17. Неотложные состояния котят и щенков

1. Реанимация новорожденных (от рождения до 2 недель)

11. Заболевания животных в возрасте 2-6 недель.

111. Заболевания животных в возрасте 6-12 недель

18. Неотложные офтальмологические состояния

1. Клинические признаки, диагностика

11.Диагностические процедуры и мониторинг

111. Лечение специфических состояний

19. Неотложные дерматологические состояния

1. Клинические признаки, диагностика

11.Диагностические процедуры и мониторинг

111. Лечение специфических состояний

20. Неотложная токсикология

1. Клинические признаки, диагностика

11.Диагностические процедуры и мониторинг

111. Лечение специфических состояний

21. Разные неотложные состояния

1.Тепловые травмы

11. Гипотермия

111. обморожение

1V. Неполное утопление

V. Укусы насекомых и пауков

V1. Укусы змеей.

V11. Электротравма.

Приложение

Приложение А Таблица расчетов для тонометра Шиотца

Приложение В Нормальные показатели электрокардиограммы собак и кошек

Приложение С Руководство по сердечно-легочной реанимации

Приложение D Часто используемые уравнения

Приложение Е Инфузия с постоянной скоростью

Приложение F Таблицы пересчета

Приложение G Нормальные показатели содержания кислорода и гемодинамические показатели

Приложение Н Токсикология

Приложение I Руководство по переливанию

Приложение J Применяемые препараты

Приложение К Руководство по анестезии животных в критическом состоянии

Предметый указатель

Часть 1

Поддержание и начальная стабилизация жизненно важных функций организма, мониторинг и интенсивная терапия пациентов в критическом состоянии

Глава 1

Подход к пациенту в критическом состоянии

1. Триаж – происходит от французского слова, означающего «отделять, отбирать».

1. Метод, используемый для сортировки пациентов по приоритетности оказания неотложной помощи.

2. Позволяет быстро выявлять и лечить патологические изменения в организме, представляющие угрозу для жизни.

3. Лечение стабильных пациентов откладывают; незамедлительную помощь оказывают пациентам с опасными для жизни патологическими изменениями.

4. Все животные должны быть осмотрены либо ветеринарным врачом, либо ветеринарным фельдшером в течение 1 минуты после поступления в клинику по оказанию неотложной помощи.

5. Пациенты с угрожающими для жизни состояниями (Таблица 1-1) должны быть сразу направлены в отделение неотложной помощи для незамедлительного начала терапии; стабильные пациенты могут подождать с владельцем.

Таблица 1-1

Состояния, определенные при триаже, которые требует немедленного вмешательства

Состояния сердечно-сосудистой системы

Остановка сердца (отсутствие пульса, прослушиваемых сердцебиений)

Бледные слизистые оболочки

Медленное время наполнения капилляров (> 2 секунд)

Слабый, нитевидный пульс или его отсутствие

Острое кровотечение

Слизистые оболочки кирпично-красного цвета, время наполнения капилляров < 1 секунды, напряженный пульс

Тахикардия (собаки > 180, кошки > 250)

Брадикардия (собаки < 60, кошки < 150)

Дефицит пульса, аритмии

Коллапс

Состояния дыхательной системы

Частое поверхностное дыхание

Обструкция верхних дыхательных путей

Затрудненное дыхание, удушье, дыхание открытым ртом

Цианоз

При аускультации звуки треска и хрипов в легких

Травма грудной клетки – перелом ребер, проникающие ранения грудной клетки, болтающаяся грудная клетка

Неврологические состояния

Припадки или анамнез припадков

Ступор

Коматозное состояние

Травма головы

Анамнез поступления в организм ядовитого вещества

Острый парапарез/параплегия

Урологические состояния

Неспособность к мочеиспусканию

Анамнез поступления в организм этиленгликоля

При пальпации большой, болезненный мочевой пузырь

После травмы отсутствие пальпируемого мочевого пузыря

Другие

Гипертермия (Т > 105 ⁰F), тепловой удар

Дистоция

Укус змей

Отравления

Профузная рвота или понос

Ожоги

Переломы

Автодорожные травмы

Падение с высоты

Расхождение швов после операции на органах брюшной полости

Обморожение

Утопление

Ингаляция дыма

Электротравма

Выпадение органа

Расширение живота

Неотложные офтальмологические состояния – глаукома, проптоз

Недавнее поступление ядовитого вещества в организм

11. Выявление состояний опасных для жизни: первичный осмотр

А. Первоначальный осмотр, оценка дыхания и основных показателей жизнедеятельности

