Глава 6

Жидкостная терапия

1. Кристаллоидные растворы

А. Кристаллоиды - растворы, содержащие электролиты или молекулы глюкозы, способные проникать во все жидкие среды организма.

1. Размеры электролитов небольшие: молекулярный вес натрия равен 23, тогда как у глюкозы он составляет 180.

2. Коллоиды гораздо больше по размерам, их молекулярный вес начинается приблизительно с 10 000 килодальтон (kDa). Такая большая разница в размерах молекул имеет большое физиологическое значение (описано ниже).

В. Растворы бывают изотоническими, гипертоническими или гипотоническими.

1. Эти термины связаны с содержанием натрия (обычно) в жидкости или с осмоляльностью (для жидкостей, не содержащих натрий) по сравнению с нормальной плазмой.

2. Изотонические растворы содержат натрий или имеют омоляльность приблизительно равную нормальной плазмы. Так как электролитный состав сходен с таковым плазмы, эти жидкости рассматриваются как возмещающие и их можно быстро вводить при лечении шока или обезвоживания.

3. Гипертонические растворы - содержание натрия/осмоляльность превышает такового нормальной плазмы. Эта гипертоничность вызывает временный и немедленный отток жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло.

4. Гипотонические растворы – содержание натрия/осмоляльность ниже такового в нормальной плазме. Эти жидкости нельзя вводить быстро в качестве замещающих жидкостей, так как может произойти лизис эритроцитов. Показаниями для их введения служат: гипернатриемия, гиперкалиемия, гиперосмоляльность, застойная сердечная недостаточность и заболевания печени.

5. Растворы декстрозы рассматриваются отдельно.

   1. Они не содержат натрия (или других электролитов).

   2. Осмоляльность во флаконе зависит от содержания глюкозы.

1. Повышение на каждый 1 % соответствует 50 мОсм/кг.

2. 2,5 % Раствор будет гипотоничным (125 мОсм/кг).

3. 6 % Раствор будет изотоническим (30 мОсм/кг).

4. 10 % Раствор будет гипертоническим (30 мОсм/кг).

5. 50 % Раствор будет сильно гипертоническим (500 мОсм/кг).

c. Однако в организме глюкоза довольно быстро подвергается метаболическим изменениям, оставляя просто воду.

1. В организме все растворы, содержащие декстрозу, ведут себя как гипотоничные растворы.

2. Поэтому, несмотря на их содержание или осмоляльность во флаконе, все растворы декстрозы считаются гипотоничными растворами с соответствующими общими рекомендациями жидкостной терапии.

3. Ни один из этих растворов не используется для восстановления объема крови, так как гипотоничноть может приводить к возникновению гемолиза.

d. 5 % Раствор декстрозы преимущественно используется для разведения других препаратов или в качестве источника свободной воды.

e. 50 % Раствор декстрозы преимущественно используется для дополнительного введения в имеющиеся жидкости до желаемого содержания глюкозы.

1. Для получения 2,5 % раствора декстрозы 50 мл 50 % раствора декстрозы смешивают с 1 л жидкости.

2. Для получения 5 % раствора декстрозы 100 мл 50 % раствора декстрозы смешивают с 1 л жидкости.

C. Эндотелий сосудов по существу не представляет собой барьер для проникновения натрия, других кристаллоидов или воды.

1. Когда во внутрисосудистое пространство вводятся изотонические растворы кристаллоидов, они быстро, в течение 30 минут, переходят в интерстициальное пространство.

2. Объем, остающийся во внутрисосудистом пространстве, составляет лишь 20 –30 % от введенного. Остальная часть переходит в интерстициальное пространство.

3. Это объясняет, почему необходимо вводить большие объемы растворов, чтобы достичь необходимого и устойчивого восстановления циркулирующего объема крови.

4. Это не говорит о том, что эти жидкости неэффективны для увеличения объема, это говорит лишь о том, что они менее эффективны по сравнению с другими жидкостями выбора.

5. Однако это единственные растворы, которые можно использовать для восстановления дефицита интерстициальной жидкости.

D. Смысл введения изотонических полиионных растворов, возмещающих объем внеклеточной жидкости, в том, что их можно вводить пациенту в больших объемах без неблагоприятного влияния на нормальное содержание электролитов. Кристаллоиды вводят в объеме, в 3 раза превышающем объем кровопотери. Не все растворы, возмещающие объем внеклеточной жидкости, одинаковые (таблица 6-1).

Таблица 6,1 Содержание натрия и осмоляльность наиболее часто используемых кристаллоидных возмещающих растворов
Препарат (Производитель)	Содержание натрия (м.Экв/л) (осмоляльность (мОсм/л))
Раствор Рингера- лактата (много)	130 (280)
0,9 % раствор натрия хлорида (много)	155 (310)
Раствор Рингера (много)	147 (314)
Плазмалит 148 (Baxter)	140 (296)
Нормосол R (Abbott)	140 (299)

1. Поскольку содержание отдельных электролитов в различных жидкостях отличается от нормального, инфузия этих жидкостей, особенно в больших объемах, будет вызывать пропорциональные изменения в содержании электролитов у пациента.

2. Содержание натрия в физиологическом растворе находится на верхней границе нормы (по сравнению с нормальной плазмой), а хлоридов гораздо выше, чем в норме, и только.

1. Инфузия больших объемов раствора натрия хлорида может приводить к незначительному повышению содержания натрия у пациента, значительному повышению хлоридов, и умеренному снижению бикарбонатов и калия.

2. При повторных введениях или при медленных инфузиях, почки будут компенсировать это жидкостное нарушение.

3. Раствор натрия хлорида должен быть раствором выбора, если существующий статус пациента характеризуется гипохлоремией, гипонатриемией или метаболическим алкалозом с гипернатриемией.

3. Раствор Рингера лактата, содержит кальций (3 мЭкв/л). Чтобы избежать образования осадка кальция, не вводите растворы натрия бикарбоната или не проводите переливание крови, содержащей в качестве антикоагулянта цитрат, через одну систему для внутривенной инфузии.

4. Нормосол-R и Плазмалит 148 вместо кальция содержат магний (3 мЭкв/л) и помогают предотвратить дефицит магния у критических истощенных пациентов, которым проводится длительный курс жидкостной терапии.

E. Обычно для острого возмещения объема крови используют кристаллоидные жидкости, чей электролитный состав наиболее сходен с таковым плазмы (учитывается содержание натрия, калия, хлоридов и «бикарбонато-подобных» анионов (бикарбоната, лактата, глюконата или ацетата)).

1. Раствор Рингера лактата, Плазмалит 148, Нормосол R.

2. Эти растворы экономичны и всегда доступны, и их можно безопасно вводить в больших объемах нормальным животным.

3. Другие электролиты, такие как кальций, магний и фосфор, редко имеют важное значение при выборе жидкости для инфузии пациентам, которым необходимо неотложное восстановление объема.

F. Изотонические полиионные кристаллоидные растворы часто необходимо вводить в больших объемах, чтобы достичь цели восстановления объема крови.

