлобковая цистотомия до того, как может быть проведена промежностная уретротомия.

3. После успешной катетеризации катетером tomcat мочевой пузырь многократно промывают до тех пор, пока количество песка в мочевом пузыре не станет минимальным.

1)Мочевой катетер следует оставить на месте, если у кошки отсутствует нормальная струя мочи, наблюдается уремия и сильная слабость, атония детрузора мочевого пузыря или большое количество песка в моче, кровотечение или кровяные сгустки могут вызвать повторную обструкцию.

2) Катетер tomcat можно подшить к пенису и присоединить к нему закрытую систему для сбора мочи.

3)Из-за того что катетер Tomcat жесткий, более мягкий, гибкий катер с меньшей вероятностью вызывает кровотечение при травме стенки мочевого пузыря. Катером выбора для длительной установки является 3,5 – 5 Fr катетер из красной резины. Катетер Tomcat постоянно промывают, пока его извлекают, чтобы не допустить повторной обструкции уретры до установки более мягкого катетера.

4)Катетер оставляют на месте на 12-48 часов или дольше в зависимости от внешнего вида мочи и стабильности пациента. Катетер, как правило, удаляют, когда пациент нормальный и в моче присутствует минимальное количество песка и крови.

a.Катетер следует удалять с утра и следить за котом в течение дня, чтобы убедиться в том, что он способен к мочеиспусканию.

4. После установки катетера, пока кот все еще седирован в яремную вену или медиальную вену сафену можно установить внутривенный катетер. Это обеспечит легкий доступ для получения проб крови и введения внутривенных жидкостей. Внимательно отслеживают параметры перфузии, а также диурез, гематокрит, сухой общий осадок, уровень мочевины и глюкозы с помощью тест-полосок, содержание натрия, калия и газы крови. После первоначальной стабилизации, продолжающейся жидкостной терапии и восстановления диуреза, большинство метаболических нарушений будут продолжать восстанавливаться.

5. Наиболее частым электролитным нарушением после стабилизации является гипокалиемия. У кошек с постобструктивным диурезом наблюдаются повышенные потери калия и, как правило, им требуется дополнительное введение калия (14-20 мЭкв/л) для профилактики гипокалиемии.

6. Частота мониторинга должна отражать тяжесть нарушения состояния пациента. Критически больным котам вначале может требоваться постоянный мониторинг; затем обследования проводят каждые 2 часа и увеличивают продолжительность интервалов между обследованиями, по мере того как состояние кота улучшается. Стабильным котам требуется незначительный мониторинг основных показателей жизнедеятельности или параметров крови.

7. Внимательно следят за диурезом, чтобы убедиться, что постобструктивный диурез не вызвал нарушений у пациента. Диурез может достигать 100-120 мл/ч у кошек после устранения уретральной обструкции. Если скорость внутривенного введения жидкостей не повысить для компенсации потерь с мочой, может развиться обезвоживание.

8. В редких случаях, кровотечение в мочевыводящих путях может быть достаточно сильным, требуя переливания крови. В этих случаях показано проведение исследования гемостаза, чтобы исключить все нарушения свертывающей системы. Гемоглобинурия вторичная острому гемолизу, связанному с гипофосфатемией, может быть другой причиной, вызывающей опасную для жизни анемию. В редких случаях может потребоваться возмещение фосфатов (стр. 331).

9. Если поступление жидкости не соответствует выделению мочи, разовьется обезвоживание. При избыточном осмотическом диурезе у кошек часто развивается «вымывание осмотически активных веществ из мозгового вещества почек» и потеря способности (временная) концентрировать мочу. В этих случаях количество жидкостей следует постепенно уменьшать, прежде чем отменять их совсем. Чтобы способствовать образованию разбавленной мочи для растворения кристаллов и воспалительных преципитатов, после отмены внутривенного введения, жидкости кошкам можно вводить подкожно.

3. Прогноз

1. Прогноз хороший даже у критически больных кошек, если они стабилизированы в течение первых нескольких часов.

2. Владельцев следует предупредить о возможном повторном образовании закупорки и следует рассмотреть возможность проведения промежностной уретротомии при повторном возникновении проблемы.

D. Заболевания нижних отделов мочевыводящих путей:

Необструктивные у кошек

1. Диагностика, клинические признаки

1. Идиопатическая странгурия, гематурия и дизурия часто встречаются как у самцов, так и самок кошек.

2. Причина не известна, но провоцирующими факторами являются стресс, кристаллурия, воспаление мочевого пузыря (интерстициальный цистит), сухая диета и щелочная или концентрированная моча.

3. Пораженные кошки часто мочатся не в лоток, имеют видимую гематурию и поллакиурию и часто вылизывают гениталии.

4. При физикальном осмотре мочевой пузырь обычно маленький или пустой.

5. Культуральное исследование мочи обычно дает отрицательные результаты, если только до этого не была проведена катетеризация.

6. Если кошкам уже скармливают диету, подкисляющую мочу, может подозреваться кристаллурия оксалатов кальция. Рентгенография брюшной полости может выявить камни в мочевом пузыре.

7. Все уролиты или слизистые пробки должны быть направлены в Университет штата Миннесота для анализа камней и постановки точного диагноза. Кошкам с кристаллурией оксалатов кальция требуется диета, специально разработанная для ощелачивания мочи, кошкам с криталлурией струвитами требуется диета подкисляющая мочу.

8. У самцов кошек имеется риск развития уретральной обструкции.

2. Медикаментозная помощь

1. Самцам кошек назначают подкожное введение жидкостей (40-60 мл/кг/день), чтобы способствовать продукции разбавленной мочи и диурезу; у этих кошек внимательно следят за признаками обструкции.

2. Консервированные кома будут повышать потребление воды и образование менее концентрированной мочи.

3. Антибиотики обычно не показаны, если только нет анамнеза предыдущей катетеризации, хотя многие клиницисты назначают антибиотики для профилактики инфекции сильно воспаленного геморрагичного мочевого пузыря.

4. У многих кошек состояние улучшается в течение 5-7 дней при лечении или без него.

5. Рецидивы встречаются часто, но тяжесть и частота приступов уменьшается, по мере того как кошка взрослеет.

6. Амитриптилин 2,5-10 г один раз в день по вечерам может оказаться эффективным для стабилизации мастоциов, уменьшения стресса за счет незначительной седации и уменьшения воспалительных изменений при инстерстициальном цистите.