1. При поступлении травмированного пациента или пациента с неотложным состоянием проводят быструю оценку состояния дыхательной системы, уделяя особое внимание схеме ABC (воздушные пути, дыхание, циркуляция)

   1. Это обследование должно быть направлено на выявление патологий, которые могут представлять собой непосредственную угрозу для жизни пациента (Таблица 1-1).

   2. Угрожающие жизни нарушения должны быть стабилизированы незамедлительно.

   3. Вторичное более всестороннее физикальное и лабораторное обследование может быть проведено, после того как будут стабилизированы состояния опасные для жизни (см. бокс на стр. 7)

   4. Менее всесторонние исследования должны проводиться повторно через равные интервалы времени, чтобы следить за изменением состояния пациента. Только потому что что-то не представляло собой проблему во время последнего обследования, вовсе не означает, что это не является проблемой сейчас.

Таблица 1-2

Приоритетность лечения пациентов с неотложным состоянием

А – Airway – Воздушные пути и артериальное кровотечение

Обеспечить доступ к воздушным путям пациента, 100 % О₂

Приложить давление на область с активным кровотечением

В- Breathing –Дыхание

Аускультация грудной клетки, определение типа дыхания

По показаниям проводят торакоцентез или неотложную трахеотомию.

С- Circulation – Восстановление циркуляции

Устанавливают внутривенный катетер, получают пробу для измерения гематокрита/общего сухого остатка, мочевины, глюкозы, Na, K, газов крови  коагуляционные тесты и мазок крови, анализ мочи.

Лечат шок, если была исключена сердечная недостаточность, как причина плохой перфузии.

Жидкостная терапия при шоке

Возмещение кристаллоидов – гиповолемический шок.

Собаки, 90 мл/кг/ч – вводят, увеличивая объем на 25 %, и оценивают ответ пациента

Кошки – 60 мл/кг/ч – вводят как описано выше.

Острая кровопотеря, гематокрит < 20 %.

Проводят переливание свежей цельной крови, 20 мл/кг.

Шок, сопровождающийся травмой головы или контузией легких.

Вводят минимальное количество кристаллоидов, максимум 10 – 20 мл/кг в/в.

7,5 % гипертонический солевой раствор, 5 мл/кг в/в.

Реанимация малыми объемами кристаллоидов.

Вводят 5 мл/кг Hetastarch или декстрана 70 каждые 5-10 минут до тех пор, пока не улучшится ЧСС, цвет слизистых оболочек, пульс и кровяное давление (в общем до 20 мл/кг).

Повторное исследование гематокрита/общего сухого остатка у травмированных пациентов проводят каждые 20-30 минут.

Накладывают компрессионный бандаж, если падение уровня гематокрита указывает на внутреннее кровотечение.

Переливание  оперативное вмешательство при неконтролируемом кровотечении.

D – Оценка недееспособности

Неврологическое обследование

Головной мозг, спинной мозг, периферические нервы.

Исключают поражения, дающие плохой прогноз.

Лечат травму головы или спинного мозга.

Обследование скелетно-мышечной системы

Антибиотики, очистка, санация раны при открытом переломе.

Наложение шины, стабилизация переломов дистальных отделов конечностей.

Наложение повязки, санация рваных ран.

После стабилизация проведение рентгенографического исследования.

Е – Выявляют повреждения органов брюшной полости, травмы мочевого пузыря, олигурию.

Абдомиоцентез, диагностический перитонеальный лаваж, рентгенография, ультразвуковое исследование.

Контрастные рентгенографические исследования.

Мониторинг диуреза.

2. Определяют, пытается ли животное дышать.

1. Если нет, очищают дыхательные пути, проводят интубацию и вентилируют 100 % кислородом.

2. Если интубировать животное не представляется возможным, проводят срочную трахеотомию (стр. 118).

3. Апноэ - признак поражения центральной нервной системы (ЦНС) или периферической проблемы с нейромышечной передачей.

