Глава 15

Неотложные состояния при заболеваниях эндокринных органов и метаболических нарушениях.

1. Клинические признаки, диагностика

1. Клинические признаки эндокринных заболеваний /метаболических нарушений варьируют, но чаще всего затрагиваются мочевыделительная система, желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), нервная система и кожа.

2. Наиболее частыми признаками поражения мочевыделительной системы являются полиурия и полидипсия (например, при сахарном диабете, патологиях надпочечников, гипертиреозе).

3. Признаки инфекции мочевыделительного тракта (поллакиурия, странгурия, гематурия) часто наблюдаются при сахарном диабете и гиперадренокортицизме.

4. Рвота и диарея очень часто отмечаются при большинстве заболевании эндокринной системы, особенно при гипоадренокортицизме, диабетическом кетоацидозе и гипертиреозе.

5. Рвота и диарея также часто встречаются при гипо- и гиперкалиемии.

6. Полифагия частый признак сахарного диабета, гиперадренокортицизма и гипертиреоза.

7. Признаки поражения нервной системы варьируют от нарушенного уровня сознания (например, при некетоновом гиперосмолярном сахарном диабете, гиперкалиемии, тяжелом гипертиреозе, гипоадренокортицизме) до генерализованных припадков (например, при гипогликемии).

8. Мышечные подергивания/тетания могут наблюдаться при сильной гипокальциемии.

9. Дерматологические признаки включают симметричную аллопецию (например, при гипотиреозе, гиперадренокортицизме) и кальциноз кожи (при гиперадренокортицизме).

10. Истончение кожи часто отмечается при гиперадренокортицизме, особенно у кошек.

11. Часто отмечается обезвоживание и потеря веса.

12. Пациенты с гипоадреналовым кризом, гипогликемией и диабетическим кетоацидозом могут поступать как истинные критические пациенты, требующие быстрой оценки и агрессивных реанимационных мероприятий.

11. Диагностические процедуры и мониторинг

1. Супрессивная проба низкими дозами дексаметазона

   1. Скрининговая проба на гиперадренокортицизм (ГАК) (то есть синдром Кушинга) используется для дифференциации нормальных животных от животных с ГАК.

   2. У нормальных животных экзогенные глюкокортикоиды угнетают высвобождение кортикотропина (АКТГ) передней долей гипофиза, таким образом, угнетая секрецию кортизола надпочечниками; концентрация кортизола в сыворотке будет снижаться после внутривенного введения низкой дозы дексаметазона.

   3. При ГАК автономная секреция АКТГ (гипофиз-зависимое заболевание) или кортизола (опухоль надпочечников) приводит к отсутствию снижения концентрации кортизола в сыворотке при введении низких доз глюкортикоидов.

   4. Методика проведения:

      1. Получают пробу крови для определения базового уровня кортизола.

      2. Внутривенно вводят 0,01 мг/кг дексаметазона натрия фосфата.

      3. Через 4 и 8 часов берут пробу для определения содержания кортизола.

5. Интерпретация результатов:

1. Норма: содержание кортизола через 4 и 8 часов ниже референтных величин (< 1,5 мкг/дл или 40 ммоль/л).

2. ГАК: через 8 часов содержание кортизола в сыворотке выше 1,5 мкг/дл или 40 ммоль/л (супрессия отсутствует).

3. Содержание кортизола в сыворотке в пределах 1,0 – 1,5 мкг/дл через 8 часов после введения дексаметазона не имеет диагностического значения.

4. Содержание кортизола в сыворотке через 4 часа < 1, 0 мкг/дл и > 1, 5 мкг/дл через 8 часов после введения дексаметазона в низких дозах характерно для гипофизарного ГАК; никаких других дифференцирующих проб не требуется.

6.Скрининговые исследования неотложных или критических пациентов на ГАК не рекомендуются, так как стресс при любом заболевании может приводить к избыточной секреции кортизола, ведущей к получению ложноположительных результатов (т.е. отсутствие супрессии); скрининговые тесты следует проводить только после стабилизации пациента.

B. Стимулирующая проба с АКТГ

1. Стимулирующая проба с АКТГ используется с 2 целями:

   1. Проба выбора для диагностики гипоадренокортицизма (то есть болезни Аддисона).

   2. Скрининговый тест на ГАК (то есть синдром Кушинга).

2. У нормальных животных, экзогенный АКТГ стимулирует секрецию кортизола надпочечниками.

3. У животных с гипоадренокортицизмом, идиопатической атрофией/фиброзом надпочечников наблюдается нарушение секреции кортизола в ответ на экзогенный АКТГ; содержание кортизола в сыворотке остается ниже референтных величин.

4. У животных с ГАК, либо гипофизарным, либо обусловленным опухолью надпочечников, экзогенный АКТГ приводит к усилению секреции кортизола надпочечниками; содержание кортизола в сыворотке значительно выше референтных величин.

5. Методика проведения:

   1. Берут пробу крови для определения базового уровня кортизола в сыворотке.