7. Диазепам, 1-2 мг/кошку каждые 12-24 часа, помогает ослабить стресс и снизить спазмы уретры, но у кошек получающих его внутрь отмечено токсическое поражение печени.

8. Феноксибензамин, 5 мг внутрь каждые 12 часов снимает спазмы мышц уретры.

9. Преднизолон, 1 мг/кг внутрь каждые 12-24 часа, уменьшает воспаление и отек.

E. Разрыв мочевого пузыря

1. Две основные причины разрыва мочевого пузыря – это травма и перерастяжение мочевого пузыря вторичного уретральной обструкции.

2. Диагностика

1. Точный диагноз ставят при обнаружении свободной мочи в брюшной полости и потери целостности мочевого пузыря при контрастной цистографии или при прямой визуализации во время диагностической лапаротомии.

2. Свободная жидкость в брюшной полости может быть определена как моча путем:

   1. Сравнения содержания креатинина в жидкости брюшной полости с содержанием кретинина в одновременно взятом образце крови. Если содержание креатинина в жидкости выше, чем в крови, то скорей всего эта жидкость моча.

   2. Обнаружение более высокой концентрации калия в жидкости брюшной полости, чем в одновременно взятом образце крови, предполагает, что эта жидкость – моча.

   3. Обнаружение более высокой концентрации мочевины в жидкости брюшной полости, чем в одновременно взятом образце крови, предполагает, что эта жидкость – моча.

3. Вытекание мочи может приводить к развитию уроперитонеума, если брюшина, отграничивающая ретроперитонеальное пространство, была разорвана.

   1. Внутривенная урография должна проводится у всех пациентов с уроперитонеумом для полного обследования целостности мочевыводящей системы.

   2. Отрыв мочеточника от почки может вызывать боли в поясничной области из-за вытекания мочи в ретроперитонеальное пространство, азотемии и гиперкалиемии.

   3. Оценка целостности мочеточников путем диагностической лапаротомии после травмы часто может быть затруднительна, если невозможна, у определенных пациентов с образованием значительной ретроперитонеальной гематомы.

3. Лечение

1. Первоначальная стабилизация путем внутривенного введения жидкостей и поддержки перфузии должна проводится как у всех критически больных пациентов.

2. Лечат все сильные нарушения электролитного и кислотно-основного баланса, чтобы стабилизировать пациента.

3. Животным с сильной уремией помогает несколько часов перитонеального диализа до анестезии и операции.

4. После стабилизации пациента, проводят операцию по устранению дефекта.

5. При небольших разрывах мочевого пузыря или уретры операция может не требоваться. Мочевой катетер и закрытую дренажную систему можно оставить на месте на 3-10 дней.

4. Послеоперационный уход

1. Лечение и мониторинг проводят как у всех критически больных пациентов.

2. Если моча инфицирована, может развиться септический перитонит, и в таких случаях лечение проводят, как если перитонит присутствует (см. септический перитонит, стр. 219).

F. Гематурия

1. Гематурия может варьировать от незначительного до явного кровотечения, представляющего угрозу для жизни. Последнее иногда отмечают у кошек после устранения уретральной обструкции и у собак с системной коагулопатией.

2. Гематурия может возникать вследствие местных проблем в любом отделе мочевыводящих путей или системной коагулопатии.

1. Местные проблемы включают травму, воспаление, инфекцию, опухоль, мочевые камни, сосудистые аномалии и незначительное кровотечение из простаты.

3. Диагностика

1. Макроскопически цвет мочи может быть от слегка красного до явно геморрагического.

   1. Точный диагноз нельзя поставить на основании макроскопического вида мочи, так как гемоглобинурия может быть очень схожа с гематурией.

   2. Красную мочу центрифугируют.

      1. Если надосадочная жидкость становится прозрачной, значит присутствует гематурия.

      2. Если надосадочная жидкость непрозрачная, присутствует пигментурия (гемоглобинурия или миоглобинурия), но кровотечение исключать нельзя.

   3. Наличие эритроцитов в нативном мазке или при исследовании осадка мочи указывает на гематурию.

      1. Иногда моча может быть контаминирована кровью при цистоцентезе или травматической катетеризации.

      2. Контаминация мочи большим количеством крови иногда может происходить при случайной пункции кровеносного сосуда во время цистоцентеза.

2. Полоски для экспресс анализа мочи могут давать положительный результат на наличие крови, когда присутствует только лишь гемоглобинурия.

3. Диагностические исследования

   1. Анализ мочи обеспечивает информацией, касающейся местных процессов в мочевыводящих путях, таких как воспаление, инфекция, мочевые камни и опухоли.

   2. Дальнейшее обследование, зависящее от результатов анализа мочи, может включать общий и биохимический анализ крови, исследование системы свертывания, культуральное исследование мочи, диагностическую визуализацию и диагностическую лапаротомию.

4. Неотложная помощь

   1. Гематурия сама по себе редко вызывает опасные для жизни проблемы.

   2. В редких случаях сильное кровотечение в мочевыводящих путях может приводить к анемии и гиповолемиии и за пациентами необходимо тщательно следить, чтобы выявлять наличие этих проблем.

   3. Исключают все возможные опасные для жизни патологии, такие как обструкцию мочевыводящих путей, разрывы мочевыводящих путей или абсцесс простаты.

G. Мочекаменная болезнь

1. Наиболее опасная для жизни патология, непосредственно связанная с уролитиазисом – уретральная обструкция.

2. Уролитиазис может быть случайной находкой во время обследования на наличие других проблем, но чаще всего сопровождается признаками поражения нижних отделов мочевыводящего тракта, такими как поллакиурией, странгурией и гематурией.

3. Диагностика.

1. Признаки поражения нижних отделов мочевыводящего тракта, такие как странгурия, поллакиурия и гематурия – наиболее частые жалобы на приеме.

2. Животные могут поступать с признаками соотносящимися с нижележащим болезненным процессом, таким как печеночная энцефалопатия у пациентов с камнями из аммония биурата вследствие болезни печени.

3. Камни в мочевыводящих путях могут формироваться в любом его отделе, включая почечные лоханки, мочеточники, мочевой пузырь и уретру. Наиболее часто они образуются в мочевом пузыре.

4. Рентгеноплотные камни можно выявить на обзорной рентгенограмме брюшной полости.