3. Если животное дышит, дыхание эффективное?

1. Назначают дополнительное введение кислорода (стр. 115), пока заканчивают проводить физикальный осмотр.

2. Определяют тип дыхания (см. бокс на стр. 6)

3. Частота дыхания в норме 16 – 30 дыхательных движений в минуту. Если дыхание затрудненное, дыхательные шумы отсутствуют или усилены или у животного цианоз или тахипноэ, см. «Неотложные состояния дыхательной системы» (стр. 115).

4. При опасной для жизни дыхательной недостаточности может наблюдаться один из ниже перечисленных признаков:

   1. Ортопедическая поза – вытянутая голова и шея.

   2. Апноэ

   3. Беспокойство или возбуждение.

   4. Дыхание с открытым ртом; удушье.

   5. Цианоз.

   6. Расо₂ выше 80 мм.рт.ст.

   7. Рао₂ ниже 60 мм.рт.ст. (21 % вдыхаемого кислорода на уровне море)

а) Sa О₂ ниже 90 (при измерении пульсовым оксиметром)

b) Соотношение Рао₂ к проценту вдыхаемого кислорода < 3, пока происходит вдыхание воздуха обогащенного кислородом.

Характеристика типов дыхания (Бокс на стр. 6)

Обструкция верхних дыхательных путей: шумное дыхание, инспираторное диспноэ –

Низкочастотное храпящее дыхание (обструкция крупных дыхательных путей)

Высокочастотные скрипящие хрипы (очень сильная обструкция крупных дыхательных путей).

Рестриктивное заболевание или заболевание плеврального пространства: быстрое, поверхностное дыхание, приглушенные тоны сердца.

Заболевание нижних отделов дыхательных путей: экспираторное диспноэ, напряжение брюшного пресса –

Среднечастотные свистящие хрипы

Анамнез кашля

Паренхиматозные заболевания легких: трескучие хрипы, свистящее дыхание, затрудненные вдох и выдох –

Крепитация – скопление жидкости в альвеолах

Влажные шумы – скопление большого количества жидкости в нижних отделах дыхательных путей.

Вторичные: тахипноэ: учащенное дыхание, нормальные дыхательные шумы в легких – боль, беспокойство, травма, лихорадка, анемия, ацидоз.

Рис. 1-1 Алгоритм принятия решения о введении жидкостей.

Уживотного гиповолемия?

Да Нет

Гематокрит < 20-25 %?

Да Нет

Переливание крови Нужны факторы свертывания?

10-30 мл/кг

Да Нет

Переливание плазмы Общий белок < 3,4 –4,5 %?

10-20 мл/кг СОР < 15 %

Нет Да

Вводят изотонические Вводят искусственные

Кристаллоиды коллоиды

20 –100 мл/кг 10-40 мл/кг

4. После восстановления проходимости дыхательных путей и нормализации дыхания, оценивают другие основные показатели жизнедеятельности.

а. Определяют цвет слизистых оболочек

1. Бледные слизистые оболочки могут наблюдаться при анемии, шоковом состоянии, боли или плохой перфузии.

2. Синюшные слизистые оболочки указывают на цианоз, который может возникать при нарушении дыхания, метгемоглобинемии (отравление ацетаминофеном, нитратами), шунте или врожденном пороке сердца (см. «Цианоз», на стр. 155)

3. «Мутные» или коричневые слизистые оболочки могут наблюдаться при сепсисе или отравлении ацетаминофеном (кошки).

4. Гиперемированные (кирпично-красные) слизистые оболочки могут наблюдаться при гипердинамическом шоке, отравлении цианидом или угарным газом, тепловом ударе или других гиперметаболических состояниях (феохромоцитоме, «тиреотоксическом кризе»).

b. Определяют скорость наполнения капилляров (СНК)

1. Для определения СНК на слизистую оболочку ротовой полости надавливают до образования бледного пятна, после чего подсчитавают количество секунд до возвращения розовой окраски. Лучше всего данный тест проводить на деснах, чем на губах, так как упругость губ может влиять на время наполнения капилляров. Тест трудно или невозможно проводить у животных с сильно пигментированными деснами.

2. Определение СНК обеспечивает грубую оценку состояния гидратации и периферической перфузии.