   2. Внутримышечно или внутривенно вводят 0,25 мг (собаки) или 0,125 мг (кошки) синтетического АКТГ (Cortrosyn, Organon Pharmaceuticals, West Orange, NJ). Расчетную дозу 5 мкг/кг синтетического АКТГ можно использовать у любых видов.

   3. После введения синтетического АКТГ пробу крови берут через 60 минут (собаки) или 30 и 60 минут (кошки) для определения содержания кортизола в сыворотке.

   4. Можно использовать гелевые препараты с натуральным АКТГ (свиной экстракт) как описано ниже:

      1. Получают пробу крови для определения базового уровня кортизола в сыворотке.

      2. Внутривенно вводят 2,2 МЕд/кг (собаки и кошки) АКТГ геля.

      3. Пробу крови берут через 2 часа (собаки) или 1 и 2 часа (кошки) для определения кортизола в сыворотке.

   5. Преднизон (любая форма) не следует вводить в течение суток до проведения стимулирующей пробы с АКТГ, так как он может оказывать влияние на результаты анализа кортизола, ведя к получению ложно повышенных результатов; в острых случаях следует использовать инъекционный дексаметазон.

6. Интерпретация результатов:

   1. Норма: содержание кортизола в сыворотке до и после введения АКТГ находится в пределах референтных величин, установленных в лаборатории (до введения АКТГ: 1-4 мкг/дл или 28-110 ммоль/л; после введения АКТГ: < 20 мкг/дл или < 550 ммоль/л).

   2. Гипоадренокортицизм: содержание кортизола в сыворотке до и после введения АКТГ ниже установленных референтных величин. Содержание кортизола после введения АКТГ в пределах референтных величин ИСКЛЮЧАЕТ гипоадренокортицизм.

   3. ГАК: содержание кортизола в сыворотке до введения АКТГ варьирует; после введения АКТГ содержание кортизола в сыворотке выше установленных референтных величин (обычно >22-30 мкг/дл).

   4. Ятрогенный ГАК – результаты схожи с таковыми при гипоадренокортицизме.

7. Скрининговые исследования у неотложных или критических пациентов на ГАК не рекомендуется (см. А6).

C. Супрессивная проба с высокими дозами дексаметазона, содержание эндогенного АКТГ.

1. Проба позволяет дифференцировать между гипофизарным ГАК и вызванным опухолью надпочечников.

2. Они редко проводятся у неотложных или критических пациентов и детально обсуждаются в некоторых учебных пособиях по ветеринарной медицине.

D. Соотношение кортизол/креатинин в моче

1. Нормальное соотношение кортизол в моче (нмоль)/креатинин в моче (ммоль/л) < 13,5 (собаки) или < 28 (кошки).

2. Низкое или нормальное соотношение исключает ГАК.

3. Высокое соотношение предполагает ГАК, но может быть обусловлено стрессом.

E. Исследование функциональной активности щитовидной железы

1. Показано для оценки функциональных нарушений щитовидной железы, преимущественно гипотиреоза у собак и гипертиреоза у кошек.

2. Общий Т4

1. Измеряют содержание связанного с белками и свободного Т4.

2. Предпочтительный начальный скрининговый тест для оценки функциональных нарушений щитовидной железы – чувствительный, недорогой, легко доступный, быстрый не трудоемкий тест.

3. Пробу сыворотки (1 мл) берут после голодной диеты в течение ночи и отвозят в лабораторию; хранение в холодильнике при задержке анализа предпочтительно, но не обязательно.

4. Используемые методы - радиоиммунный анализ (РИА) раньше был «золотым стандартом»; хемилюминисцентный метод, иммунорадиометрический анализ (ИРМА) разработаны недавно.

5. Доступны коммерческие наборы для твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA); результаты довольно хорошо коррелируют с результатами, полученными методом РИА, за исключением верхних и нижних показателей, установленных для ИФА.

6. Гемолиз и липемия в целом не влияют на результаты анализа на гормоны щитовидной железы.

7. Низкий уровень общего Т4 обусловлен:

   1. Гипотиреозом – собаки (редко у кошек).

   2. Нетиреоидным заболеванием (синдром эутиреоидных болезней) – собаки, кошки.

   3. Введением препаратов – особенно фенобарбитала, глюкокортикоидов, сульфаметоксазола.

   4. Случайным колебанием –общий Т4 ниже референтной величены на 20 % от таковой у нормальных собак.

1. Повышенный уровень общего Т4 обусловлен:

   1. Гипертиреозом – кошки (редко у собак).

   2. Антитела против Т4 влияют на результаты определенных анализов на Т4, указывают на лимфоцитарный тиреоидит и встречаются у 25 –33 % собак, страдающих гипотиреозом.

3. Определение общего Т4, интерпретация результатов– гипотиреоз

   1. Гипотиреоз преимущественно наблюдается у собак.

   2. Показатели Т4 в пределах референтных величин исключат гипотиреоз; никаких дополнительных исследований не требуется.