1. Может потребоваться вводить в объеме, превышающем в 0,5-1 раза или более объем кровопотери, титруя в зависимости от индивидуальных потребностей пациента.

1. Объем крови собак: 80 –90 мл/кг.

2. Объем крови кошек: 50-55 мл/кг.

2. Окончание введения жидкостей конкретному пациенту определяется повышением периферической вазоконстрикции, восстановлением приемлемого качества пульса, восстановлением диуреза как минимум 1-2 мл/кг/ч и повышением ЦВД до верхней границы нормы (8-10 см H₂O).

3. Восстановление преднагрузки, само по себе, не гарантирует приемлемые параметры движения крови вперед (сердечный выброс, артериальное давление и тканевую перфузию). Эти параметры должны быть оценены после восстановления преднагрузки на сердце, и дальнейшая терапия осуществляется по показаниям (при слишком низкой сократимости назначают 1-агонисты; вазодилататоры/вазоконстрикторы, если системный вазомоторный тонус считается слишком высоким/низким).

G. Введение изотонических кристаллоидных растворов может приносить вред.

1. Они главным образом проникают в интерстициальное пространство.

1. Возможными осложнениями после введения больших объемов могут быть интерстициальный отек, отек легких и отек головного мозга.

2. Особенно чувствительны к введению этих жидкостей пациенты с низким коллоидным онкотическим давлением плазмы, контузией легких, черепно-мозговой травмой, заболеванием почек, не отвечающим на введение жидкостей, или застойной сердечной недостаточностью.

2. Возникает гемодилюция составляющих крови, которые не входят в состав кристаллоидных жидкостей.

1. Анемия.

2. Гипопротеинемия (низкое коллоидное онкотическое давление)

3. Гипокоагулопатия.

4. При возникновении любых из этих патологий, в схему жидкостной терапии необходимо дополнительно ввести переливание эритроцитарной массы, инфузию коллоидных растворов или факторов свертывания соответственно.

3. Пациенты с сердечной недостаточностью чувствительны к жидкостной перегрузке любыми растворами, включая кристаллоиды. Следует избегать введения растворов с высоким содержанием натрия.

4. Пациенты с почечной недостаточностью чувствительны к жидкостной перегрузке кристаллоидами, если не могут ответить на жидкостную нагрузку диурезом.

5. При агрессивной жидкостной терапии любыми растворами может возникнуть повторное кровотечение из сосудов недавно разрезанных/разорванных (в течение последнего часа).

1. Повышение сосудистого гидростатического давления приводит к повторному кровотечению.

2. Пациенты с контузией легких и головного мозга, разрывом печени и селезенки очень чувствительны к данной проблеме.

3. Жидкостная терапия у данных пациентов должна быть «осторожно агрессивной».

   1. Цель терапии – быть достаточно агрессивными, чтобы сдвинуть функционирование сердечно-сосудистой системы с «мертвой линии» и в то же время достаточно осторожной, чтобы избежать повторного кровотечения.

      1. Достаточным, чтобы сделать одно осложнение не опасным для жизни, и не вызывая другое опасное для жизни осложнение.

      2. Как при «частичной реанимации».

2) Среднее кровяное давление должно поддерживаться на уровне 80 –100 мм. рт.ст. Следует избегать гипертензии, чтобы профилактировать развитие повторного кровотечения.

H. Введение гипертонического раствора натрия хлорида показано, когда трудно ввести достаточный объем жидкостей достаточно быстро, чтобы реанимировать животное, или когда желательно оказать наибольшее воздействие на сердечно-сосудистую систему при наименьшем объеме вводимой жидкости (таблица 6-2).

Таблица 6.2 Содержание натрия и осмоляльность гипертонических растворов
Раствор (производитель)	Содержание натрия (м.Экв/л) (осмоляльность (мОсм/л))
23,4 % раствор натрия хлорида (Baxter)	2800 (5600)
7,5 % раствор натрия хлорида	1200 (2400)
3 % раствор натрия хлорида	513 (1026)
25 % раствор маннитола	0 (1250)

1. Большие животные; амбулаторная практика;

2. Гипертонические солевые растворы (в объеме сравнимом с объемом изотонических возмещающих растворов) обеспечивают лучшее увеличение объема, более высокий сердечный выброс и кровяное давление и лучшую перфузию тканей.

3. Гипертонические солевые растворы также вызывают заметную вазодилатацию.

4. Как и изотонические кристаллоидные растворы, эффект их кратковременный, но последующий эффект больше, чем таковой у нормальных солевых растворов.

5. К показаниям относят травму головы и контузию легких, когда необходимо свести к минимуму интерстициальный отек, вызванный большими объемами кристаллоидных растворов.

6. Обычно рекомендуемая доза 7,5 % гипертонического раствора натрия хлорида составляет 4-6 мл/кг.

7. 23,4 % раствор натрия хлорида можно разбавить в двух частях Hetastarch или декстрана, чтобы получить эффективный раствор для немедленной реанимации (4-6 мл/кг в/в). После болюсного введения вводят кристаллоидные растворы в начальной дозе 6-20 мл/кг/ч, а после стабилизации пациента снижают до 2-4 мл/кг/ч.

8. Гипертонические солевые растворы могут наносить вред.

a. Повышение содержания натрия и хлоридов и осмоляльности и снижение содержания калия и бикарбонатов.

1. Изменения умеренные и имеют минимальное клиническое значение, если только у пациента отсутствуют нарушения электролитного баланса или не вводятся повторные дозы.

2. Введение гипертонических солевых растворов противопоказано у обезвоженных пациентов, у которых исчерпаны запасы жидкости в интерстициальном пространстве.

b. Аритмии могут представлять собой проблему, если гипертонические растворы вводятся рядом с сердцем.

c. Может возникать гемолиз, если гипертонические растворы вводятся в маленькие периферические вены.

1. Поддерживающие жидкости редко показаны в неотложных ситуациях, но могут использоваться для ежедневной жидкостной терапии после возместительной терапии (таблица 6-3)

Таблица 6.3 Содержание натрия и осмоляльность часто используемых поддерживающих растворов
Раствор (производитель)	Содержание натрия (м.Экв/л) (осмоляльность (мОсм/л))
0,45 % раствор натрия хлорида (много)	77 (154)
Плазмалит 56 (Baxter)	40 (110)
Нормосол М в 5 % растворе декстрозы (Abbott)	40 (364)

1. Электролитные растворы с высоким содержанием К+ и низким Na+ и CL-.

2. Эти растворы необходимо вводить медленно (обычно со скоростью 2,2 мл/кг/ч).

3. Нормосол-М, Плазмалит 56, 0,45 % NaCl и 2,5 % раствор декстрозы с добавлением 20 мЭкв KCl.

11. Коллоидные растворы

Введение коллоидных растворов показано, когда уровень общего белка ниже приблизительно 3,5 – 4,5 г/дл, коллоидное онкотическое давление ниже 15 мм. рт.ст. или имеется вероятность его снижения ниже этого уровня при введении кристаллоидных растворов.