3. Нормальная СНК = 1,0 –1,5 секундам.

4. Быстрая СНК (< 1 секунды) характерна для гипердинамического шока или гиперметаболических состояний (гипертермии, сепсиса, гипертиреоза).

5. Медленная СНК (> 1,5 секунд) обусловлена плохой перфузий – при обезвоживании, гиповолемии, заболеваниях сердца, периферической вазоконстрикции, гипотермии, боли, введении экзогенных катехоламинов, гипоксии или шоковом состоянии. СНК > 3 секунд указывает на сильную периферическую вазоконстрикцию и плохую перфузию.

с. Определяют качество пульса

1. Если при пальпации бедренной артерии прощупывается пульс, это означает, что кровяное давление составляет, как минимум, 50 мм.рт.ст. Если пульс прощупывается на передней стороне заплюсны, то это означает, что систолическое кровяное давление составляет, как минимум, 80 мм.рт. ст.

2. Сильный, напряженный пульс наблюдается при гипердинамическом/раннем шоке.

3. Слабый, нитевидный пульс наблюдается при декомпенсированном шоке, пневмотораксе, перикардиальном выпоте.

4. Дефицит пульса - частота сердечных сокращений, прослушиваемая при аускультации, не соответствует пульсу на периферических артериях. Проводят электрокардиограмму (ЭКГ) для выявления аритмий (стр. 161).

   1. Желудочковые экстрасистолы и желудочковая тахикардия являются частыми причинами дефицита пульса у пациентов с неотложным состояниями, такими как гипоксия, боль, травма, контузия сердца, шок, электролитные нарушения и расширение/заворот желудка.

   2. Фибрилляция предсердий является частой причиной дефицита пульса у собак с застойной сердечной недостаточностью.

5. Отсутствие пульса

   1. Если сердцебиение не прослушивается, приступают к СЛР (см. стр. 26, Приложение С на стр. 419).

   2. Если сердцебиение прослушивается, но пульс отсутствует, исключают наличие тромбоэмболии (стр. 179).

d.Измеряют частоту сердечных сокращений (при ее нарушении см. «Неотложные состояния сердечно-сосудистой системы», стр. 160).

1. Тахикардия: > 160 (собаки больших пород), > 180 (собаки маленьких пород), > 200 (щенки), > 220 (кошки).

а) Частыми причинами тахикардии являются гиповолемия, боль, гипоксемия, сепсис, анемия, стресс, гипертиреоз и сердечная недостаточность.

2) Брадикардия: < 60 (собаки), < 80 (кошки).

1. Это случайная находка у пациентов с неотложным состоянием, находящихся в состоянии стресса.

2. Исключают гиперкалиемию, уретральную обструкцию, гипоадренокортицизм, отравление фосфороорганическими соединениями, сильную гипотермию и передозировку препаратов (опоидов).

3. К другим причинам относят травму головы, нарушение атриовентрикулярной проводимости и повышенный вагусный тонус.

е. Измеряют температуру тела.

1) Гипертермия.

1. Температура до 104 ⁰F может быть нормальным ответом на инфекцию и не требовать специального лечения.

2. Если температура тела превышает 106 ⁰F, для ее снижения необходимо активное охлаждение.

3. Температура тела > 108 ⁰F может приводить к декомпенсации ферментативных систем и полиорганной недостаточности.

2) Гипотермия

1. Активное согревание необходимо, когда температура тела падает ниже 94 ⁰F и возникает снижение мозговой активности.

2. Температура тела < 82 ⁰F может приводить к развитию аритмий и коагулопатий.

3. Гипотермия часто встречается у кошек с плохой перфузией (при сильном обезвоживании, уретральной обструкции, кардиомиопатии, кетоацидозе). Так как внешнее согревание вызывает расширение периферических сосудов, тепло не следует прикладывать к пациентам с гиповолемией, пока не будет начато лечение для восстановления объема (предпочтительно теплыми внутривенными растворами).

4. Гипотермия часто встречается у маленьких щенков и котят и должна быть скорректирована, прежде чем будут предприняты попытки их накормить.

5. Дельта Т ( Т), или разница между внутренней температурой тела и температурой между пальцами, > 8 ⁰F указывает на сильную периферическую вазоконстрикцию.

5. Используйте мнемосхему A CRASH PLAN для проведения полного обследования пациента (см. бокс ниже).

Мнемосхема, помогающая проведению полного вторичного обследования пациента «A CRASH PLAN»

A Airway – Воздушные пути

C Cardiovascular/circulatory – Сердечно-сосудистая система

R Respiratory – Дыхательная система

A Abdomen – Брюшная полость

S Spine – Спинной мозг

H Head - Голова (включая глаза, уши и шею)

P Pelvis – Таз (включая ректальное исследование)

L Limbs – Конечности (включая хвост)

A Arteries - Артерии

N Nerves – Нервы (включая черепно-мозговые нервы, рефлексы, болевую чувствительность).

6.Во время проведения первичного обследования по системе триаж, ветеринарный фельдшер или врач должен собрать краткий анамнез у владельца, который включает следующие:

1. Настоящие жалобы?

2. Когда у животного появились признаки нарушений? Продолжительность признаков?

3. Сбор краткой информации о состоянии систем органов (например, наличие кашля, свистящих хрипов, полиурии, консистенция фекалий).

4. У других животных наблюдаются схожие клинические признаки?

5. В настоящий момент животному вводят препараты или у него уже есть диагностированное ранее медицинское заболевание?

7. Необходимо контролировать внешнее или внутренние кровотечение.

1. На кровоточащую рану накладывают давящую повязку.

2. Рассматривают наложение временного жгута (< 5 минут), чтобы остановить артериальное кровотечение до тех пор, пока артерия не будет выделена и лигирована.

3. Если опухание в зоне перелома неуклонно увеличивается в результате продолжающегося кровотечения, то накладывают давящую повязку.

4. Внутригрудное кровотечение может быть ассоциировано с респираторным дистрессом – может потребоваться проведение торакоцентеза (см. 130).

5. Рассматривают возможность продолжающегося абдоминального кровотечения у пациентов, которых не удается стабилизировать путем внутривенного введения жидкостей и у которых падает гематокрит.

   1. Удалять кровь из брюшной полости в целом не рекомендуется.

      1. Она реабсорбируется (эритроциты интактные).

      2. 40 % за сутки.

   2. Три показания для удаления крови из брюшной полости.

1. Когда объем скопившийся крови достаточен, чтобы нарушить дыхание.

2. Когда пациенту требуется переливание крови и абдоминальная кровь единственный доступный источник крови.

3. Когда во время лапароскопии необходимо очистить операционное поле для визуализации.

1. Можно наложить плотно облегающий «брюшной бандаж», чтобы ограничить продолжающееся абдоминальное кровотечение, поскольку он не сжимает диафрагму и не мешает дыханию, но он противопоказан у пациентов с диафрагмальной грыжей.

1. Следует подозревать наличие коагулопатии, если наблюдаются петехиальные кровоизлияния и/или кровотечения из многих мест (см. стр. 279).

B. Проводят экстренную лабораторную диагностику– в четыре – пять капиллярных трубок берут кровь, пока устанавливают внутривенный катетер, чтобы получить Начальный анализ крови.

1. Гематокрит, общий сухой остаток: Позволяют клиницисту дифференцировать анемию от плохой перфузии у животных с бледными деснами. Обеспечивают базовые показатели для мониторинга течения процесса (например, продолжающегося кровотечения, коррекции обезвоживания). Вначале исследование повторяют каждые 20 – 30 минуту у пациентов в шоковом состоянии или с травмой, которым вводят жидкости, до нормализации показателей.

2. Азот мочевины крови, глюкоза в крови: Эти показатели можно получить, используя тест-полоски или домашние анализаторы. Эти тесты помогают выявить причину неспецифических признаков, таких как анорексия и рвота, предполагая почечную недостаточность или сахарный диабет, вместо первичного заболевания желудочно-кишечного тракта. Гипогликемия может быть опасной для жизни причиной ступора или комы и может также указывать на генерализованный сепсис. Ранняя диагностика позволяет немедленно скорректировать гипогликемию.