   3. В целом, уровень Т4 ниже референтных величин с соответствующим анамнезом, клиническими признаками и поддерживающими данными лабораторных исследований (гиперхолестеролемия, нормоцитная нормохромная нерегенеративная анемия) характерны для гипотиреоза; никаких дополнительных исследований не требуется.

   4. Диагноз гипотиреоз иногда трудно поставить, из-за перекрывания показателей общего Т4 у нормальных собак и собак, больных гипотиреозом.

   5. Факторы, влияющие на уровень общего Т4 помимо функциональной активности щитовидной железы, включают:

      1. Случайное колебание – показатели Т4 могут быть ниже нормальных на 20 % от таковых у нормальных собак.

      2. Нетиреоидные заболевания непредсказуемо понижают уровень Т4 (синдром эутиреоидного заболевания).

      3. Введение препаратов, снижающих уровень Т4, таких как фенобарбитала, глюкокортикоидов, сульфаметоксазола и других.

      4. Циркулирующие анти –Т4 антитела (указывающие на лимфоцитный тиреоидит) могут влиять на результаты анализов на Т4 и ложно повышать результаты приблизительно у ¼ - 1/3 собак, страдающих гипотиреозом. При определении уровня свободного Т4 равновесным диализом наличие анти-Т4 антител не влияет на результаты, и он должен проводиться у собак с признаками гипотиреоза и повышенным или нормальным уровнем общего Т4.

4. Определение общего Т4, интерпретация результатов – гипертиреоз

a.Гипертиреоз преимущественно наблюдается у кошек; крайне редко встречается у собак.

b. Уровень общего Т4 выше референтных величин диагностичен для гипертиреоза; никаких дополнительных исследований проводить не требуется.

c. У пожилых кошек > 10 лет уровень Т4 выше 2,5-3,0 мкг/дл должен рассматриваться как указывающий на гипертиреоз.

d. У кошек с гипертиреозом и сопутствующим нетиреоидным заболеванием уровень общего Т4 может быть в пределах нормы или ниже.

1. Гипертиреоз должен подозреваться при наличии узлов в щитовидной железе.

2. При постановке диагноза помогает определение свободного Т4 равновесным диализом, супрессивная проба Т3 или радионуклеотидное сканирование щитовидной железы.

5. Общий Т3

1. Не обеспечивает полезной информацией при оценке тиреоидного статуса – не позволяет дифференцировать между нормальными животными, животными с гипотиреозом и животными с эутиреозом с сопутствующим нетиреоидным заболеванием.

2. Аутоантитела против Т3 образуются при лимфоцитном тиреоидите и могут приводить к получению ложно повышенных значений содержания Т3 в сыворотке; частота встречаемости низкая 0,3 – 4,5 % проб, направленных на анализы на гормоны щитовидной железы.

6. Определение свободного Т4 равновесным диализом (свободный Т4 РД).

1. Биологически активная не связанная с транспортными белками фракция, циркулирующих гормонов щитовидной железы, которые более точно отражают функциональное состояние щитовидной железы, чем содержание общего Т4 в сыворотке.

2. На уровень свободного Т4 меньше оказывают влияние препараты и нетиреоидные заболевания, чем на уровень общего Т4; однако, фенобарбитал и глюкокортикоиды ложно понижают уровень свободного Т4 РД.

3. Более специфичный (92%) и чувствительный (98%) тест, чем определение общего Т4 при диагностике гипотиреоза у собак.

4. Позволяет дифференцировать истинный гипотиреоз (низкий общий Т4 и низкий свободный Т4 РД) от эутиреоидного заболевания (низкий общий Т4 и нормальный свободный Т4 РД) у собак.

5. У кошек свободный Т4 РД помогает в диагностике гипертиреоза, когда наблюдается сопутствующее нетиреоидное заболевание – уровень Т4 - нормальный или понижен; свободный Т4 РД – повышен.

7. ТТГ собак

1. Уровень ТТГ повышен при первичном гипотиреозе из-за отсутствия отрицательной обратной связи на переднюю долю гипофиза, по мере того как падает уровень Т4 в сыворотке.

2. Уровень ТТГ нормальный приблизительно у 10 % собак с гипотиреозом (ложно отрицательный).

3. Уровень ТТГ повышен у 10-20 % нормальных собак (ложно положительный).

4. Диагностическая точность может быть улучшена, при одновременном определении уровня общего Т4 или свободного Т4 РД.

5. Вторичный гипотиреоз, обусловленный патологий гипофиза, встречается редко у собак и ожидается, что он вызывает снижение уровня ТТГ.

6. На сегодня не существует доступных тестов для определения ТТГ у кошек.

F. Содержание инсулина в сыворотке, исправленное соотношение инсулин/глюкоза

1. Проведение анализа показано для подтверждения наличия опухоли бета клеток островков поджелудочной железы (то есть инсулиномы) у пациентов с гипогликемией.

2. У нормальных животных секреция инсулина снижается, по мере того как содержание глюкозы в сыворотке падает.

3. Относительное (в пределах средних – верхних границ нормы) или абсолютное повышение содержания инсулина в сыворотке при наличии гипогликемии соотносится с диагнозом опухоли бета клеток.

