Глава 10 Неотложные сердечно-сосудистые состояния
1. Клинические признаки
При физикальном осмотре и сборе анамнеза обращают внимание на данные, которые позволят дифференцировать заболевания симмммммммммммммммммммердца от заболевания органов дыхания у пациентов с диспноэ.
У собак с заболеваниями сердца часто в анамнезе отмечают кашель (влажный, ночной), непереносимость физических нагрузок, затрудненное дыхание, кахексию и иногда коллапс.
У кошек редко в анамнезе отмечают кашель при заболеваниях сердца. Кашель чаще всего у них наблюдается при бронхиальной астме и других заболеваниях легких.
Породная предрасположенность:
Мелкие породы – заболевания митрального клапана.
Большие/гигантские породы собак – дилатирующая кардиомиопатия.
Боксеры – опухоли основания сердца, миокардит боксеров.
Кошки – склонны к плевральному выпоту вторичному кардиомиопатии.
Треск и хрипы в легких прослушиваются при отеке легких.
Для выявления областей притупления, в местах скопления плеврального выпота, можно воспользоваться перкуссией.
Дыхание часто затрудненное, проявляющееся инспираторным и экспираторным диспноэ, частота дыхания увеличена.
Слизистые оболочки могут быть инъецированными, бледными или цианотичными. У животных с заболеванием сердца может быть повышен гематокрит вследствие хронической гипоксии, приводящей к инъецированию слизистых оболочек. Бледность может наблюдаться при плохой перфузии вторичной кардиогенному шоку. Цианоз указывает на гипоксемию, вторичную отеку легких.
У кошек с застойной сердечной недостаточностью часто отмечается гипотермия. Частота сердечных сокращений иногда уменьшена (100-120) со слабым пульсом.
У собак с застойной сердечной недостаточностью часто отмечается тахикардия в покое или увеличение частоты сердечных сокращений при незначительной физической нагрузке.
Отсутствие пульса и паралич задней части тела может наблюдаться у кошек с кардиомиопатией и тромбоэмболией дистальной части аорты.
Дефицит пульса (отсутствие определяемого пульса с каждым прослушиваемым ударом сердца) может указывать на фибрилляцию предсердий, экстрасистолию или желудочковую тахикардию.
У большинства животных с сердечной недостаточностью наблюдается слабый пульс вторично сниженному ударному объему и повышенному сопротивлению периферических сосудов.
Если кажется, что пульс становиться слабее во время вдоха, следует подозревать наличие перикардиального выпота с парадоксальным пульсом.
Признаки правосторонней сердечной недостаточности включают расширение яремной вены, асцит, плевральный выпот и гепатоспленомегалию. Эти признаки особенно заметны у собак с заболеваниями перикарда, но также могут наблюдаться у собак с бивентрикулярной недостаточностью вторичной дилатирующей кардиомиопатии или чистой правосторонней недостаточностью, ассоциированной с врожденными патологиями сердца или дирофиляриозом.
11. Диагностика
Диагноз ставят на основании данных физикального осмотра, аускультации сердца, электрокардиографии, эхокардиографии, рентгенографии грудной клетки и иногда холтеровского мониторинга.
11. Диагностические процедуры и мониторинг
Аускультация
Выявляют наличие шумов, ритма галопа или аритмии.
Отсутствие шумов или тахикардии у собак маленьких пород в целом исключает застойную сердечную недостаточность, как причину диспноэ.
Одновременно с аускультацией сердца всегда прощупывают пульс, чтобы выявить дефицит пульса, который может указывать на аритмии.
Место наилучшей слышимости разных тонов сердца варьирует.
Клапан легочной артерии – 3 межреберье слева, внизу.
Клапан аорты – 4 межреберье слева, вверху.
Митральный клапан - 5 межреберье слева, внизу.
Незаращенный артериальный проток (НАП): 3 межреберье слева, вверху.
Трехстворчатый клапан: 4 межреберье справа.
Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП): 3 межреберье справа.
Шумы у кошек часто прослушивается лучше внизу вдоль края грудной кости.
В. Электрокардиография
По возможности животное укладывают в правом боковом положении. Если у животного диспноэ, можно получить электрокардиограмму в стоящем положении.
Электроды прикрепляют чуть выше локтя и коленных сустав и смачивают в спирте или электродном геле.
Если необходима длительная ЭКГ, в местах наложения электродов можно наложить стальную нить для прикрепления зажимов в виде крокодильчиков или можно использовать коммерчески доступные подушечки для ЭКГ.
Нормальная ЭКГ (рис. 10-1, 10-3).
Рис. 10.1 Вид нормального комплекса P-QRS-T у собак , 11 отведение с подписями и указанием интервалов. Р, 0,04 сек на 0,3 мВ; интервал P-R – 0.1 сек; QRS 0,05 сек на 1,7 мВ; сегмент S-T и зубец Т, нормальные; Q-N – 0,18 сек (Из Tilley LP. Essentials of canine and feline electrocardiography. Philadelphia: Lea & Febiger, 1992).
Baseline – базовая линия
Interval – интервал
Рис. 10.2 Нормальная электрокардиограмма собаки. Частота сердечных сокращений – 165 ударов/мин. Ритм сердца, нормальный синусовый. Комплексы и интервалы: Р – 0,04 при 0,32 мВ, P-R – 0,08 сек, QRS – 0,05 сек при 1,9 мВ, сегмент S-T и зубец Т нормальные, Q-T - 0,16 сек. Средняя электрическая ось + 70 Е. (Из Tilley LP. Essentials of canine and feline electrocardiography. Philadelphia: Lea & Febiger, 1992).
Рис. 10.3 Вид нормального комплекса P-QRS-T у кошки, 11 отведение, с подписями и указанием интервалов (Из Tilley LP. Essentials of canine and feline electrocardiography. Philadelphia: Lea & Febiger, 1992).
Зубец Р характеризует деполяризацию предсердий. Увеличение левого предсердия вызывает расширение, расщепление зубца Р.
Интервал PR характеризует проведение импульса от СА узла к АВ узлу. Его измеряют от начала зубца Р до начала комплекса QRS.
Удлинение интервала PR указывает на блокаду сердца первой степени и наблюдается при отравлении дигиталисом и других нарушениях проводимости.
c. Комплекс QRS характеризует деполяризацию желудочков. Широкий комплекс QRS указывает на замедление проведения и может наблюдаться при гипертрофии левого желудочка, блокаде пучка Гиса или желудочковых экстрасистолах.
Амплитуда QRS> 3 мВ указывает на увеличение желудочков.
Амплитуда QRS< 3 мВ может указывать на перикардиальный или плевральный выпот.
d. Зубец Т характеризует реполяризацию. Он может быть положительным или отрицательным и не должен быть выше одной четвертой амплитуды зубца R.
e. Сегмент ST измеряют от конца зубца S до начала зубца Т. Подъем или депрессия сегмента ST от базовой линии может указывать на ишемию миокарда, нарушение электролитного баланса или нижележащее заболевание.
f. Анализ ЭКГ: используют 11 отведение при скорости записи 50 мм/сек, амплитуда контрольного милливольта 1 см = 1 мВ (рис. 10.2) (таблица 10.1 и 10.2).
Подсчитывают частоту сердечных сокращений (умножают количество комплексов QRS в 30 квадратиках – 1,5 секунды – на 20, чтобы получить количество ударов/мин). Быстрый метод подсчета с помощью “ метода Bic ручки». Подсчитывают количество комплексов, которые умещаются в длину стандартной шариковой ручки и умножают на 20, чтобы получить ЧСС.
Оценивают ритм – нормальный синусовый или нерегулярный, пароксизмальный или непрерывный.
Определяют зубцы Р – активность предсердий регулярная ?
Определяют комплекс QRS – они суправентиркулярные (узкие комплексы QRS) или вентрикулярные (широкие QRS)?
При очень высокой ЧСС надавливают на глазные яблоки, пока записывают ЭКГ, чтобы помочь определить источник аритмии, предсердные тахиаритмии обычно замедляются, желудочковые нет.
Определяют связь между зубцами Р и комплексом QRS. Зубцы Р отмечаются перед каждым комплексом QRS? Обращают внимание на преждевременные/эктопические сокращения.
Классифицируют аритмии – суправентрикулярные или вентрикулярные, тахикардия или брадикардия, эктопические/преждевременные сокращения или выскальзывающие ритмы.
Определяют показано ли лечение – имеются ли клинические признаки ассоциированные с аритмией?.
|
Таблица 10.1 Показатели нормальной электрокардиограммы собак |
|
Частота сердечных сокращений 70 –160 ударов/минуту у взрослых собак 60-140 ударов/минуту у собак гигантских пород до 180 ударов/минуту у собак той пород до 220 ударов/минуту у щенков
Ритм Нормальный синусовый ритм Синусовая аритмия Блуждающий СА пейсмейкер
Параметры (отведение 11, 50 мм/сек, 1 см = 1 мВ) Зубец Р Ширина: максимальная 0,04 сек (2 квадратика) максимальная 0,05 сек (2 ½ квадратика) у гигантских пород Высота: максимальная 0,4 мВ (4 квадратика) Интервал P-R Ширина: 0,06-0,13 сек (3-6 ½ квадратика) Комплекс QRS Ширина: максимальная, 0,05 сек (2 ½ квадратика) у маленьких пород собак максимальная 0,06 сек (3 квадратика) у больших пород Высота зубца R*: максимальная 3 мВ (30 квадратиков) у больших пород собак максимальная 2,5 мВ (25 квадратиков) у маленьких пород собак Сегмент S-T Депрессия отсутствует: не более 0,2 мВ (2 квадратика) Подъем отсутствует: не более 0,15 мВ (1 ½ квадратика) Зубец Т Может быть положительным, отрицательным или двухфазным. Не более одной четвертой от амплитуды зубца R; амплитуда 0,05 –1,0 мВ (1/2 до 10 квадратиков) в любом отведении. Интервал Q-T Ширина: 0,15-0,25 сек (7 ½ - 12 ½ квадратиков) при нормальной частоте сердечных сокращений; изменяется при разной ЧСС (при более быстрой ЧСС интервал Q-T короче и наоборот).
Электрическая ось (фронтальная плоскость) +40 0 – 100 0 Грудные отведения (показатели, имеющие особую важность) CV5RL (rV2): зубец Т положительный, зубец R не больше 3,0 мВ (30 квадратиков). CV6LL (V2): зубец S не больше 0,8 мВ (8 квадратиков), зубец R не больше 3,0 мВ (30 квадратиков)a CV6LU (V4): зубец S не больше 0, 7 мВ (7 квадратиков), зубец R не больше 3,0 мВ (30 квадратиков) a V10: отрицательный QRS комплекс, зубец Т отрицательный за исключением у чихуахуа.
а Данные для собак с глубокой грудью до 2 летнего возраста не известны. |
|
Таблица 10.2 Показатели нормальной электрокардиограммы кошек |
|
Частота сердечных сокращений Диапазон 120- 240 ударов/минуту Средняя: 197 ударов/минуту
Ритм Нормальный синусовый ритм Синусовая тахикардия (физиологический ответ на возбуждение)
Параметры (отведение 11, 50 мм/сек, 1 см = 1 мВ)а Зубец Р Ширина: максимальная 0,04 сек (2 квадратика) Высота: максимальная 0,2 мВ (2 квадратика) Интервал P-R Ширина: 0,05-0,09 сек (2 ½ - 4 ½ квадратика) Комплекс QRS Ширина: максимальная, 0,04 сек (2 квадратика) Высота зубца R: максимальная 0,9 мВ (9 квадратиков) Сегмент S-T Депрессия или подъем отсутствуют Зубец Т Может быть положительным, отрицательным или двухфазным, чаще всего положительный. Максимальная амплитуда: 0,3 мВ (3 квадратика). Интервал Q-T Ширина: 0,12-0,18 сек (6 - 9 квадратиков) при нормальной частоте сердечных сокращений (варьирует от 0,07 до 0,20 секунд, 3 ½ -10 квадратиков); изменяется при разной ЧСС (при более быстрой ЧСС интервал Q-T короче и наоборот).
Электрическая ось (фронтальная плоскость) 0 160 0 Грудные отведения CV6LL (V2): зубец R <1.0 мВ (10 квадратиков) CV6LU (V4): зубец R не больше 1,0 мВ (10 квадратиков) V10: зубец Т отрицательный, R/Q< 1,0 а Данные получены из Медицинского центра для животных. Подсчитанные путем прибавления и вычитания 1,96 стандартных отклонений от среднего значения для оси (Р<0,05 или 95 % от наблюдений) и 1,645 стандартных отклонений от значений ширины и высоты зубцов и интервалов (P< ,10 или 90 % наблюдений). Цифры округлены до ближайшего целого числа. |
С. Эхокардиография
2-х мерная эхокардиография фиксирует изображение сердца в плоскости; полезна для выявления новообразований, оценки клапанов и движений стенки.
М-режим фиксирует «пиковые» изображения.
Измерение размеров полостей и толщины стенки лучше всего проводить при М-режиме.
Функциональные индексы рассчитывают после измерения размеров.
Одновременно записывается ЭКГ для определения нужного момента
Измерения показателей диастолической функции проводят в начале зубца Q.
Измерения показателей систолической функции проводят в момент максимального отклонения перегородки.
Частота работы ультразвукового аппарата: более низкая частота ультразвуковой волны обеспечивает глубокое проникновение, но меньшее разрешение.
Большие животные: датчик 5,0 –7,5 МГц
Маленькие животные: датчик 7,5 МГц.
Для улучшения изображения
Волосы на грудной клетке выстригают.
Обильно наносят гель, чтобы обеспечить безвоздушный контакт.
Изображение получают с другой стороны пациента в боковом лежащем положении на столе с отверстием.