3. Электролиты в сыворотке крови (Na+, K+, Cl-, Ca²⁺): Эти данные можно использовать для коррекции опасных для жизни электролитных нарушений, таких как гиперкалиемия, гипокальциемия, гиперкальциемия, а соотношение натрия/калия при диагностике гипоадренокортицизма (см. «Неотложные состояния при нарушениях электролитного баланса»). Использование данных по этим показателям помогает клиницистам подобрать подходящую жидкостную терапию.

4. Газы крови (см. «Газы артериальной крови»).

   1. Выявление и коррекция нарушений помогает предотвратить развитие у пациента декомпенсации и возможной остановки сердца (см. «Неотложные состояния при нарушениях электролитного баланса»).

   2. В целом при алкалозе следует вводить 0,9 % солевой раствор, а при ацидозе - буферные растворы (такие как раствор Рингера-лактата).

5. По мазку крови можно определить лейкоцитоз, лейкопению, оценить тромбоциты, выявить наличие кровепаразитов и патологии эритроцитов.

6. Коагуляционные тесты, проводимые на месте, включают определение активированного времени свертывания (АВС), белков, образующихся при дефиците витамина К (PIVKA; Thrombotest, Burroughs-Wellcome) и АВС, протромбинового времеми (ПВ) и активированного частичного тромбопластинового времени (аЧТВ) (SCA 2000, Synbiotics Corp., San Diego, CA). Эти тесты можно использовать для выявления нижележащих нарушений свертывания, таких как синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) или отравление крысиным ядом, содержащим антикоагулянт.

7. Электрокардиограмма помогает определить плохая перфузия обусловлена аритмией или нижележащим заболеванием сердца.

8. Анализ мочи: Пробу мочи следует собирать до начала введения жидкостей (если это возможно), чтобы оценить способность животного концентрировать мочу. Проводят исследование мочевого осадка и используют тест-полоски для обнаружения цилиндров, признаков инфекции мочевыводящих путей, гематурии, глюкозурии, кетонурии и протеинемии.

111.Вторичное обследование пациента, включающее полный физикальный осмотр, должно проводиться вскоре после обследования дыхательной и сердечно-сосудистой системы

А. Неврологическое обследование

1. Пациента обследуют на наличие серьезных неврологических нарушений головного мозга.

а. Выявляют признаки травмы головы.

1. Эпистаксис, кровь или цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) в ушном канале.

2. Наклон головы, нистагм, страбизм.

3. Притупление чувствительности, снижение ментальной активности.

4. Анизокория.

5. Отсутствующая или замедленная реакция зрачков на свет.

6. Сниженный или отсутствующий рефлекс угрозы, палпебральный, роговичный или назальный рефлексы.

b. Оценивают уровень сознания (AVPU)

1) А : Живость.

2) В : Ответ на голосовые или зрительные стимулы.

3) Р: Ответ только на болевые стимулы.

4) U: Коматозное состояние, нереагирующий на внешние раздражители.

с. В случаях травмы головы состояние оценивают по приведенным ниже в порядке увеличения тяжести поражения и ухудшения прогноза (то есть от лучшего к худшему) признакам:

1 ) Нормальный размер зрачка и зрачковый рефлекс

2) Замедленный зрачковый рефлекс

3) Билатеральный миоз, реакция на свет.

4) Зрачки сильно сужены, реакция отсутствует.

5) Двухсторонний мидриаз, реакция отсутствует.

d. Вовлечение ствола головного мозга несет очень плохой прогноз и характеризуется:

1. Бессознательным состоянием.

2. Двусторонним расширением или сужением зрачков, нереагирующих на свет.

3. Отсутствием рвотного, глотательного и глоточного рефлексов.

4. Страбизмом.

5. Отсутствием физиологического нистагма; спонтанным или позиционным нистагмом.

6. Нерегулярным ритмом дыхания/апноэ.

7. Децеребральной ригидностью.

e. Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ), если доступны, помогут раскрыть природу и степень внутричерепных патологий и выявить кандидатов на операцию.

f. Слуховые вызванные потенциалы ствола головного мозга можно использовать для оценки слуховых путей ствола головного мозга. Электроэнцефалографию использовали для оценки функции коры головного мозга, но ее трудно интерпретировать.

2. Обследование пациента на наличие серьезных неврологических нарушений спинного мозга и периферических нервов.

1. Путем пальпации выявляют болезненность позвоночника и смещение позвонков.

2. Проверяют состояние спинальных рефлексов, панникулярный ответ, произвольные двигательные движения и болевую чувствительность всех конечностей у всех животных с подозрением на травму позвоночника.

3. Всегда следует стабилизировать позвоночник при проведении рентгенографии или при транспортировке пациента.

4. Проводят ректальное обследование, проверяя наличие перелома таза, тонус анального сфинктера, тонус хвоста.

5. Проверяют глубокую болевую чувствительность у животных, ущипнув их за палец, и оценивают перекрестный рефлекс экстензоров.

6. До наложения повязки на перелом конечностей обязательно оценивают функцию периферических нервов (см. «Неврологическое обследование», ст. 87-88).

3. Серийное неврологическое обследование следует проводить у животных со следующими признаками:

1. Замедленной или отсутствующей реакцией зрачков на свет,

2. Анизокорией.

3. Нарушением сознания – угнетением, ступором или комой.

4. Травмой головы – кровотечение при обследовании ушей.

5. Сниженными спинальными рефлексами – двигательными и чувствительными.

6. Острыми травмами спинного мозга.

4. При первой возможности ставьте владельцев в известность, до проведения дорогих диагностических, терапевтических и оперативных процедур, есть ли у животного неврологическое поражение, которое несет плохой – неблагоприятный прогноз. Следующие поражения свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе:

1. Децеребрационная ригидность характеризуется бессознательным состоянием и ригидностью экстензоров всех четырех конечностей. Она ассоциирована с сильной черепно-мозговой травмой, при которой возникают, как правило, необратимые изменения. Ее необходимо дифференциировать от поражения мозжечка, при котором у животных наблюдается ригидность экстензоров всех четырех конечностей, но они находятся в сознании. Прогноз гораздо лучше при заболевании мозжечка.

2. Синдром Шиффа-Шерингтона характеризуется ригидностью экстензоров передних конечностей и вялым параличом задних конечностей. Такая поза указывает на тяжелое поражение спинного мозга на уровне Т 2 –L4.

3. Зафиксированные и расширенные или наполовину расширенные зрачки, которые не отвечают на свет, наблюдаются при тяжелой травме среднего мозга.

4. Отсутствие глубокой болевой чувствительности и перекрестных рефлексов экстензоров наблюдается при тяжелой травме спинного мозга.

5. Гипертермия или угнетение дыхания после серьезной неврологической травмы может указывать на гематомиелию (некроз спинного мозга).

6. Потеря тонуса анального сфинктера или мочевого пузыря, хотя обычно не указывает на опасное для жизни состояние, может приводить к тому, что животное станет нежеланным, вследствие непроизвольного кало- и мочеотделения. Владельцы могут решить подвергнуть животное эвтаназии.

В. Неотложная обработка открытых ран и переломов.

1. Выявляют и обрабатывают открытые раны и переломы. Во время оценки недееспособности на животное надевают намордник, чтобы профилактировать травмирование ветеринарного врача. Лучше использовать решетчатые намордники, так как они не мешают дыханию, удерживая пасть закрытой.

а. Контроль кровотечения

1. Лучше всего приложить прямое давление на рану через чистое полотенце или марлю.

2. Наложения жгута лучше избегать.

3. Кровоточащие артериальные сосуды может потребоваться пережимать до тех пор, пока животное не будет достаточно стабилизировано, чтобы можно было лигировать сосуд и окончательно остановить кровотечение.

b. Профилактика дальнейшей контаминации.

1. Раны должны всегда закрываться, чтобы не допустить контаминации резистентными госпитальными бактериями, даже если первичная повязка наложена лишь временно.

2. Инородный и контаминирующий материал лучше всего удалять обильным промыванием с помощью стерильного солевого раствора. Обильное орошение водопроводной водой можно использовать в случаях массивной контаминации раны.

   1. При сильной контаминации ран в растворы для промывания можно добавить повидон иод (1:9) или хлоргексидин (1:40).

   2. Санация ран должна быть выполнена под давлением с использованием 35 мл шприца и иглы 18 размера. Быстрого наполнения можно добиться, используя трехходовой краник и удлиняющую трубку, ведущую к резервуару с солевым раствором.

   3. Важность обильной санации не может быть переоценена.

   4. Временная обработка раны может быть проведена в кабинете неотложной помощи, для чего рану тампонируют марлевыми салфетками, смоченными в одном из вышеперечисленных растворов, выстригают вокруг нее волосы и накладывают стерильную повязку. Влажные повязки меняют каждые 8 часов до тех пор, пока рана не будет окончательно зашита под общей анестезией.

   5. Проводят скорейшее очищение раны от мертвых или нежизнеспособных тканей, чтобы не допустить бактериального роста и контаминации.

   6. При контаминированных ранах или открытых переломах, можно получить бактериальную культуру, и начать эмпирическое лечение антибиотиками, таким как цефалотин натрия в дозе 20-40 мг/кг внутривенно каждые 8 часов, ожидая результатов культурального исследования.

с. Иммобилизация перелома конечности.

1. Профилактика дальнейшей травматизации нервов и тканей фрагментами костных обломков, контроль кровотечения, минимизация боли.

2. Временные шины можно изготовить из журналов, газет, картона, палок и тд.

3. Для стабилизации переломов ниже локтевого и коленного сустава используют подваченную повязку Роберта Джонса.

4. При переломах в проксимальных отделах конечностей или таза имеется больше мягких тканей в качестве «подушки» и часто их лечение сводится к клеточному отдыху.

5. Кокситная повязка – это проксимальное продолжение повязки Роберта Джонса на плече или бедре и ее можно использовать для стабилизации переломов бедра или плеча.

С. Обследование живота и мочевыделительного тракта

1. Прогрессирующее вздутие живота может указывать на расширение – заворот желудка или абдоминальное кровотечение. При скоплении крови в брюшной полости часто наблюдается кровоподтек в области пупка.

2. Абдоминальная пункция в 4 квадрантах показана в следующих случаях:

   1. Шок, болезненный живот: цитология характерная для перитонита выявит большое количество нейтрофилов, внутриклеточных бактерий и, возможно, растительные волокна.

   2. Тупая травма живота, падение гематокрита: гематокрит жидкости сравнивают с гематокритом периферической крови. Операции часто можно избежать при стабилизации животного путем переливания крови и наложения повязки на живот.

   3. Плотность абдоминальной жидкости: жидкость исследуют, чтобы определить, это транссудат, модифицированный транссудат, экссудат или кровотечение. Также в жидкости следует определить содержание креатинина и билирубина.

   4. Азотемия или неспособность визуализировать мочевой пузырь после травмы может указывать на разрыв мочевого пузыря, особенно у самцов собак. Уровень креатинина, калия и мочевины будет выше в абдоминальной жидкости, чем в крови.

3. Можно провести диагностический перитонеальный лаваж (стр. 191) или аспирацию иглой под наблюдением ультразвука, если результаты абдоминоцентеза отрицательные.

4. Травма мочевыводящего тракта

а. Разрыв мочевого пузыря следует подозревать у пациентов с болезненным животом, кровоподтеками на животе и рвотой в течение 24 - 48 часов после травмы.

1. Чаще всего он встречается у самцов собак.

2. Это возможное осложнение при переломах таза.

3. Позитивно-контрастная цистография (стр. 227) подтверждает диагноз.

b. Разрыв уретры приводит к сильному отеку и появлению кровоподтеков на задних конечностях и в области таза. Диагноз подтверждают с помощью позитивной контрастной уретрографии. Не вводите катетер на всю длину в мочевой пузырь или можно пропустить поражение.

c. Травма почек или мочеточников будет приводить к появлению боли в поясничной области, увеличению плотности жидкости в ретроперитонеальной области и азотемии. Диагноз подтверждают путем внутривенной урографии или ультразвукового исследования брюшной полости.

5. Пальпация мочевого пузыря, мониторинг диуреза.

1. Олигурия (продукция мочи < 0,5 мл/кг/ч) может указывать на обезвоживание, гипотензию, неадекватные реанимационные мероприятия, острую почечную недостаточность, постренальную обструкцию или разрыв мочевого пузыря.

2. Определяют нижележащую причину олигурии путем рентгенографического исследования, контрастных исследований, ультразвукового исследования, анализа крови, анализа мочи и измерения кровяного давления.

3. Гиперкалиемия, ацидоз, обезвоживание и уремия должны корректироваться.