4. Исправленное соотношение инсулин/глюкоза было рассчитано, чтобы улучшить диагностическую точность, когда гипогликемия предельно допустимая (50-70 мг/дл), а уровень инсулина в сыворотке в пределах референтных показателей по следующей формуле:

Инсулин в сыворотке (мкЕд/ х 100)

--------------------------------------------, Норма < 30

Глюкоза в крови (мг/дл) – 30

1. Член «-30» в знаменателе взят из гуманитарной медицины – у нормальных особей секреция инсулина равна 0, когда концентрация глюкозы < 30.

2. Если уровень глюкозы в сыворотке менее 30, в знаменателе используется число 1.

3. Повышенное исправленное соотношение инсулин/глюкоза не имеет 100 % специфичности для опухолей бета клеток; тест может не иметь преимуществ перед определением базального уровня инсулина в сыворотке в сочетании с гипогликемией и соотвествующими клиническими признаками.

G. Паратгормон (паращитовидный гормон, ПГ)

1. Определение уровня ПГ показано у пациентов с патологическим уровнем кальция в сыворотке для диагностики патологий паращитовидной железы.

2. Предпочтительным методом является иммунорадиометрический «двухсторонний» анализ, в котором одновременно выявляют среднюю часть/С-терминальный конец и биологически активную N-терминальную аминокислотную последовательность интактного ПГ.

3. Анализ доступен для собак и кошек.

4. Пробу сыворотки (1 мл) получают после голодной диеты в течение ночи (липемия может оказывать влияние на результаты) и хранят при 4 ⁰С до проведения анализа.

5. Гемолиз не влияет на результаты анализа.

6. Результаты должны интерпретироваться с учетом содержания в сыворотке кальция, предпочтительно ионизированного кальция [Cai], и фосфора.

1. У нормальных животных при падении уровня [Cai], уровень ПГ повышается, а при повышении уровня [Cai], уровень ПГ снижается, чтобы поддержать нормокальциемию.

2. Первичный гиперпаратиреоз – уровень [Cai] повышенное, ПГ средние показатели – на верхней границе нормы или повышен, содержание фосфора пониженное или пониженное -нормальное (если не нарушена функция почек).

3. Первичный гипопаратиреоз – уровень [Cai] понижен, ПГ на нижней границе нормы или снижен, содержание фосфора повышено.

4. Гиперкальциемия при злокачественных новообразованиях – уровень ПГ обычно понижен до не определяемого, уровень фосфора в сыворотке нормальный - пониженный.

5. Почечный вторичный гипертиреоз – уровнь [Cai] обычно пониженный или нормальный, ПГ нормальный – повышенный, фосфора повышенный.

7. Результаты анамнеза, физикального обследования, рутинных лабораторных исследований и диагностической визуализации помогают интерпретировать сомнительные результаты.

8. Содержание ПГ в сыворотке может колебаться; в некоторых случаях требуются повторные исследования.

9. ПГ-связанный белок секретируется некоторыми злокачественными опухолями (лимфосаркомой, аденокарциномой апокриновых желез анальных желез) и может быть измерен (требуется такой же образец как и для исследования ПГ), чтобы помочь дифференцировать опухоли от первичного гиперпаратиреоза.

111. Лечение специфических заболеваний

A. Диабетический кетоацидоз (ДКА)

1. Определение: ДКА – медицинское неотложное состояние, характеризующееся гипергликемией, метаболическим ацидозом, кетонемией, обезвоживанием и потерей электролитов.

2. Этиология

1. Абсолютный дефицит инсулина сопровождается избытком стрессовых гормонов (глюкогона, кортизола, эпинефрина и гормона роста).

2. Инсулин – анаболический гормон, который необходим для образования триглицеридов и гликогена, и позволяет глюкозе поступать в клетки.

3. Отсутствие инсулина приводит к гипергликемии, из-за неспособности клеток утилизировать глюкозу.

4. Избыточное высвобождение стрессовых гормонов происходит из-за некоторых нижележащих патологий, вызывающих стресс, ведущего к гипергликемии за счет повышения гликогенолиза и глюконеогенеза.

5. Когда гипергликемия превышает почечный порог (180 мг/дл у собак и 290 мг/дл у кошек), осмотический диурез приводит к полиурии, обезвоживанию и уменьшению содержания электролитов.

6. Нарушение баланса инсулина и стрессовых гормонов приводит к избыточному образованию кетоновых тел, вызывающих метаболический ацидоз и увеличение анионной разницы.

3. Анамнез и клинические признаки

   1. Полиурия/полидипсия, потеря веса и внезапное начало катаракты (собаки) – признаки нерегулируемого диабета.

   2. Рвота, слабость, коллапс и притупленность сознания с недавним началом часто отмечается у животных с ДКА.

   3. ДКА наиболее часто возникает у пожилых котов (> 8 лет) и самок собак среднего возраста (пиковый возраст: 7-9 лет).

   4. Животные с сопутствующим панкреатитом часто имеют анамнез поедания жирных кормов или остатков со стола до начала заболевания.

4. Находки при физикальном обследовании.