   1. К рентгеноплотным уролитам относят оксалаты, камни из магния аммония фосфата (струвиты) и кальция фосфата.

   2. К уролитам со смешанной плотностью относят камни из цистина, солей мочевой кислоты (ураты) и мочевой кислоты, смешанные камни и матриксные камни.

   3. Истинные рентгенопрозрачные уролиты при правильно полученном снимке встречаются редко.

5. Уролиты могут быть отграничены или выявлены при контрастной рентгенографии.

6. Ультразвуковое исследование брюшной полости может выявить наличие уролитов в почечных лоханках, мочеточниках или мочевом пузыре.

4. Лечение

1. Лечение проводят как у критически больных животных.

2. Наиболее срочное, опасное для жизни состояние, связанное с уролитиазисом – уретральная обструкция.

3. Уретральная обструкция вследствие уролитиазиса наиболее часто отмечается у самцов. У собак уролиты обычно скапливаются в основании кости пениса.

4. Устанавливают мочевой катетер как описано выше (стр. 226).

5. Если мочевым катетером не удается сместить или обойти уретральный камень, тогда пробуют проводить одновременное промывание стерильным солевым раствором и установку мочевого катетера.

6. Если установить мочевой катетр не представляется возможным, тогда необходимо проведение промывания уретры под давлением (см. стр. 229).

1. Другая возможность – установить стилет в мочевой катетер и провести его до обструкции и аккуратно нажать. Слишком сильные нажимы могут приводить к повреждению или разрыву уже воспаленной уретры. Следите за тем, чтобы стилет не выходил из мочевого катетера.

2. Введение до места обструкции катетера Фолея соответствующего размера и постепенное и аккуратное раздувание баллончика нормальным обычным солевым раствором, с одновременным аккуратным надавливанием на катетер иногда приводит к смещению уролита. Опять же необходимо избегать агрессивных надавливаний или перераздувания баллончика.

3. После установки мочевого катетера, мочевой пузырь полностью опорожняют, а катетер можно оставить на месте.

g. Если прохождение мочевого катетера все еще невозможно, тогда проводят уретротомию или надлобковую цистотомию.

h. Дальнейший мероприятия

1. Последующий уход должен быть как у всех критических больных. Уделяют особое внимание мониторингу за диурезом и возможному постобструкционному диурезу.

2. Анализ уролита дает ключи к объяснению нижележащей причины их формирования.

3. Проводят полное обследование, чтобы выявить нижележащую причину образования уролитов.

H. Лептоспироз

1. Лептоспироз – заболевание вызываемое патогенными спирохетами и характеризующееся поражением печени и почек, а также развитием системного васкулита.

2. Классический лептоспироз вызывается сероварами Icterohaemorrhagiae и canicola. Недавно в качестве этиологического фактора заболевания была признана все более частая роль сероваров grippotyphosa, pomona и bratislava.

3. Большинство коммерческих вакцин содержит антигены только сероваров icterohaemorrhagiae и canicola. Новая вакцина (Fort Dodge) обеспечивает теперь защиту от L. pomonha и L. grippothyphosa.

4. Вспышки лептоспироза собак отмечаются во время сильных дождей или наводнений. Передается через мочу инфицированных диких животных.

5. Заражение лептоспирозом может происходить при попадании возбудителя на слизистые оболочки или открытые раны кожи.

6. Клинические находки

1. Лихорадка, анорексия, рвота, диарея, потеря веса, угнетение, обезвоживание, полидипия, полиурия, кровоточивость, желтушность, абдоминальная боль, увеличение почек, миалгия, передний увеит и гиповолемический шок.

2. Лабораторные находки включают лейкоцитоз (преимущественно нейтрофильный), тромбоцитопению, повышенный уровень мочевины, креатинина, повышение активности печеночных ферментов, общего билирубина, гипопротеинемию, гиперфосфатемию, изостенурию, гематурию, зернистые мочевые цилиндры, лейкоциты в моче и глюкозурию.

   1. Нарушение функции почек может наблюдаться без нарушения функции печени, особенно при заражении сероварами grippotyphosa и pomona.

   2. Лабораторные находки могут быть диамичными, в зависимости от стадии заболевания. Может потребоваться серийное гематологическое и биохимическое исследование.

7. Патофизиология

1. Клинические и лабораторные нарушения могут быть объяснены системным распространением возбудителя, его размножением в локализованных местах и токсином, ассоциированным с внешней мембраной.

2. Локальное размножение спирохет в канальцах почек вызывает воспаление в почках и выделение возбудителя с мочой.

8. Диагностика

1. Диагноз ставят на основании серологических исследований наряду с соответствующими клиническими признаками.

2. Реакция микроагглютинации – наиболее широко распространенный метод, используемый для выявления антител против лептоспир.

   1. Диагноз на наличие инфекции считается установленным при 4-х кратном увеличении титра при исследовании парных сывороток и интервалом 2-4 недели.

   2. Обычно инфекционным агентом признается серовар, против которого имеется наибольший титр антител.

   3. Результаты серологических исследований могут быть отрицательными в первую неделю инфекции.

   4. Для постановки диагноза достаточно наличия титра антител > 1: 800 (дольше, чем через 3 месяца после вакцинации) и соответствующих клинических признаков.

   5. Титр антител после вакцинации зависит от серовара и обычно ниже 1:320, но в некоторых случаях может быть выше. Обычно через 3 месяца он снижается ниже 1: 320.

3. Методом ИФА можно раздельно выявлять IgM и IgG антитела, и его используют, если результаты реакции микроагглютинации сомнительные.

4. Микроскопия в темном поле позволяет выявлять в моче спирохеты (требуется специальный микроскоп).

5. Спирохеты могут быть выявлены в биоптате почек или печени, окрашенном красителем с серебром.

9. Лечение

1. Лечение должно быть начато немедленно и не должно откладываться до получения результатов серологического исследования.

2. Специфическое лечение лептоспироза – антибиотики.

1. Пенициллин (20000 – 50000 Ед/кг в/м или п/к каждые 12 часов) эффективен против лептоспироза.

   1. Также эффективны ампициллин и амоксициллин.

   2. Пенициллины выводятся преимущественно почками и доза должна быть скорректирована у собак с почечной недостаточностью.

2. Лечение пеницилином продолжают еще 2 недели после исчезновния азотемии.