1. Коллоидные растворы более эффективны для увеличения объема крови, чем кристаллоидные и их применение должно рассматриваться, когда пациент адекватно не отвечает на инфузию кристаллоидных растворов или развивается отек до восстановления адекватного объема крови.

2. Должны быть назначены плазмазаменители (декстран 70 или Hetastarch), как часть жидкостной терапии.

3. Коллоиды, хотя стоимость их за флакон выше, чем у кристаллоидов, обеспечивают лучшее увеличение объема крови и вызывают меньшее увеличение интестициального объема, чем кристаллоиды и поддерживают более высокое коллоидное онкотическое давление. Их соотношение «стоимость/эффект» неплохой; их применение экономически выгодно.

4. Коммерческие коллоидные растворы изоосмотические (они суспензируются в солевом растворе) и гиперонкотические во флаконе (таблица 6-4).

Таблица 6.4 Коллоидное онкотическое давление часто используемых коллоидных растворов
Коллоидные растворы	Коллоидное онкотическое давление (мм. рт.ст.)
Плазма	Ниже 20
6 % Hetastarch	Ниже 30
6% Декстран 70	Ниже 60

Все более увеличивающее коллоидное онкотическое давление Hetastarch и декстрана 70 обусловлено большим количеством молекул с низким молекулярным весом.

E. Искусственные коллоидные растворы содержат молекулы с разным размером (таблица 6-5).

Таблица 6.5 Размер молекул в часто используемых коллоидных растворов
Коллоидные растворы	Диапазон кДа (тысяч)	Средняя молекулярная масса (ММ)	Среднечисленная молекулярная масса (ММ)
Альбумин	69	69	69
Hetastarch	10-1000	450	69
Декстран 70	15-160	70	41
Оксиполижелатин	5,6-100	30	-
Оксиглобин	64-500	250	-

1. Среднечисленная молекулярная масса представляет клинически значимое количество.

2. Коллоидные растворы с молекулярной массой 50000 быстро выделяются с мочой и имеют короткую продолжительность действия (2-4 часа).

   1. Остаются большие молекулы каждого типа жидкости.

   2. Эффект длительного увеличения объема у каждого коллоидного раствора очень похож, предполагая, что количество нескольких, больших молекул, остающихся после введения всех видов растворов приблизительно одинаковое.

   3. Декстран 40 (молекулярная масса 40000) быстро фильтруется в клубочках почек и может вызывать закупорку канальцев или острую почечную недостаточность у обезвоженных пациентов. Использовать его не рекомендуется.

3. Первоначальное более сильное повышение кровяного давления после введения декстрана 70, что предсказуемо из-за намного большего коллоидного онкотического давления во флаконе, непродолжительно и не имеет клинического значения, за исключением у пациентов чувствительных к пагубным воздействиям острой объемной перегрузки.

4. Большее последующее увеличение объема крови после введения Hetastarch, что предсказуемо из-за большего размера молекул, минимально и маловероятно имеет клиническую значимость, если только Hetastarch не вводится повторно ежедневно, приводя к накоплению большой популяции полимеров с высоким молекулярным весом в кровяном русле.

F. Безусловно, при выборе коллоидного раствора учитывают его стоимость. Она зависит от продавца, и ветеринарные врачи должны определить свою собственную стоимость. Например, наша стоимость «для клиента» приведена в таблице 6-6.

Таблица 6.6 Стоимость часто используемых коллоидных растворов для клиентов
Коллоидные растворы	Стоимость за 500 мл
Декстран 70	$ 37
Hetastarch	$ 54
Плазма	$ 400

G. При введении в больших объемах искусственные коллоидные растворы вызывают дозозависимое нарушение первичного гемостаза, которое слегка выше, чем обусловленное простым разведением.

1. Они вызывают развитие синдрома подобного болезни Виллибранда. Удлинение АЧТВ (активированного частичного тромбинового времени) связано со снижением активности фактора V111:С. Удлинение времени кровотечения и снижение адгезивности тромбоцитов связано с угнетением активности VWf:антигена.

2. Хотя не ожидается, что даже большие дозы этих препаратов будут вызывать кровотечение у нормальных пациентов, их следует использовать с осторожностью, или не использовать вовсе, у пациентов с болезнью Виллебранда.

3. Их можно рассматривать как терапевтические в гиперкоагуляционную стадию ДВС-синдрома.

4. По имеющимся данным существует лишь незначительная разница между двумя коллоидными растворами в этом отношении (декстран 70 оказывает слегка больший эффект, чем Hetastarch).

H. Декстраны представляют собой смесь полисахаридов с линейными цепями, продуцируемые бактерией Leuconostoc mesenteroides или лактобациллами, растущими на сахарозе. Вещества с различным молекулярным весом можно получить путем кислотного гидролиза макромолекул.

1. Рекомендуемая доза: не превышает 22 мл/кг/день (собаки) или 152 мл/кг/день (кошки).

2. Можно вводить в виде медленного внутривенного болюса пациентам в шоковом состоянии (7-10 мл/кг) или в виде постоянной инфузии.

3. Период полураспада декстрана 70 составляет 12-24 часов.

4. В целом это наименее дорогой коллоидный раствор.

I. Hetastarch – модифицированный полимер из остатков глюкозы.

1. Крахмал метаболизируется под действием а-амилазы плазмы и интерстиция.

2. Период полураспада составляет 24-36 часов, но более крупные полимеры могут задерживаться в кровяном русле несколько недель. Уровень амилазы сыворотки крови повышается в два – три раза от нормы во время инфузии и может сохраняться в течение 5 дней.

3. Не связан с клиническим кровотечением, но удлиняет время коагуляционных тестов.

4. Доза:

   1. 10-40 мл/кг/день внутривенно болюсно до появления эффекта (собаки).

   2. Вводят медленно (5-10 минут) дробными дозами 5 мл/кг до появления эффекта, до общей дозы 40 мл/кг.

      1. Используют у кошек, животных с контузией легких, травмой головы или при гиповолемическом кардиогенном шоке.

      2. Вводят наименьшую возможную дозу, чтобы поддерживать среднее артериальное кровяное давление на уровне 80 мм. рт.ст.

   3. После начального болюса животным с системной реакцией на воспаление (SIR-синдром) Hetastarch можно вводить в дозе 10-20 мл/кг/день ИПС.

   4. Обычно вводится с двойным объемом коллоидов в кристаллоидах.

J. Желатин

1. Оксиполижелатин – коллоид, основанный на желатине, получаемом из костей скота, в сбалансированном электролитном растворе.

2. Он влияет на функционирование тромбоцитов.

3. Доза: 5 мл/кг в течение 15 минут до получения эффекта, вместе с кристаллоидными растворами, затем продолжают введение с более медленной скоростью до общей дозы 10-20 мл/кг/сутки.

4. Объемный эффект длится 4 часа.

K. Альбумин составляет 50 % от общего белка плазмы и 80 % коллоидного онкотического давления плазмы.

1. Во внеклеточной жидкости содержится приблизительно 5 г альбумина на 1 килограмм веса тела; 40 % во внутрисосудистом пространстве и 60 % в интерстициальном пространстве.

2. Содержание альбумина в плазме составляет приблизительно 2,5-3,5 г/дл; в интерстиции содержание альбумина составляет 1-1,5 г/дл.

3. Синтез альбумина регулируется осморецепторами в интерстициальном пространстве печени. Другие внутрисосудистые коллоиды (гипергаммаглобулинемия и искусственное введение коллоидов) будут снижать синтез альбумина.

4. Альбумин имеет сильный отрицательный заряд и является важным переносчиком определенных препаратов, гормонов, металлов и ферментов и определенных химических соединений и токсинов, таких как, катионы, анионы, токсические кислородные радикалы и токсические воспалительные соединения.

5. Человеческий плазменный альбумин доступен в виде 5 % и 25 % раствора.

   1. Дозы и показания к применению у 5 % раствора схожи с таковыми синтетических коллоидов.

   2. 25 % раствор повышает сосудистый объем в 5 раз больше введенного объема. Максимальная доза составляет 2 мл/кг.

   3. Хотя эти растворы использовались у собак, они дорогие и могут приводить к развитию анафилактической реакции при повторном введении.

L. Оксиглобин (Bipure, Cambridge, MA; 212-614-4673) представляет собой синтетический коллоид, который также несет кислород. Он:

1. Стерильный и ультраочищенный; отсутствует возможность передачи инфекционных заболеваний.

2. Свободен от стромы.

   1. Он не обладает антигенными свойствами и не требует проведения типирования крови или перекрестной пробы до введения.

   2. Побочные реакции, которые были ассоциированы с его введением, включали изменения цвета склеры и мочи и рвоту.

3. Полимеризированный

1. Это увеличивает период полураспада в организме; после его введения в дозе 20 –30 мл/кг период полураспада составляет приблизительно 24 часа.

2. Не обладает нефротоксичностью.

4. Раствор гемоглобина крупного рогатого скота.

5. Оксиглобин поставляется в упаковках по два 125 мл одно-дозовых пакета.

1. Темно-фиолетового цвета.

2. Его можно хранить при комнатной температуре до 3 лет. Это настоящее преимущество для врачей, которые не используют много крови.

6. Препарат содержит фракцию плазмы и является раствором, несущим кислород.

1. Плазма или сыворотка будут казаться красными, при центрифугировании крови.

2. Так как препарат содержит плазму, он не будет повышать гематокрит, но будет прямо и пропорционально влиять на изменения концентрации гемоглобина.

3. Так как он содержит плазму, он может улучшать оксигенацию тканей, в которых патология сосудов не позволят проходить целым эритроцитам. Это может служить преимуществом по сравнению с препаратами цельной крови. Необходимо проведение дополнительных исследований.

7. Полезен при лечении острой кровопотери или сильной анемии.

8. Изменение цвета плазмы может влиять на результаты колометрических биохимических исследований крови. Кровь берут до введения препарата или консультируются у производителя, чтобы интерпретировать полученные результаты исследования крови.

9. Дорогой.

10. Доза составляет 10 –30 мл/кг; по показаниям в течение суток введение повторяют.

11. Гематокрит будет снижаться при разведении, но уровень гемоглобина в плазме можно отслеживать с помощью гемоглобинометра (должен составлять  7,0 г/дл). Содержание гемоглобина в крови 7,0 коррелирует с гематокритом 21 % (3ХHt = эффективный гематокрит).

М. Плазма также содержит факторы свертывания.

1. Хотя всю плазму получают одинаково, но ее состав меняется при разных условиях хранения (таблица 6-7).

2. Помимо альбумина и факторов свертывания в плазме содержится фибронектин, а-макроглобулины, антитромбин 111 и антитрипсин.

3. Показаниями для введения плазмы являются сепсис, панкреатит, другие причины SIR-синдрома, нарушения свертываемости, ДВС-синдром, гипоальбуминемия и повышенные потери в третье пространство.

4. Рекомендуемая доза составляет 20-30 мл/кг/день, которую, если необходимо, можно быстро ввести в течение 2-4 часов.

5. Требуется приблизительно 22 мл/кг, чтобы повысить уровень альбумина в сыворотке до 0,5 г/дл.

Таблица 6.7 Влияние хранения на свойства плазмы
Продукт плазмы	Что теряется	При каких коагулопатиях можно использовать
Хранившаяся в холодильнике	Тромбоциты и лабильные факторы (V, V111 и фактор Виллебранда)	Панкреатите, гипонатриемии
Свежезамороженная (до 1 года)	Тромбоциты	Вышеперечисленных плюс гемофилия А, ДВС-синдром, болезнь Виллебранда и антагонизм витамина К.
Свежая (в течение приблизительно 6 часов после сбора)	Ничего не теряется – содержит все	Вышеперечисленных плюс ДВС-синдром и тромбоцитопении

N. Эритроцитарную массу следует вводить, если уровень гематокрита ниже 20 – 25 % (уровень гемоглобина ниже 7-8 г/дл) или он скорей всего снизится ниже этого уровня при терапии кристаллоидными растворами (см. «Переливание крови», стр. 284-286).

111. Специфические состояния, требующие проведения жидкостной терапии

А. Жидкостная терапия при шоковом состоянии (восстановление объема крови).

1. Выявляют гиповолемический шок

a. Анамнез потери крови, белков или кристаллоидов.

1. Признаки обезвоживания, если были потери кристаллоидов.

2. Гемоконцентрация (полицитемия, гиперпротеинемия), если была чистая потеря кристаллоидов.

b. Признаки вазоконстрикции

1. Бледность.

2. Удлиненное время наполнения капилляров.

3. Холодные конечности.

   1. На ощупь.

   2. Отклонение соотношения температуры между пальцами/внутренней температурой.

4) Олигурия/анурия.

3. Плохое качество пульса.

4. Низкое измеренное центральное венозное давление.

5. Низкое измеренное артериальное кровяное давление.

6. Низкий измеренный сердечный выброс.

7. Маленькие передняя и задняя полые вены и сердце при визуализации, например, с помощью рентгенографии или ультразвука.

8. Низкое содержание кислорода в венозной крови.

9. Высокое содержание лактата в крови.

10. Метаболический ацидоз.

2. Лечение: комбинация адекватных объемов жидкостей.

1. Растворы необходимо титровать в зависимости от потребностей каждого отдельного пациента, чтобы достичь желаемой цели.

2. Цель лечения – восстановить эффективный циркулирующий объем, в то же время поддерживая содержание различных составляющих крови.

Таблица 6.8

Жидкостная терапия при шоковом состоянии/травме

Кристаллоиды

Собаки: 80-90 мл/кг.

Кошки: 50-55 мл/кг.

7,5 % гипертонический раствор натрия хлорида: 4-6 мл/кг.

Синтетические коллоиды

Собаки: 10-40 мл/кг.

Кошки: 5 мл/мл в течение 15 минут; до 4 раз.

Плазма: 10-40 мл/кг.

Цельная кровь: 10-30 мл/кг.

Эритроцитарная масса: 5-15 мл/кг.

Оксиглобин: 10-30 мл/кг, не превышать дозу 10 мл/кг/ч.

Таблица 6.9 Цели лечения при возмещении жидкости у критических пациентов
Параметр	Оптимальный	Минимальный/максимальный
Снижение тургора кожи вследствие обезвоживания	Нормальный тургор кожи	Едва заметное снижение
Гематокрит (%)	30-40	20/60
Общий белок (г/дл)	6-7	3,5/9
Альбумин (г/дл)	2,5-3,5	1,5/5,5
Коллоидное онкотическое давление (мм. рт.ст.)	18-24	14/30
Вазомоторный тонус	Нормальный	Едва заметная вазоконстрикция
Диурез (мл/кг/ч)	1-2	0,5/6
Центральное венозное давление (смН2О)	5-10	0/12
Артериальное кровяное давление (среднее, см. Н2О)	80-120	60/140
Сердечный выброс (л/мин/м^2)	4,5	3,5/NA
Содержание кислорода в венозной крови (мм. рт.ст.)	40-50	30/60
Содержание лактата в крови (мМ/л)	< 2,5	NA/3-5 незначительное; 5-10 – умеренное; > 10 сильное
Дефицит оснований (мЭкв/л)	0- -5	NA/-10

NA – данные отсутствуют

B. Обезвоживание

1. Выявляют обезвоживания (таблица 6-10).

Таблица 6.10 Физикальная оценка при обезвоживании
% Обезвоживания	Клинические признаки
< 4	Не определяются
4-5	Наиболее ранние определяемые признаки: малозаметная потеря эластичности кожи; слизистые оболочки могут быть «липкими».
6-8	Сниженный тургор кожи, небольшая задержка до возвращения в нормальное положение; сухие слизистые оболочки; слегка удлиненное время наполнения капилляров; глаза могут казаться мутными.
10-12	Удлиненное время наполнения капилляров (> 2 секунд); сухие слизистые оболочки; впалые глаза; собранная в складку кожа остается на месте; возможны тахикардия и слабый пульс.
12-15	Бледные слизистые оболочки, время наполнения капилляров > 3 секунд; признаки шока, деменция; смерть неминуема.

a. Снижение тургора кожи

1) Кожа остается собранной в складку, после того как ее отпустят.

1. У животного в среднем 5 % обезвоживания, когда кожа возвращается в нормальное положение чуть – чуть медленнее, чем обычно.

2. У животного в среднем 12 % обезвоживания, когда складка кожи остается, после того как ее отпустили.

   2. Определение тургора кожи необходимо проводить в одном и том же месте (на грудной клетке) у животного, находящегося в одном и том же положении (лежащем).

   3. Существуют большие индивидуальные различия этого признака.

      1. Различия могут составлять до  10 %.

      2. Мы используем этот показатель не потому, что он точный, а потому, что часто это единственно доступный отдаленно количественный показатель.

      3. Кахексия также проявляется снижением тургора кожи (вы не сможете дифференцировать).

      4. Ожирение скрывает снижение тургора кожи, обусловленного обезвоживанием.

b. Сухие слизистые оболочки: пальцами определяют влажность десен и рта с внутренней стороны щек, сравнивая с нормой.

1. Сухие, липкие слизистые оболочки при отсутствии одышки или введения антихолинергетиков указывают на обезвоживание.

2. Избыточная саливация не указывает на повышенную гидратацию; она может указывать на тошноту.

   3. Олигурия при отсутствии заболеваний почек предполагает обезвоживание. Нормальный ответ на обезвоживание – реабсорбция как можно большего клубочкового фильтрата, чтобы сохранить воду.

   4. Высокая относительная плотность мочи – ожидаемая находка при обезвоживании.

      1. По возможности пробу мочи получают до начала введения жидкостей.

      2. Нормальная относительная плотность мочи у обезвоженного животного составляет >1,030.

         1. Если моча не концентрированная, следует подозревать наличие заболевания почек и проводить дальнейшее обследование почек.

         2. К другим причинам неспособности эффективно концентрировать мочу относят введение мочегонных средств, гипоадренокортицизм, гиперадренокортицизм, сахарный диабет, несахарный диабет и вымывание осмотически активных веществ из мозгового вещества почек.

            5. Признаки сопутствующей гиповолемии (но не обязательно шока): см. «Выявление гиповолемического шока», выше.

            6. Резкое изменение веса тела.

               1. Тощая масса тела (мышечная масса) может быть не увеличена, ни уменьшена достаточно быстро, чтобы вызывать сильные изменения веса тела при ежедневном осмотре.

1. Ежедневные изменения веса тела преимущественно связаны со сдвигом в водном балансе.

2. Термин «вода» здесь не связан с водой, свободной от электролитов (которая здесь всегда будет рассматриваться как «свободная вода»), а относится к воде, содержащей электролиты (преимущественно натрий и ассоциированные ионы – различное содержание хлоридов и бикарбонатов).

3. Чтобы отличать потери воды, богатой электролитам, например, при рвоте, диарее и диурезе от потерь «свободной воды», первые будут рассматриваться как потери «воды и натрия» (или увеличение, так как они связаны с жидкостной терапией кристаллоидами).

   2. Проблема при оценке обезвоживания в первый день заключается в том, то мы редко знаем первоначальный вес тела.

   3. Однако это идеальный способ отслеживать жидкостную терапию во время курса лечения в клинике.

   4. Потери в третье пространство могут значительно снижать функциональный объем внеклеточной жидкости, но они не связаны со снижением веса тела (и могут быть даже связаны с повышением веса тела, в зависимости от обстоятельств).

   5. Если потери веса можно аккуратно измерить, обезвоживание можно точно возместить путем введения 1 л на килограмм непродолжительной потери веса тела.

g. Содержание электролитов может меняться в зависимости от природы потерь воды.

1. Они изменчивые (гипернатриемия и гипокалиемия часто встречаются, но не всегда).

2. Они не являются хорошими показателями, на основе которых определяют наличие обезвоживания у животного.

   8. Измерение гематокрита и уровня общего белка обычно выявляет гемоконцентрацию и гиперпротеинемию у обезвоженных пациентов. Проводят серийные исследования, чтобы оценить эффективность жидкостной терапии. Оценка обезвоживания по этим параметрам может быть замаскирована анемией и гипопротеинемией.

2. Проводят количественную оценку обезвоживания (решая, сколько нужно ввести жидкости, чтобы скорректировать его).

1. Если точно известен начальный вес тела, дефицит можно подсчитать исходя из разницы между текущим и ранним весом тела.

2. Если оценка процента обезвоживания базируется на тургоре кожи, то число, умноженное на текущую массу тела в кг, является объемом жидкости, который необходимо ввести, чтобы скорректировать обезвоживание.

Не забывайте, что объемы, рассчитанные исходя из изменений тургора кожи, могут быть не точными.

3. Если имеется причина подозревать, что тургор кожи дает неточную оценку, вследствие ожирения, истощения и тд., тогда основываясь на других находках, включая анамнез, проводят наилучшую оценку дефицита – выбирают число между 5 и 12 %.

4. Точность или неточность оценки дефицита будет базироваться на ответе животного на лечение в ближайшие часы.

3. Пример расчета для коррекции обезвоживания:

Коррекция обезвоживания:

a. % обезвоживания х вес тела (кг) = необходимое количество литров

или

% обезвоживания х вес тела (фунтах) х 500 = необходимое количество в мл.

b. Поддержание – используются различные формулы; выберите ОДНУ:

1. 1 мл/фунт/ч или 2,2 мл/кг/ч;

2. 30 мл/фунт/день или 66 мл/кг/сутки для маленьких собак;

3. 20 мл/фунт/день или 44 мл/кг/сутки для больших собак и кошек;

4. Используйте блок-схему (Таблица 6-11, стр. 68).

c. Продолжающиеся потери: определяют количество потерь с рвотой, диарей, мочой, избыточной саливацией и т.д. и добавляют к поддерживающему и возмещающему объему жидкости.

4. Используют сбалансированные электролитные, изотонические возмещающие растворы. Дефицитный объем у животных с острым обезвоживанием должен быть достаточно быстро возмещен (в течение 2-6 часов), тогда как у животных с хроническим обезвоживанием, гипернатриемией или гиперосмолярностью должен восстанавливаться медленней (в течение 10-12 часов).

Пример проведения жидкостной терапии

Пример 1: щенок, 10 кг, с острым началом рвоты и диареи. 7 % обезвоживания (слизистые оболочки липкие, время наполнения капилляров – 2 секунды). Оцененные потери 50 мл каждые 2 часа с рвотой и диарей. Гематокрит - 48, общий сухой остаток 8,0, Na – 150, К – 3,5, мочевина – 40, глюкоза –120.

Раствор: Используют сбалансированный электролитный раствор и возмещают дефицит в течение 4 часов.

Обезвоживание: % обезвоживания х массу тела (кг) = необходимое количество литров.

0,07 х 10 кг = 0,7 л = 700 мл

поддерживающая доза (2,2 мг/кг/ч) : 2,2 мл/кг х 10 кг х 4 ч = 88 мл

потери в течение 4 часов = 50 мл/2 ч х 2 = 100 мл

------------------------

888 мл  4 = 222 мл/ч

Щенку вводят 222 мл/ч в течение 4 часов, а затем проводят повторное обследование

Гематокрит - 39, общий сухой остаток – 6,5, Na – 150, К – 3,1

Слизистые оболочки розовые, время наполнения капилляров - 1 сек., моча в клетке.

К этому времени щенок считается регидратированным и жидкостная терапия должна быть скорректирована, чтобы восполнять поддерживающие потребности плюс продолжающиеся потери.

Поддерживающая доза: 66 мл/кг/сутки = 660 мл

Потери: = 600 мл

----------------

1260мл  24 часа = 53 мл/ч

в жидкости дополнительно вводят калий, так как у собаки имеются значительные потери и снижено потребление. Мы дополнительно вводим 28 мЭкв/л согласно возмещающей KCl схеме. Эффективность терапии отслеживают по уровню гематокрита, общего сухого остатка, Na+, К+, мочевины, глюкозы, диурезу, цвету слизистых оболочек, времени наполнения капилляров, ЧСС и продолжающихся потерь.

В жидкости вводят декстрозу, чтобы предотвратить гипогликемию или раствор для ЧПП вместо поддерживающих жидкостей.

Пример 2: Кошка, кастрированный самец, страдающий диабетом с кетоацидозом, 10 лет, вес 6 фунтов. Кошка имеет 12 % обезвоживания (слизистые оболочки сухие и липкие, время наполнения капилляров 3 сек.), гематокрит – 42, общий сухой остаток- 9,5, мочевина - > 80, глюкоза – 450, Na –160, К – 3,8, осмоляльность – 360 мОсм/л.

Раствор: Используют сбалансированный электролитный раствор и возмещают дефицит в течение 12 часов.

Обезвоживание: % х масса тела (фунты) х 500 = 0,12 х 6 х 500 = 360 мл

Поддерживающая доза: 1 мл/фунт/ч = 1 х 6 х 12 ч = 72 мл

Продолжающиеся потери (полиурия) = 1,5 мл/фунт/ч х 6 фунтов х 12 часов = 108 мл

------------------

540 мл 12 ч

Этот кот будет получать 45 мл/ч в течение 12 часов, чтобы скорректировать обезвоживание. В этот момент скорость может быть снижена, чтобы обеспечить поддержку и возместить потери (72 мл + 108 мл = 180 мл) в течение последующих 12 часов, со скоростью 15 мл/ч. По показаниям дополнительно вводят калий, так как инсулинотерапия, полиурия и анорексия будет делать этого кота склонным к развитию гипокалиемии.

C. Дополнительное введение калия

1. Гипокалиемия наиболее частое электролитное нарушение у критических пациентов.

2. К частым причинам гипокалиемии у критических пациентов относят:

   1. Перемещение К+ в клетки – алкалоз, инсулинотерапия, инфузия глюкозы, сахарный диабет.

   2. Снижение потребления К+ - анорексия, дефицитные по К+ растворы.

   3. Потери через ЖКТ – рвота и диарея.

   4. Потери с мочой – заболевания почек, осмотический диурез, гипомагниемия.

3. Клинические признаки гипокалиемии включают:

1. Слабость скелетной мускулатуры – судороги, слабость задних конечностей, сгибание шеи и головы вниз (кошки).

2. Слабость гладкой мускулатуры – илеус (непроходимость кишечника), анорексия, рвота, запор.

3. Депрессия, летаргия, спутанность сознания.

4. Полиурия, сниженная концентрирующая способность почек.

5. При сильной гипокалиемии может наступить смерть вследствие паралича дыхательной мускулатуры.

6. Аритмии, некроз миокарда.

4. Препараты калия можно вводить внутрь, подкожно или внутривенно.

1. Введение К+ внутрь: эликсир необходимо смешать в соотношении 1:1 с водой, чтобы не допустить рвоты (раствор обладает сильным раздражающим действием). Гель с калием с вкусовыми добавками (Tumil-K) более приятный на вкус.

2. Подкожное введение К+: можно безопасно вводить растворы для инъекций, содержащие до 30 мЭкв/л KCl.

3. Внутривенное введение К+:

   1. Скорость введения не должна превышать 0,5 мЭкв/кг/ч, или может развиться аритмия, остановка сердца или внезапная смерть.

   2. См. Таблицу «Руководство по возмещению калия».

   3. При добавлении в растворы тщательно перемешивайте концентрат, чтобы предотвратить развитие ятрогенной гиперкалиемии из-за высокой концентрации на дне раствора.

Руководство по возмещению калия

(Либо используют шкалу, чтобы определить необходимое количество)

Счетная линейка Корнелиуса

Общая суточная доза калия основывается на преобладающей концентрации К+:

Незначительное снижение уровня К+ (К+ = 3,0-3,7 мЭкв/л)

Дополнительно вводят 1-3 мЭкв/кг/день К+

Умеренное снижение уровня К+ (К+ = 2,5-3,0 мЭкв)

Дополнительно вводят 4-6 мЭкв/кг/день К+

Сильное снижение уровня К+ (К+ < 2,5 мЭкв/л)

Дополнительно вводят 7-9 мЭкв/кг/день К+

Модифицированная счетная линейка Скотта

Уровень К+ в сыворотке (мЭкв/л)	мЭкв К+ добавляемое к 250 мл жидкости	мЭкв К+ добавляемое к 1 л жидкости	Максимальная скорость введения (0,5 мЭкв/кг/ч)
< 2,0	20	80	6 мл/кг/ч
2,1-2,5	15	60	8 мл/кг/ч
2,6-3,0	10	40	12 мл/кг/ч
3,1-3,6	7	28	18 мл/кг/ч
>3,5 - <5,0	5	20	25 мл/кг/ч

D. Дополнительное введение бикарбонатов

1. Причины метаболического ацидоза

   1. Потеря анионов бикарбоната (диарея) или задержка ионов водорода (почечный тубулярный ацидоз). Неорганический ацидоз, например, связанный с анионной разницей (гиперхлоремический метаболический ацидоз).

   2. Дополнительный ацидоз (органический ацидоз), такой как лактатный ацидоз, кетоацидоз или ацидоз при почечной недостаточности, связан с анионной, а также с осмотической, разницей вследствие накопления неизмеренных анионов/осмолей (нормохлоремический ацидоз).

2. Лечение метаболического ацидоза преимущественно направлено на коррекцию нижележащего болезненного процесса.

a. При сильном метаболическом ацидозе и нарушении pH (дефицит оснований > 10 мЭкв/л; бикарбонаты < 14 мЭкв; pH < 7,2), животному может быть полезной ощелачивающая терапия.

1) Решение о введении ощелачивающего средства сильно зависит от нижележащего болезненного процесса.

a) При заболеваниях, которые относительно легко лечить (диабетический кетоацидоз или умеренный гиповолемический шок), ощелачивающая терапия должна проводиться с осторожностью.

b) При заболеваниях, которые относительно трудно лечить (тяжелый гиповолемический шок или септический шок), ощелачивающая терапия должна быть относительно агрессивной.

2) Количество вводимого бикарбоната в мЭкв можно подсчитать путем умножения дефицита оснований или бикарбоната, который вы хотите восстановить на 0,3 х массу тела (кг) или до 1-3 мЭкв/массы тела при незначительном-тяжелом метаболическом ацидозе, соответственно.

3) Эту дозу нельзя вводить быстрее, чем она может быть перемещена из сосудистого русла в интерстициальную жидкость (20-30 минут), чтобы не вызывать алкалоз в сосудистом русле. При введении в виде внутривенного болюса может развиться сильная гипотензия и даже смерть, преимущественно вследствие быстрого изменения содержания ионов водорода, гипокалиемии или снижения уровня ионизированного кальция.

b. Существует несколько возможных проблем, связанных с введением натрия бикарбоната, включая гипернатриемию, гиперосмоляльность, сдвиг кривой диссоциации кислород-гемоглобин влево, падение уровня ионизированного кальция, перемещение калия сыворотки в клетки и парадоксальный ацидоз цереброспинальной жидкости.

E. Поддерживающая инфузионная терапия

1. Природа физиологических потерь:

1. Суммарный объем натрия в жидкостях, который в норме теряется в течение дня (преимущественно с мочой и неощутимые потери) – 40-50 мЭкв/л.

2. Суммарный объем калия составляет 15-20 мЭкв.

3. Возмещение физиологических ежедневных потерь должно идеально воспроизводить эти концентрации электролитов. Введение возмещающих внеклеточную жидкость растворов с содержанием электролитов близким к таковому в нормальной плазме показывают слишком высокое содержание натрия и слишком маленькое – калия.

   1. Однако гипернатриемия редко представляет собой проблему, так как у хорошо гидратированного пациента с нормальной функцией почек избыток натрия быстро выводится.

   2. Однако гипокалиемия почти всегда представляет собой проблему, если животное не ест, так как почки не очень хорошо сохраняют калий.

2. Оценка объема физиологических потерь:

1. Объем жидкостей, который необходим для восстановления физиологических потерь, можно определить по специальным таблицам.

2. Если такая таблица недоступна, используют следующие формулы для построения этих таблиц:

1. Собаки: мл/день = 132 х вес тела_кг ^0,75

2. Кошки: мл/день = 80 х вес тела_кг ^0,75

3. Разброс ежедневных потребностей в жидкостях составляет 50 –75 мл/кг/день.

   1. В таблицах могут быть представлены более высокие показатели для мелких собак и более низкие показатели для крупных собак и кошек.

   2. Потребность в поддерживающей жидкости можно приблизительно учесть путем введения 2-3 мл/кг/ч.

3. Вид жидкости для возмещения

1. Коммерческие поддерживающие растворы.

2. Возмещающие внеклеточную жидкость растворы с дополнительно введенным калием в дозе 20 мЭкв на литр.

3. Приготовленный самостоятельно поддерживающий раствор: 1 часть раствора для возмещения внеклеточной жидкости плюс 1-2 части 5 % водного раствора декстрозы.

4 НИКОГДА не вводите поддерживающие растворы, содержащие калий, быстро для возмещения объема крови или дефицитного объема.

F. Терапия продолжающихся патологических потерь

1. Природа продолжающихся патологических потерь

a. Часто при рвоте, диарее и диурезе выводится одинаковое количество натрия и калия. Потери бикарбонатов варьируют.

1) Животное с «дуоденальной» рвотой регургитирует дуоденальную жидкость в желудок, а затем с рвотой выделят комбинацию дуоденальной и желудочной жидкости.

1. Суммарная жидкость сильно щелочная.

2. Большинство животных с рвотой относятся к этой категории.

3. Определяют цвет рвотных масс.

4. Определяют pH рвотных масс.

2) У животных с «желудочной» рвотой выделяется только желудочная жидкость, которая имеет кислое pH.

b. Содержание электролитов в жидкости, которая скапливается в третьем пространстве, схоже с таковым с внеклеточной жидкостью.

2. Объем патологических продолжающихся потерь можно оценить визуально, волюмометрически или по весу.

3. Патологические потери кристаллоидных жидкостей следует восстанавливать растворами для возмещения внеклеточной жидкости (лучше всего использовать раствор Рингера-лактата, так как в нем наименьшее содержание натрия) с дополнительным введением калия (10-14 мЭкв/л).

G. Форсированный диурез

1. Цель – максимально увеличить перфузию в почках и улучшить их выделительную функцию.

2. Повышение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) будет приводить к снижению уровня мочевины и креатинина и фосфора в сыворотке.

3. Вначале регидратируют пациента.

1. Олигурия - нормальный ответ на обезвоживание.

2. Олигурия определяется, когда объем выделяемой мочи составляет < 1 мл/кг/ч.

2. Если животное клинически не обезвожено, но не производит мочу, вводят провокационные растворы

5 % х массу тела (кг) = литров для введения.

2. После того как животное регидратировано, определяют все «поступления и потери», чтобы определить потребности в продолжающейся жидкостной терапии.

1. Устанавливают мочевой катетер с закрытым мочеприемником.

2. Измеряют диурез каждые 2-4 часа.

3. Объем измеренной мочи возмещается путем внутривенного введения растворов плюс 1 мл/кг/ч, добавляемый для восстановления неощутимых потерь.

4. Ожидаемое выделение мочи во время форсированного диуреза составляет 2-6 мл/кг/ч.

2. Выбор растворов

1. Первоначальный раствор должен быть возмещающим раствором.

2. Рассматривают использование поддерживающих растворов, солевых растворов в половинной концентрации или периодическим введением 5 % раствора декстрозы, если развивается гипернатриемия.

3. После регидратации в жидкости обычно дополнительно вводят 14-20 мЭкв КCl, для поддержания уровня калия в сыворотке на нормальном уровне.

4. Уровень калия в сыворотке измеряют вначале и во время форсированного диуреза.

1. Гиперкалиемия часто наблюдается у пациентов с олигурической стадией острой почечной недостаточности.

2. Гипокалиемия часто наблюдается у животных с анорексией, полиурией, страдающих хронической почечной недостаточностью.

e. Во время форсированного диуреза необходимо внимательно следит за пациентом, чтобы избежать гипергидратации (см. бокс « Признаки гипергидратации»).

Признаки гипергидратации

• Дрожь, беспокойство.

• Серозные выделения из носа.

• Затрудненное дыхание, тахипноэ, влажный кашель.

• Хемоз, экзофтальм.

• Тошнота, рвота.

• Асцит.

• Тахикардия – за которой следует брадикардия и остановка сердца при сильной перегрузке.

• Подкожный отек – особенно скакательных суставов и в области подбородка.

• Шум крепитации в легких и отек легких.

• Плевральный выпот (особенно у кошек).

• Полиурия – сниженная относительная плотность мочи.

• Угнетение сознания.

• Увеличение веса.

• Центральное венозное давление > 13 см. Н₂О или повышение > 3 см за 1 час.

Н. Частичное парентеральное питание (ЧПП)

1. Цель свести к минимуму продолжающееся разрушение тканей организма у критических животных до наступления выздоровления или пока не будет возможен энтеральный прием корма.

1. Рекомендуется для кратковременного применения (< 7 дней).

2. Не рекомендуется у истощенных животных. Эти жидкости не обеспечивают достаточное количество калорий, чтобы восстановить продолжающую потерю веса.

2. Показания

1. У пациентов с неполноценным питанием, которые не ели менее 3 дней.

2. Пациентам, которые не могут переносить энтеральное питание (рвота, мальабсорбция, обструкция ЖКТ, с панкреатитом, с высоким риском аспирации).

3. Эти растворы можно использовать для дополнительного энтерального кормления у пациентов, которые не переносят полное потребление калорий энтерально.

3. Определение

1. Обеспечивают частичную потребность в энергии (обычно 50 % от потребностей в калориях); их можно вводить через периферическую вену.

2. Растворы для полного энтерального питания (ППП) обеспечивают 100 % потребности в калориях и должны вводиться через центральную вену, так как растворы гиперосмолярные.

4. Доступные коммерческие средства.

1. Clinimix (Clintec Nutrition Co.; Deerfield IL) содержит 2,75 % аминокислот и 5 % раствор декстрозы.

2. Quickmix (Clintec Nutrition Co.; Deerfield IL) содержит 2,75 % аминокислот и 5 % раствор декстрозы.

3. Proclamine (Mcgaw Inc.; Irvine, CA) содержит 3 % аминокислот и 3 % раствор глицерола.

4. Вводят со скоростью введения поддерживающих растворов (например, 50 мл/кг/день – кошки; 66 мл/кг/день – собаки).

5. «Самодельные» растворы для ЧПП:

1. Рецепт 1: (приготовление 1 л раствора для ЧПП не на жировой основе)

• Отберите 352 мл раствор Рингера лактата с 5 % декстрозой.

• Внесите 352 мл 8,5 % аминокислот с электролитами (Travesol, Baxter Healthcare, 1-800-544-6108 или Abbott, 1-888-299-7416).

• Можно добавить 1-2 мл витаминов группы В.

• Раствор можно использовать в течение 48 часов при хранении в холодильнике и в течение 24 часов при хранении при комнатной температуре.

b. Рецепт 2: (приготовление 1 л раствора для ЧПП на жировой основе):

• 400 мл 10 % раствора декстрозы.

• 300 мл раствора Рингера – лактата.

• 200 мл 8,5 % аминокислот с электролитами.

• 100 мл 20 % жировой эмульсии.

• Можно добавить 10-20 мЭкв KCl.

• Полученный раствор имеет 546 мОсм/л и обеспечивает 337 небелковых калорий и 17 г белка на литр.

6. При приготовлении растворов необходимо соблюдать стерильность.

2. Особое внимание должно быть уделено уходу за катетером и за животным, которому вводят растворы для ЧПП, так как осложнениями такой терапии являются тромбофлебит и закупорка катетера. Если в месте установки катетера наблюдается покраснение, повышение местной температуры или отек, необходимо установить новую систему, а старый катетер удалить.

Таблица 6.11 Потребности в поддерживающих жидкостях для собак
Масса тела (кг)	мл/день	мл/кг/день	мл/ч	мл/кг/ч
1 2 3 4 5 6 8 10 12 14 16 18 20 25 30 35 40 50 60 80 100	132 222 301 373 441 506 628 742 851 955 1056 1153 1248 1476 1692 1899 2100 2481 2846 3531 4174	132 111 100 93 88 84 78 74 71 68 66 64 62 59 56 54 52 50 47 44 42	6 9 13 16 18 21 26 31 35 40 44 48 52 61 71 79 87 103 119 147 174	6 4,5 4,3 4 3,6 3,5 3,3 3,1 2,9 2,9 2,8 2,7 2,6 2,4 2,4 2,3 2,2 2,1 2,0 1,8 1,7

Таблица 6.12 Потребности в поддерживающих жидкостях для кошек
Масса тела (кг)	мл/день	мл/кг/день	мл/ч	мл/кг/ч
1 2 3 4 5 6 7 8 9	80 135 182 226 267 306 344 381 416	80 67 61 57 53 51 49 48 46	3 6 8 9 11 13 14 16 17	3 3 2,7 2,3 2,2 2,1 2 2 1,9

Таблица 6.13 Содержание электролитов в некоторых часто встречающихся патологических кристаллоидных жидкостях
Тип потери	Натрий	Калий	Бикарбонаты
Диарея «Дуоденальная» рвота «Желудочная» рвота Диурез	60-120 60-120 60-120 60-120	10-20 10-20 10-20 10-40	30-50 30-50 0 0-24