1. У кошек может быть стопохождение, слабость задних конечностей и неряшлевый, неухоженный шерстный покров.

2. Пальпация живота может выявить гепатомегалию или абдоминальную боль в переднем отделе брюшной полости у животных с панкреатитом.

3. Метаболический ацидоз обычно вызывает тахипноэ, но при тяжелом ацидозе может наблюдаться медленное, глубокое дыхание (дыхание Куусмауля).

4. Обезвоживание проявляется потерей тургора кожи, запавшими глазными яблоками, липкими слизистыми оболочками, замедленным временем наполнения капилляров и, в тяжелых случаях, шоком.

5. Ступор, кома или притупление болевой чувствительности могут наблюдаться у животных с сильным ацидозом, гипергликемией или гиперосмоляльностью.

6. У кошек с акромегалией наблюдается широкая, тупая морда, увеличенные межзубные пространства и респираторный стридор. Часто встречается сопутствующая кардиомиопатия, которая проявляется систолическими шумами, ритмом галопа или клиническими признаками застойной сердечной недостаточности.

7. Дыхание может быть с фруктовым запахом или запахом ацетона.

5. Предрасполагающие факторы

   1. Животные с диабетом с нижележащими стрессовыми состояниями имеют повышенный риск развития ДКА.

   2. Частыми нижележащими причинам являются панкреатит, пиометра, инфекция (ран, мочевого тракта, респираторного тракта), эструс, заболевания сердца, почек, экзогенные глюкокортикоиды, гиперадренокортицизм, ожирение, экозогенные прогестероны, беременность и акромегалия (кошки).

   3. Следующие породы имеют повышенный риск: кеесхунд, золотистый ретривер, пудель, староанглийская овчарка, лабрадор ретривер, такса, миниатюрный шнауцер, керн-терьер, миниатюрный пинчер, лхаский апсо, сибирская хаски, йоркширский терьер и помеси.

6. Диагностика

   1. Гипергликемия, глюкозурия и кетонурия подтверждают диагноз.

   2. Гематокрит и общий сухой остаток обычно высокие вторично обезвоживанию.

   3. Количество лейкоцитов может быть повышено или отмечаться сдвиг влево, если имеется нижележащая инфекция или панкреатит.

   4. Активность печеночных ферментов обычно повышена; у 25-30 % кошек отмечается желтушность.

   5. Преренальная азотемия часто приводит к повышению уровня мочевины и креатинина в крови.

   6. Гемолиз и гипофосфатемия могут возникать на второй – третий день лечения.

   7. Содержание натрия обычно пониженное – нормальное. Уровень калия в сыворотке часто понижен, но будет снижаться еще больше при лечении, так как коррекция ацидоза и введение инсулина способствуют переходу калия в клетки.

   8. Анализ газов венозной крови обычно выявляет ацидоз: pH< 7,3; HCO3^-₃ < 15 мЭкв/л; TCO₂< 12 мЭкв/л.

   9. Анализ мочи может выявлять пиурию и бактериурию, что соотносится с инфекций мочевыделительного тракта (ИМВТ). Пробу мочи, полученную путем цистоцентеза, направляют на культуральное исследование.

   10. Рентгенография брюшной полости, грудной клетки и ультразвуковое исследование брюшной полости могут выявить нижележащие патологии, такие как панкреатит, липидоз печени, пиометру, уролитиазис, опухоли и др.

7. Лечение (Таблица 15-1)

   1. Жидкостная терапия

Таблица 15.1

Схема неотложного лечения диабетического ацидоза

Начальная база данных

Немедленно определяют гематокрит, общий сухой остаток, мочевину (с помощью Azostick), глюкозы (с помощью Dextrometer), Na, K, проводят общий и биохимический анализ крови, анализ мочи (тест-полоски и определение относительной плотности), определяют осмоляльность, газы крови.

Исключают нижележащие инфекции (рентгенографическое исследование, культуральное исследование, определение амилазы/липазы и тд.)

Жидкостная терапия

Устанавливают внутривенный катетер – предпочтительно центральный венозный.

Подсчитывают потребности в жидкости и возмещают 80 % дефицита в течение 10 часов.

Определенный процент обезвоживания х вес тела (кг) х 1000 мл/л = жидкости (мл) для регидратации.

Оценивают поддерживающие потребности: 1 мл/фунт/ч.

Оценивают потери жидкости в миллилитрах с рвотой или диарей.

Начинают с 0,9 % NaCl

Переходят на 0,45 % NaCl и 2,5 % раствор декстрозы, когда уровень глюкозы < 250 мг/дл.

В капельницу дополнительно вводят калий согласно схеме возмещения калия (таблица 15.2)

Если pH< 7,000, вводят NaHCO₃

0,1 х дефицит оснований х вес тела (кг) = объем жидкости (мл), добавляемой медленно в течение 2 часов.

Если уровень фосфора < 1,5 мг/дл и имеются соответствующие клинические признаки (гемолиз, миопатия, паралич дыхания, энцефалопатия) вводят 0,01-0,03 ммоль фосфата/кг/ч в течение 6 часов и проводят повторное определение уровня фосфора.