3. Для элиминации лептоспир из почек и для профилактики их выделения рекомендуется назначать либо дигидрострептомицин (10-15 мг/кг в/м каждые 12 часов), либо тетрациклин (20 мг/кг вн каждые 8 часов), либо доксициклин (10 мг/кг вн каждые 24 часа). Эти антибиотики начинают вводить после завершения лечения пенициллином и продолжают 2 недели.

   1. Доксициклин оказывает меньшее нефротоксическое действие, чем тетрациклин и дигидрострептомицин.

4. Поддерживающая терапия должна проводится как у всех пациентов с острой почечной недостаточностью.

5. У пациентов с системным васкулитом может развиться диссеминированное внутрисосудистое свертывание и необходимо следить за его появлением и при необходимости лечить (см. ДВС-синдром, стр. 292).

6. Лептоспироз – зоонозное заболевание. Люди, ухаживающие за животными должны избегать контакта с мочой, надевать перчатки при уходе за животным и мыть руки после лечения.

7. Для предотвращения распространения лептоспироза пораженные животные, находящиеся в клинике, должны мочиться в выгуле с дренажным отверстием в полу, которое должно промываться раствором бетадина или другими дезинфицирующими средствами или мочу собирают путем установки мочевого катетера и закрытого мочеприемника.

10. Прогноз

1. Острая почечная недостаточность обычно обратимая.

2. У некоторых животных развивается хроническая почечная недостаточность; поэтому, за животными необходимо следить в течение нескольких месяцев после выздоровления.

I. Острая почечная недостаточность на фоне хронической почечной недостаточности.

1. У пожилых собак и кошек часто встречаются хронические заболевания почек. У животных, у которых потеряно 66 % нефронов, теряется способность концентрировать мочу и считается, что у них почечная недостаточность.

2. Пока скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и потребление воды нормальные, можно избежать уремической стадии почечной недостаточности. Состояния, которые приводят к гипотензии, такие как анестезия или обезвоживание, могут приводить к возникновению острой почечной недостаточности на фоне хронической почечной недостаточности.

3. Цель лечения – обеспечить жидкостную терапию, чтобы стимулировать диурез, восстановить гидратацию и уменьшить азотемию так, чтобы избежать появления клинических признаков уремии.

4. Этот состояние по возможности стремятся избежать, для чего не назначают нефротоксические, гипотензивные препараты, обеспечивают внутривенное введение жидкостей во время анестезии и избегают обезвоживания у животных с известной почечной недостаточностью.

5. Клинические признаки включают анорексию, рвоту, диарею, обезвоживание, полиурию и полидипсию.

6. У животных с хронической почечной недостаточностью часто отмечается нерегенеративная анемия и системная гипертензия.

7. Лечение включает поддерживающее лечение и контроль клинических признаков анемии.

1. Внутривенная жидкостная терапия проводится как при острой почечной недостаточности. Чтобы избежать гипернатриемии у пациентов с ограниченной СКФ можно назначать 0,45 % раствор натрия хлорида и 2,5 % раствор декстрозы. У пациентов с полиурией, у которых вызывают форсированный диурез, часто развивается гипокалиемия. Для предотвращения этого на каждый литр можно добавить 14-20 мЭкв/л KCl, пока отсутствует гиперкалиемия.

2. У этих животных обычно наблюдается полиурия. После коррекции обезвоживания, поступление жидкости должно соответствовать выделению мочи. Животные с острой хронической недостаточностью на фоне хронической почечной недостаточности обычно выделяют 2-5 мл/кг/ч мочи.

3. Через несколько дней после начала жидкостной терапии, уровень креатинина в сыворотке обычно выравнивается и дальнейшее его уменьшение затруднительно. В это время жидкостную терапию можно постепенно уменьшать, чтобы посмотреть, сможет ли пациент поддерживать функцию почек без продолжающегося форсированного диуреза. Если необходимо с диагностическими целями можно провести биопсию почек.

4. Рвоту можно контролировать с помощью следующих средств:

   1. Ранитидина: 2-4 мг/кг в/в один раз в сутки.

   2. Хлорпромазина: 0,5 мг/кг в/м или п/к каждые 6-12 часов.

   3. Метоклопрамида: 1-2 мг/кг/сутки, добавляемого в растворы при инфузии с постоянной скоростью.

   4. Сукралфата: 1г/25 кг внутрь каждые 8 часов.

5. Если развивается сильная анемия, можно провести переливание крови, а затем назначить подкожные инъекции рекомбинатного эритропоэтина 50-100 Ед/кг 2-3 раза в неделю. Приблизительно у 30 % животных вырабатываются антитела против эритропоэтина, поэтому это лечение оставляют для тяжелых случаев.

6. У животных с хронической почечной недостаточностью часто развивается гипертензия и ее следует лечить, если систолическое давление превышает 200 мм.рт.ст. или диастолическое давление превышает 110 мм.рт. ст. Лечение включает:

   1. Диету с низким содержанием натрия.

   2. Эналаприл: 0,5 мг/кг внутрь каждые 12-24 часа.

   3. Амлодипин (кошки): 0,625 мг/кошку внутрь один раз в сутки.

7. Диета

   1. Диета с ограниченным содержанием фосфора или введение веществ, связывающих фосфор.

   2. Для снижения образования предшественников медиаторов воспаления дополнительно назначают омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты.

   3. Для профилактики накопление продуктов азотистого распада назначют диету с пониженным содержанием белка.

   4. Для возмещения водорастворимых витаминов, теряемых с мочой рекомендовано дополнительное введение многих витаминов.

J. Гломерулонефрит

1. Патофизиология

1. Повреждение клубочков может возникать следствие отложения иммунных комплексов, хронической антигенной стимуляции или прямого токсического поражения.

2. Отличительная черта поражения клубочков – протеинурия вторичная потери белка через поврежденную мембрану клубочков.

3. Потери антитромбина 111 предрасполагают к развитию у этих животных тромбоэмболических заболеваний.

2. Клинические признаки

1. Могут отмечаться неспецифические признаки, такие как плохая кондиция тела и потеря веса.

2. Если альбумин < 1,5 г/дл, может развиться отек с образованием ямки на месте вдавливания и асцит.

3. Могут наблюдаться признаки предрасполагающих воспалительных, инфекционных или опухолевых заболеваний.

4. Часто отмечается гипертензия (систолическое кровяное давление > 160-180 мм. рт. ст.).

5. Могут развиваться признаки острой тромбоэмболии, например, диспноэ, затрудненное дыхание и потеря периферического пульса.

3. Диагностика

1. Соотношение белок/креатинин в моче > 1,0 - нарушенное. Гематурия или инфекции мочевыводящих путей может повышать протеинурию (соотношение белок/креатинин обычно менее 8) до тех пор, пока лечат инфекцию мочевыводящих путей. Соотношение белок/креатинин может быть крайне высоким при гломерулонефрите (обычно в диапазоне 10-25) или амилоидозе (20-40).

2. При гломерулонефрозе и сниженной СКФ развивается азотемия.

3. Нефротический синдром включает гипопротеинемию, протеинурию, гиперхолестеролемию и отеки.

4. Нормальная активность антитромбина 111 составляет 80-130 %. Когда она < 75 % наблюдается состояние повышенной свертываемости, и у собак имеется риск образования тромбов.

5. Ультразвуковое исследование выявляет гиперэхогенность коры почек и отсутствие границы между корковым и мозговым слоем почек.

6. Точный диагноз ставят при биопсии почек.

7. Следует выявить нижележащее заболевание (таблица 12-2).

Таблица 12.2

Заболевания, ассоциированные с гломерулонефритом

Воспалительные

Хронический дерматит

Панкреатит

Полиартериит

Воспалительное заболевание кишечника

Иммуноопосредованные заболевания (системная красная волчанка, СКВ)

Инфекционные

Бактериальный эндокардит

Боррелиоз

Пиометра

Бабезиоз

Гепатозооноз

Лейшманиоз

Эрлихиоз

Дирофиляриоз

Кошки - FeLV, FIV, FIP

Опухолевые

Лимфосаркома

Карцинома

Мастоцитома

Лейкемия

Разные

Избыток кортикостероидов

Триметоприм-сульфа

Семейный

4. Лечение

1. Выявляют и лечат нижележащее заболевание.

2. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) (энаприл 0,5 мг/кг каждые 12-24 часов) могут уменьшать протеинурию и замедлять прогрессирование заболевания.

3. Если гипертензия сохраняется, после введения ИАПФ, может потребоваться дополнительное назначение:

   1. Амлодипина: 0,1 мг/кг внутрь один раз в сутки.

   2. Празозина: 1 мг/15 кг внутрь каждые 8-12 часов.

   3. Атенолола: 0,25-1,0 мг/кг каждые 12-24 часов.

4. Кормят высококачественной диетой с ограниченным содержанием белка.

5. Аспирин 0,5 мг/кг каждые 12-24 часа (собаки) или 25 мг/кг каждые 48 часов (кошки) помогает предотвратить тромбоэмболию и уменьшить повреждение клубочков, вызванное тромбоксаном.

6. Иммуносупрессивную терапию (преднизон, азатиоприн) назначают при гломерулонефритах, ассоциированных с иммуноопосредованным заболеванием.

7. Для лечения гастрита используют блокаторы Н2 рецепторов

   1. Циметидин: 5 мг/кг внутрь или в/в каждые 6-8 часов.

   2. Ранитидин 2 мг/кг внутрь или в/в каждые 8-24 часов.

   3. Фамотидин 0,5-1,0 мг/к внутрь или в/в каждые 12-24 часов.

8. Острая азотемия требует проведения жидкостной терапии. При отеках необходимо вводить коллоиды (плазму, Hetastarch или декстран 70 в дозе 10-20 мл/кг/день). Кристаллоидные растворы с низким содержанием натрия (0,45 % раствор натрия хлорида с 2,5 % декстрозой) используют для возмещения поддерживающих потребностей.

9. Для уменьшения асцита и отека можно назначить диуретики.

   1. Фуросемид 2 мг/кг внутрь каждые 8-24 часов.

   2. Спиронолактон 1-2 мг/кг каждые 12-24 часов.

10. Рекомендована диета с ограниченным содержанием натрия.

11. Прогноз очень плохой у животных с уремией, гипоальбуминемией и/или тромбоэмболическим заболеванием в ассоциации с гломерулонефритом.

12. Прогноз благоприятный, если соотношение белок/креатинин улучшается после лечения нижележащего заболевания.

K. Травма уретры

1. Причины травмы

1. Тупая травма – контузия уретры.

2. Разрыв – переломы лонной кости или кости пениса, проникающие травмы (огнестрельные, ножевые ранения, покусы), ятрогенные (травматическая катетеризация).

2. Клинические признаки

1. Дизурия, гематурия, боль, опухание, асцит, изменение цвета кожи в области промежности.

2. Отсутствие клинических признаков не исключает разрыва уретры. Мочеиспускание может быть нормальным.

3. Целлюлит, появление свищевых ходов, лейкоцитоз.

4. Обезвоживание, гипопротеинурия.

3. Диагностика

1. Клиническое подозрение.

2. Положительная контрастная уретрография (не цистография, стр. 227).

4. Лечение

1. Корректируют нарушения кислотно-основного, электролитного баланса и кровообращения.

2. При неполном разрыве уретра заживет, если оставить мочевой катетер на месте на 3 недели.

3. Если подтекание мочи вызвало раздражение тканей, может потребоваться диагностическая лапаротомия с установкой дренажа. Разрыв уретры можно ушить и оставить мочевой катетер на месте в качестве эндопротеза.

4. При полном разрыве уретры, проводят симфизотомию по средней линии, и разошедшиеся концы соединяют путем прошивания их над мочевым катетером, который оставляют на месте на 5-7 дней. Иногда устанавливают надлобковый катетер, чтобы отводить мочу от уретры, пока она заживает.

5. Обычно необходимо надевать елизаветинский воротник, чтобы не допустить преждевременного удаления мочевого катетера.

6. Рекомендован закрытый сбор мочи и периодическое культуральное ее исследование и определение чувствительности к антибиотикам.

L. Промежностная грыжа

1. Разрыв мышц, окружающих прямую кишку (хвостовой, поднимателя ануса, мышцы наружного сфинктера) позволяет органам брюшной полости или тканям (мочевому пузырю, кишечнику, жировой ткани) выпадать в область промежности.

2. Чаще всего отмечается у пожилых самцов собак, может быть вторичной гипертрофии простаты и тенезмам.

3. Породная предрасположенность: бостон терьеры, боксеры, корги, пекинесы и староанглийские овчарки.

4. Клинические признаки включают запор, тенезмы и дисхезию (затрудненную дефекацию). При выпадении в грыжу мочевого пузыря возникает странгурия.

5. Грыжа может быть односторонней или двусторонней.

6. Диагноз ставят на основании анамнеза, клинических признаков и результатов ректального исследования.

1. В области промежности пальпируется новообразование, которое уменьшается при надавливании.

2. Ректальное исследование должно проводиться с осторожностью, чтобы избежать перфорации. Отсутствие мышечной поддержки тазовой диафрагмы делает ее слабой и «дряблой».

3. Для подтверждения грыжи мочевого пузыря можно провести ретроградную уретро/цистографию.

7. Специфическое лечение – хирургическая коррекция, но до операции животное должно быть стабилизировано.

1. Операция не является срочной, если только не присутствует грыжа мочевого пузыря или обструкция кишечника.

2. Устанавливают мочевой катетер для опорожнения мочевого пузыря, если он загибается в грыжу.

3. До операции прямую кишку вручную очищают и животному назначают средства, размягчающие фекалии (диоктил натрия суккцинат 100-200 мг внутрь каждые день) и малошлаковую диету. Клизмы и слабительные не показаны, так как жидкий стул будет контаминировать место операции.

4. Для профилактики инфекции до и после операции вводят антибиотики широкого спектра действия.

5. Осложнения после операции включают инфицирование, непроизвольную дефекацию, выпадение прямой кишки, ущемление седалищного нерва и повторное образование грыжи на этой же или другой стороне.

6. Одновременно с вправлением грыжи всегда проводят кастрацию.

M. Острый простатит/абсцесс простаты

1. Острая бактериальная инфекция простаты может характеризоваться лихорадкой, угнетением, признаками системного сепсиса.

2. Клинические признаки включат геморрагические или гнойные выделения из пениса, скованную походку, боль в заднем отделе брюшной полости и боль при ректальном обследовании.

3. Абсцесс простаты может вызывать дизурию и тенезмы.

4. Разрыв абсцесса простаты - причина острого живота, характеризующегося лихорадкой, шоком, рвотой и абдоминальной болью вторичных септическому перитониту.

5. Преимущественно наблюдается у интактных самцов собак среднего возраста.

6. Диагностика.

1. В анализе мочи выявляют пиурию и бактериурию  гематурию.

2. Общий анализ крови – часто отмечают нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево и токсические нейтрофилы. При тяжелом сепсисе, может наблюдаться нейтропения и дегенеративный сдвиг влево.

3. У собак с сепсисом часто отмечают обезвоживание, гемоконцентрацию, гипогликемию, повышенную активность щелочной фосфатазы и повышенный уровень билирубина.

4. Рентгенография брюшной полости выявляет увеличение простаты и/или потерю детализации в заднем отделе брюшной полости.

5. Ультразвуковое исследование брюшной полости может выявить фокальную-диффузную гиперэхогенность. Гипоэхогенные области предполагают абсцесс.

6. Промывание простаты или массаж не рекомендуются, так как острый простатит очень болезненный.

7. Пункция иглой не рекомендуется из-за риска разрыва абсцесса простаты.

8. Можно провести окрашивание мочи по Граму. Наиболее часто выявляют Eschichia coli. Также выявляются Staphylococcus, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas и Streptococcus/Enterococcus.

9. Пробу мочи следует направить на культуральное исследование и определение чувствительности к антибиотикам.

7. Лечение

1. У животных, у которых наблюдается тахикардия, болезненный живот, рвота, слабый пульс, гипогликемия, «сероватый» цвет слизистых оболочек и удлиненное время наполнения капилляров, имеются признаки септического шока.

   1. Септический шок необходимо лечить сооттвествующей поддерживающий терапией (стр. 220-222).

   2. Внутривенно вводят бактерицидные антибиотики (фторхинолон и -лактамные антибиотики или цефалоспорины).

   3. Проводят абдоминоцентез или диагностический перитонеальный лаваж (стр. 190-192), чтобы определить не вызван ли перитонит разрывом абсцесса простаты.

   4. Как можно быстрее проводят операцию.

b.Абсцесс простаты необходимо дренировать хирургическим путем (с использованием дренажа Пенроуза (Penrose) или марсупиализации- оперативного метода лечения кисты).

3. Антибиотикотерапию (базирующуюся на результатах культурального исследования и определения чувствительности) следует проводить 8 недель при перитоните или абсцессе простаты и 4 недели при неосложненном остром простатите. Мочу следует направить на культуральное исследование через 7 дней после завершения терапии, чтобы профилактировать возникновение хронического простатита.

4. Чтобы вызвать уменьшение простаты и ускорить выздоровление проводят кастрацию.

5. Катетеризация мочевого пузыря с закрытым мочеприемником может потребоваться у некоторых собак с абсцессом простаты, вызывающей дизурию и частичную обструкцию уретры.

6. Терапия хронического простатита требует длительного лечения (8-12 недель) антибиотиками, которые хорошо проникают в простату (триметоприм-сульфа, фторхинолоны или хлорамфеникол).

N. Пиелонефрит

1. Бактериальная инфекция верхних отделов мочевыделительного тракта может приводить к появлению системных признаков анорексии, рвоты, лихорадки и угнетения.

2. При остром пиелонефрите могут наблюдаться боли в поясничной области и скованная, ходульная походка.

3. Факторами риска являются сахарный диабет, гиперадренокортицизм, уролитиазис, инфекции нижних отделов мочевыводящих путей, иммунодефицит, опухоли и врожденные или приобретенные патологии мочевыводящего тракта.

4. Большинство инфекций поднимаются из нижних отделов мочевыделительного тракта, но иногда имеется гематогенный путь распространения при бактериальном эндокардите, дискоспондилите или периодонтите.

5. Пиелонефрит может приводить к развитию острой или хронической почечной недостаточности.

6. Диагностика

1. При лабораторных исследованиях выявляют лейкоцитоз  сдвиг влево  незначительную анемию, азотемию и гиперфосфатемию.

2. Батериурия, пиурия, гематурия  клеточные или зернистые цилиндры и низкая относительная плотность мочи – частые находки при анализе мочи.

3. Мочу следует направить для культурального исследования и определения чувствительности к антибиотикам. Чаще всего выявляют E. Coli, Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis, Streptococcus spp., Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa и Enterobacter spp..

4. Ультразвуковое исследование выявляет расширение почечных лоханок и проксимальной части мочеточников, светлые почечные лоханки и изменения эхогенности паренхимы почек.

5. Экскреторная урография может показать расширение проксиальной части мочеточников и почечных лоханок, притупление дивертикула чашечки почки, сниженное потребление контрастного вещества или удлиненную задержку красителя. Эти изменения не специфичны для острого пиелонефрита и могут оставаться от прошедшей инфекции. Нормальная экскреторная урограмма не исключает пиелонефрит.

6. Пробу мочи для культурального исследования можно получить непосредственно из почечных лоханок при пункции под наблюдением ультразвука или во время операции, если она проводится. Пробу для культурального исследования также можно получить из центра уролита.

7. Биопсия почек может выявить пиелит, интерстициальный нефрит и лейкоцитарные цилиндры в канальцах почек.

7. Лечение

1. Антибиотик подбирают на основании результатов культурального исследования и определения чувствительности. Аминогликозы следует по возможности избегать, из-за их нефротоксичности. К антибиотикам хорошо проникающим в почки относят ампициллин, амоксициллин – клавулановую кислоту, триметоприм-сульфа, цефалоспорины, хлорамфеникол и фторхинолоны.

   1. Курс антибиотикотерапии должен составлять 4-8 недель.

   2. Пробу мочи следует направить на культуральное исследование через 5-7 дней после завершения антибиотикотерапии.

   3. Если инфекция все еще присутствует, продолжают лечение еще 6-8 недель и проводят повторное культуральное исследование.

   4. Культуральное исследование мочи следует проводить каждые 6-8 недель до получения отрицательного результата. Положительные результаты требуют проведения курса лечения еще 6-8 недель.

2. Если в моче имеются цилиндры, животному следует назначить агрессивное лечение острой почечной недостаточности (стр. 235-237) или острой почечной недостаточности на фоне хронической почечной недостаточности (стр.243-244).

3. Иногда наблюдаются рецидивирущие инфекции.

   1. Может потребоваться длительная антибиотикотерапия низкими дозами (1/3 дозы вводимой на ночь).

   2. Слегка подсоленный корм или добавление бульона в воду может стимулировать животное больше пить.

   3. Следят за кровяным давлением. Если имеется гипертензия, соль исключают. Для стимуляции диуреза можно назначить диуретики в низких дозах.

   4. Диетотерапия.

1. Ощелачивающие корма для профилактики образования уролитов из кальция оксалата.

2. Подкисляющие корма для профилактики образования уролитов из струвитов.

O. Обструкция мочеточников/гидронефроз

1. Обструкция мочеточников может вызывать прогрессирующее расширение почечной лоханки, приводящее к разрушению паренхимы почек.

1. Чем дольше длится обструкция, тем меньше шансов, что процесс обратимый.

2. К причинам обструкции мочеточников относят: уролиты, опухоли, увеличение простаты, промежностные грыжи, травмы или случайную перевязку во время овариогистерэктомии.

2.Клинические признаки могут включать рвоту и боли в поясничной области. Пальпацией выявляют новообразования в брюшной полости. При односторонней частичной обструкции клинические признаки могут отсутствовать, и азотемия может не развиваться, если противоположная почка функционирует.

1. Лабораторные находки включают изостенурию и прогрессирующую азотемию.

2. Диагноз можно подтвердить при ультразвуковом исследовании или экскреторной урографии. Может наблюдаться разрыв мочеточника, вызывающий скопление жидкости в ретроперитонеальном пространстве.

3. Лечение.

1. Восстановливают водно-электролитный баланс и корректируют гиперкалиемию, ацидоз и обезвоживание.

2. Проводят ультразвуковое исследование или экскреторную урографию, чтобы определить тяжесть поражения и убедиться, что противоположная почка функционирует. Внутривенное введение контрастного вещества следует избегать пока не будет скорректировано обезвоживание, так как оно может обладать нефротоксичностью.

3. Рекомендуется односторонняя нефроэктомия нефункционирующей почки с гидронефрозом, так как она может стать постоянным источником инфекции, если ее оставить. Бактериальная инфекция может приводить к развитию опасного для жизни сепсиса.

4. Если почка еще функционирует, обструкцию следует устранить как можно быстрее. После операции может потребоваться эндопротез мочеточников.

5. Мочу следует направить на культуральное исследование и определение чувствительности к антибиотикам, а инфекцию следует агрессивно лечить в течение 4-8 недель.

6. Если обструкция вызвана уролитами, следует провести анализ камня, чтобы можно было назначать соответствующую диету и медикаментозную терапию.

7. Если обструкцию устраняют в течение 1 недели, повреждение почек обратимо; необратимые поражения возникают через 4 недели.

P. Уретральная обструкция/уролитизас (собаки)

1. Наиболее частыми уролитами у собак являются

1. Струвитные (магния аммония фосфат) камни:

   1. Они часто ассоциированы с инфекцией мочевыводящего тракта уреазопродуцирующими бактериями, которые приводят к ощелачиванию мочи, таким образом, образованию кристаллов. Чаще всего выявляют Staphylococcus и Protease spp..

   2. Стувиты рентгеноплотные.

   3. Диеты с высоким содержанием белка, магния и фосфора приводят к повышенному насыщению мочи, особенно когда она концентрированная, поэтому способствуют образованию уролитов. Такие диеты следует избегать.

   4. Породная предрасположенность: миниатюрные шнауцеры, ши-тцу, лхаский апсо и миниатюрный пудель. Экзогенное введение стероидов повышает риск.

   5. Струвитные кристаллы при микроскопическом исследовании осадка мочи имеют вид призм, похожих на гробики.

   6. На струвитные уролиты приходится 50 % камней в нижних отделах мочевыводящих путей и 33 % камней в верхних отделах мочевыводящих путей.

b. Уролиты из кальция оксалата

1. На эти камни приходится 30-35 % камней, удаляемых из нижних отделов мочевыводящих путей и 45 % - верхних отделов мочевыводящих путей. Также часто встречаются у кошек.

2. Породная предрасположенность: йоркширский терьер, миниатюрный шнауцер и лхаский апсо. Чаще встречаются у самцов собак.

3. Предрасполагающими факторами являются введение глюкокортикоидов, диета с высоким содержанием кальция или диеты, приводящие к образованию кислой мочи.

4. Эти камни нельзя растворить с помощью диеты.

5. Камни из кальция оксалата рентгеноплотные.

3. Цистиновые уролиты

   1. Эти камни образуется в результате врожденного нарушения метаболизма, который вызывает цистинурию у пораженных животных.

   2. Наблюдается у молодых собак среднего возраста. Чаще всего наблюдаются у такс, английских бульдогов, ньюфаундлендов, велш корги и стаффордширских терьеров.

   3. Эти камни не такие реттгеноплотные как струвиты или оксалаты, но более рентгеноплотные, чем уратные камни.

4. Уратные уролиты

   1. Эти камни ретгенопрозрачные.

   2. У далматинов и у некоторых английских бульдогов имеется породная предрасположенность к образованию уратных камней.

   3. У других пород собак (особенно йоркширских терьеров) могут образовываться уратные камни в результате портосистемного шунта, вызывающего нарушение метаболизма мочевой кислоты и аммиака.

   4. На эти камни приходится 5-8 % уролитов, удаляемых у собак.

5. Уролиты кальция фосфата

   1. Встречаются редко и обычно вторичны гиперкальциемии – первичный гиперпаратиреоз, избыточное содержание кальция в диете или потребление витамина D.

f. Силикатные уролиты

1. Наблюдаются преимущественно у больших собак, особенно у немецких овчарок, золотистых ретриверов и лабрадоров ретриверов.

2. Предрасполагающим фактором может быть скармливание диеты с высоким содержанием глютена зерна и соевой шелухи.

2. Клинические признаки уролитиазиса включают странгурию, дизурию, недержание мочи и гематурию.

1. При возникновении уретральной обструкции, клинические признаки включают рвоту, угнетение, абдоминальную боль и увеличение живота.

3. Уретральная обструкция также может вызываться стриктурой и опухолями. Наиболее частой причиной уретральной обструкции у самок собак является трансмиссивная венерическая саркома, прорастающая мочевой пузырь и уретру.

4. Лечение

1. Уретральную обструкцию обязательно устраняют.

1. У самцов собак чаще всего она возникает на уровне кости пениса.

2. Проводят ретроградное промывание уретры, чтобы попытаться вымыть уролит(ы) обратно в мочевой пузырь.

3. До проведения ретроградного промывания под давлением для опорожнения мочевого пузыря и снижения обратного давления можно провести цистоцентез с использованием стоп-крана и удлиняющих трубок.

4. Хорошо смазанный мочевой катетер вводят до места обструкции и проводят аккуратные «толкания» и промывание. Дистальная часть уретры может быть закрыта на кончике пениса вокруг катетера, чтобы вызвать расширение уретры. Расширения уретры также можно достичь, если ассистент пережимает уретру через прямую кишку, пока ее наполняют солевым раствором под давлением. Давление падает, когда ассистент ослабляет нажим, поднимая палец, и обструкция должна быть вымыта в мочевой пузырь. Эту процедуру может потребоваться повторить несколько раз, чтобы устранить обструкцию.

2. Мочевой катетер можно оставить на месте, если остается много осадка после промывания мочевого пузыря или подозревается атония детрузора.

3. Если удалить обструкцию не удается, требуется проведение операции.

1)Надлобоквая уретротомия. Можно провести для удаления камня, застрявшего рядом с костью пениса. Разрезом по средней линии препуция через пещеристое тело пениса обнажают уретру, а затем вскрывают ее. Может потребоваться одновременное проведение цистотомии, чтобы устранить камень в верхних отделах уретры.

2)Стойкая уретротомия, при которой слизистая оболочка уретры подшивается к коже, рекомендована у животных с рецидивирующим образованием уролитов или стриктурами уретры. Можно провести мошоночную или надлобковую уретротомию (см. описание операции).

4. Камни всегда следует отправлять на анализ, и проводить культуральное исследование мочи и определение чувствительности к антибиотикам.

e. Медикаментозное лечение зависит от вида уролита.

1) Струвитные уролиты можно растворить медикаментозно или удалить оперативным путем.

1. Если имеется сопутствующая инфекция мочевыделительного тракта, необходимо назначить антибиотики до полного растворения камней (обычно 2-3 месяца).

2. Специальные диеты (например, Hill’s s/d) следует продолжать скармливать еще 30 дней, после того как на снимках будут отсутствовать камни.

2) Камни из кальция оксалата нельзя растворить. Рекомендовано оперативное их удаление, если только маленькие камни нельзя сместить путем промывания уретры под давлением.

1. Доступны диеты, разработанные для лечения оксалатных камней. Они должны помочь в профилактике образования или замедления образования дополнительных камней. Эти диеты должны содержать цитрат и должны приводить к образованию щелочной мочи.

2. Если моча остается кислой, можно дополнительно назначить калия цитрат (75 г/кг каждые 12 часов).

3. Витамин В6 (2-4 мг/кг один раз в сутки) помогает снизить экскрецию оксалатов с мочой.

3) Уратный уролитиазис

1. Необходимо проводить диагностические исследования, чтобы исключить или подтвердить наличие портосистемных шунтов.

2. Аллопуринол (15 мг/кг внутрь каждые 12 часов) назначают далматинам, чтобы снизить продукцию мочевой кислоты.

3. Рекомендована диета с низким содержанием пурина (либо Hill’s u/d, либо изготовленная в домашних условиях).

4. Рекомендовано вводить калия цитрат (40-75 мг/кг внутрь каждые 12 часов), чтобы поддержать pH мочи 7 - 7,5.

5. Очень важна эрадикация уреазопродуцирующих бактерий при наличии инфекции.

4) Цистиновые уролиты

1. Следует избегать подкисления мочи (то есть, скармливать Hill’s u/d).

2. 2-Меркапропропионил глицин (2-МПГ) в дозе 15-25 мг/кг каждые 12 часов в сочетании с диетотерапией может растворять камни в течение 1-3 месяцев.

5) Камни из кальция фосфата

a) Должна корректироваться нижележащая проблема – гиперкальциемия.

6) Силикатные уролиты

1. Медикаментозное растворение невозможно.

2. Избегают диеты с высоким содержанием растительного белка (глютена и сои).

3. Стимулируют потребление воды, чтобы усилить диурез и избежать концентрирования мочи.