- •Кеннет Дж. Дробац доктор ветеринарных наук, магистр наук в области клинической эпидемиологии
- •Стивен с. Хаскингз магистр наук, доктор ветеринарных наук
- •Уильям д. Саксон, доктор ветеринарных наук
- •Кеннет Дж. Дробац
- •Уильям д. Саксон Предисловие
- •Содержание
- •Часть 1
- •Часть 11
- •17. Неотложные состояния котят и щенков
- •Часть 1
- •Глава 1
- •Состояния сердечно-сосудистой системы
- •Глава 2
- •Глава 3
- •С. Рекомендации по послереанимационной интенсивной терапии
- •Глава 4
- •Глава 5
- •Глава 6
- •Глава 7
- •Глава 8
- •Часть 11
- •Глава 9
- •Глава 10 Неотложные сердечно-сосудистые состояния
- •Глава 11
- •Глава 12
- •Глава 13
- •Глава 14
- •Глава 15
- •Глюкоза Мочевина
- •Гепатомегалия Новообразования в Гипердинамический Гипофизарная Не выявлено
- •Лейкоцитоз Альбумин, Мочевина (за исключением
- •Глава 16
- •Глава 17 Неотложные состояния котят и щенков
- •Глава 18
- •Глава 19
- •Глава 20
- •Глава 21
- •A. Определение
- •C.Диагностические мероприятия и мониторинг
- •B. Патофизиология
- •C. Диагностика
- •D. Лечение
- •D.Относительно редко встречается в медицине мелких домашних животных.
Глюкоза Мочевина
Осмоляльность сыворотки (мОсм/кг) = 2[Na] +( Глюкоза/18) + (мочевина/2,8)
Дифференциальная диагностика
Гиперосмолярную кому необходимо дифференцировать от других неотложных состояний при сахарном диабете, которые могут сопровождаться схожими признаками: передозировки инсулина, гипогликемии и ДКА.
К другим причинам нарушенного сознания относят уремию, гипоадренокортицизм, гипоксию, первичные неврологические заболевания, гепатоэнцефалию и отравления.
Гиперосмоляльность может наблюдаться при отравлении солью, этиленгликолем или передозировке салицилатами.
Лечение (таблица 15-4)
Таблица 15.4 Рекомендации по лечению гиперосмолярного диабета |
Следуют схеме лечения ДКА, за исключением:
1,1 Ед/кг/сутки (медленная инфузия с постоянной скоростью) или вначале 0,1 Ед/кг внутримышечно, затем по 0,05 Ед/кг каждый час до тех пор, пока содержание глюкозы не составит <250 мг/дл. 4. Избегают снижать уровень глюкозы в сыворотке более чем на 75-100 мг/дл/час. |
Очень важно при лечении животных с ГД избегать быстрой жидкостной нагрузки и быстрого снижения уровня глюкозы в крови. Во время гиперосмолярного статуса, головной мозг защищается от сильного сморщивания путем продукции осмотическим активных субстанций (идиогенных осмолей) в клетках головного мозга. Эти субстанции исчезают медленно. Если уровень глюкозы в крови быстро понижается при введении инсулина, может быть создан осмотический градиент, приводящий к отеку головного мозга и ухудшению неврологических признаков.
Схема лечения идентична таковой при ДКА, за исключением того, что:
Жидкостную регидратацию проводят в течение 12-24 (более медленно).
Инсулинотерапию начинают не раньше, чем через 2-4 часа после начала жидкостной терапии.
Дозу инсулина снижают до 0,05 Ед/кг/ч (1,1 Ед/кг/сутки) при инфузии с постоянной скоростью или 0,1 Ед/кг внутримышечно, после которой назначают 0,05 Ед/кг внутримышечно каждый час до тех пор, пока уровень глюкозы не приблизится к 250 мг/дл.
Скорость снижения уровня глюкозы в крови не должна превышать 75-100 мг/дл/ч.
Животным с гипернатриемией можно назначить 0,15 % раствор натрия хлорида вместо 0,9 % раствора, при условии, что он не вводится быстро во время процесса регидратации и снижение уровня натрия в сыворотке не превышает 10-12 мЭкв за сутки (см. стр. 323-326).
Последующее наблюдение
Во время лечения проводят серийное неврологическое обследование.
Следят за снижением уровня глюкозы в крови и поддерживают ее концентрацию в сыворотке на уровне 200-250 мг/дл путем введения раствора декстрозы в основной раствор, чтобы получить 2,5-5 % концентрацию.
Следят за падением осмоляльность и содержанием натрия в сыворотке. Оно должно быть в пределах нормальных показателей через 48 часов после начала лечения.
Избегают гипокалиемии путем внимательного мониторинга и дополнительного введения калия в растворы как показано в схеме лечения ДКА.
Следят за уровнем фосфора в сыворотке и гемолизом или мышечной слабостью. Если необходимо дополнительно вводят калий, как указано в схеме лечения ДКА.
Цель лечения – замедленное и стойкое восстановление нормального содержания глюкозы, кислотно-основного и электролитного баланса, пока корректируется обезвоживание и азотемия. Избегают резкого жидкостного сдвига.
C. Гипогликемия
1. Общие моменты
Эугликемия поддерживается за счет динамического баланса между продукцией, хранением и высвобождением глюкозы.
Во время голодания уровень глюкозы поддерживается печенью.
В первые сутки голодания уровень глюкозы поддерживается преимущественно за счет гликогенолиза в печени.
Через сутки уровень глюкозы поддерживается преимущественно за счет гликонеогенеза в печени.
Глюконеогенез и гликогенолиз стимулируются глюкагоном, катехоламинами и гормоном роста.
По мере того как развивается гипогликемия, уровень противодействующих гормонов – глюкогона, катехоламинов, кортизола и гормона роста, повышается, способствуя повышению уровня глюкозы в крови за счет угнетения утилизации глюкозы периферическими тканями, повышения гликогенолиза и глюгонеогенеза в печени и угнетения секреции инсулина. Ранний ответ на гипогликемию развивается преимущество под воздействием катехоламинов и глюкагона; кортизол и гормон роста секретируются несколькими часами позже, однако их эффект длится 4-6 часов.
Поддержание нормального уровня глюкозы зависит от нормального синтеза гликогена в печени, гликогенолиза и глюконеогенеза, а также от доступности предшественников глюконеогенеза и соответствующей секреции гормонов. Нарушение одного из этих процессов может приводить к гипогликемии.
Головной мозг основной орган, которому обязательно нужна глюкоза, так как в нем минимальные запасы гликогена и он не может использовать альтернативные энергетические субстанции.
2. Клинические признаки гипогликемии.
Развитие клинических признаков зависит от продолжительности, степени и скорости снижения уровня глюкозы в крови.
Первоначально проявляется признаками дисфункции головного мозга, такими как нарушение сознания, ступор, кома, припадки, изменения поведения, мышечная слабость, атаксия и коллапс. Хроническая гипогликемия может вызывать периферическую нейропатию.
3. Диагностика
Нарушения работы с пробами может приводить к получению ложно низких показателей содержания глюкозы.
При комнатной температуре глюкоза в цельной крови без ингибиторов гликолизиса метаболизируется приблизительно со скоростью 7 мг/дл/ч.
Сыворотку необходимо отделить от эритроцитов в течение 30 минут после сбора крови.
Добавление 2 мг натрия фторида на миллилитр цельной крови приостанавливает гликолизис до 48 часов.
Глюкоза в крови стабильна в отделенной сыворотке или плазме до 48 часов при хранении в холодильнике.
Часто используемые глюкометры нередко дают ложно заниженные результаты содержания глюкозы в крови, особенно при высоком гематокрите.
Это может зависеть от прибора к прибору.
Глюкометры, как правило, измеряют содержание глюкозы в сыворотке или плазме точнее, чем в цельной крови.
Диагноз гипогликемия, как правило, считается установленным, когда точно измеренный уровень глюкозы < 60 мг/дл. Внезапное падение уровня глюкозы < 40 мг/дл обычно приводит к появлению клинических признаков, хотя они могут быть незаметны даже при крайне низком содержании (< 30 мг/дл) у некоторых животных с хронической гипогликемией (например, при инсулиноме).
В целом, крайне низкий уровень глюкозы (< 40 мг/дл) наблюдаются при передозировке инсулина, опухолях, секретирующих инсулин или инсулиноподобные факторы, неонатальной гипогликемии, гипоадренокортицизме и тяжелом заболевании печени.
Гипогликемия, обусловленная системным заболеванием, таким как сепсис или синдром системного воспалительного ответа, обычно в пределах 40 –60 мг/дл, но, в редких случаях, может быть крайне низкой (< 40 мг/дл) и иногда рефрактерна к начальному болюсному введению глюкозы.
Алгоритм диагностики при гипогликеми (рис. 15.1)
Рис. 15.1 Алгоритм диагностики гипогликемии
Гипогликемия
Подтверждение
(Пробирки с NaFl или быстрое отделение клеток от сыворотки)
Эпизоотологические данные и анамнез
Новорожденные Отравление Не выявлено Длительная физическая нагрузка
Неонатальная гипогликемия Инсулин Гипогликемия охотничьих собак
Гипогликемия той пород о,р –DDD
Пероральные гипогликемические средства
Физикальный осмотр