Инсулинотерапия

Регулярный кристаллический инсулин вводят в отдельной капельнице

Доза: 2,2 Ед/кг/сутки (собаки); 1,1 Ед/кг/сутки (кошки).

К 250 мл NaCl или раствору Рингера добавляют инсулин; вводят 50 мл через внутривенные трубки и утилизируют; начинают капельное введение со скоростью 10 мл/ч с инфузионной помпой.

Медленная инфузия инсулина до 25-50 % согласно схеме инсулинотерапии (таблица 15-3), когда уровень глюкозы < 250 мг/дл.

Продолжают внутривенную инфузию инсулина до тех пор, пока анализ на кетоны не будет отрицательным и пациент не начнет принимать корм.

Подкожно назначают инсулины длительного действия (NPH, ленте или ультраленте) в дозе 0,5 Ед/кг каждые 12-24 часов или регулярный инсулин каждые 6 часов, когда анализ на кетоны отрицательный и пациент стабильный (отменяют инфузию инсулина с постоянной скоростью)

Разные

Антибиотики при наличии лихорадки/системной инфекции

NPO при наличии панкреатита

Вначале следят с помощью Dextrometer каждые 1-2 часа

Гематокрит, общий сухой остаток, NA, K, осмоляльность измеряют каждые 4 часа.

Газы крови каждые 6 часов

Диурез каждые 2 часа.

П/к – подкожно, NPO- ничего через рот

Таблица 15.2 Возмещение калия
Уровень К (мЭкв/л)	KCl/л (мЭкв)	Максимальная скорость введения (мл/кг/ч)
3,6-5,0 3,1-3,5 2,6-3,0 2,1-2,5 <2,0	20 30 40 60 80	24 16 11 8 6

Таблица 15.3 Коррекция инсулинотерапии
Если уровень глюкозы…(мг/дл)	Растворы	Инсулин (2 Ед/кг на 250 мл) (мл/ч)
>250 200-250 150-200 100-150 <100	0,9 % NaCl 0,45 % NaCl + 2,5 % декстроза 0,45 % NaCl + 2,5 % декстроза 0,45 % NaCl + 5 % декстроза 0,45 % NaCl + 5 % декстроза	10 7 5 5 Прекращают инфузию инсулина

1) Подсчитывают потребности в жидкостях и возмещают 80 % дефицита в течение 10 часов.

a) Вес тела (кг) х % обезвоживания х 1000 мл/л х 0, 8 = мл, необходимых для регидратации.

b) 2,2 мл/кг/ч х 10 ч = поддерживающая доза

c) Определяют количество потерь в мл при рвоте за 10 часовой период.

Складывают (1) + (2) +(3) и делят на 10, чтобы определить скорость введения жидкости в час в первые 10 часов.

2) Через 10 часов повторно оценивают гидратацию пациента и снижают скорость инфузии до 4 мл/кг/ч.

3) Начальной жидкостью выбора является 0,9 % NaCl с дополнительным введением калия, согласно таблице 15-2. Если содержание калия в сыворотке не известно, добавляют по 20 мЭкв KCl на литр до тех пор, пока его уровень не будет измерен.

4) Когда уровень глюкозы в сыворотке снижается до < 250 мг/дл, переходят на 0,45 % и 2,5 % раствор декстрозы.

b. Дополнительно вводимые вещества

1. Дополнительное введение калия требуется почти всегда – особенно после начала терапии – так как введение инсулина и купирование ацидоза приводит к перемещению калия внутрь клетки. Необходимо внимательно следить за уровнем калия в сыворотке во время лечения и соответственно его восполнять.

2. Дополнительное введение бикарбоната обычно не требуется, так как ацидоз корректируется при жидкостной терапии и превращении кетонов в бикарбонат. Однако, если pH <7,000 (или общий CO₂ < 12 мЭкв) можно использовать следующую формулу, чтобы определить количество дополнительно вводимого бикарбоната в растворы, не содержащие кальций, и вводят медленно в течение 2 часов:

NaHCO₃ (мл) = 0,1 х Дефицит оснований х вес тела (кг) или

NaHCO₃ (мл) = 0,1 х (18 – измеренный венозный CO₂) х вес тела (кг)

По этой формуле возмещается только одна треть дефицита бикарбоната, чтобы избежать чрезмерного алкалоза, когда кетоновые тела метаболизируются.

3) Может потребоваться дополнительное введение фосфора, когда уровень Р в сыворотке < 1,5 мг/дл (собаки) или < 2,5 мг/дл (кошки) и наблюдаются соответствующие клинические признаки (гемолиз, миопатия, паралич дыхания, энцефалопатия). У животных с диабетом часто отмечается общее снижение запасов фосфора в организме, которое становится заметным только на второй – третий день лечения.

1. Рекомендуемая доза для внутривенного введения фосфора 0,01-0,03 ммоль/кг/ч в течение 6 часов. Прежде чем продолжать инфузию повторно определяют уровень фосфора в сыворотке.