Датчик устанавливают в прекардиальной области (4 –5 межреберье) и перемещают его, чтобы добиться лучшей визуализации сердца (лучшее акустическое окно).
Если необходимо можно воспользоваться фармакологической фиксацией.
Собаки: внутривенно бупренорфин 0,0075 - 0,1 мг/кг с ацепромазином 0,03 мг/кг.
Кошки: внутривенно гидроморфин 0,5 мг/кг или бутофанол 0,1 мг/кг с мидазоламом 0,2 мг/кг в/в.
Измерения в М-режиме проводят из парастернального доступа по короткой оси. Визуализируют сердце при двухмерном изображении и устанавливают курсор на уровне сухожильных струн чуть ниже митрального клапана. Не захватывайте папиллярные мышцы.
Измерения проводят от наиболее видного участка до наиболее видного участка перегородки и свободной стенки левого желудочка во время систолы и диастолы.
Рассчитывают фракцию укорочения (ФУ), которая часто используется как показатель функции левого желудочка (ЛЖ).
ЛЖ Dd – ЛЖDs
ФУ = ----------------------- х 100
ЛЖDd
ЛЖ Dd – внутренний диаметр, измеренный в начале комплекса QRS.
ЛЖDs – внутренний диаметр, измеренный на пике движения межжелудочковой перегородки назад или пике движения свободной стенки ЛЖ вперед.
ФУ повышается при ранней недостаточности митрального клапана, гипертрофической кардиомиопатии, тиреотоксическом сердце и гипертензии.
ФУ повышается при дилатирующей кардиомиопатии, незаращении артериального протока, инфаркте и других причинах сердечной недостаточности (сильная недостаточность митрального клапана).
Проводят измерение диаметра корня аорты и левого предсердия.
Корень аорты – конечнодиастолический размер.
Левое предсердие – максимальная систола.
Соотношение 1:1 (левое предсердие : корень аорты)
Нормальные собаки: 0,83-1,13
Нормальные кошки: 0,99-1,39
Эхокардиографические признаки часто встречающихся заболеваний.
a. Заболевания миокарда у кошек.
1) Гипертрофическая кардиомиопатия
a) Диастолическая толщина межжелудочковой перегородки или свободной стенки ЛЖ > 5-5,6 мм.
b) Утолщение папиллярных мышц, уменьшенный просвет ЛЖ.
c) Увеличение левого предсердия (ЛП).
d) Нормальная или увеличенная фракция укорочения.
2) Рестриктивная кардиомиопатия кошек
Эндокардиальный фиброз приводит к получению светлой поверхности эндокарда.
Увеличенный размер левого предсердия (ЛП).
b. Дилатирующая кардиомиопатия
Расширение левой и правой полостей.
Амплитуда систолического движения стенки желудочка и межжелудочковой перегородки уменьшена.
Увеличение размеров ЛЖ.
Уменьшение фракции укорочения.
Увеличение расстояния от точки Е передней створки митрального клапана до межжелудочковой перегородки.
c. Недостаточность митрального клапана.
Толстые, шишковидные клапаны.
Разрыв сухожильных струн приводит к парадоксальным движениям клапанов, или они болтаются.
Заметное увеличение левого предсердия.
Повышенная фракция укорочения, нормальное расстояние от точки Е передней створки митрального клапана до межжелудочковой перегородки, повышенная подвижность перегородки до развития миокардиальной недостаточности.
d. Перикардиальный выпот.
Имеет вид эхосвободного пространства между ярким перикардом и эпикардом.
Большая часть жидкости окружает верхушку сердца, а не его основание.
e. Бактериальный эндокардит – клапаны аорты.
Светлые плотности – вегетация.
Колебательные движения клапанов во время диастолы указывают на недостаточность клапанов.
D. Холтеровское мониторирование
Постоянная запись ЭКГ на кассету в течение суток.
Компьютер считывает данные с кассеты и воспроизводит запись сердечного ритма во время периода записи.
Метод выбора для оценки ответа на противоаритмическое лечение и для определения частоты аритмий.
Стоит приблизительно $ 150 в сутки, если исследование проводится на коммерческой основе (Lab Corp., Ambulatory Monitoring Services Division, Burlington, NC: 800-289-4358).
Холтеровский монитор весит 400 г и может быть слишком большим для маленьких пациентов.
Полезно для оценки случаев синкопы и соотношения аритмий с клиническими признаками.
Не требует участия владельца.
E. Индивидуальный кардиорегистратор.
Используется для исследования нечастых симптоматических аритмий.
Меньше, чем холтеровский монитор; вес – 100 г.
Должен включаться владельцами во время приступа.
Прибор имеет 5 минутную память; владелец может записать пять 1 минутных фрагментов ЭКГ.
Аренда индивидуального кардиорегистратора у ветеринарного врача на одну неделю стоит приблизительно $ 95 , а на месяц -$ 280.
F. Неселективная ангиография
Обычно требуется седация.
Менее точная, чем селективная ангиография, но адаптируется для частной практики.
В правую яремную, головную вену или вену-сафена вводят иглу 18 – 20 размера.
Животное укладывают в левое боковое положение, и как можно быстрее вводят 1 мл/кг йоталамата или йогексала.
Первый снимок делают до завершения инъекции. Последующие снимки получают как можно быстрее (если не доступен сериограф).
Снимок, полученный через 6-8 секунд после введения, обычно позволяет провести хорошее исследование левого желудочка. Однако сильная застойная недостаточность будет приводить к удлинению времени циркуляции.
Этот метод можно использовать для дифференцирования дилатирующей и гипертрофической кардиомиопатии у кошек, если не доступна эхокардиография. Рентгенограмму брюшной полости в боковой проекции полученную через 10-15 секунд после введения контрастного вещества можно использовать для выявления тромбоэмболии аорты.
При использовании данного метода можно выявить расширение полости, утолщение стенки и обструктивные поражения (стеноз аорты, стеноз легочной артерии).
G. Катетеризация сердца и селективная ангиография
Обеспечивает оценку давления, напряжения кислорода и сердечного выброса и количественную оценку шунта.
Требуется специальное оборудование.
Монитор с каналами для ЭКГ и измерения давления.
Записывающий прибор.
Аппарат для флюороскопии.
Датчик давления.
Катетеры.
Сериограф.
Видеомагнитофон.
Компьютер для измерения сердечного выброса.
3. Может потребоваться общая анестезия.
4. При катетеризации правого отдела сердца катетер Сван-Ганца вводят в правую яремную вену. Показания давления фиксируются при прохождении каждого отдела. Когда появляется характеристическая волна давления в правом желудочке (20/2 мм.рт.ст) баллончик частично надувают для того, чтобы катетер с потоком попал в легочную артерию. Катетер проводят дальше в легочную артерию и записывают показатели давления. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ: Никогда не «вклинивайте» катетер, а затем надувайте баллончик, так как может произойти разрыв артерии.
5. Давление заклинивания в легочной артерии используют для оценки давления в левом предсердии, когда баллончик полностью надут и установлен в капиллярах легких.
При лево-правостороннем шунте отмечают повышенное напряжение кислорода с правой стороны.
Патологический градиент давления можно наблюдать при стенозе клапанов или шунте.
Селективная ангиография позволяет оценить недостаточность клапанов, дефект перегородки и другие шунты, а также толщину стенки и размер полости.
После процедуры яремную вену (или сонную артерию) можно лигировать без последствий, если необходимо остановить кровотечение.
Диагностическая катетеризация сердца по большей части заменена неинвазивным цветовым допплеровским картированием и эхокардиографией с введением микропузырьков. Ее еще используют у пациентов, которым требуется терапевтическая вальвулопластика.
|
Таблица 10.3 Нормальное давление и сатурация кислорода в полостях сердца у собак | ||
|
Полости |
Давление (мм.рт.ст.) |
О2 сатурация (%) |
|
Полая вена Правое предсердие Правый желудочек Легочная артерия Вклинивание в легочную артерию Левое предсердие Левый желудочек Аорта |
5/-1, среднее 3 5/-1, среднее 3 20/2, конечно-диастолическое 3 20/10, среднее 15 12/6, среднее 8 14/5, среднее 8 120/0, конечно-диастолическое 6 120/80, среднее 100 |
75 75 75 75 98 98 98 98 |
1V. Лечение специфических состояний
A. Застойная сердечная недостаточность (дегенерация атриовентрикулярных клапанов)
Недостаточность митрального клапана является частой причиной застойной сердечной недостаточности (ЗСН) у собак; поражение наблюдается у 30 % собак маленьких пород > 10 лет.
Породная предрасположенность: кавалер кинг чарлз спаниели, пудели, миниатюрные шнауцеры, чухуахуа, фокстерьеры, кокер спаниели, бостон терьеры и таксы.
Это дегенеративное заболевание, при котором створки клапанов становятся шишковидными и утолщаются. Оттекаемая назад кровь вызывает прогрессирующее увеличение левого предсердия и левого желудочка.
Заболевание может прогрессировать в течение нескольких лет. Признаки варьируют от наличия асимптоматических шумов, непереносимости физических нагрузок до общей декомпенсации с сильным диспноэ в покое.
Хотя сократимость миокарда остается нормальной до поздней стадии заболевания, повышенное давление в левом предсердии приводит к застою венозной крови в легких и отеку легких.
Острая декомпенсация может возникнуть, если разрыв сухожильных струн приводит к увеличению фракции оттекающей обратно крови, повышению давления в левом предсердии и молниеносному отеку легких.
В тяжелых случаях острая декомпенсация также может возникнуть при разрыве предсердия и кровотечении в перикардиальный мешок, вызывающем тампонаду сердца.
Находки при физикальном осмотре:
a. Голосистолические шумы, в 5 межреберье снизу.
b. Тахипноэ, жесткие дыхательные шумы, инспираторные шумы треска, прогрессирующие до треска и хрипов на протяжении всего дыхания.
9. Находки при рентгенологическом исследовании:
Увеличение левого предсердия – выпячивание дорсокаудального края сердца при боковой проекции; компрессия левого основного бронха; выпячивание на 2-3 часа при вентродорсальной проекции указывает на расширение левого предсердия.
Увеличение левого желудочка можно подтвердить с помощью измерительной шкалы Buchanan для собак.
Разлинованный листок бумаги кладут на снимок и измеряют длинную ось сердца от основания до верхушки и делают отметку.
Затем бумагу поворачивают перпендикулярно, к первому измерению добавляют измерение короткой оси сердца и ставят вторую отметку на бумаге.
Затем бумагу прикладывают к позвонку, начиная от Т4, и измеряется количество позвонков до второй отметки.
Показатель > 10,5 позвонков соотносится с кардиомегалией.
c. Выявление отека легких.
1) Самый ранний признак ЗСН – это венозный застой в легких, лучше видимый на венах верхушечных долей легкого при боковой проекции. Вены – лежат ниже, последовательность (сверху вниз) – артерия – бронхи – вены. Вена не должна быть больше артерии.
2) У собак, отек легких вначале перихилярный, затем дорсокаудальный, затем билатерально симметричный при прогрессирующем скоплении жидкости.
3) Незначительный отек легких вначале приводит к повышению интерстицальных отметин, прогрессируя до перибронхиальной «манжеты». Более тяжелый отек легких вызывает появление рыхлых непрозрачностей и воздушной бронхограммы.
10. Электрокардиографические находки
a. Широкий зубец Р (> 0,04 сек) – указывает на увеличении левого предсердия.
b. Высокий зубец R (> 3мВ во втором отведении) предполагает увеличение левого желудочка.
c. При сильном увеличении левого предсердия могут наблюдаться предсердные аритмии.
11. Эхокардиографические находки
Створки митрального клапана гиперэхогенные и утолщенные. Их невозможно визуализировать при разрыве сухожильных струн.
Увеличение левого предсердия характеризуется соотношением левое предсердие : аорта > 1:1.
Фракция укорочения обычно нормальная – повышенная.
Движения стенки желудочков нормальные, указывая на нормальную сократимость.
12. Лечение
a. Класс 1: прослушиваются шумы, другие клинические признаки отсутствуют.
Лечение не показано. Проводят повторное обследование каждые 6 месяцев.
Избегают корма с высоким содержанием соли.
b. Класс 11: клинические признаки еще отсутствуют, но при рентгенографии выявляют заметное увеличение левого предсердия и венозный застой в легких.
1) Избегают повышенных физических нагрузок.
2) Скармливают корма с умерено ограниченным содержанием соли. Используют диеты, разработанные для пожилых собак или собак с заболеваниями почек. Эти диеты, как правило, более вкусные, чем диеты с заметно сниженным содержанием соли, которые разработаны для пациентов с сердечной недостаточностью. Собакам с ожирением показано снижение веса.
Начинают введение эналаприла (0,5 мг/кг один раз в сутки). Дозу повышают до введения каждые 12 часов, если ответ не адекватный. Дозу снижают до 0,25 мг/кг один раз в сутки, если развивается слабость, гипотензия или азотемия.
Заметное увеличение левого предсердия может приводить к компрессии левого основного бронха и появлению хронического, отрывистого и сухого кашля. Лечение включает противокашлевые средства (гидрокодон 0,22 мг/кг каждые 6-12 часов вн или буторфанол 0,5-1 мг/кг вн каждые 8-12 часов) и артериальные вазодилататоры, чтобы снизить фракцию оттекающей обратно крови (гидралазин 0,5-2 мг/кг вн каждые 12 часов).
c. Класс 111: наблюдаются клинические признаки застоя в легких, при физических нагрузках и активности увеличивается слабость.
Умеренное ограничение потребления соли.
Ограничение физических нагрузок.
Начинают лечение эналаприлом в дозе 0,5 мг/кг один раз в сутки.
Проводится лечение диуретиками в низких дозах, чтобы контролировать застой в легких и отек легких. Начальные дозы могут быть выше, а затем их постепенно уменьшают.
Фуросемид: 1-2 мг/кг каждые 8-48 часов.
Спиронолактон: 2 мг/кг внутрь один раз в сутки. Это калийсберегающий диуретик, который может улучшать длительный ответ на лечение, если вводить его на ранних этапах лечения, путем ограничения нейрогуморального компенсаторного ответа, который ведет к объемной перегрузке (преимущественно за счет угнетения альдостерона).
Назначение дигоксина показано, если отмечается значительное увеличение левого желудочка, тахикардии, предсердные аритмии, систолическая дисфункция, что определено при эхокардиографии или персистировании клинических признаков, несмотря на лечение диуретиками и вазодилататорами.
Дигоксин снижает симпатическую стимуляцию сердца за счет стабилизации функции барорецепторов. Он также улучшает сократимость и замедляет частоту сердечных сокращений за счет замедления проведения импульса через АВ узел.
Дозы
Собаки маленьких пород: 0,0055-0,011 мг/кг каждые 12 часов внутрь.
Собаки больших пород: 0,22 мг/м2 каждые 12 часов внутрь.
Эликсир дигоксина всасывается быстрее, чем таблетированная форма. Если используют эликсир, следует вводить 80 % от подсчитанной дозы, чтобы избежать отравления.
Другие формы выпуска дигоксина не рекомендуются.
c) Профилактика отравления
Прежде чем назначать дигоксин исключают азотемию, гипокалиемию и гипотиреоз.
Дозу рассчитывают по тощей массе тела. При наличии заболеваний почек, нарушений функции щитовидной железы, асцита, кахексии или при одновременном введении хинидина дозы дигоксина уменьшают.
iii) При введении дигоксина собакам с хроническим заболеванием почек дозу делят на уровень креатинина в сыворотке и вводят по схеме или умножают интервал между введениями на содержание креатинина в сыворотке и соответственно снижают частоту введения препарата. Например, если уровень креатинина равен 2,0, интервал между введениями (12 часов) следует увеличить до 24 часов (2 х 12) или дозу следует уменьшить наполовину и вводить каждые 12 часов.
iv) Уровень дигоксина в сыворотке следует проверять каждые 7 дней после начала терапии, через 8 часов после введения последней дозы. Терапевтический уровень у большинства лабораторий составляет 0,8-2,2 мг/мл. Если показатели не попадают в терапевтический диапазон, дозу следует соответственно скорректировать.
v) Признаки отравления дигиталисом включают анорексию, рвоту, диарею, угнетение и аритмии. Если эти признаки возникают у пациентов, получающих дигоксин, берут пробу крови и отменяют дигоксин до тех пор, пока не будут получены результат анализа.
vi) При сильном отравлении дигоксином, можно ввести антитела к дигоксину (Digibind), чтобы быстро снизить его концентрацию, но они очень дорогие, что ограничивает их применение в ветеринарной медицине.
d. Класс 1V: Сильный отек легких, сопровождающийся клиническими признаками тахипноэ, цианоза и затрудненного дыхания в покое. Показана агрессивная терапия.
Немедленно начинают дополнительное введение кислорода через маску или «потоком» во время первоначального обследования и лечения.
Устанавливают внутривенный катетер и вводят фуросемид. При молниеносном отеке легких доза составляет 4-8 мг/кг каждые 1-4 часа и 2-4 мг/кг каждые 8-12 часов для поддержания. Стараются избегать введения повышенных доз, которые могут приводить к обезвоживанию, гиповолемии, гипокалиемии и алкалозу. Кошки более чувствительны к этим побочным эффектам и рекомендуемая начальная доза не должна превышать 2-4 мг/кг в/м, в/в или п/к каждые 8-12 часов.
Местный нитроглицерин (0,25 -1 дюйма каждые 4-6 часов) наносят на выбритую безволосую область, чтобы вызвать расширение вен. Если уши теплые, что указывает на хорошую перфузию, пасту наносят на них. В противном случае ее наносят на выбритую область на боку, в области подмышек или паховой области. Эффект развивается очень быстро. Так как венозная емкость повышается при вазодилатации, венозный застой в легких и преднагрузка снижаются, приводя к уменьшению отека легких.
Если значительного улучшения не наблюдается в течение 30 минут после начала лечения кислородом, фуросемидом и нитроглицерином, переходят на капельное введение нитропруссида.
Вводят в виде постоянной инфузии со скоростью 0,5-10 мкг/кг/минуту.
Внутривенный раствор готовят на 5 % декстрозе и воде в начальной дозе 2 мкг/кг/мин, используя следующую формулу:
(D) (W) (V)
M = -------------------------
( R) (16.67)
где М мг нитропруссида, добавляемого в раствор.
D – доза в мкг/кг/мин (в этом случае 2),
W – вес собаки в килограммах,
V – объем раствора (5 % раствор декстрозы),
R –скорость доставки в мл/ч. Ее следует установить не более чем в половину от поддерживающей (1 мл/кг/ч максимально).
c) Собакам вначале вводят нитропруссид в дозе 2 мкг/кг/мин. Если нет улучшения в течение 20-30 минут, дозу ИПС повышают на 1мкг/кг/мин путем добавления половины от начального объема нитропруссида к раствору для капельного введения. Этот процесс повторяют каждые 20-30 минут до тех пор, пока частота дыхания не снизится и будет прослушиваться незначительная крепитация и хрипы. Эффективная доза для большинства собак составляет 5-8 мкг/кг/мин. Капельное введение эффективной дозы можно продолжать 48-72 часа до стабилизации пациента (таблица 10-4).
|
Таблица 10 .4 Инфузия нитропруссида с постоянной скоростью |
|
Пример: 10 летний кобель пуделя, 5 кг Молниеносная застойная сердечная недостаточность вторичная хронической недостаточности митрального клапана с острым разрывом сухожильных струн.
Находки при физикальном осмотре: Т – 100 0F, П 186, Д 90 (затрудненное с крепитацией и хрипом). Начальное лечение: кислород и фуросемид. Капельное введение нитропруссида: (см текст) начинают с 2 мкг/кг/мин.
DWV (2мкг/кг/мин)(5кг)(250мл) M= ------------------ = ------------------------------------ = 30 мг нитропруссида R (16,67) (5) (16,67)
Нитропрусид 50 мг/мл, поэтому 30/50 = 0,6 К 250 мл 5 % раствора декстрозы добавляют 0,6 мл нитропруссида. Вводят в дозе 5 мл/ч.
Мониторинг: каждые 20-30 минут проводят аускультацию грудной клетки, оценивают цвет слизистых оболочек, ЧСС, определяют время наполнения капилляров, частоту дыхания. Если улучшения нет, увеличивают дозу на 1 мкг/кг/мин (добавляют 0,3 мл нитропруссида в раствор для капельного введения). Заметное улучшение обычно наблюдается в течение 1-3 часов. Частота дыхания должна уменьшиться, а дыхательные усилия должны стать менее затрудненными. После того, как будет достигнута требуемая доза, собаку поддерживают на инфузии с постоянной скоростью нитропруссида в этой дозе до стабилизации клинических признаков (до 72 часов). |
d) Введение нироглицерина прекращают, если назначают капельное введение нитропруссида.
e) Во время начальной терапии следят за кровяным давлением, чтобы избежать гипотензии
f) Нитропруссид метаболизируется до цианида. Чтобы избежать отравления, ИПС следует прекратить через 72 часа.
g) Инфузию нитропруссида с постоянной скоростью можно прекратить через 30 минут после введения внутрь энаприла (собаки 0,5 мг/кг вн каждые 12-24 часов; кошки: 0,25-0,5 мг/кг вн каждые 12-24 часа).
h) Флакон и внутривенная система с нитропруссидом должны быть защищены от света. Все трубки забинтовывают бинтом или другим материалом.
5) Начинают поддерживающую терапию дигоксином. Если собаки уже получают дигоксин, проверяют его уровень в сыворотке, чтобы гарантировать что его концентрация находится в терапевтическом диапазоне.
6) Дозу фуросемида снижают до 2 мг/кг каждые 8-12 часов и дополнительно вводят спиронолоактон (2мг/кг каждые 12-24 часа) сразу же после того как отек легких будет взят под контроль.
7) Определяют уровень дигоксина, мочевины и электролитов в сыворотке крови через 7 дней после выписки из клиники. Азотемия, как правило, требует уменьшения дозы диуретика.
8) Если собаки становятся рефрактерными к лечению, следует провести корректировки: повышают дозу энаприла до 2 раз в день или увеличивают дозу диуретика.
9) Морфин (0,1-0,2 мг/кг п/к) можно вводить при первичной терапии у собак, у которых наблюдается сильное возбуждение и беспокойство. Это анксиолитик, вызывающий незначительное расширение вен и купирование тахикардии.
10) Сильный отек легких можно уменьшить путем ингаляций. Введение литической смеси, состоящей из 2-3 мл этилового спирта, 1 мл солевого раствора и 1-2 капель 5 % метапротеренола сульфата (Алупент раствор для ингаляций, Boehringer-Ingelheim) может приводить к значительному улучшению состояния у некоторых животных, но его отменяют при возникновении тахикардии.
B. Дилатирующая кардиомиопатия собак
1. Возникает преимущественно у доберманов пинчеров, гигантских пород и собак других больших пород. Также может наблюдаться у спрингер спаниелей и американских кокер спаниелей. Чаще встречается у самцов, чем у самок.
2. Клинические признаки включают диспноэ, тахипноэ, непереносимость физических нагрузок, потерю веса, кахексию, расширение живота (асцит) и синкопу.
3. Признаки, особенно потеря веса, могут резко и внезапно возникнуть в течение 2-4 недель.
4. Находки при физикальном осмотре включают:
a. Тахикардию, слабый пульс дефицит пульса, мягкие шумы в области проекции митрального или трехстворчатого клапана вторичные растяжению круглого кольца и неспособности створок клапана закрываться.
b. Приглушенные сердечные тоны и дыхательные шумы отмечаются при плевральном выпоте, а инспираторные шумы треска прослушиваются при отеке легких.
c. Гепатомегалия, спленомегалия, асцит, периферические отеки (опухание задних конечностей) и растяжение яремной вены - признаки правосторонней сердечной недостаточности.
5. У боксеров наблюдается специфичная для данной породы форма кардиомиопатии, характеризующаяся преимущественно сильными желудочковыми аритмиями и внезапной смертью. Если аритмии контролируются, собаки живут 1-3 года до появления классических признаков дилатирующей кардиомиопатии собак (кардиомегалии, систолической дисфункции, ЗСН).
6. При рентгенографии грудной клетки обычно выявляют сильную кардиомиопатию с заметным расширением всех четырех полостей и диффузным отеком легких. Иногда кардиомегалия настолько заметная, что ее необходимо дифференцировать от глобоидного вида тени сердца, наблюдаемого при перикардиальном выпоте. Кардиомегалия не всегда видна у боксеров с миокардитом. У доберманов увеличение левого предсердия – заметная находка.
7. Частыми электрокардиографическими находками являются:
a. Тахикардия с высокими, широкими комплексами QRS (помогает исключить перикардиальный выпот, при котором комплексы QRS маленькие).
b. Предсердная тахикардия наиболее частая аритмия, наблюдаемая у собак больших пород с дилатирующей кардиомиопатией.
c. У доберманов и боксеров часто наблюдаются желудочковые аритмии – преждевременные сокращения желудочков или параксизмальная желудочковая тахикардия.
8. Получают пробу крови для общего и биохимического исследования, определения электролитов и свободного Т4. Дифференциальный диагноз включает бактериальный эндокардит, врожденные пороки сердца, опухолевые заболевания и первичные заболевания клапанов.
9. У многих собак больших пород наблюдается гипотиреоз (особенно у доберманов пинчеров). Хотя заместительная терапия гормонами щитовидной железы не улучшают миокардиальную функцию, она обязательна для профилактики отравления дигиталисом.
10. Эхокардиография выявляет расширение полостей предсердий и желудочков, истончение миокарда и снижение сократимости, что подтверждается плохой подвижностью стенки и сниженной фракцией укорочения.
11. Противоопухолевый препарат доксорубицин вызывает прогрессирующую дегенерацию миокарда вторичную токсическому эффекту кумулятивной дозы. Собак следует обследовать на наличие нижележащего заболевания сердца до начала лечения и внимательно следить во время лечения, особенно после четвертого введения. Если возникает дилатирующая кардиомиопатия, назначают симптоматическое лечение, а введение доксорубицина прекращают.
12. Лечение
a. Собакам, поступившим в критическом состоянии, назначают ингаляции кислорода во время первоначального обследования и госпитализации.
b. Устанавливают внутривенный катетер и если имеются признаки ЗСН (тахипноэ, инспираторные шумы треска, тахикардия, шумы сердца) немедленно внутривенно вводят фуросемид (2-4 мг/кг).
c. Диагностические мероприятия должны включать исследование крови, ЭКГ, рентгенографию грудной клетки и эхокардиографию сразу после стабилизации пациента.
d. У собак с сильной диастолической дисфункцией и кардиогенным шоком положительный эффект может наблюдаться при немедленном введении препаратов, обладащих положительным инотропным действием.
1) Добутамин – препарат выбора для обеспечения немедленного положительного инотропного эффекта для краткосрочного лечения тяжелой миокардиальной недостаточности.
a) При лечении людей с ЗСН отмечено, что инфузии добутамина могут приводить к длительному улучшению миокардиальной функции даже после прекращения капельного введения, вследствие замещения миокардиальных катехоламинов.
b) Доза 5-20 мкг/кг/мин (см. приложение Е «Инфузии с постоянной скоростью»).
c) Если возникает тахикардия или усиление фибрилляции предсердий, дозу можно уменьшить. Если не наступает улучшения качества пульса, цвета слизистых оболочек или времени наполнения капилляров, дозу можно увеличить.
d) Скорость капельного введения не должна превышать 1 мл/кг/ч, так как пациенты с ЗСН склонны к объемной перегрузке.
2) Допамин – также является положительным инотропным препаратом и дешевле добутамина.
К сожалению, он чаще вызывает развитие аритмий и тахикардии и следует внимательно следить за пациентом во время инфузии.
a) Рекомендуемая доза 2-20 мкг/кг/мин. Лучшая доза для получения положительного инотропного эффекта составляет 5-7 мкг/кг/мин. Доза 10-20 мкг/кг/мин может вызывать значительную периферическую вазоконстрикцию, приводящую к повышению посленагрузки на не справляющееся с работой сердце. Низкие дозы (2-3 мкг/мл/мин) оказывают незначительный эффект на сердце и преимущественно расширяют артерии почек и брыжейки.
b) Лучше всего начинать с дозы 5 мкг/кг/мин и осторожно повышать ее, если это необходимо.
3) Амринон – положительное инотропное средство, применение которого в ветеринарной медицине не было полностью изучено. Это и положительное инотропное средство и вазодилататор.
Доза 1-3 мг/кг внутривенно болюсно затем 10-100 мкг/кг/мин ИПС, титруя до получения эффекта.
В высоких дозах может вызывать развитие тахикардии и гипотензию. Может усиливать фибрилляцию желудочков.
Он не совместим с растворами, содержащими декстрозу.
4) Одновременно с внутривенным введением положительных инотропных средств следует назначать внутрь дигоксин в поддерживающей дозе, так как потребуется 3-5 дней, чтобы развился эффект от введения дигоксина.
Как правило, собакам больших пород требуется меньшая доза дигоксина на массу тела, чем собакам маленьких пород. Его дозируют на поверхностную площадь тела: 0,22 мг/м2 каждые 12 часов. В целом доза не должна превышать 0,015 мг/кг/день для больших собак.
Доберманы пинчеры особенно чувствительны к отравлению дигоксином. Для этой породы рекомендуемая максимальная доза 0,375 мг/день.
При фибрилляции предсердий можно ввести двойную дозу в первые 24-48 часов.
При тяжелой желудочковой аритмии дигоксин не вводят до тех пор, пока она не будет купирована. Если вводят хинидин, дозу дигоксина уменьшают на 50 %.
Уровень дигоксина в сыворотке проверяют через 5-7 дней после начала лечения. Терапевтический диапазон составляет 0,8-2,2 нг/мл через 8 часов после введения.
5) Прокаинамид – препарат выбора при желудочковых аритмиях.
При быстром внутривенном введении прокаинамид может вызывать сильную гипотензию. При неотложных ситуациях внутривенно вводят 2 мг/кг в течение 3-5 минут, а затем со скоростью 20-50 мкг/кг/мин ИПС.
При большинстве других ситуациях, прокаинамид можно вводить внутримышечно или внутрь в дозе 20 мг/кг каждые 6 часов. Форму с замедленным высвобождением вводят каждые 8 часов.
К другим препаратам, которые показали свою эффективность при лечении хронических желудочковых тахиаритмий, относят: токаинид (10-20 мг/кг каждые 8 часов вн), мексилетин (5-8 мг/кг каждые 8 часов вн) или соталол (2 мг/кг каждые 12 часов вн).
6) При фибрилляции предсердий добавляют -блокаторы или дилтиазем через 72-96 часов после начала введения дигоксина. Дозу титруют в сторону повышения до тех пор, пока частота сердечных сокращений в покое не будет 100-150 в минуту.
Дилтиазем: 1,0-1,5 мг/кг каждые 8 часов.
Атенолол: 0,25-1,0 мг/кг вн каждые 12-24 часов.
Всегда начинают с наименьшей дозы, чтобы избежать развития сильно выраженного отрицательного инотропного эффекта.
Это лечение обычно не купирует фибрилляцию предсердий до нормального синусового ритма, но замедляет частоту сокращений желудочков достаточно, чтобы происходило адекватное диастолическое наполнение.
Очень частая фибрилляция предсердий со скоростью сокращений желудочков > 260 /минуту, является показанием к более агрессивной терапии. Внутривенная дигитализация (0,02-0,04 мг/кг общая доза; вводимая по 25 % в час до 4 часов вместе с введением внутрь дилтиазема (0,5 мг/кг), которое начинают на 3 часу дигитализации, обычно приводит к замедлению частоты сердечных сокращений.
7) Вазодилататоры показаны, чтобы помочь сердцу, не справляющемуся с нагрузкой.
В экстренных случаях следует рассматривать возможность внутривенного введения нитропруссида только после лечения положительными инотропными средствами и только у животных, состояние которых не удается стабилизировать путем ингаляции кислорода, введения диуретиков и положительных инотропных средств.
Эналаприл 0,25-0,5 мг/кг каждые 12-24 ч внутрь (титруют до получения эффекта) показан для обеспечения сбалансированной вазодилатации.
При развитии азотемии или гипотензии, дозу диуретиков снижают.
8) Диуретики – используют минимально эффективную дозу.
Фуросемид: 1-4 мг/кг каждые 8-12 часов.
Спиронолактон: 1-2 мг/кг каждые 12 часов.
9) Коэнзим Q-10 (Нутримакс: 800-925-5187) показал хороший эффект у людей с дилатирующей кардиомиопатией и не имеет никаких побочных эффектов кроме стоимости. Рекомендуемая доза 2-5 мг/кг каждые 8-12 часов.
10) Дополнительное введение карнитина и таурина рекомендовано американским кокер спаниелям с дилатирующей кардиомиопатией собак (ДКС) и имеются некоторые основания предполагать, что у золотистых ретриверов также может наблюдаться дефицит таурина.
L-карнитин (Now Foods, Inc: 800-283-3500): 50 мг/кг вн каждые 8 часов. Никаких побочных эффектов нет, но стоимость его очень высокая и нет гарантированной пользы.
Таурин (Twinlab, 800-645-5626): 20-25 мг/кг вн каждые 12 часов.
11) На основании недавних исследований у людей было предположен положительный эффект длительного введения -блокаторов у пациентов с дилатирующей кардиомиопатией.
12) Прогноз у собак с ДКС варьирует. Доберманы редко выживают > 6 месяцев после постановки диагноза. Почти у 40 % собак других пород выживаемость может превышать 6 месяцев при соответствующей терапии. Продолжительность жизни редко превышает 18 месяцев.
C. Отравление дигоксином
Отравление встречается часто вследствие узкого терапевтического индекса (0,8-2,2 нг/мл).
Клинические признаки включают угнетение, анорексию, рвоту и диарею.
ЭКГ признаки включают синусовую брадикардию, АВ-блокаду первой и второй степени, синусовую остановку, нарушения проводимости, узловой ритм и желудочковые аритмии.
Чтобы избежать отравления.
Дозу рассчитывают на тощую массу тела без учета массы жирового слоя и жидкости (асцит).
Дозу снижают на 10-15 % при использовании эликсира, чтобы учесть лучшую всасываемость.
Доза у больших собак 0,22 мг/м2 каждые 12 часов. Не превышайте 0,375 мг/день у доберманов пинчеров или 0,015 мг/кг/день у больших пород собак.
У животных с почечной недостаточностью дозу уменьшают. Дозу делят на показатель содержания креатинина в сыворотке или увеличивают интервал между введениями путем умножения на показатель содержания креатинина в сыворотке.
Измеряют уровень электролитов и корректируют гипокалиемию, так как она предрасполагает к отравлению дигиталисом.
Проводят оценку функциональной активности щитовидной железы. Если имеется гипотиреоз, его корректируют и используют наименьшую возможную дозу дигоксина.
Избегают вводить препараты, которые могут повышать уровень дигоксина в сыворотке: хинидин, верапамил, циметидин.
Определяют уровень дигоксина в сыворотке через 7-10 дней после начала лечения и периодически после этого.
Предупреждают владельцев, чтобы они прекращали введение дигоксина и вызывали ветеринарного врача, если у животного наблюдается угнетение, анорексия, рвота и/или диарея при введении дигоксина.
5. Лечение
При несильно выраженных клинических признаках отменяют дигоксин на 24-48 часов и повторно возобновляют лечение в ½ дозе. Определяют уровень дигоксина на 7 день.
Собакам с сильно выраженными признаками требуется ветеринарная помощь.
Берут пробу крови для определения уровня дигоксина в сыворотке.
Рассматривают введение противоаритмических средств.
Атропин при брадиаритмиях.
Лидокаин при желудочковых аритмиях.
Дилантин (фенитоин) рекомендован для экстренного лечения рефрактерных аритмий, вызванных дигиталисом: 1,0 мг/кг/мин внутривенно до общей дозы 6 мг/кг.
3) Также могут быть показаны ингаляции кислорода и умеренная жидкостная терапия.
D. Заболевания перикарда
Причины перикардиального выпота у собак: опухоли, инфекционные заболевания, перикардиальные кисты, перитонеоперикардиальная диафрагмальная грыжа, разрыв левого предсердия (вторичный недостаточности митрального клапана), травма, коагулопатия, инородные тела, идиопатические.
Клинические признаки
Заметные признаки правосторонней сердечной недостаточности: гепатоспленомегалия, асцит, плевральный выпот, расширение яремной вены и появление пульсации яремной вены.
Приглушенные сердечные тоны.
Слабость, коллапс, синкопа, внезапна смерть.
Парадоксальный пульс- уменьшение амплитуды пульсовых волн на вдохе.
Тампонада сердца возникает, когда в перикардиальном мешке скапливается достаточное количество жидкости, чтобы ограничивать наполнение желудочков и сердечный выброс.
Быстрое накопление жидкости может вызвать тампонаду сердца в относительно низких объемах (100-200 мл).
Медленное накопление жидкости позволяет перикарду растягиваться, приводя к накоплению большего объема жидкости (до 2000 мл), прежде чем будут замечены нарушения.
При констриктивном перикардите, перикард не может растягиваться вследствие фиброза. Небольшие объемы жидкости могут приводить к значительному нарушению сердечной деятельности.
4. Рентгенография грудной клетки часто выявляет глобоидный вид сердца. Каудальная полая вена увеличена при боковой проекции.
5. При электрокардиографии выявляют маленькие QRS комплексы, синусовую тахикардию и (иногда) нарушения нормальной электрической активности сердца (изменения амплитуды комплекса QRS, связанные с «колебанием» сердца в перикардиальной жидкости).
6. Эхокардиография обеспечивает постановку точного диагноза наличия перикардиальной жидкости. Перикард имеет вид светлой линии с гипоэхогенным пространством, заполненным жидкостью, отделяющим его от свободной стенки левого желудочка. Внимательный осмотр помогает выявить новообразования в сердце или перикарде. Может наблюдаться коллапс правого желудочка.
7. Исследование жидкости:
a. Перикардиальную жидкость дифференцируют от крови по следующим признакам:
Она не будет свертываться.
Гематокрит в жидкости обычно меньше, чем в крови пациента.
b. Цитология часто не имеет диагностического значения.
Реактивные мезотелиальные клетки могут выглядеть как опухолевые, не являясь таковыми.
Опухолевые клетки редко обнаруживаются, так как для гемангиосаркомы и хемодектомы эксфолиация опухолевых клеток не характерна.
c. Можно определить pH жидкости. Опухолевый выпот, как правило, имеет более щелочную реакцию (7,0-7,5), чем воспалительный выпот (6,5-7,0), но перекрест результатов делает этот тест не точным.
8. Лечение - перикардиоцентез
Выстригают и подготавливают правой бок собаки от 3 до 8 ребра, грудину до середины грудной клетки.
Во время процедуры следят за ЭКГ. Если возникают желудочковые аритмии, катетер вынимают до их купирования.
Используют катетеры на игле 14 – 16 размера с дополнительными отверстиями по бокам.
Место пункции определяют на основании рентгенографии грудной клетки или ультразвукового исследования – обычно между 4 и 6 ребром на уровне костно-хрящевого соединения. Стараются не задеть межреберную артерию позади каждого ребра.
Проводят местную блокаду лидокаином, следя за тем, чтобы включить плевру. Часто требуется седация.
Перикардиоцентез обычно проводят на собаках, находящихся в правом боковом положении, уменьшая вероятность контакта сердца с иглой. Процедуру также можно проводить на пациентах в лежащем положении на груди и даже стоящем положении, если животное не будет делать никаких движений.
Делают разрез кожи скальпелем № 11; затем вводят иглу и катетер в плевральное пространство, а затем в перикард. Если имеется плевральная жидкость, она обычно светло желтая, тогда как перикардиальная жидкость обычно геморрагическая.
После того как вы попали в перикардиальный мешок, иглу удаляют и продолжают продвигать катетер. Удлиняющие трубки, кран и шприц присоединяют к катетеру.
Дренаж перикардиальной жидкости в целом приводит к значительному улучшению сердечной функции. Размер комплексов на ЭКГ увеличивается, улучшается пульс и замедляется частота сердечных сокращений.
Введение диуретиков и вазодилататоров не показано, так как удаление жидкости восстанавливает нормальную функцию сердца. Высокие дозы этих препаратов могут приводить к гипотенизии и обезвоживанию.
Перикардиоцентез приводит к излечению в 50 % случаев идиопатического перикардиального выпота. Курс кортикостероидов (1 мг/кг преднизона каждые 12 часов внутрь, дозу постепенно уменьшают в течение 3 недель) рекомендован для уменьшения воспаления, фиброза и образования спаек.
Наиболее частыми опухолями являются гемангиосаркома, хемодектома, мезотелиома и карцинома щитовидной железы.
Гемангиосаркома имеет плохой прогноз, так как на момент постановки диагноза уже имеются метастазы в печени, селезенке и легких. Проводят ультразвуковое исследование брюшной полости как часть текущего обследования этих пациентов, чтобы выявить наличие других опухолей.
При других видах опухолей, особенно хемодектомах, перикардэктомия оказывать длительный положительный эффект, так как они растут и метастазируют медленнее.
m. После перикардиоцентеза перикардиальный выпот может скапливаться вновь в течение нескольких дней - недель. Повторное возникновение клинических признаков служит показанием к субтотальной перикардэктомии, которая может быть излечивающей при идиопатических случаях или продлевать жизнь, хотя бы временно, пациентам с опухолевыми заболеваниями.
E. Дирофиляриоз собак
Неотложные состояния, связанные с дирофиляриозом собак, включают правостороннюю сердечную недостаточность и легочную гипертензию, синдром полой вены, обусловленный большим количеством червей, или острую легочную тромбоэмболию после лечения против взрослых форм паразита.
Клинические признаки включают кашель, респираторный дистресс, угнетение, непереносимость физических нагрузок, кахексию, асцит кровохаркание.
У животных с синдром полой вены также наблюдается желтушность, гемоглобулинемия, билирубинемия и бледные слизистые оболочки.
При аускультации могут быть выявлены систолические шумы над трехстворчатым клапаном, ритм галопа, расщепление второго тона сердца вследствие легочной тромбоэмболии и жесткие дыхательные шумы.
Рентгенография грудной клетки пациентов с сильной инвазией дирофиляриями выявляет правостороннее увеличение сердца; увеличение, усечение и кривизну артерий каудальных долей легких, увеличение сегмента легочной артерии, легочные инфильтраты и гранулемы.
Анализ крови обычно выявляет эозинофилию, базофилию, повышение активности печеночных ферментов и азотемию. Может также присутствовать тромбоцитопения с субклиническим диссеминированным внутрисосудистым свертыванием.
Диагностика
При тесте Кнотта могут быть выявлены микродирофилярии.
Многие хронические случаи протекают бессимптомно.
Результаты определения антигена дирофилярий методом иммуноферментного анализа (ИФА) будут положительными.
Выраженность положительных результатов грубо коррелирует с количеством паразитов.
При синдроме полой вены или сильной инвазии взрослыми червями, можно воспользоваться эхокардиографией, чтобы выявить червей в правой полости сердца и/или легочной артерии. Неспособность визуализировать червей не исключает дирофиляриоз.
Собак, поступивших в критическом состоянии, скорей всего следует отнести к классу 111 – тяжелый дирофиляриоз. У этих животных имеется сильно выраженный положительный результат при исследовании на наличие антигена и видимые клинические признаки.
Лечение.
Собакам с тяжелым респираторным дистресс-синдромом следует назначить поддерживающую терапию кислородом и клеточный отдых.
Преднизон 0,5 – 1 мг/кг каждые 12 часов, дозу постепенно снижают в течение 2-3 недель, может значительно снижать эозинофильный инфильтрат или гранулематозное воспаление в легких, связанные с гибелью дирофилярий.
Взвешивают все за и против использования кортикостероидов.
Они могут значительно улучшать дыхание за счет эффективного лечения аллергических болезней легких.
Они могут провоцировать развитие тромбоэмболии.
Они могут делать пациента более чувствительным к бактериальной пневмонии.
Кортикостероиды могут делать червей более устойчивыми к средствам, губительно действующих на взрослые особи, таким образом, снижая их эффективность (У сильно инвазированных собак с большой паразитарной нагрузкой, снижение губительного эффекта может быть даже безопасней).
К другим спорным рекомендациям относят назначение аспирина (5-7 мг/кг один раз в сутки) или гепарина (75 мг/кг п/к каждые 8 часов) за 1-3 недели до лечения и в течение 3 недель после лечения. Это лечение может уменьшать агрегацию тромбоцитов и пролиферативный артериит, но может увеличивать кровоточивость.
Самое ранее, когда можно ожидать появление кровохаркания и развитие респираторного дистресс-синдрома, вторичной легочной тромбоэмболии после гибели дирофилярий – через 1-3 недели после введения средства, губительно действующего на взрослые дирофилярии.
Собакам показано строгое клеточное содержание в течение 6-10 недель после введения средств, губительно действующих на взрослые дирофилярии.
Можно провести бронхоальвеолярный лаваж, чтобы получить пробу для культурального исследования и определения чувствительности к антибиотикам и цитологического исследования, если у собаки лихорадка или подозревается вторичная бактериальная пневмония.
Одновременно со стероидами можно вводить антибиотики (цефалексин, триметоприм сульфа).
Собакам с синдромом полой вены (черви наблюдаются в полой вене и правом предсердии, острый гемолитический синдром) требуется как можно более быстрое физическое удаление дирофилярий.
Над яремной веной проводят местную анестезию и обнажают ее. Она может быть лигирована или временно пережата с помощью пупочной ленты выше места венотомии.
Венотомию осуществляют скальпелем с лезвием № 11, затем либо длинный прямой лапчато-зубчатый пинцет, либо эндоскопический петлю, проводят по яремной вене до полой вены и правого предсердия. Черви захватываются и удаляются через место венотомии.
В большинстве случаев яремную вену стойко лигируют с минимальными побочными эффектами. В качестве альтернативы место венотомии можно ушить сосудистым швом.
Дальнейшую терапию против взрослых форм можно проводить позднее после стабилизации животного.
Если удаление червей невозможно через яремную вену, можно провести торактомию и удалять червей через разрез правого предсердия.
Большое скопление червей может быть опасным для жизни у маленьких собак и часто единственная надежда оперативное удаление червей даже, несмотря на то, что сама процедура может быть опасной.
Лечение препаратами, губительно действующими на взрослые особи, можно назначить после стабилизации животного с диспноэ путем клеточного отдыха, ингаляции кислорода, назначения кортикостероидов и антибиотиков.
1) Меларсомин NCl (Immiticide) следует вводить только собакам с тяжелым поражением по схеме с разбиванием доз (не чаще 2 дня/2 дозы).
Быстрая гибель червей может приводить к сильной дыхательной недостаточности или смерти.
После первой инъекции (2,5 мг/кг в/м) вторую делают через сутки, а затем ждут 30 дней.
Назначают строгое клеточное содержание на 8-10 недель.
Инъекции делают глубоко внутримышечно в поясничные мышцы согласно рекомендациям производителей. Частым осложнением является болезненность на месте инъекции.
2) Другое средство для лечения взрослых дирофилярий – тиацетарсемид натрий (Caparsolate), но его трудно достать.
Собакам вводят внутривенно в дозе 2,2 мг/кг 2 раза в день с интервалом 6-8 часов2 дня. Ночной интервал не должен превышать 16 часов.
Этот препарат обладает большей нефро- и гепатотоксичностью. Если во время лечения развивается анорексия, рвота или желтушность, его отменяют, и полный курс повторяют через 30 дней.
Caparsolate менее эффективен, чем меларсомин. Самки червей наиболее устойчивы к лечению и может потребоваться повторный курс лечения препаратами, губительно действующими на взрослых особей, чтобы излечить инвазию.
У успешно вылеченных собак через 20 –24 недели после лечения будут получены отрицательные результаты определения антигена.
Следует лечить от микродирофилярий, чтобы уменьшить возможность инвазии других питомцев при передаче москитами.
Ивермектин в дозе 50 мкг/кг внутрь или подкожно обладает микродирофилярицидным действием. Его введение можно повторить через 10 дней, если микродирофилярии все еще присутствуют.
При большом количестве микродирофилярий у собак может развиться аллергическая шокоподобная реакция. Введение преднизона (1 мг/кг за 1 час и через 6 часов после лечения) должно профилактировать тяжелые реакции.
Милбемицин в профилактических дозах (500 мкг/кг вн) также губительно действует на микродирофилярии. Это лечение выбора у колли.
У собак с правосторонней сердечной недостаточностью также будут эффективными следующие препараты:
Фуросемид, 1 мг/кг каждые 12 часов.
Эналаприл, 0,5 мг/кг каждые 12-24 часов.
Дигоксин 0,22 мг/м2 внутрь каждые 12 часов.
Диета с ограниченным содержанием натрия.
Строгое ограничение физических нагрузок.
Некоторые собаки с тяжелым заболеванием не очень хорошие кандидаты для лечения, особенно пожилые собаки с нижележащим заболеванием почек или печени и маленькие собаки с сильной степенью инвазии. Владельцев следует предупредить о возможном риске лечения и напомнить важность строгого клеточного содержания после введения препаратов губительно действующих на взрослые дирофилярии.
F. Дирофиляриоз кошек
Дирофиляриоз у кошек, хотя он встречается реже, чем у собак, отмечен во всех эндемичных по дирофиляриозу областях.
Клинические признаки включают кашель, периодическое диспноэ, рвоту, угнетение, потерю веса, неухоженную шерсть и внезапную смерть.
При аускультации выявляют ритм галопа, жесткие дыхательные шумы или ослабление тонов сердца и дыхательных шумов вторичное плевральному выпоту (часто хилезному).
Рентгенография выявляет увеличение и извилистость артерий каудальных долей легких и перибронхиальный или интрестициальный инфильтрат.
У большинства кошек инвазия протекает незаметно и отсутствуют микродирофилярии в кровообращении. Для подтверждения диагноза проводят анализы для определения антигенов или антител.
Незначительное количество червей, инвазия только самцами червей или незрелые формы могут приводить к получению ложноотрицательных результатов при определении антигенов.
Положительный результат определения антигена дирофилярий указывает на инвазию.
Отрицательный результат исследования на наличие антител исключает наличие дирофиляриоза как причину диспноэ и потери веса.
Положительный результат при определении антител указывает только на контакт с паразитами. Активная инвазия может отсутствовать.
Дирофилярии часто могут быть визуализированы при эхокардиографии как параллельные линии в легочной артерии.
Большинство исследователей не рекомендуют лечение против взрослых форм из-за риска внезапной смерти от тромбоэмболической болезни. Также существуют данные, которые предполагают, что у кошек дирофилярии имеют более короткую продолжительность жизни, чем у собак. Симптоматическое лечение может предоставить время, для того чтобы произошла естественная гибель паразитов в течение нескольких лет. Если проводят лечение против взрослых форм:
Меларсомин не утвержден к применению у кошек, и имеется мало информации, доказывающей его безопасность и эффективность у кошек.
Тиацетарсамид натрий использовали в тех же дозах, что и для собак.
0,22 мл/кг внутривенно каждые 6-8 часов 2 раза в день 2 дня (всего 4 введения) с ночным интервалом, не превышающим 16 часов.
Осложнения включают внезапную смерть, кровохаркание, токсическое поражение печени и почек и периваскулярное слущивание или целлюлит при нарушении техники введения.
8. Большинство кошек лечат, как кошек с хронической астмой.
Преднизон, 1-2 мг/кг каждые 12 часов во время периода диспноэ, а затем дозу снижают до наименьшей эффективной дозы.
Бронходилататоры
Theo-Dur 25 мг/кг внутрь один раз в сутки на ночь.
Тербуталин 0,625 мг/кошку внутрь каждые 12 часов или 0,01 мг/кг подкожно или внутримышечно (хозяин может вводить при астматическом кризисе дома).
G. Кардиомиопатия кошек
1. Существует три основных вида
a. Дилатирующая кардиомиопатия
Ассоциирована с недостаточностью таурина. Ее следует подозревать у всех кошек с заболеванием сердца, которые не едят стандартные коммерческие корма для кошек (например, едят корм для собак или «человеческую еду»).
Этот тип сейчас встречается относительно редко, так как в коммерческие корма с 1989 года был введен таурин.
Дефицит таурина также вызывает поражения сетчатки, которые могут быть выявлены при офтальмологическом обследовании. Они имеют вид резко отграниченных, с сильной отражательной способностью поражений в центральной области сетчатки.
Рентгенография грудной клетки может выявить генерализованную кардиомиопатию или увеличение левого предсердия и желудочка. Признаки ЗСН включают расширение вен легких, очаговый отек легких и плевральный выпот.
Эхокардиография
Расширение левого предсердия (> 16 мм).
Расширение левого желудочка (конечно-систолический размер > 12 мм, конечно-диастолический > 21мм).
Уменьшение фракции укорочения (< 25-30 %).
Основное нарушение при ДКМ – систолическое - , слабый пульс, ЗСН.
Дилатирующая ЗСН также возникает на поздних стадиях врожденных болезней клапанов, эндокардита или других причин сердечной недостаточности.
b. Гипертрофическая кардиомиопатия
Возникает наиболее часто у самцов кошек среднего возраста в хорошей форме тела с острым началом появления клинических признаков. Семейная гипертрофическая кардиомиопатия возникает у кошек породы мейкун.
Концентрическая гипертрофия свободной стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки приводит к сильному нарушению эластичности миокарда и уменьшению просвета.
Сниженная эластичность требует более высокого давления наполнения. Это преимущественно диастолическая дисфункция.
Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (ГОКМ) возникает, когда утолщение межжелудочковой перегородки вызывает обструкцию выходного тракта желудочков. Может возникать недостаточность митрального клапана, когда гипертрофия папиллярных мышц вызывает движение вперед во время систолы септальной створки митрального клапана. Признаки сердечной недостаточности ухудшаются при стрессе и тахикардии.
Рентгенография грудной клетки
Классически, на рентгенограмме сердце имеет форму «валентинки» вследствие увеличения правого и левого предсердий, а верхушка сердца остается без изменений и смещается к средней линии. Это не всегда наблюдается. Иногда имеется генерализованная кардиомегалия или тень сердца может казаться нормальной.
Определить точный вид кардиомиопатии по обзорным снимкам нельзя.
6) Эхокардиография
Утолщение межжелудочковой перегородки и свободной стенки левого желудочка (> 6 мм в конце диастолы). Утолщение может быть сегментарным.
Увеличение левого предсердия (> 16 мм), соотношение левое предсердие: аорта > 1.2.
Систолическая функция нормальная, если только вторичная недостаточность митрального клапана не сильно выражена.
Размер желудочков уменьшен вследствие концентрической гипертрофии желудочков.
7)Потенциально обратимая форма гипертрофической кардиомиопатии может возникать вторично гипертиреозу и/или гипертензии.
Эти состояния должны быть исключены, особенно у кошек 10 лет.
Гипертензия наиболее часто возникает вторично хроническому заболеванию почек.
Проводят исследование крови, определяя содержание мочевины, креатинина и уровня Т4 в сыворотке, а также анализ мочи и измерение кровяного давления как часть диагностического исследования.
c. Рестриктивная кардиомиопатия
Эта патология характеризуется заметным снижением эластичности желудочков, вызванная фиброзом миокарда, приводящим к нарушению наполнения и диастолической дисфункции.
Кошки обычно среднего или пожилого возраста.
Этиология не известна.
Кошки с рестриктивной кардиомиопатией предрасположены к тромбоэмболии из-за застоя крови в расширенном левом предсердии и воспаления эндокарда.
Рентгенографию грудной клетки нельзя использовать для дифференциальной диагностики с другими формами кардиомиопатии.
Эхокардиография
Левое предсердие обычно сильно расширено (> 16 мм, часто > 20 мм) при отсутствии заболеваний митрального клапана.
Диаметр левого желудочка нормальный (конечно-систолический размер < 12 мм, конечно-диастолический < 21 мм).
Сердце не гиперкинетичное. Фракция укорочения обычно нормальная – слегка уменьшенная.
Светлый гиперэхогенный эндокард – признак эндокардиального фиброза.
Просвет левого желудочка может казаться не ровным из-за различной толщины стенки и фиброза.
2. Клинические признаки
Нижележащий тип кардиомиопатии нельзя определить по клиническим признакам.
У большинства кошек отмечается тяжелый респираторный дистресс-синдром (дыхание открытым ртом, цианоз, тахипноэ), который усиливается при стрессе.
Могут присутствовать признаки плеврального выпота: приглушенные сердечные тоны и дыхательные шумы; быстрое, поверхностное дыхание, тахипноэ.
Тщательная аускультация выявит патологии у 80 % кошек с кардиомиопатией. Ее проводят в тихом помещении.
Тахикардия, ритм галопа (Тон 111 сердца).
Систолические шумы.
Аритмии и дефицит пульса могут возникать при любом типе кардиомиопатии, но наиболее часто наблюдаются при рестриктивном типе КМ.
Шумы треска и хрипы вторичные отеку легких.
Очень слабый или отсутствующий пульс; ригидность задних конечностей и бледные, холодные подушечки лап могут указывать на тромбоэмболию дистальной части аорты (см. стр. 179).
Кошки с гипертиреоидным сердцем или с гипертензией обычно худые, часто пожилого возраста с тахикардией аритмиями.
Гипертрофическая КМ чаще всего наблюдается у котов среднего возраста (4-9 лет). Верхушечный толчок может быть достаточно выраженным.
У кошек с тяжелой ЗСН может наблюдаться сопутствующая брадикардия, гипотензия и гипотермия.
3. Диагностика
Рентгенография грудной клетки обычно необходима для дифференциальной диагностики заболеваний сердца от первичного заболевания легких. Перед проведением рентгенографии необходимо вначале попытаться стабилизировать кошку.
Эхокардиография, как правило, нужна для определения типа кардиомиопатии и для оценки систолической функции. Если кошка очень нестабильна, чтобы ее можно было уложить в боковом положении. УЗИ можно провести на стоящем животном.
4. Лечение
a. Кошки с диспноэ очень слабые. С ними следует обращаться с осторожностью и как можно лучше стабилизировать до проведения стрессовых диагностических процедур.
Назначают ингаляции кислорода (см. стр. 115-117).
Устанавливают внутривенный катетер.
Проводят торакоцентез (см. 130-131), если находки при физикальном осмотре соотносятся с плевральным выпотом. Плевральная жидкость может быть чистой, серозно-геморрагической или хилезной у кошек с кардиомиопатией.
Проводят дифференциальную диагностику заболеваний сердца и органов дыхания.
Шумы сердца, ритм галопа, шумы теска или плевральная жидкость, широкие и высокие комплексы QRS на электрокардиограмме, аритмии и анамнез кашля, как правило, указывают на заболевания сердца.
Анамнез кашля, экспираторного диспноэ при нажатии на живот, жесткие дыхательные шумы (бронхиальные) указывают на бронхиальную астму кошек (см. стр. 147).
b. Кошкам с дипноэ назначают внутривенно фуросемид в дозе 1-2 мг/кг и стабилизируют в помещении насыщенным кислородом в течение 20-30 минут до проведения дальнейших диагностических исследований.
При молниеносной форме отека легких у кошек эффективным может оказаться 2 % нитроглицериновая мазь, нанесенная в дозе ¼ - ½ дюйма на безволосую область. Это может привести к немедленному улучшению легочного застоя за счет увеличения венозной емкости вследствие венодилатации и перераспределения крови из малого круга кровообращения.
Для проведения рентгенографии и эхокардиографии может потребоваться седация.
Возможно, удастся избежать седации путем ингаляции кислорода и минимальной фиксации в спокойной манере.
Если используют седацию, будьте готовы к осложнениям.
У кошек с гипертрофической КМ комбинация кетамин/валиум иногда может вызывать остановку дыхания, спазм гортани и брадикардию. Не вводите ее кошкам в состоянии стресса или возбуждения и будьте готовы интубировать и вентилировать животное, если это необходимо. Этот анестезиологический протокол в целом не рекомендуется у кошек с подозрением на гипертрофическую КМ.
Пропофол иногда вызывает гипотензию и угнетение функции миокарда (брадикардию, аритмии) у кошек с КМ. Не передозируйте и не вводите повторные дозы.
Буторфанол/валиум довольно безопасная комбинация, но может вызывать гипотензию и брадикардию.
Атропин может вызывать рефрактерную тахикардию и аритмии и повозможности его применение следует избегать у кошек с КМ, если только брадикария не представляет собой проблему.
Если кошка седирована, берут образец крови для базового анализа крови (общий анализ, биохимический анализ, определение содержания электролитов, Т4 определение титра антител против возбудителя токсоплазмоза, вируса лейкемии кошек (FeLV) и вируса иммунодефицита кошек (FIV)).
После того как определена нозологическая форма заболевания сердца, можно проводить терапевтическое вмешательство.
1) Дилатирующая КМ.
Можно вводить фуросемид в дозе 1-2 мг/кг каждые 8 часов до улучшения дыхания. После стабилизации кошки дозу снижают до 1-2 мг/кг внутрь 1 – 2 раза в день.
Дигоксин ¼ таблетки 0,125 мг внутрь (0,0312 мг/кг/кошку) каждые 24-48 часов.
Уровень дигоксина в сыворотке следует определять через 10-14 дней.
ii) Содержание дигоксина в сыворотке должно быть 1,0-2,0 нг/мл через 8 часов после введения последней дозы.
iii) Кошкам обычно не нравится эликсир и развитие отравления более вероятно при введении эликсира, так как его всасываемость выше, чем таблеток.
Дополнительно вводят таурин до тех пор, пока не будет исключен его дефицит (250-500 мг вн 2 раза в день). Цельную кровь или плазму отправляют в Диагносическую лабораторию Калифорнийского университета в Дэвисе, (530-752-0168).
Эналаприл 0,25-0,5 мг/кг вн каждые 24-48 часов.
Аспирин 25 мг/кг вн каждые 72 часа.
В случаях тяжелой молниеносной ЗСН (брадикардия, гипотермия, гипотензия) можно назначить внутривенное введение положительных инотропных средств.
Добутамин 2,5-5 мкг/кг/мин (см. инструкцию по приготовлению капельницы для ИПС в Приложении Е ). Более высокие дозы могут приводить к появлению припадков у кошек.
ii) Допамин 5-7 мкг/кг/мин.
2% Мазь нитроглицерина полезна в течение первых 48 часов лечения для лечения отека легких, ¼ -1/2 дюйма наносят каждые 6 часов.
Следят за функцией почек, статусом гидратации, содержанием калия в сыворотке, кровяным давлением и содержанием дигоксина в сыворотке во время госпитализации и через 7-10 дней после выписки, чтобы избежать лекарственного отравления.
2) Гипертрофическая КМ
Вначале внутривенно назначают фуросемид в дозе 1 мг/кг каждые 8-12 часов. Очень важно НЕ передозировать диуретики у кошек с гипертрофической КМ. Избегают обезвоживания и гипотензии, чтобы гарантировать наличие адекватной преднагрузки, которая необходима для нормального наполнения желудочков. После того как отек легких купирован, дозу диуретиков снижают до наименьшей возможной дозы (1 мг/кг каждые 12-48 часов).
Дилтиазем – блокатор кальциевых каналов, оказывает лузитропный эффект (расслабляет сердце), незначительный отрицательный хронотропный эффект, незначительный отрицательный инотропный эффект и вызывает незначительную вазодилатацию. Он выпускается в регулярной форме или форме с замедленным всасыванием. Интервал между введениями зависит от формы препарата.
i) Кардиазем (30 мг таблетки) дают ¼ таблетки (7,5 мг) каждые 8 часов.
ii) Дилакор SR выпускается в капсулах 240 мг, содержащих по четыре таблетки по 60 мг в каждой капсуле. Доза 30 мг (1/2 таблетки) каждые 12 часов.
iii) Кардиазем CD выпускается в виде капсул различного размера. Доза 10 мг/кг каждые 24 часа.
Кошкам со стойкой тахикардией, динамической обструкцией оттока, аритмиями или гипертиреозом следует назначать -блокаторы вместо блокаторов кальциевых каналов. Эти препараты, как правило, более эффективны для уменьшения слишком быстрой ЧСС, но также оказывают более выраженный отрицательный инотропный эффект. Начинают с введения атенолола в дозе 6,25-12,5 мг внутрь каждые 24 часа (1/4-1/2 таблетки 25 мг). Повышают до 2 раз в день, если ЧСС > 160 ударов/минуту.
В случаях рефрактерной сердечной недостаточности дополнительно можно назначить эналаприл. Очень важно начинать с низких доз, так как даже незначительная гипотензия может представлять опасность у кошек с ГКМ. Для наполнения неэластичного желудочка требуется высокое давление наполнения. Доза 0,25-0,5 мг/кг каждые 24-48 часов.
Аспирин 25 мг/кг каждые 72 часа для профилактики тромбоэмболии.
Рестриктивная кардиомиопатия.
Лечение такое же, как и при ГКМ, за исключением того, что при систолической дисфункции дополнительно назначают дигоксин в дозе 0,0312 мг/кошку внутрь каждые 24-48 часов (1/4 таблетки 0,125 мг).
Уровень дигоксина в крови следует проверять через 10-14 дней после начала лечения. Терапевтический уровень 1-2 нг/мл через 8 часов после последнего введения.
H. Тромбоэмболия кошек
При патологоанатомическом вскрытии тромбоэмболия обнаруживали у 25-48 % кошек с кардиомиопатией.
Предрасполагающие факторы
Повреждение эндотелия предсердий или желудочков.
Застой крови в расширенном левом предсердии, неспособность вытолкнуть кровь в маленький, неэластичный желудочек.
Тромбоциты у кошек сильно реактивные.
Чаще всего патология встречается в месте трифуркации аорты, но она может также возникать в почечных, брыжеечных или плечевой артериях.
Клинические признаки зависят от степени заболевания сердца и локализации тромбоэмболии.
Часто это первые признаки заболевания сердца, но иногда у кошек наблюдаются признаки сильной ЗСН: диспноэ, цианоз, дыхание с открытым ртом.
Классический признак это латеризирующий парез задних конечностей со слабым или отсутствующим пульсом. Икроножная и передняя большеберцовая мышцы становятся каменными на ощупь через 10-12 часов после образования тромба вследствие ишемической миопатии. Подушечки лап бледные, а из когтей не идет кровь, если обрезать их до сосудов.
Тромбоз почечной артерии вызывает боль в пояснице, рвоту и прогрессирующую азотемию. Тромбоз брыжеечных артерий вызывает острую рвоту, диарею, абдоминальную боль и шок. Тромбоэмболия сосудов головного мозга может вызывать припадки, кому, признаки острого поражения вестибулярного аппарата или смерть. Прогноз неблагоприятный при всех этих состояниях.
Тщательная аускультация позволяет у большинства кошек выявить шумы сердца, ритм галопа. Эхокардиография подтверждает заболевание сердца или выявляет наличие тромба в левом предсердии.
Диагноз обычно ставят на основании физикального осмотра, но наличие тромба можно подтвердить при ультразвуковом исследовании брюшной полости или неселективной ангиографии.
Кошек с тромбоэмболией почечных или брыжеечных артерий, сильной болью, твердыми на ощупь мышцами задних конечностей или сильной ЗСН, возможно, лучше подвергнуть эвтаназии вследствие неблагоприятного прогноза.
Хирургическое лечение (эмболэктомия) не рекомендуется, так как кошки находится в группе повышенного риска и часто умирают во время операции или у них повторно образуется тромб после операции.
Можно попробовать провести агрессивную тромболитическую терапию, если клиницист считает, что тромб образовался недавно(<2-4 часов) и заболевание сердца излечимо. Прогноз осторожный.
Стрептокиназа 90 000 МЕ/кошку в течение 30 минут, затем 4500 МЕ/кошку/час в течение 3 часов.
Часто возникает опасная для жизни гиперкалиемия вторичная массивному повреждению мышц.
Часто отмечается реперфузионное повреждение.
Может возникнуть кровотечение, так как стрептокиназа вызывает системный фибринолиз.
Тканевой активатор плазминогена
Вызывает рассасывание сгустка, но не вызывает системного кровотечения.
Очень дорогой.
Высокий процент летальных случаев, обусловленных гиперкалиемией и шоком (вследствие реперфузионного повреждения).
Не доказана эффективность для выживания по сравнению с консервативной терапией.
i. Консервативная терапия.
Лечат сердечную недостаточность, как описано выше. Обеспечивают клеточный отдых и оксигентерапию.
Проводят обезболивание.
Буторфанол, 0,15-0,2 мг/кг внутривенно в краниальные мышцы поясницы каждые 8 часов.
Ацепромазин (0,05-0,1 мг/кг подкожно каждые 8 часов) способствует вазодилатации, а также успокаивает кошек.
3) Профилактируют увеличение тромба.
Гепарин 200 МЕ/кг внутривенно, затем 150-200 МЕ/кг подкожно каждые 8 часов.
Он не растворяет уже образовавшийся тромб.
Развитие коллатерального кровообращения может возникнуть в течение 2-5 дней.
4) Следят за уровнем калия и креатинина в сыворотке. Будьте готовы к лечению острой гиперкалиеми (стр. 238).
5) Кошек можно выписать для продолжения лечения в домашних условиях, если в дистальных отделах конечностей имеется кровообращение.
Продолжают введение ацепромазина внутрь 1-2 мг/кг каждые 12 часов в течение 7-10 дней.
Отменяют гепарин (постепенно) и назначают аспирин 25 мг/кг каждые 72 часа (одна таблетка 81 мг детского аспирина или ¼ таблетки5-гран (0,324 г)).
6) Восстановление функции происходит постепенно в течение 7-14 дней и заканчивается через 6-8 недель. Часто остается парез.
j. Поддерживающая терапия
1) Введение аспирина можно продолжить в дозе 25 мг/кг один раз в три дня всю оставшуюся жизнь кошки.
В in vitro исследованиях показано, что он эффективен для снижения агрегации тромбоцитов у кошек.
К сожалению, нередко встречается повторное образование тромбов, даже если кошкам с профилактическими целями вводят аспирин.
2) Вместо аспирина можно использовать варфарин (коумадин), но необходим более тщательный мониторинг и часто встречаются побочные эффекты (кровоточивость).
Дозу необходимо титровать до удлинения протромбинового времени в 1,5-2 раза выше базового уровня.
Обычно доза у кошек варьирует от 0,25 мг/кошку каждые 48 часов до 0,5 мг/кошку один раз в сутки.
Наиболее точный способ оценки лечения варфарином – это стандартизация протромбинового времени (ПВ) по международному индексу чувствительности (МИЧ), который указывается производителем на каждом флаконе тромбопластина, используемого для анализа ПВ. Используя эту информацию, международное нормализующее соотношение (МНС) равное 2-3 должно быть заданным диапазоном согласно нижеприведенной формуле:
МНС = (ПВ пациента контрольное ПВ)МИЧ
I. Бактериальный эндокардит
1. Колонизация клапанов сердца или эндокардиальной поверхности бактериями (наиболее часто Staphylococcos spp., Streptococcus spp., Pastreurella spp., Escherichia coli, Pseudomonas spp., Erysepelothrix spp.).
2. Бактериемия может развиваться в результате внутривенной или уретральной катетеризации, операций на зубах, инфекции кожи, ротовой полости, простаты и тд. Животные с иммунодефицитом с инвазивными процедурами входят в группу риска.
3. Вегетативные массы тромбоцитов и тромбина могут образовывать тромбы, из которых в последующем образуются эмболы, вызывающие многочисленные инфаркты в различных органах.
4. Клинические признаки варьируют.
Возвратная лихорадка, перемежающаяся хромота, гематурия, полиартрит, дискоспондилит (боль в спине, парез), признаки застойной сердечной недостаточности.
При вегетативных поражениях клапанов аорты отмечаются диастолические шумы в основании сердца слева и напряженный пульс.
5. В подозрительных случаях берут пробу крови для культурального исследования.
a. Берут три образца крови для культурального исследования в стерильных условиях с интервалами 30 минут – 1 час.
b. Если только животное не маленькое, каждый образец крови должен составлять 10 мл, чтобы повысить содержание бактерий и увеличить шансы получения положительной культуры. Отрицательные результаты культурального исследования не исключают бактериальный эндокардит.
Также для культурального исследования можно отправить образец мочи.
6. Эхокардиография может выявить гиперэхогенные вегетативные новообразования и патологические движения клапанов. Наиболее часто поражаются митральный клапан и клапан аорты.
7. Лечение
a. До получения результатов культурального исследования назначают внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия.
Цефалоспорины или пенициллины активны против грамположительных микроорганизмов.
Аминогликозиды или фторхинолоны активны против грамотрицательных микроорганизмов.
Метронидазол или клиндамицин против анаэробов.
b. Парентеральная терапия назначается в первую неделю. Дальнейшая антибиотикотерапия базируется на результатах культурального исследования и определения чувствительности к антибиотикам и должна продолжаться как минимум 6-8 недель.
8. В случаях, затрагивающих митральный клапан, прогноз осторожный. При инфицировании клапана аорты прогноз неблагоприятный из-за высокой частоты возникновения диссеминированного тромбоза артерий.
9. Бактериальные инфекции, вызванные анаэробными и грамположительными микроорганизмами, имеют лучший прогноз, чем вызванные грамотрицательными микроорганизмами.
J. Синкопа
1. Синкопа – короткий период бессознательного состояния. Развивается в результате мозговой дисфункции, вызванной уменьшением сердечного выброса.
2. Сердечно-сосудистые причины включают:
АВ блокаду, остановку предсердий (исключают гиперкалиемию).
Наличие эктопического водителя ритма – синдром слабости синусового узла, экстрасистолия.
Суправентрикулярные и вентрикулярные тахиаритмии могут возникать вторично другим заболеваниям.
Врожденные пороки сердца, особенно тетрада Фалло, субаортальный стеноз.
Приобретенное заболевание сердца – дирофиляриоз, кардиомиопатия, хроническое заболевание клапанов, перикардиальный выпот.
3. Чаще всего дисфунция синусового узла отмечается у миниатюрных шнауцеров, такс, кокер спаниелей и брахицефалических пород. У доберманов и мопсов отмечаются нарушения проводимости через АВ узел.
4. Синкопа может быть обусловлена другими причинами:
Сильной анемией или кровотечением, приводящим к гипотензии.
Вазовагальный рефлекс может наблюдаться у брахицефалических собак с повышенным вагусным тонусом и особенно усугубляется рвотой.
Сильные кашлевые спазмы или сильный коллапс трахеи могут приводить к гипоксии и синкопе.
Гипогликемия также может приводить к коллапсу.
Препараты, вызывающие вазодилатацию, могут приводить к синкопе или коллапсу следствие гипотензии. К этим препаратам относят а-блокаторы (ацепромазин), диуретики и вазодилаторы (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИНАП), блокаторы кальциевых каналов, гидралазин, нитраты).
5. Синкопу следует дифференцировать от припадков.
При припадках обычно отмечается аура, тонико-клонические судороги и послеприпадочное состояние и непроизвольные мочеиспускание и дефекация.
Синкопа обычно возникает после физической нагрузки или возбуждения, длится непродолжительное время (секунды) и не сопровождается послеприпадочной дезориентацией. Могут наблюдаться приступы, сопровождающиеся опистотонусом, криками, ригидностью и непроизвольным мочеиспусканием и напоминающие истинные припадки.
6. При физикальном осмотре часто выявляют признаки нижележащего сердечно-сосудистого заболевания: шумы сердца, ритм галопа, цианоз.
7. Для постановки диагноза может потребоваться суточное холтеровское мониторирование (см. стр. 165).
Для обследования сердца показано проведение ЭКГ, рентгенографии грудной клетки и эхокардиографии.
К другим тестам, которые необходимо провести у собак с анамнезом коллапса, относят определение гематокрита, уровня глюкозы в сыворотке, электролитов в сыворотке, газов крови, аммиака в крови, кальция в сыворотке, анализ на дирофиляриоз и гормональные исследования функциональной активности надпочечников и щитовидной железы.
8. Лечение зависит от коррекции нижележащей причины или заболевания.
Пароксизмальные аритмии можно лечить противоаритмическими средствами (см. ниже).
Собакам с синусовой брадикардией или АВ блокадой можно ввести пробную дозу атропина (0,02-0,04 мг/кг в/м) с одновременным мониторингом сердца с помощью ЭКГ. Если аритмия купируется, эффективным может быть введение пропантелина бромида (доза: маленькие собаки 7,5 мг каждые 8 часов внутрь, собаки среднего размера 15 мг каждые 8 часов внутрь, крупные собаки 30 мг каждые 8 часов внутрь). Побочные эффекты включают запор, сухость слизистых оболочек, задержку мочи и тахикардию.
Временного улучшения можно добиться у некоторых собак при применении тербуталина 2,5 –5,0 мг/собаку внутрь.
Собакам с полной АВ блокадой, симптоматической остановкой предсердий и синдром слабости синусового узла с брадикарией – тахикардией обычно требуется имплантация пейсмейкера.
Имплантацию пейсмейера обычно проводят в специализированной клинике.
Неотложная стабилизация опасной для жизни брадикардии может сопровождаться подключением временного трансвенозного водителя ритма. Необходимое оборудование включает: водитель ритма, стимулятор и перкутанный проводник, позволяющий ввести водитель ритма с правую яремную вену. Стимулятор проводят через правое предсердие и трехстворчатый клапан в правый желудочек, где его упирают в миокард рядом с верхушкой. ЭКГ должно зафиксировать «захват» сердечного ритма, когда электрод правильно установлен. Положение стимулятора также можно подтвердить при помощи флюороскопии.
Альтернативным методом временной стабилизации пациентов с опасной для жизни брадикардией является чрезкожная стимуляция сердца. Для этого требуется наружный водитель ритма (Lifepak 10/10 c, Physiocontrol Corp., Redmomd, WA 98703) и Quick-Pace внешние электроды, также фирмы Physiocontrol. Животное должно быть под общей анестезией. Грудную клетку выстригают и электроды прикладывают к левой половине грудной клетки чуть выше грудины. После установки электродов, включают пейсмейкер и устанавливают желаемую ЧСС. Силу тока повышают до тех пор, пока не произойдет «захват» желудочков и не будет прощупываться пульс. Если синкопа привела к потере сознания, потребуется обезболивание или анестезия, если чрезкожная стимуляция сердца будет продолжена.
K. Опасные для жизни аритмии
1. Суправентрикулярные тахиаритмии (рис. 10-4).
Синусовая тахикардия
ЧСС > 140 (большие собаки), > 180 (маленькие собаки) или > 200 (кошки).
Регулярная частота, зубец Р перед каждым комплексом QRS, комплекс QRS узкий.
Нет ответа на вагусную стимуляцию.
Тахикардия, вызванная избыточным высвобождением катехоламинов.
Лечение: корректируют нижележащее состояние (боль, лихорадку, гиповолемию, возбудимость, страх, ЗСН).
Предсердная тахикардия, атриовентрикулярная тахикардия, мерцание предсердий.
Регулярный ритм, узкий комплекс QRS (если нет нарушений проводимости или блокады ножек Гиса).
Частота уменьшается при вагусной стимуляции (прикладывают сильное давление к глазным яблокам или сонным артериям, и следят за частотой сердечных сокращений).
Чаще всего эти аритмии связаны с тяжелым нижележащим структурным поражением сердца с заметным увеличением левого предсердия.
Выбор лечения
a) Дигоксин внутривенно: в шприц набирают 0,01-0,02 мг/кг и вводят по ¼ дозы каждые 30 минут до 4 раз.
i) Это единственное положительное инотропное средство, обладающее отрицательным хронотропным эффектом.
ii) Если аритмия вторична миокардиальной недостаточности это может быть препарат выбора.
b) Дилтиазем: 0,25 мг/кг внутривенно в течение 2 минут. Повторяют 2 раза с интервалом 15 минут до получения эффекта. Это блокатор кальциевых каналов с незначительным отрицательным хронотропным, инотропным и сосудорасширяющим действием.
c) Верапамил: 0,05 мг/кг внутривенно медленно. Повторяют до 2 раз до получения эффекта.
i) Это другой блокатор кальциевых каналов, который показал свою эффективность при купировании частых суправентрикулярных тахиаритмий. Внимание: он может предрасполагать к развитию у пациента отравления дигиталисом и их не следует вводить одновременно. Он обладает более сильным сосудорасширяющим и отрицательным инотропным действием, чем дилтиазем.
ii) Эффективен для купирования тахикардии с механизмом "повторного входа".
Рис. 10.4 Диагностический подход при суправентрикулярных аритмиях.
ЭКГ
Ч
СС
Быстрая Медленная
Перед
каждымQRS
комплексом Имеются ли зубцы Р?
есть
зубец Р и после каждого зубца
Р
есть комплексQRS?
Зубец
Р имеет нормальную Да Нет
конфигурацию?
Зубцы
Р связаны с Исключают
К
омплексомQRS?
гиперкалиемию.
Да Нет
Да
Нет
Комплекс QRS Предсердная
н
ормальной
формы? тахикардия Исключают АВ блокада
повышенный вагусный 3 степени
Д
а
Нет тонус, отравление (АВ диссоциация)
дигиталисом, ФОС
Синусовая Синусовая
тахикардия тахикардия
с нарушением
проводимости
желудочков.
|
Формула для быстрого расчета инфузии с постоянной скоростью Доза (мкг/кг/мин) х (кг веса тела) = мг препарата добавляют к 250 мл жидкости и вводят со скоростью 15 мл/ч |
d) Эсмолол: 0,05-0,1 мг/кг болюсно каждые 5 минут до максимальной дозы 0,5 мг/кг.
i) Селективный бета1-адреноблокатор, обладающий наименьшей продолжительностью действия из всех -блокаторов (кардиоселективное действие).
ii) Если первоначальный болюс эффективен, эмолол можно вводить в виде ИПС в дозе 25 –200 мкг/кг/мин.
iii) Эсмолол может оказывать сильное отрицательное инотропное и гипотензивное действие, но его использует с осторожностью. Это может быть прекрасный препарат для лечения аритмий, вызванных повышенным симпатическим тонусом или сенсибилизацией миокарда к катехоламинам.
Ответ на эсмолол можно использовать для предсказания эффективности длительно действующих -блокаторов, таких как атенолол.
e) Электроимпульсная стимуляция (ЭИС)
i) В неотложной ситуации удар по грудной клетки в области сердца может привести к купированию предсердной тахикардии.
ii) Если нет ответа на стимуляцию вагуса или дигиталис, проводят электроимпульсную стимуляцию.
Наркотическое обезболивание, вслед за которым проводят ЭКГ - синхронизированный ЭИ разряд 1 Дж/кг.
Электроимпульсную стимуляцию можно повторять до трех раз.
Животному начинают капельное введение лидокаина (25-80 мкг/кг/мин) после электроимпульсной стимуляции, так как часто встречаются желудочковые аритмии.
c. Фибрилляция предсердий.
1) На ЭКГ выявляют нерегулярные интервалы R-R, отсутствие различимых зубцов Р и нерегулярные волны мерцания предсердий. (рис. 10.5).
Рис. 10.5 Фибрилляция предсердий у ирландского волкодава с 2 недельным анамнезом потери веса и непереносимости физических нагрузок. Обратите внимание на неразличимые зубцы Р, нерегулярные интервалы R-R и быструю частоту (240-260 ударов /мин). (Из Tilley PL, Miller MS, Smith RWK Jr. Canine and feline cardiac arrhythmias: self-assessment. Philadelpha: Lea & Febiger, 1993).
2) Частый вид аритмий у собак с дилатирующей кардиомиопатией, хроническими заболеваниями клапанов или нелеченной застойной сердечной недостаточностью.
3) У собак, фибрилляция предсердий обычно симптом серьезного нижележащего заболевания сердца и восстановление нормального сердечного ритма маловероятно.
4) Цель терапии обычно замедлить АВ проводимость так, чтобы частота сокращений желудочков была < 160 ударов/минуту, тем самым, позволяя улучшить наполнение и ударный объем.
Дигоксин – медленная поддерживающая пероральная доза, если только ЧСС в покое не больше 240 ударов /мин. При быстрой ЧСС используют внутривенную дигитализацию, описанную выше в разделе, посвященном предсердной тахикардии (стр. 183).
Через 3-4 дня, если ЧСС в покое >160 ударов/минуту, осторожно дополнительно внутрь вводят дилтиазем (0,5 мг/кг каждые 8 часов, постепенно увеличивая дозу до 1,5 мг/кг каждые 8 часов) или пропранолол (лечение начинают с дозы 0,2-0,3 мг/кг и постепенно увеличивают до максимальной дозы 1,0 мг/кг каждые 8 часов).
Другие препараты, применяемые при ЗСН (фуросемид, спиронолактон и эналаприл) также показаны большинству собак с фибрилляцией предсердий.
Иногда у животных развивается острая фибрилляция предсердий после травмы, обезболивания или операции при отсутствии органических поражений сердца.
У этих пациентов можно попробовать восстановить ритм с помощью внутримышечного введения хинидина глюконата 6-20 мг/кг каждые 6 часов до 4 доз.
После возвращения нормального синусового ритма, можно продолжить лечение пероральными противоаритмическими препаратами 2-3 недели, а затем постепенно их отменить. Это лечение можно возобновить, если аритмии начнутся вновь.
К другим препаратам, которые могут оказаться эффективными для купирования фибрилляции предсердий относят веропамил и дилтиазем (см. выше «Предсердная тахикардия», стр. 183).
2.Желудочковые аритмии
a. Преждевременные сокращения желудочков (ПСЖ)
Обычно развиваются вторично нижележащему заболеванию – гипоксемии, травме, расширению/завороту желудка, сепсису, заболеванию селезенки, введению препаратов.
Изолированные ПСЖ не представляют опасности для жизни. Они являются маркером нижележащего заболевания.
Лечение: назначают кислород, лечат нижележащее заболевание, проводят диагностические исследования, чтобы выявить причину.
b. Желудочковая тахикардия, трепетание желудочков
1) ЭКГ характеристики:
Регулярный ритм – нет связи с зубцами Р.
Широкие, измененные комплексы QRS – многофокальные или монофокальные.
Выявляют сливные сокращения и «захваченные» сокращения желудочков (рис. 10.6)
Рис. 10.6 Желудочковая тахикардия характеризуется широкими, измененными комплексами QRS, «захваченным» сокращением желудочков и сливными сокращениями. Стрелкой указан комплекс, который представляет собой захваченное сокращение (нормальный P-QRS), а следующий комплекс - сливное сокращение (Из Tilley PL, Miller MS, Smith RWK Jr. Canine and feline cardiac arrhythmias: self-assessment. Philadelpha: Lea & Febiger, 1993).
2) Может возникать через 12-48 часов после шока, травмы, расширения/заворота желудка в результате ишемии или контузии миокарда.
3) Необходимость лечения
Противоаритмическое лечение не всегда показано, когда выявляют нарушения на ЭКГ. Побочные эффекты, особенно проаритмическое действие, могут быть опасными.
Противоаритмическая терапия показана в следующих случаях:
i) Частые ПЖС (> 30/мин) могут вызывать гипотензию.
ii) Пароксизмальная желудочковая тахикардия (140 ударов /минуту) может нарушать гемодинамику.
iii) Мультиформные (мультифокальные) комплексы QRS предполагают раздраженный миокард.
iv) Феномен R-на-Т – ПЖС возникают на верхушке предыдущего зубца Т во время уязвимого периода, когда может быть инициирована желудочковая фибрилляция.
v) Клинические признаки включают слабость, угнетение или синкопу, указывают на сниженный сердечный выброс.
4) Идиовентркулярная тахикардия
Напоминает желудочковую тахикардию, но ЧСС достаточно медленная, чтобы поддерживать адекватное наполнение желудочков и перфузию.
Частота сокращение желудочков < 130 ударов /минуту.
Обычно клинически доброкачественная и не требует лечения – нормальное пульсовое давление, спонтанная ремиссия в течение 24-48 часов.
Лечение желудочковых аритмий.
1) Болюс лидокаина: вводят внутривенно медленно (в течение 2 минут) 2-8 мг/кг до получения эффекта. Следят за ЭКГ. Аритмия должна купироваться до нормального синусового ритма в течение нескольких минут.
Минимальный гемодинамический эффект, но при быстром введении может вызывать гипотензию.
Нейротоксический эффект возникает при введении в высоких дозах, но хорошо контролируется внутривенным введением диазепама (2-10 мг).
У кошек использую приблизительно ОДНУ ДЕСЯТУЮ ОТ ДОЗЫ ДЛЯ СОБАК (0,25-0,75 мг/кг, медленно в/в), так как они склонны к отравлению.
Если болюсное введение не эффективно, переходят на ИПС (25-75 мкг/кг/мин).
Лидокаин быстро переходит из плазмы в печень и может потребоваться повторное болюсное введение в дозе 2 мг/кг каждые 20-30 минут до тех пор, пока не будет достигнута стойкая концентрация при ИПС (обычно для этого требуется 4-6 часов).
Наиболее частные признаки передозировки лидокаина включают тошноту, рвоту, дезориентацию, угнетение, тремор и конвульсии. При появлении этих признаков, дозу уменьшают. Такие препараты как циметидин, которые угнетают метаболизм в печени, следует избегать вводить пациентам, получающим лидокаин.
ИПС лидокаина обычно продолжают 48-72 часа, а затем постепенно отменяют, при постоянном ЭКГ мониторировании. Длительного контроля можно обычно достичь, если необходимо, путем назначения внутрь хинидина или прокаинамида (2-20 мг/кг, каждые 6-8 часов).
Если лидокаин не эффективен, рассматривают применение следующих препаратов:
a) Магния сульфат: 25-30 мг/кг разведенного в 5 % декстрозе на воде или магния хлорида (0,15-0,3 мЭкв/кг), вводимых внутривенно в течение 5-10 минут. Если отмечается положительный эффект, во внутривенный раствор добавляют ту же дозу и вводят в течение 12-24 часов. У критически больных пациентов с анорексией, потерями через ЖКТ или полиурией может возникать дефицит магния, который в свою очередь может приводить к развитию рефрактерных желудочковых аритмий.
Прокаинамид обычно препарат второго выбора, если лидокаин не эффективен. Внутривенное болюсное введение избегается, так как может развиться сильная гипотензия, но в экстренном случае можно сделать до десяти болюсных внутривенных введений 2 мг/кг в течение 30 минут.
i) При внутримышечном введении всасывается быстро: 6-15 мг/кг в/м каждые 4-6 часов.
ii) Прокаинамид также можно вводить в виде ИПС: 20-50 мг/кг/минуту.
iii) Поддерживающую терапию продолжают прокаинамидом с замедленным всасыванием (8-20 мг/кг внутрь каждые 8 часов).
c)Эсмолол -адренергический блокатор с ультракороткой продолжительностью действия, который имеет очень короткий период полураспада ( 9 минут).
i) Вводят начальный внутривенный болюс (0,5 мг/кг, медленно), чтобы замедлить или купировать аритмию.
ii) После внутривенного болюса можно перейти на ИПС: 25-200 мкг/кг/мин.
При сильной рефрактерной желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков внутривенно назначают бретилиум 5-10 мг/кг (не всегда доступен).
7) Если НЕТ ОТВЕТА на лечение:
Проводят повторное ЭКГ, повторяют вагусную стимуляцию, чтобы исключить возможность суправентрикулярной тахикардии с нарушенной проводимостью, вызывающей расширение комплекса QRS.
b) Определяют уровень калия в сыворотке. Вводят кислород.
8) Конечная цель лечения не полное исчезновение аритмий на ЭКГ. В идеале ЧСС должна быть < 140 ударов/минуту, и наблюдаться гемодинамические улучшения (улучшение цвета слизистых оболочек, времени наполнения капилляров, силы пульса).
По большей части острые желудочковые аритмии вторичные шоку, травме, боли и тд., исчезают в течение 72 часов.
Некоторые острые аритмии могут сохраняться до 10 дней или дольше.
3. Брадиаритмии.
a. Синоатриальная остановка
1) На ЭКГ наблюдается пауза > 2 интервалов R-R (рис. 10.7)
Рис. 10-7 Пауза > 2 интервалов R-R соотносится с синоатриальной остановкой и может приводить к появлению клинических признаков синкопы. (Из Tilley LP. Essentials of canine and feline electrocardiography. Philadelphia; Lea& Febiger, 1992).
2) Это состояние может быть ассоциировано с повышенным вагусным тонусом (брахицефалические породы собак) или синдромом слабости синусового узла и часто проявляется клинически как рецидивирующие приступы синкопы.
3) Лечение
В госпитале проводят тест ответа на введение атропина у животных с мониторингом функции сердца – 0,04 мг/кг внутримышечно.
Если атропин эффективен, пробуют назначить прокаинамид бромид в дозе 3,75-7,5 мг внутрь каждые 8-12 часов.
Если медикаментозная терапия не эффективна для контроля симптомов, показана имплантация водителя ритма.
b. Остановка предсердий
1) На ЭКГ регистрируется отсутствие зубцов Р.
2) Наиболее частой причиной является гиперкалиемия (рис. 10.8, гипоадренокортицизм у собак и уретральная обструкция у кошек).
Рис. 10.8 Гиперкалиемия может вызывать следующие нарушения на ЭКГ. А, Незначительная: высокие заостренные зубцы Т; В, Умеренная: ровные зубцы Р, медленная ЧСС, С Сильная: широкие комплексы QRS, синовентрикулярный ритм. (Из Tilley LP. Essentials of canine and feline electrocardiography. Philadelphia; Lea& Febiger, 1992).
3) Лечение опасной для жизни гиперкалиемии включает одно из ниже перечисленных мероприятий или все три:
Внутривенное введение 10 % раствора кальция глюконата 0,2-0,5 мл/кг.
Внутривенное введение инсулина/декстрозы: 0,25 Ед/кг регулярного инсулина плюс 0,5 г/кг декстрозы.
Медленное внутривенное введение натрия бикарбоната 1-2 мЭкв/кг до появления эффекта.
c. Желудочковые медленные выскальзывающие ритмы (рис. 10.9).
Рис. 10,9 Желудочковые выскальзывающие ритмы имеют вид широких, искаженных комплексов после паузы. Они не купируются при противоаритмической терапии (Из Tilley LP. Essentials of canine and feline electrocardiography. Philadelphia; Lea& Febiger, 1992).
1)Имеют вид широких, искаженных комплексов после паузы.
2)Характеризует активность эктопического очага возбуждения в желудочке и их нельзя купировать лидокаином или другими противоаритмическими препаратами или разовьется остановка сердца.
Синусовая брадикардия
Причинами являются органические поражения сердца, эндокринопатии, гипотермия, введение препаратов и повышенный вагусный тонус.
Большинство случаев проходят при лечении нижележащего нарушения. Нормальный сердечный выброс можно достичь при ЧСС 40-50 ударов/минуту.
Исключают гипогликемию, гипотермию, гиперкалиемию и гипотиреоз. Вводят антидоты обезболивающих/седативных средств и прекращают ингаляционный наркоз.
Назначают атропин (0,02-0,04 мк/кг в/м, в/в, п/к или гликопиролат 0,005-0,01 мг/кг в/в, в/м, п/к).
При брадикардии, вызванной введением опоидов, в качестве антидота можно вводить налоксон (0,02-0,1 мг/кг в/в).