2. Растворы калия фосфата содержат 3 ммоль/мл фосфора и 4,4 мЭкв/мл калия. ПОТРЕБНОСТИ В ФОСФОРЕ НИКОГДА НЕЛЬЗЯ ВОЗМЕЩАТЬ ПУТЕМ ВВЕДЕНИЯ ПОЛОВИНЫ ТРЕБУЕМОЙ ДОЗЫ КАЛИЯ В ВИДЕ КРО₄. ЭТО МОЖЕТ ПРИВЕСТИ К СИЛЬНОЙ ПЕРЕДОЗИРОВКЕ ФОСФОРА!

3. У людей доза дополнительно вводимого фосфора равна 7,7 – 15 мг/кг внутривенно в течение 6-12 часов. Растворы калия фосфата содержат 93 мг/мл фосфора.

4. Избыточное введение фосфора может приводить к гипокальциемии и/или метастатической кальцификации. Животным с гиперфосфатемией или нарушенной функцией почек фосфатные растворы не вводят.

4) В растворы необходимо добавлять декстрозу, когда уровень глюкозы падает < 250 мг/дл, чтобы не допустить быстрого снижения уровня глюкозы в крови. На литр раствора добавляют 50 –100 мл 50 % декстрозы, чтобы приготовить 2,5 –5 % раствор декстрозы.

c. Инсулинотерапия требует введения регулярного кристаллического инсулина. Его можно вводить внутримышечно или путем внутривенной инфузии в низких дозах. Подкожное введение ненадежно у пациентов с сильным обезвоживанием и гиповолемией.

1) Подкожный метод введения – у пациентов с не сильным обезвоживанием или гиперосмолярностью.

1. Начинают регидратацию и откладывают введение инсулина на 2-4 часа.

2. Затем подкожно вводят 0,5 Ед/кг (большие собаки) или 1,0 Ед/кг (маленькие собаки) или 0,25 Ед/кг (кошки) регулярного кристаллического инсулина каждые 6-8 часов. Дозу корректируют согласно «малой сахарной кривой» за 6-8 часов. Если действие регулярного инсулина длится 8 часов, рассматривают введение NPH один раз в сутки после стабилизации пациента. Все другие животные должны получать NPH или ленте инсулин каждые 12 часов в той же дозе, что и регулярный инсулин.

2) Внутримышечный путь введения – для больных, обезвоженных пациентов – начинают с дозы 0,2 Ед/кг; затем по 0,1 Ед/кг каждый час до тех пор, пока уровень глюкозы в крови не составит < 250 мг/дл. Затем переходят на подкожное введение регулярного инсулина (0,5-1 Ед/кг) каждые 6-8 часов после регидратации пациентов.

3) Метод внутривенной инфузии низких доз инсулина – у больных, обезвоженных животных с анорексией и рвотой.

1. Требуется шприцевый насос или инфузионная помпа в отдельной линии.

2. Доза 0,05-0,1 Ед/кг/ч. Удобный метод для инфузии с постоянной скоростью- это добавление 2,2 Ед/кг (собаки) или 1,1 Ед/кг (кошки) регулярного инсулина к 250 мл 0,9 % раствора натрия хлорида.

3. Инсулин подключают к пластиковой трубке, так чтобы первые 50 мл раствора проходили через трубку и удалялись.

4. Начальная скорость капельницы 10 мл/ч. Когда уровень глюкозы в сыворотке падает ниже 250 мг/дл, скорость капельницы подбирают соответственно таблице 15.3.

5. После того, как пациент стабилизирован и гидратирован, капельницу с инсулином можно отменить и перейти на подкожное введение регулярного инсулина каждые 6-8 часов (см. выше).

6. После того как животное начало принимать корм и пить, можно назначить инсулин длительного действия (например, NPH, ленте, ультраленте, PZI) в той же дозе, что и прежние инъекции регулярного инсулина. Продолжительность действия и необходим ли инсулин каждые 24 часа или каждые 12 часов можно определить по суточной сахарной кривой.

8. Последующее наблюдение

1. Цель экстренного лечения пациентов с ДКА – коррекция метаболических расстройств с тем, чтобы пациент был стабилизированным с неосложненным диабетом.

2. Животное обычно выписывают с назначением инсулина длительного действия (0,5-1 Ед/кг подкожно каждые 12-24 часа) и может вернуться в госпиталь через 5-7 дней для «коррекции» дозы инсулина путем оценки суточной сахарной кривой.

3. Если продолжительность действия инсулина и время максимального эффекта уже известны, нет необходимости получать повторную суточную сахарную кривую. Коррекция обычно проводится путем забора крови в «пиковое» время, когда уровень глюкозы должен быть > 80 мг/дл и < 200 мг/дл.

4. Коррекция дозы не показана, если только владелец не жалуется на полиурию/полидипсию, полифагию, потерю веса и/или кетонурию у животного. Владелец может периодически исследовать мочу с помощью тест-полосок, чтобы гарантировать, что диабет не выходит из-под контроля.

5. Кошек следует обследовать каждую неделю и пробу крови брать во время максимального действия инсулина. У кошек может отмечаться транзиторный диабет, которым уже не требуется инсулин, после того как уровень глюкозы нормализовался. Продолжительное введение инсулина будет приводить к гипогликемии.

6. Животным назначают предписанную диету, рекомендованную для животных, страдающих диабетом, с высоким содержанием волокон/низким содержанием углеводов. Для кошек рекомендуется диета с высоким содержанием белков и низким углеводов.

7. Кошкам обычно позволяют есть по собственному выбору. Животным, получающим инсулин каждые 12 часов, скармливают ½ их ежедневной потребности в калориях при каждой инъекции. Животных, получающих инсулин один раз в день, кормят во время инъекции, а другое кормление дают за 1-2 часа до пикового действия инсулина (обычно через 8-12 часов после инъекции).

B. Гиперосмолярный диабет (ГД)

1. Этиология

1. У людей некетоновый гиперосмолярный диабет (НГД) характеризуются следующим:

   1. Глюкоза > 600 мг/дл.

   2. Осмоляльность > 350 мОсм/кг.

   3. Клиническими признаками угнетения ЦНС.

   4. Отсутствием кетонов в моче или сыворотке.

2. У людей НГД возникает при диабете 11 типа с началом заболевания во взрослом состоянии. Низкие уровни эндогенного инсулина препятствуют развитию кетоза, но не гипергликемии. Заметное обезвоживание развивается в результате стойкой гипергликемии и обильного осмотического диуреза. Нарушенная перфузия почек вызывает быстрый подъем гипергликемии и азотемии. У людей-пациентов наибольший риск развития НГД отмечается у взрослых больных, страдающих диабетом, с нижележащим заболеванием сердца или почек.

3. НГД соответствующий синдрому у людей отмечен у собак и кошек, но он встречается редко.

4. Гиперосмоляльность (> 340 мОсм/кг) НЕРЕДКО встречается у питомцев, страдающих диабетом, особенно у кошек. В отличие от людей, у большинства маленьких животных с ГД имеется тип 1 диабета и может быть сопутствующий кетоацидоз.

5. Нормальная омоляльность составляет 290-310 мОсм/кг. Показатели > 340мОсм/кг ассоциируются с неврологическими нарушениями.

2. Данные анамнеза

1. У животных может быть анамнез, согласующийся с сахарным диабетом: полиурия/полидипсия и потеря веса, несмотря на полифагию.

2. У животного может быть нижележащая почечная недостаточность, особенно у пожилых кошек, которая предрасполагает к обезвоживанию и заметной гипергликемии.

3. Неврологические признаки, связанные с гиперосмоляльностью включают беспокойство, атаксию, спутанность сознания, нистагм, тремор, конвульсии, гипертермию, кому и смерть в результате дыхательной недостаточности.

4. Часто имеется анамнез рвоты или неспособности пить воду за 12-24 часа до начала появления неврологических признаков.

3. Физикальные находки

1. У животных наблюдается 10-12 % обезвоживания с пониженным тургором кожи, липкими слизистыми оболочками, запавшими глазными яблоками и медленным временем наполнения капилляров.

2. У кошек часто имеется неухоженный вид вследствие отсутствия груминга. У них также может отмечаться стопохождение, которое часто встречается при диабете у кошек.

3. Пожилые кошки с ГД обычно очень худые, часто из-за нижележащего заболевания почек или сопутствующего диабету гипертиреоза.

4. У животных часто притупленная болевая чувствительность или ступор. Иногда наблюдается тремор внеглазных мышц или мышц конечностей. Офтальмологическое обследование может выявить нистагм или замедленное реагирование зрачка на свет.

5. Шумы в сердце, ритм галопа или тахикардия могут быть отмечены у кошек с нижележащим заболеванием сердца.

4. Лабораторные исследования

a. Начальная база данных должна включать определение гематокрита, общего сухого остатка, уровня глюкозы, мочевины, Na, K, газов крови и анализ мочи.

1. Определение глюкозы в крови исключит гипогликемию, как причину неврологических признаков.

2. Определение уровня глюкозы в крови и анализ мочи выявят наличие диабета. Газы крови обеспечат оценку кислотно-основного статуса.

3. Определение содержания электролитов в сыворотке поможет в выборе растворов и при подсчете осмоляльности сыворотки.

4. Гематокрит/общий сухой остаток выявят обезвоживание.

5. Мочевина и анализ мочи помогут выявить азотемию и/или признаки сопутствующей почечной недостаточности.

2. К другим тестам, которые следует провести после того как был подтвержден диагноз диабета относят общий и биохимический анализ крови, осмоляльность сыворотки и содержание Т4 в сыворотке (кошки). Рентгенография грудной клетки, эхокардиография и ультразвуковое исследование брюшной полости могут быть показаны, если подозревается нижележащее заболевание сердца, почек или поджелудочной железы.

3. Если осмоляльность сыворотки нельзя измерить прямо с помощью осмометра, снижающего точку замерзания, ее можно подсчитать с помощью следующей формулы: