Часть 11

Определенные протоколы и процедуры при неотложных состояниях

Глава 9

Неотложные состояния дыхательной системы

1. Общий подход/методы доставки кислорода

A. Клинические признаки респираторного дистресс-синдрома

1. Тахипноэ

2. Дыхание открытым ртом

3. Цианотичные слизистые оболочки

4. Шумное дыхание

5. Беспокойство, возбуждение

6. Тусклый взгляд

7. Вытянутые голова и шея

8. Пародоксальное дыхание (несинхронные движения брюшной стенки и грудной клетки во время дыхания)

Тахипноэ наиболее стойкий признак. Тяжесть нарушения дыхания не всегда коррелирует с клиническими признаками, хотя у пациентов, у которых наблюдаются 1-8 признаки, наиболее вероятно наличие тяжелого дистресс-синдрома. У кошек клинические признаки респираторного дистресс-синдрома менее заметны, чем у собак, если только они не находятся в состоянии стресса.

B. Дополнительное введение кислорода

1. Ингаляции кислорода следует начинать любому животному с признаками респираторного дистресс-синдрома. Когда имеются сомнения, назначайте кислород! (см. побочные эффекты ниже).

2. Предосторожности: при дополнительном введении кислорода, стараются избежать длительного его поступления (>суток) в высоких концентрациях (>60 % FiO₂). FiO₂ – это концентрация вдыхаемого кислорода. В комнатном воздухе она приблизительно равна 20 %, 100 % в чистом кислороде и 40 % при назальной инсуфляции. Отравление кислородом может вызывать необратимый фиброз легких за счет образования свободных кислородных радикалов и последующей пероксидации липидов. Следующие рекомендации должны помочь предотвратить отравление кислородом:

1. После первоначальной стабилизации 100 % кислородом постепенно снижают концентрацию вдыхаемого кислорода, чтобы поддерживать наименьший FiO₂ сравнимый с адекватной системной и тканевой оксигенацией. Вдыхаемая концентрация менее 50 % в целом считается безопасной.

2. Если РО₂ не удается поддерживать выше 60 мм. рт.ст. без дополнительного введения кислорода в высоких концентрациях, рассматривают искусственную вентиляцию с положительным давлением на конце выдоха (PEEP) или с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СРАР). Когда открывается больше альвеол для газообмена, FiO₂ обычно можно снизить до более безопасного уровня.

3. Чтобы оптимизировать доставку кислорода к тканям, следует скорректировать анемию, сердечный выброс и нарушения кислотно-основного и электролитного баланса и нормализовать температуру тела.

4. На сегодня рекомендации для мелких домашних животных включают: 100 % кислород избегают вводить дольше суток или 60 % кислород дольше 48 часов.

3. Методы дополнительного введения кислорода

a. Кислородная маска

1. Преимущества: недорогой, легко осуществимый метод, можно достичь высокой концентрации вдыхаемого кислорода с помощью плотно надетой маски.

2. Недостатки: требует фиксации неспящих животных, плохо переносится некоторыми пациентами, нельзя контролировать концентрацию вдыхаемого кислорода.

3. Скорость подачи кислорода: 100-200 мл/кг/мин.

4. Полезна для обеспечения кратковременного дополнительного введения О₂ во время первоначального осмотра пациента в неотложном состоянии или в качестве средства преоксигенации до проведения процедур, сопровождающихся стрессом (таких как рентгенография или установка катетера).

b. Среда, обогащенная кислородом

1) Кислородная камера

1. Преимущества: нестрессовый, можно достичь высокой концентрации вдыхаемого воздуха, контроль влажности и температуры, можно контролировать концентрацию вдыхаемого кислорода.

2. Недостатки: неэкономное использование кислорода, камеры дорогие, пациент изолирован и за ним нельзя следить, введение кислорода прерывается всякий раз при открытии двери камеры, большинство камер перегревается при помещении в них собак больших пород.

3. Периодическое введение кислорода может быть полезным у некоторых пациентов до проведения диагностических или терапевтических процедур. Стабилизация в кислородной камере, после которой проводят процедуры с немедленным помещением животного обратно в камеру особенно эффективно у кошек.

2) Неонатальные инкубаторы

1. Преимущества: недорогие, нестрессовые.

2. Недостатки: трудно достичь высокой концентрации вдыхаемого кислорода, нельзя контролировать концентрацию вдыхаемого кислорода, нельзя контролировать влажность, ограниченный температурный контроль, изоляция пациента.

3) Кислородный мешок

1. Большинство кислородных мешков, используемых в ветеринарной медицине, представляют собой пластиковые полоски или пакеты. Голова пациента помещается в пакет и в него подается кислород, образуя «кислородную палатку».

2. Преимущества: недорогие, можно достичь высокой концентрации вдыхаемого воздуха, некоторые пациенты хорошо переносят.

3. Недостатки: нельзя контролировать концентрацию вдыхаемого кислорода, пациент может перегреться, может накапливаться углекислый газ и повышаться влажность.

4) Ошейник Crowe (рис. 9.1)

1. Елизаветинский воротник с пластиковым покровом сверху. Отверстие сверху позволяет удаляться нагретому воздуху и углекислому газу.

2. Преимущества: недорогой, хорошо переносится, можно достичь высокой концентрации вдыхаемого кислорода, можно следить за пациентом и проводить процедуры, не прерывая дополнительное введение кислорода.

3. Недостатки: нельзя контролировать концентрацию вдыхаемого кислорода, пациент может перегреться, может скапливаться углекислый газ и повышаться влажность, некоторые пациенты не переносят.

Рис. 9.1 Ошейник Crowe и назальное введение кислорода. Обратите внимание на места наложения швов для фиксации назальной кислородной трубки. Ошейник Crowe также можно использовать без назального введения кислорода путем его подачи непосредственно в закрытую область ошейника. (Из. Crowe DT, Devey JJ. Nasal, nasopharyngeal, nasotracheal, nasoeosophageal, nasogastric and nasoenteric tubes: insertion and use. In Bojrab MJ, Ellison GW, Sclocum B, eds. Current techniques in small animal surgery. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998; 151-161).

5) Назальная инсуфляция кислорода

a)Преимущества: недорогой метод, относительно хорошо переносится, можно достичь относительно высоких концентраций вдыхаемого кислорода, можно следить за пациентом и осуществлять процедуры, не прекращая дополнительного введения кислорода.

b)Недостатки: некоторые животные плохо переносят, нельзя контролировать или измерять концентрацию вдыхаемого кислорода, может вызывать раздражение слизистых оболочек носовой полости, установка катера иногда стрессовая для пациента.

c)Техника

1. Оборудование: источник кислорода, система увлажнения кислорода, педиатрическая трубка для кормления из красной резины или другие (наибольший возможный диаметр для ноздрей животного), переходник к катетеру, 5 или 10 мл шприц без поршня, стерильная аспирационная трубка, лидокаин (2%) или пропакаин, смазка, лейкопластырь и шовный материал или цианакрилатный клей.

2. Техника:

   1. В ноздри животного закапывают лидокаин и поднимают его голову вверх; ждут 2-3 минуты.

   2. Предварительно измеряют катетер и делают на нем отметки (с помощью лейкопластыря, в виде бабочки для фиксации катетера) на расстоянии от внутреннего края глаз до ноздрей.

   3. Смазывают кончик катетера.

   4. Катетер вводят с вентромедиальной стороны ноздри. Первые несколько сантиметров самые болезненные и катетер вначале следует продвигать быстро. Ассистент должен фиксировать голову животного. Катетер продвигают до измеренного расстояния.

   5. Катетер фиксируют с помощью скоб или кожных швов через «крылья» пластыря или тканевым клеем как можно ближе к месту выхода катетера из ноздрей (рис. 9.1).

   6. Таким же образом фиксируют проксимальные участки катетера, либо ниже уха, либо на лбу. При фиксации катетера на лбу устраняется его контакт с усами, который может вызывать раздражение, особенно у кошек.

   7. К проксимальному концу катетера с помощью переходника прикрепляют шприц без поршня.

   8. Шприц соединяют с системой увлажнения кислорода через аспирационную трубку.

   9. Для лечения гипоксемии выбирают наибольшую скорость подачи кислорода, которую сможет перенести пациент (как правило, 0,5 до > 5 л/мин или 100-200 мл/кг/мин).

   10. Животным, у которых сохраняется диспноэ, можно установить второй носовой катетер. Переходник в форме буквы Y можно использовать для соединения носовых катетеров с трубкой подачи кислорода.

6. Искусственная вентиляция с положительным давлением

   1. См. Искусственная вентиляция.

   2. Преимущества: полный контроль вентиляции, можно контролировать концентрацию вдыхаемого кислорода (в некоторых аппаратах можно использовать PEEP).

   3. Недостатки: дорогой, требует постоянного ухода, инвазивный, обычно требуется полная анестезия или седация, может вызывать баротравму.

C. Внутривенная катетеризация

1. Пациентам с респираторным дистресс-синдромом устанавливают внутривенный катетер. Это позволяет вводить неотложные препараты критически больным пациентам.

2. Эта процедура может быть стрессовой и должна проводится только у пациентов, которые перенесут ее после преоксигенации. Требуется клиническая оценка.

11. Обструкция верхних дыхательных путей (глотки, гортани, трахеи)

A. Клинические признаки

1. Шумное дыхание, слышимое без стетоскопа.

2. Внегрудная обструкция верхних дыхательных путей

1. При внегрудной обструкции верхних дыхательных путей шумы дыхания наиболее громкие и затрудненное дыхание сильнее на вдохе. Сильная обструкция может вызывать затрудненное дыхание и шумы на вдохе и выдохе (особенно при фиксированной обструкции дыхательных путей).

2. В редких случаях сильная обструкция верхних дыхательных путей может приводить к едва слышимым дыхательным шумам, так как происходит движение небольшого объема воздуха. Это может наблюдаться у некоторых пациентов с параличом гортани, когда минимальное количество воздуха двигается на вдохе.

3. Продолжительность вдоха значительно больше, чем выдоха, и кажется, что животное прилагает большие усилия на вдохе, чем на выдохе.

3. Внутригрудная обструкция верхних дыхательных путей

1. При внутригрудной обструкции верхних дыхательных путей дыхательные шумы громче и затрудненное дыхание на выдохе. Сильная внутригрудная обструкция верхних дыхательных путей может вызывать затрудненное дыхание и появление шумов на выдохе и вдохе (особенно при фиксированной обструкции дыхательных путей).

2. Продолжительности выдоха гораздо больше, чем вдох.

4. Инородные тела в дыхательных путях, их воспаление или инфекция часто могут вызывать появление кашля, рвоты или гиперсаливации.

5. Анамнез кашля/рвоты и изменения голоса часто сопровождает паралич гортани.

B. Диагностика

1. Наиболее важными моментами при диагностике обструкции верхних дыхательных путей являются клинические признаки, анамнез и данные физикального осмотра.

2. Постановка точного диагноза требует прямой визуализации обструкции или использования диагностических визуализирующих методов, таких как рентгенография и флюороскопия.

3. Флюороскопия позволяет визуализировать проблемы с воздушными путями в динамике. Это один из стандартных методов точной диагностики коллапса трахеи. Также ее можно использовать для выявления компрессии основного бронха и паралича диафрагмы. Этот исследование проводится только в специализированных клиниках.

4. Бронхоскопия помогает при диагностике коллапса трахеи, стеноза трахеи, аспирации инородного тела/гранулемы, паразитарных заболеваний или опухолей либо путем прямой визуализации, либо путем получения образцов для диагностического исследования.

5. Для ларингоскопического исследования верхних дыхательных путей часто требуется глубокая седация или легкая анестезия (Технику выполнения см. «Паралич гортани», стр. 121).

C. Процедуры

1. Неотложная трахеотомия

1. Неотложная трахеотомия определяется как трахеотомия, проводимая без предварительного контроля воздухоносных путей. Чаще всего трахеотомия может быть проведена при более контролируемых условиях, при которых проведена оротрахеальная интубация и существует контроль за воздухоносными путями.

2. Техника

   1. В неотложных случаях трахеотомию проводят под небольшой транквилизацией/седацией и местной анестезией.

   2. Если у животного цианоз, немедленной оксигенации можно достичь путем введения иглы между двумя трахеальными кольцами и присоединения ее к системе подачи увлажненного кислорода. Как только цвет слизистых оболочек улучшается можно провести анестезию или седацию, чтобы установить трахеотомическую трубку.

   3. Пациента укладывают в положении на спине, под шею подкладывают полотенце или мешок с песком, чтобы голова была запрокинута назад для лучшего оперативного доступа.

   4. В идеале желательно выстригать и обрабатывать место операции, но при истинной неотложной трахеотомии для этого не всегда есть время.

   5. Делают разрез кожи по средней линии шеи от перстневидного хряща до шестого трахеального кольца. Если имеются сомнение, лучше сделать разрез несколько больше, чем меньше.

   6. Мышцы шеи раздвигают по срединной линии тупым способом, позволяя визуализировать трахеальные кольца.

   7. Через круглую связку между хрящевыми кольцами лезвием скальпеля делают разрез. В целом, разрез делают между третьим и четвертыми трахеальными кольцами или по показаниям ниже по трахее выше обструкции. Разрез должен захватывать приблизительно 65 % окружности трахеи. Трахеотомическую трубку устанавливают в трахею через разрез. Установке трубки помогают путем наложения анкерного шва через трахеальные кольца выше и ниже места трахеотомии.

   8. Немедленно начинают введение 100 % кислорода.

   9. Трахеотомическую трубку фиксируют к шее с помощью пупочной ленты или марли, завязанной вокруг шеи.

   10. После того как животное стабилизировано, операционное поле можно выстричь и очистить, а разрез кожи закрыть выше и ниже места трахеотомии. Сшивание кожи не позволяет достичь полной герметизации вокруг трахеотомической трубки. Герметичное уплотнение будет приводить к тому, что воздух будет выходить вокруг трахеотомической трубки, распространясь подкожно, а также в средостенье, приводя к пневмомедиастинуму.

   11. В продаже доступна эндотрахеальная трубка с манжетой и внутренней каннюлей (Shiley педиатрическая трахеотомическая трубка с обтуратором, Mallinckrodt Medical TPI, 1595 Deere Ave, PO Box 19614, Irvine, CA 92713-9614). Манжету надувают, только если требуется искусственная вентиляция или в течение первых суток после установки, чтобы не допустить аспирации трахеального секрета. Следует избегать надувания манжеты под высоким давлением, так как это может привести к некрозу трахеи.

2. Уход за трахеотомической трубкой

1. После установки трахеотомической трубки за животным необходимо внимательно следить. Наличие трубки вызывает выделение слизистого секрета, который может высыхать и приводить к закупорке трубки. Обструкция дыхательных путей, преждевременное смещение трубки и аспирация слизистой пробки могут быть опасными для жизни осложнениями установки трахеотомической трубки.

2. По возможности следует использовать трубку с вкладышем с тем, чтобы можно было чистить внутренний вкладыш в то время как собственно трубка остается на месте, поддерживая воздушные пути открытыми.

3. Если трубка с вкладышами не доступна, однопросветную трубку необходимо менять и очищать 2- 4 раза в день и чаще, если возникает закупорка трубки. Вторую трубку устанавливают сразу же, после того как первую трубку внимают для очистки.

4. Поддерживающие швы накладываются на кольца выше и ниже трахеостомы, чтобы помочь установке трубки.

5. Вынутую трубку можно промыть в дезинфицирующем растворе, но ее обязательно тщательно промывают в стерильном солевом растворе до установки пациенту.

6. Послеоперационный уход также включает увлажнение и аспирацию. Подогреваемую систему для увлажнения можно приобрести у человеческих реаниматологов или можно заливать 3-10 мл стерильного солевого раствора в трубку каждые 3-4 часа, чтобы поддерживать эпителий увлаженным или каждые 4-8 часов можно проводить ингаляции раствора натрия хлорида или разбавленного ацетилцистеина. Гидратация должна поддерживаться путем адекватной жидкостной терапии, чтобы не допустить прекращения секреции.

7. Отсасывание секрета небезопасная процедура и может приводить к остановке сердца и дыхания или тяжелой гипоксемии. Вначале его следует проводить 3-4 раза в день, а затем по показаниям.

8. До отсасывания секрета животное должно быть преоксигенированно 100 % кислородом 2-3 минуты, а в трубку введен солевой раствор, для разбавления секрета.

9. Аспирационная трубка должна быть достаточно длинной, чтобы достигать бронхов. Оператор должен аккуратно крутить катетер, пока вытаскивает его. Процедура отсасывания секрета должна длиться 10 секунд.

10. После того как трахеальную трубку, наконец, удаляют необходимо внимательно следить за признаками диспноэ у животного. Другой метод включает установку трубки с небольшим просветом, которую закрывают до ее удаления, чтобы убедиться, что животное способно дышать самостоятельно. Трахеостома заживает самостоятельно путем образования грануляций.

D. Специфические состояния

1. Удлиненное мягкое небо

1. Приблизительно в 80 % случаев удлинение мягкого неба обнаруживают у собак брахицефалических пород. Оно часто ассоциировано с другими патологиями органов дыхания, например, стенозом ноздрей, вывернутыми гортанными мешочками, коллапсом гортани, стенозом и коллапсом трахеи. Также часто встречается отек слизистой оболочки глотки и выпадение миндалин (рис. 9-2А).

Рис. 9.2 А. Удлиненное мягкое небо. Верхняя пунктирная линия указывает на положение удлиненного мягкого неба, перекрывающего верхнюю сторону гортани. Вывернутые мешочки (нижние пунктирные линии) выпадают из своих крипт и частично закрывают голосовые складки. В. Вывернутые гортанные мешочки. Гортанный мешочек захватывается тканевым пинцетом и ампутируется у основания (Из Hedlund CS, Brachycephalic syndrom. In Bojrab MJ, Elliso GW, Slocum B, eds. Current techniques in small animal surgery. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998 : 357-362).

2. Патофизиология

   1. Удлиненное мягкое небо заходит за верхушку надгортанника и может засасываться в гортань во время вдоха, вызывая обструкцию дыхательных путей и нарушая функцию гортани. Травма неба и глотки может приводить к отеку и опуханию.

   2. У некоторых пациентов может повышаться температура тела из-за неспособности к самоохлаждению через органы дыхания и дополнительных усилий при дыхании.

3. Клинические признаки

   1. Тяжесть зависит от длины мягкого неба и степени обструкции.

   2. Позывы на рвоту, кашель, сипение во время дыхания (особенно во время вдоха). У животных с сильным поражением отмечается цианоз.

4. Лечение

   1. Радикальное лечение требует резекции части неба, которая вызывает обструкцию. Следует обратиться к учебникам по хирургии, так как слишком сильное укорочение мягкого неба будет приводить к тому, что у пациента появится склонность к аспирационной пневмонии.

   2. Неотложная стабилизация может потребовать анестезии и интубации у животных с тяжелой степенью поражения.

   3. Неотложная стабилизация у животных со средней - тяжелой степенью поражения может включать небольшую седацию ацепромазином (30-50 мкг/кг в/в или в/м), дополнительным введением кислорода и охлаждением всего организма, если у пациента перегрев. Температуру пациентов следует понижать до температуры 39,5 ⁰С (103 ⁰F), чтобы избежать «рикошетной» гипотермии.

   4. Кортикостероиды в противовоспалительной дозе помогут уменьшить воспаление и отек глотки и слизистой оболочки.

2. Вывернутые глоточные мешочки

a. Наиболее часто наблюдаются у собак брахицефалических пород изолированно или в ассоциации с другими патологиями верхних дыхательных путей, такими как удлиненное мягкое небо или стеноз ноздрей. Редко наблюдается у других пород при параличе гортани.

b. Патофизиология

1. Выворот мешочков возникает в ответ на повышенное отрицательное давление в глотке во время вдоха. Вывернутая ткань воспаляется и отекает, вызывая обструкцию дыхательных путей.

2. Обструкция верхних дыхательных путей может вызывать повышение температуры тела вследствие неспособности достаточно охлаждать организм через органы дыхания.

c. Лечение

1. Неотложная стабилизация пациентов с умеренной - тяжелой степенью поражения может включать незначительную седацию ацепромазином (30-50 мкг/кг в/в или в/м), дополнительное введение кислорода и охлаждение всего организма, если у пациента перегрев. Температуру тела следует охлаждать до 39,5 ⁰С (103 ⁰F), чтобы избежать «рикошетной» гипотермии.

2. Кортикостероиды в противовоспалительной дозе помогут уменьшить воспаление и отек глотки и слизистой оболочки.

3. Радикальная терапия включает оперативное удаление мешочков (рис. 9-2В). Пациента укладывают в положении на грудине с открытым ртом. Вывернутые мешочки могут быть видны позади черпаловидного хряща. Каждый мешочек захватывают длинным гемостатом, вытягивают вперед и ампутируют в основании ножницами или скальпелем. Кровотечение минимальное и контролируется при надавливании. Электроскальпель вызывает больший отек и воспаление тканей, и его использование не рекомендуется.

3. Паралич гортани

1. Паралич гортани – неспособность гортанных складок оттягиваться во время вдоха. Он обусловлен потерей иннервации (возвратным гортанным нервом) внутренней мускулатуры гортани. Паралич гортани возникает как у собак, так и кошек. Наблюдается и односторонний паралич, но он редко приводит к появлению клинических признаков.

2. Этиология

   1. К основным причинам паралича гортани относят врожденные, системные нейромышечные, метаболические, травматические, воспалительные и идиопатические нарушения. Гораздо чаще встречаются идиоптические случаи.

   2. Врожденный паралич гортани возникает до 18 месячного возраста и, по-видимому, является наследственной патологий у бувье, сибирских хаски, английских бульдогов и, возможно, бультерьеров.

   3. Паралич гортани может возникать в ассоциации с генерализованной полинейропатией и был обнаружен при тяжелой псевдопаралитической миастении.

   4. Гипотиреоз ассоциирован с параличом гортани. Идиопатический паралич гортани возникает, как правило, у пожилых собак больших пород, таких как лабрадор ретривер, золотистый ретривер, ирландский сеттер и сенбернары.

c. Диагностика

1) Анамнез

Непереносимость физических нагрузок, повышенные дыхательные усилия и шумы на вдохе, кашель/позывы на рвоту при приеме корма или питье, изменения голоса, характеризующиеся более низкими и слабыми лающими звуками, и иногда потеря сознания.

2) Рентгенография шейного отдела и грудной клетки

1. Редко дает полезную информацию при постановке точного диагноза паралича гортани, но могут наблюдаться вторичные изменения.

2. Вторичные рентгенографические изменения.

1. Воздух в глоточных мешочках.

2. Интерстициальный/альвеолярный рисунок в каудодорсальном поле может быть результатом нейрогенного отека легких вторичного обструкции верхних дыхательных путей.

3. Общее повышение рентгеноплотности из-за ателектаза.

4. Аспирационная пневмония.

5. Расширение пищевода воздухом.

6. Редко диафрагмальная грыжа.

3) Электромиография мышц гортани

1. Редко используют для диагностики паралича гортани.

2. Корреляция между результатами электромиографии и клинически выраженным параличом гортани не всегда стойкая.

4) Ларингоскопическое обследование

1. Золотой стандарт для клинической диагностики паралича гортани.

2. Обследование следует проводить под легкой седацией короткодействующими барбитуратами (тиамилал натрия 2 мг/кг болюсно или пропофол 4-6 мг/кг в/в). Седация должна проводиться медленно, для нормальной визуализации гортани проводят самую легкую седацию. Функционирование гортани нельзя оценить при не спонтанном дыхании у животного.

3. Гортань следует визуализировать в течение нескольких дыхательных циклов. Ассистент должен следить за дыханием животного, пока клиницист проводит осмотр гортани. Он говорит клиницисту, когда начинается вдох.

4. Черпаловидный хрящ и голосовые складки в норме координировано отводятся в начале вдоха.

5. Черпаловидный хрящ и голосовые складки ни отводятся, ни приводятся во время вдоха у пациентов с параличом гортани. Иногда, в тяжелых случаях, они притягиваются друг к другу во время вдоха, сужая верхние дыхательные пути и мешая вдоху.

6. При параличе гортани может наблюдаться трепетание голосовых складок или полное их смыкание во время вдоха.

d. Лечение

1) Неотложная стабилизация

1. Немедленное дополнительное введение кислорода.

2. Седация ацепромазином (30-50 мкг/кг в/в или в/м).

3. Охлаждение пациента, если температура тела превышает 40,5 ⁰С (105 ⁰F). Охлаждают только до 39,5 ⁰С (103 ⁰F), чтобы избежать «рикошетной» гипотермии.

4. Кортикостероиды в противовоспалительной дозе помогают уменьшить воспаление и отек глотки и слизистой оболочки.

5. В редких случаях для первоначальной стабилизации пациента требуется проведение анестезии и интубации. Полная анестезия должна избегаться, так как у животного с динамической обструкцией верхних дыхательных путей часто возникает повторная обструкция во время стадии возбуждения при пробуждении.

6. Интубация должна немедленно купировать проблему дыхания. Если нет, тогда следует рассматривать другие причины респираторного дистресс-синдрома.

7. Получают образец крови, чтобы провести исследование функционального состояния щитовидной железы и выявить наличие антител против рецепторов ацетилхолина (тяжелая псевдопаралитическая миастения).

2) Оперативное лечение

1. К оперативным опциям при параличе гортани относят удаление голосовых складок, ларингофиссуры и латерилизацию черпаловидного хряща (Обратитесь к учебным пособиям по хирургии).

2. Осложнения включают образование рубцовой ткани, приводящей к обструкции верхних дыхательных путей, опухание, приводящее к обструкции верхних дыхательных путей непосредственно после операции, и аспирационную пневмонию.

4. Назофаренгиальные полипы

1. Назофаренгиальные полипы – грануляционная ткань, покрытая различными типами эпителия, вырастающая из евстахиевой трубы. Они могут сопровождаться отитом среднего уха или иногда даже отитом наружного уха.

2. Клинические признаки

   1. Часто отмечаются хронические признаки поражения верхних дыхательных путей, такие как кашель, чихание, выделения из носа и хрипящее дыхание. Клинические признаки могут развиваться в любом возрасте, но чаще всего они возникают у котят или молодых кошек. Назофаренгиальные полипы отмечены у котят в возрасте 4 недель.

   2. Эпизоды респираторного дистресс-синдрома у некоторых кошек могут быть тяжелыми, проявляясь цианозом и даже синкопами.

   3. У некоторых котят назофаренгиальные полипы могут приводить к внезапной смерти.

   4. Тяжесть клинических признаков может меняться при изменении положения полипа. У кошек с временной обструкцией голосовых щелей клинические признаки будут меняться, по мере того как полип будет освобождать воздушные пути.

c. Диагностика

1. Диагноз основывается на анамнезе, клинических признаках и визуальном осмотре глотки.

2. Визуальную оценку глотки следует проводить под общей анестезией, чтобы гарантировать тщательное обследование.

3. Полип может просматриваться выступающим позади мягкого неба.

4. Чаще всего отмечается вентральное смещение мягкого неба. Аккуратное отведение мягкого неба вперед с помощью специального крючка выявит полип, расположенный дорсальней мягкого неба. Зубное зеркало помогает визуализировать дорсальную сторону мягкого неба.

5. Рентгенография черепа помогает выявить отит среднего уха на стороне поражения (повышенная плотность в вентральной части барабанного пузыря), а также массы мягких тканей в области носоглотки.

d. Лечение

1. Единственная возможность - это хирургическое лечение.

2. Доступ через рот со смещением вперед мягкого неба часто позволяет визуализировать полип.

3. Используются закругленные москиты, чтобы ухватить ножку полипа. Удаление происходит путем аккуратного, спокойного подтягивания и скручивания ножки полипа.

4. К после операционным осложнениям относят временный (проходит через 3-6 недель) или стойкий синдром Горнера и стойкий отит среднего уха связанный с разрывом барабанной перепонки.

5. Для лечения отита среднего уха может потребоваться хирургическое дренирование (остеотомия барабанного пузыря), проведение культуральных исследований и определение чувствительности к антибиотикам и антибиотикотерапия.

5. Инородные тела

1. К инородным телам в глотке относят иголки, рыболовные крючки, кости, щепки, деревянные сучки, ость травы (лисохвост) и травинки. Состояния, которые могут имитировать наличие инородного тела в верхних дыхательных путях, включают сублингвальную и орофаренгиальную гематому в результате коагулопатии при отравлении родентицидами или кисту скуловой слюнной железы.

2. К наиболее частым инородным телам глотки у собак относят мячи, особенно мячи с гладкой поверхностью.

3. Клинические признаки

1. Обычно острое начало позыва на рвоту, повторяющиеся движения языком, гиперсаливация, частые глотательные движения, животное трясет головой и трет лапой морду.

2. Инородные тела в глотке могут вызывать тяжелый респираторный дистресс-синдром вследствие окклюзии дыхательных путей или воспаления и опухания в ответ на наличие инородного тела.

d. Диагностика

1. Диагноз ставят на основании анамнеза, клинических признаков и прямой визуализации инородного тела.

2. Рентгенография глотки и грудной клетки помогает оценить остальное респираторное дерево.

3. Фибробронхоскопия позволяет визуализировать нижние дыхательные пути позади глотки.

e. Лечение

1. Удаление инородного тела, как правило, требует проведения немедленной общей анестезии и восстановления проходимости дыхательных путей.

2. Удаление инородного тела можно облегчить, если перевернуть животное головой вниз и применить прием Геймлиха (сильные резкие надавливания на живот чуть позади диафрагмы).

3. Неотложная трахеотомия может быть показана, если у пациента тяжелый респираторный дистресс, а оротрахеальная интубация не позволяет удалить обструкцию.

4. Манипуляции с большими инородными телами, такими как мячи, может вызывать окклюзию дыхательных путей. Уделяют особое внимание поддержанию проходимости дыхательных путей на протяжении всего времени, пока пытаются удалить инородное тело. Если возникает окклюзия дыхательных путей, иногда дорсальное смещение инородного тела помогает открыть воздушные пути. Если это не помогает, проводят экстренную трахеотомию, если оротрахеальная интубация невозможна.

5. Необходимо провести тщательное, при хорошем освещении, обследование области глотки. Маленькие травинки часто можно обнаружить спрятанными в складках слизистой оболочки глотки. Ость травы (лисохвоста) также может застревать в криптах миндалин.

6. Если имеется сильная травма или воспаление, рассматривают применение кортикостероидов в противовоспалительных дозах.

7. Если произошло глубокое проникновение и повреждение слизистой оболочки, назначают антибиотики широкого спектра действия.

8. Внимательно следят за пациентом во время пробуждения после наркоза на наличие нарушения дыхания.

6. Опухоли

1. Большинство опухолей глотки злокачественные. Чаще всего встречаются плоскоклеточная карцинома и лимфома. К другим опухолям в области глотки относят фибросаркому, карциному миндалин и меланому ротовой полости.

2. К первичным опухолям глотки у собак относят лейомиому, рабдомиосаркому, плоскоклеточную карциному и меланому. Лимфосаркома и плоскоклеточная карцинома – наиболее часто встречающиеся опухоли глотки у кошек.

3. Клинические признаки

1. Дисфагия  выделения из носа, шумное дыхание, респираторный дистресс-синдром.

2. Другие неспецифические признаки зависят от распространенности опухоли и включают анорексию, угнетение и потерю веса.

4. Диагностика

Визуальный осмотр глотки и гортани, цитологическое исследование, получение мазка-отпечатка и гистопатологическое исследование биопсийного материала из патологической ткани.

5. Лечение

   1. Пациентам в состоянии сильного респираторного дистресс-синдрома может потребоваться экстренная интубация или трахеотомия, если интубация невозможна.

   2. Конкретное лечение зависит от типа опухоли и ее распространенности.

Существует три основных типа лечения – местное иссечение, лучевая терапия и/или химиотерапия/иммунотерапия.

3) Прогноз

Большинство опухолей глотки и гортани злокачественные и несут плохой долгосрочный прогноз. Проводят рентгенографию грудной клетки, чтобы выявить наличие метастазов в легких и уточнить прогноз.

7. Ларингеальный спазм

1. Ларингеальный спазм преимущественно проблема одних только кошек.

2. Это спазматическое закрытие гортани.

3. Наиболее частой причиной являются манипуляции в области глотки и гортани во время попыток установить эндотрахеальную трубку.

4. Определенные анестетики, такие как барбитураты, могут предрасполагать к ларингоспазму у кошек.

5. У кошек отмечен спонтанный ларингоспазм.

6. Клинические признаки

1) Кашель и позывы на рвоту – наиболее частые клинические признаки, отмечаемые после манипуляций в области гортани.

2) Клинические признаки спонтанного ларингоспзма включают внезапное начало респираторного дистресс-синдрома, длящегося от нескольких секунд до нескольких минут. Во время приступа наблюдается свистящее дыхание, стридор, кашель и цианоз. Частота возникновения приступов может варьировать от крайне редкого до нескольких раз в день.

g. Диагностика

1) Если только врач не был свидетелем приступа, диагноз базируется на данных анамнеза.

2) Ятрогенный ларингоспазм (при интубации) можно наблюдать сразу при спазматическом закрытии гортани после попыток интубации.

h. Лечение

1) Отмеченное лечение при спонтанном ларингоспазме: стимуляция глотательного рефлекса путем введения 1-2 мл водопроводной воды в ротовую полость кошки. Ответ должен наступить сразу.

2) Ищут нижележащую причину, например, раздражение глотки или гортани, и лечат причину раздражения.

3) Ятрогенный лариногоспазм можно предотвратить путем введения 1-2 капель 2 % лидокаина в складки гортани до интубации. Избегают вводить большое количество местных анестетиков, так как они могут вызывать у кошек тяжелую гемолитическую анемию с образованием телец Хайнца.

8. Рваные раны трахеи

1. Частой причиной рваной раны трахеи являются кусаные раны в области шеи, процедуры промывания трахеи и травматическая интубация. Тупая травма груди может приводить к разрыву трахеи.

2. Клинические признаки

1) Выход воздуха из разрыва трахеи часто приводит к подкожной эмфиземе. Другим частым следствием выхода воздуха из трахеи являются пневмомедиастинум и пневмоторакс. Пневмомедиастинум обычно не сопровождается клиническими признаками, и воздух со временем рассасывается. Однако разрыв средостения может приводить к пневмотораксу и сильному диспноэ, требуя проведения торакоцентеза.

2) Подкожная эмфизема у всех пациентов без видимых ран кожи должна наталкивать клинициста на мысль, что произошел разрыв трахеи.

3) Тяжесть респираторного дистресс-синдрома зависит от тяжести разрыва трахеи.

4) Положение головы может влиять на степень респираторного дистресс-синдрома, когда имеется полный разрыв трахеи.

c. Диагностика

1) Разрыв трахеи следует подозревать у любого пациента с подкожной эмфиземой и при отсутствии ранений кожи, которые могли бы объяснить развитие эмфиземы. Прогрессирующая подкожная эмфизема должна также наводить клинициста на мысль о возможности разрыва трахеи.

2) Рентгенография грудной клетки и шеи

1. Может наблюдаться перитрахеальная, межмышечная и подкожная эмфизема.

2. Может наблюдаться пневмомедиастинум и пневмоторакс. При пневмомедиастинуме внутригрудные органы, такие как пищевод и нисходящая аорта, четко просматриваются из-за окружающего их воздуха. Пневмоторакс обычно приводит к потере контакта сердца с грудиной в боковой проекции и наличию воздуха, сдавливающего легкие.

3. Можно прибегнуть к положительным контрастным исследованиям с использованием водорастворимых органических соединений йода, если при обзорной рентгенографии диагноз не установлен.

4. Для диагностики и установления местоположения разрыва трахеи можно использовать бронхоскопию.

5. Разрыв трахеи из-за интубации наиболее часто обнаруживают на дорсальной стороне трахеи.

d. Лечение

1. Консервативное лечение (клеточный отдых и тщательное наблюдение) показано, если пациент стабилен и клинические признаки не прогрессируют.

1. За пациентом следует внимательно следить на наличие признаков респираторного дистресс-синдрома, так как утечка воздуха может приводить к пневмотораксу.

2. Наружные раны должны быть выстрижены и обработаны, и вокруг шеи должна быть наложена не тугая защитная повязка с мазью, содержащей антибиотик, чтобы не допустить продолжающееся поступление воздуха.

2) Если очевиден респираторный дистресс-синдром или клинические признаки стойкие или прогрессирующие, потребуется оперативное ушивание разрыва.

3. Пациент должен быть стабилизирован до операции с помощью торакоцентеза, чтобы устранить пневмоторакс, если он присутствует.

4. Владельцы должны быть предупреждены, что разрыв трахеи может первоначально стабилизирован, но через несколько дней может развиться тяжелый респираторный дистресс-синдром в результате стеноза трахеи разросшейся грануляционной тканью на месте разрыва.

9. Коллапс трахеи

1. Сужение просвета трахеи может возникать только в шейной области, но чаще всего затрагивает также и грудную часть и может переходить на бронхи.

2. Он происходит в результате дефицита органического матрикса трахеального хряща гликопротеина и глюкозоаминогликана. В результате, хрящевые кольца не могут поддерживать свою форму и поэтому спадаются.

3. Клинические признаки

1) Коллапс трахеи, как правило, наблюдается у собак той и маленьких пород среднего или пожилого возраста, но может возникать в любом возрасте. Редко встречается у кошек.

2. Коллапс наиболее часто возникает в дорсовентральном направлении. Дорсальная стенка трахеи провисает в просвет.

3. У большинства собак длительный анамнез «гогочущего» сухого кашля, хотя у некоторых собак может наблюдаться респираторный дистресс-синдром без длительного анамнеза кашля.

4. Кашель часто усиливается во время физической нагрузки или возбуждения. Возбуждение часто ускоряет развитие респираторного дистресс-синдрома.

5. У некоторых животных имеется анамнез синкопы во время кашля.

6. Тяжесть респираторного дистресс-синдрома может варьировать от незначительного до опасного для жизни.

7. Цвет слизистых оболочек может быть нормальным или цианотичным.

8. Температура тела иногда очень высокая, отражая не способность животного охлаждать организм самостоятельно через органы дыхания.

9. Тоны сердца могут быть нормальными, хотя у многих из этих собак наблюдается ассоциированная недостаточность митрального клапана.

10. Дыхательные шумы варьируют от незначительных, относящихся к шумам верхних дыхательных путей, до громких, свистящих шумов, и кряхтящего дыхания на выдохе. Иногда при выдохе животного можно прослушать трескучие или щелкающие звуки. Это результат ударов противоположных стенок друг об друга.

11. У большого процента этих пациентов отмечена гепатомегалия.

d. Диагностика

1) Делают снимки в дорсальной/вентральной и боковой проекции как шейного отдела, так и грудной клетки.

2) Снимки шейной и грудной части трахеи в боковой проекции получают как на вдохе, так и на выдохе. При вдохе шейный отдел трахеи может спадаться, а грудной отдел расширяться. На выдохе грудной отдел трахеи может спадаться, а шейная часть трахеи может расширяться.

3) Старайтесь не слишком сильно сгибать или разгибать голову и шею во время рентгенографии, чтобы избежать ятрогенного сужения трахеи.

4) Клиницист должен внимательно дифференцировать истинное сужение трахеи (> 50 % уменьшение размера просвета во время дыхания или кашля) от наложения пищевода и мягких тканей плеча, дающего ложный вид сужения трахеи.

5. Флюороскопия будет демонстрировать динамический коллапс трахеи. Также получают флюороскопические изображения трахеи во время кашля, чтобы продемонстрировать всю протяженность коллапса внутригрудных дыхательных путей.

6. Бронхоскопия также будет продемонстрировать динамический коллапс трахеи и дыхательных путей. Недостатком данного метода является то, что для его проведения требуется общая анестезия. Стадия возбуждения во время пробуждения от общей анестезии может усилить коллапс трахеи и сделать его опасным для жизни.

e. Лечение

1) Немедленная стабилизация пациентов с сильным респираторным дистресс-синдромом.

1. Немедленно назначают дополнительное введение кислорода. У сильно пораженных животных, состояние которых не улучшается после одной оксигенотерапии или у пациентов, которые поступили в полукоматозном/коматозном состоянии, может потребоваться проведение анестезии и интубации.

2. Немедленная цель – свести к минимуму стресс, обеспечить оксигенацию, уменьшить воспаление и снизить температуру тела, если она повышена.

3. По мере того как возбуждение проходит при коррекции гипоксии, вероятность коллапса трахеи снижается.

4. Стресс можно снизить путем введения ацепромазина (30-50 мкг/кг в/в или в/м). Избегайте вводить его пациентам с сопутствующими эпилепическим статусом или гипотензией.

5. Можно назначать другие седативные средства, такие как буторфанол (0,05-1 мг/кг п/к каждые 4-6 часов) или морфин (0,25-0,5 мг/кг п/к, в/м по показаниям).

6. Глюкокортикоиды в противовоспалительных дозах снижают отек, воспаление и раздражение слизистой оболочки.

7. Тербуталин (0,01 мг/кг в/в или п/к) помогает расширить нижние дыхательные пути, если они поражены.

8. Проводят охлаждающие мероприятия, если температура тела пациента > 40,5 ⁰С (105 ⁰F). Их прекращают, после того как температура тела достигает 39,5 ⁰С (103⁰F).

2) Длительная терапия

1. Лечат нижележащую проблему, которая усиливает проблему, включая ожирение, инфекции легких и заболевания сердца. Также рекомендуется вместо ошейка использовать шлейку.

2. Разумное использование кортикостероиов в противовоспалительных дозах и противокашлевых средств. Кортикостероды следует вводить только короткими курсами, чтобы избежать развития побочных эффектов, таких как набор массы тела, иммуносупрессии и одышки.

3. Бронходилататоры могут оказаться полезными у пациентов с коллапсом нижних дыхательных путей за счет снижения обструкции маленьких дыхательных путей и, таким образом, снижения внутригрудного давления. Это в свою очередь снижает вероятность развития коллапса больших дыхательных путей.

   1. Тербуталин (1,25-5 мг/собаку, 2-3 раза в день)

   2. Албутерол (50 мкг/кг 3 раза в день).

   3. Таблетки Theo-Dur (20 мг/кг 2 раза в день).

   4. Slo-bid Gypocaps (20-25 мг/кг 2 раза в день)

4. Противокашлевые средства уменьшают кашель и поэтому помогают снизить раздражение дыхательных путей.

   1. Гидрокодон (0,22 мг/кг вн 2-4 раза в день)

   2. Буторфанол (0,55-1,1 мг/кг вн 2-4 раза в день)

   3. Декстрометорфан (в препаратах строгого учета, таких как Robitussin DM, 2 мг/кг каждые 8 часов).

   4. Дозы подбирают в зависимости от частоты и тяжести кашля и постепенно снижают, по мере того как кашель проходит.

e) Антибиотики

1. Собаки с коллапсом трахеи склонны к инфекции верхних дыхательных путей вследствие раздражения трахеи и замедления клиренса дыхательных путей.

2. 2-3 недельный курс антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины, потенцированные сульфаниламидные препараты) могут оказаться полезными у собак с резким усилением кашля.

3. Проводят культуральные исследования и определение чувствительности к антибиотикам, если у животного отмечаются температура, признаки пневмонии или продуктивный кашель с выделением слизисто-гнойного экссудата.

f) Комбинированная терапия

В университете Оберна, в течение 25 лет в этих случаях при медикаментозном лечении использовали эликсир, в котором сочетаются седативные, антигистаминные/противоотечные средства, бронходилататоры и отхаркивающие вещества.

Isuprel комбинированный эликсир для медикаментозного лечения коллапса трахеи

Эликсир фенобарбитала 96 мг (24 мл)

Изопротеренол 1 мг (инъекционый раствор) (5 мл)

Эфедрин 200 мг (4 мл раствора 50 мг/мл или 8 мл раствора 25 мг/мл); либо в виде раствора для инъекций, либо в виде капсул.

Теофиллин 720 мг (135 мл)

Сверхрастворимые капли калия йодида (SSKI) 2,400 мг (2-4 мл)

Кукурузная патока 60 мл

Разбавляют водой до 240 мл

Доза: 0,1-0,2 мл/фунт каждые 8 часов по показаниям

* Следят за частотой сердечных сокращений, она не должна превышать 160.

g) Оперативные методы лечения дают различный результат.

1. Хондротомия.

2. Пликация дорсальной мембраны.

3. Резекция и анастамозирование пораженных сегментов.

4. Применение внутри- или внепросветных протезов.

10. Инфекционный трахеобронхит (питомниковый кашель)

1. Обычно самоограничивающееся заболевание, длящееся 1-2 недели.

2. Часто отмечается имевший место в течении 2-10 дней назад контакт с другими собаками.

3. Часто поражаются гортань, глотка и бронхи. Редко поражается интерстициальная ткань легких.

4. В качестве возбудителей заболевания признаны многие бактерии и вирусы. Чаще всего заболевание вызывают Bordetella bronchiseptica и вирус парагриппа собак.

5. B. bronchiseptica прикреплются к реснитчатому эпителию, вызывая его стаз, нарушая местный иммунный ответ, и способствуют колонизации эпителия респираторного тракта другими микроорганизмами.

6. К другим микроорганизмам, вызывающим заболевание, относят микоплазмы, аденовирус собак и герпесвирус, реовирусы и вирус чумы плотоядных.

7. Клинические признаки

   1. Характерный «гогочущий» кашель у в остальном здоровой собаки.

   2. Приступ кашля может заканчиваться позывом на рвоту или рвотой в результате отхождения мокроты.

h. Физикальный осмотр

1. У большинства собак результаты физикального осмотра относительно непримечательны, хотя часто кашель легко вызывается при пальпации трахеи. Также может наблюдаться незначительный ринит и конъюнктивит.

2. В редких случаях, у пациентов развивается бронхопневмония с паренхиматозным заболеванием легких и признаки системного заболевания.

3. У пациентов с параличом гортани или коллапсом трахеи может наблюдаться респираторный дистресс-синдром.

i. Диагностика

Диагноз преимущественно ставят на основании анамнеза, клинических признаков и данных физикального осмотра.

j. Лечение

1. Неосложенные случаи часто лечатся антибиотиками, несмотря на самоограничивающуюся природу заболевания и возможное участие вирусов в развитии данного заболевания.

2. К антибиотикам, эффективным против B.bronchiseptica, относят тетрациклин (22 мг/кг вн 3 раза в день минимум 7 дней) и триметоприм-сульфаниламид (15 мг/кг вн 3 раза в день 1-2 недели). Тетрациклин не назначают беременным самкам в последние 3 недели беременности и щенкам младше 2 месячного возраста, так как он может приводить к изменению цвета зубов у щенков.

3. Не было доказано, что антибиотикотерапия снижает продолжительность болезни или уменьшает терапию.

4. Кортикостероиды в противовоспалительных дозах помогают уменьшить воспаление слизистой оболочки органов дыхания (преднизолон 0,25-0,5 мг/кг 2 раза в день 5-7 дней).

5. Противокашлевые средства (гидрокодон 0,22 мг/кг каждые 4-8 часов вн или буторфанол 0,55-1,0 мг/кг вн 2-4 раза в день). Их не назначают пациентам с осложненным инфекционным трахеобронхитом, (пневмония) или пациентам с продуктивным кашлем.

111. Заболевания плеврального пространства

A. Клинические признаки

1. В зависимости от нижележащей причины заболевания плеврального пространства клинические признаки варьируют от незначительного тахипноэ до опасного для жизни респираторного дистресс-синдрома. Признаки респираторного дистресс-синдрома будут одинаковыми у всех пациентов с дыхательной недостаточностью. Признаки, характерные для заболеваний плеврального пространства, включают короткие, неглубокие дыхательные движения с периодическими попытками сделать глубокий вдох, и типичны для большинства пациентов с плевральным выпотом. Парадоксальное дыхание может отмечаться у пациентов с диафрагмальной грыжей.

2. Физикальный осмотр

a. Наиболее заметная находка – это ослабление дыхательных шумов при аускультации. При заполнении плеврального пространства жидкостью дыхательные шумы становятся тише в нижней части грудной клетки. При пневмотораксе воздух скапливается в верхней части плеврального пространства, поэтому наибольшее ослабление шумов будет отмечаться в верхней части грудной клетки. При усилении плеврального выпота или пневмоторакса, дыхательные шумы могут ослабляться над всем полем легких.

Находки при аускультации, как правило, симметричные, хотя в незначительном числе случаев могут быть односторонними, приводя к асимметрии. Диафрагмальная грыжа может быть только с одной стороны, характеризуясь асимметричными находками при аускультации.

b. При подозрении на заболевание плеврального пространства у кошек пальпируют краниальный отдел грудной клетки. Сниженная сжимаемость в этой области предполагает наличие новообразования в качестве причины заболевания плеврального пространства. У нормальных, но очень старых кошек ребра очень хрупкие и могут быть не такими сжимаемыми как у молодых кошек.

3. Пальпация живота может указывать на нехватку органов, предполагая наличие диафрагмальной грыжи.

4. Чтобы выявить нижележащую причину, у всех животных с подозрением на заболевание плеврального пространства проводят тщательное обследование всего организма.

5. Подкожная эмфизема, перелом ребер, признаки травмы грудной клетки, тахипноэ и слабый пульс у травмированных пациентов должны заставить клинициста заподозрить наличие пневмоторакса.

3. Диагностика

1. Заболевания плеврального пространства преимущественно распознаются при физикальном осмотре и рентгенографии грудной клетки.

2. Если плевральный выпот или пневмоторакс являются причиной респираторного дистресс-синдрома, тогда рентгенографические признаки должны быть относительно заметными. Иногда, когда имеется ограниченное скопление жидкости, требуется ультразвуковое исследование грудной клетки. Разрыв диафрагмы должен подозреваться у всех пациентов, когда ножки диафрагмы четко не определяются. При диафрагмальной грыже часто отмечается краниальное смещение петель кишечника или органов брюшной полости, хотя вторичный плевральный выпот может скрывать эти структуры. Расширение средостения может предполагать наличие новообразований или скопление жидкости в средостении. Если возможно при плевральном выпоте определяют размер и форму силуэта сердца; причиной плеврального выпота может быть застойная сердечная недостаточность или перикардиальный выпот.

3. Торакоцентез (см. стр. 130) имеет как диагностическое, так и лечебное значение у пациентов с подозрением на заболевание плеврального пространства.

B. Причины/дифференциальная диагностика

1. Плевральный выпот

1. Плевральный выпот развивается в результате повышенной проницаемости сосудов, повышенного гидростатического давления в капиллярах или лимфатических сосудах, сниженного внутрисосудистого онкотического давления, травмы, коагулопатии, эрозии сосудов вследствие опухоли или плеврита.

2. Специфические причины включают идиопатический хилезный выпот, обструкцию лимфатических сосудов, ведущую к хилезному выпоту, воспаление плевральной полости вследствие бактериальной инфекции или стерильного воспаления, кровотечения (вследствие нарушения свертываемости, опухолей или травмы), патологии грудного протока (вследствие травмы, врожденных патологий или опухоли), застойную сердечную недостаточность, дирофиляриоз, Aleurostrongylus spp., лимфосаркому средостения, заболевания перикарда, включая перикардиоперитонельную и плевроперитонеальную грыжу, заворот доли легких, паренхиматозные бактериальные инфекции, легочную тромбоэмболию, инфекционный перитонит кошек, перитонит в результате панкреатита или инфекции, системное воспаление и гипоальбуминемию.

3. Анализ плевральной жидкости – один из наиболее важных шагов при выявлении нижележащей причины скопления жидкости.

4. Виды плеврального выпота перечислены в таблице 9-1.

Таблица 9.1 Виды плеврального выпота
Вид жидкости	Цвет	Прозрачность	Общий белок (г/дл)(клеток/мкл)	Триглицериды	Бактерии (бактерии могут присутствовать и не видны)	Тип клеток	Возможные причины
Транссудат	Бесцветная, бледно желтая	Прозрачная	< 2,5/ < 1500	Нет	Нет	Относительно бесклеточный, иногда эритроциты, мезотелиальные клетки.	Гипопротеинемия
Модифицированный транссудат	Желтая или розовая	Прозрачная, слегка мутная	 3,0/1500-500	Нет	Нет	Умеренное содержание клеток, отдельные эритроциты, макрофаги и мезотелильные клетки.	Длительно находящийся транссудат; застойная сердечная недостаточность, перикардиальный выпот, диафрагмальная грыжа, опухоли.
Экссудат	Желтая или кирпично-красная	Мутная	> 3,0/>5000	Нет	Отсутствуют, асептический экссудат Отсутствуют, экссудат	Преимущественно недерегенеративные – дегенеративные нейтрофилы.	Несептическое воспаление: хронический хилоторакс, инфекционный перитонит кошек, грибковые инфекции, опухоли, SIRS, панкреатит. Септическое воспаление: Разрыв пищевода, проникающие грудную клетки травмы, вдыхание инородных тел, разрыв инфицированных опухолей, парапневматическое распространение, разрыв абсцесса легких, гематогенное распространение бактерий.
Хилезная жидкость	Молочно белая	Непрозрачная	2,5 или выше (непрозрачность может приводить к высоким показателем белка на рефрактометре)/500-20000	Имеются, содержание триглицеридов превышает их содержание в крови, отношение холестерин/триглицериды < 1	Отсутствуют	Зрелые лимфоциты, нейтрофилы и макрофаги	Новообразования в средостении, травма, дирофиляриоз, кардиомиопатия, заворот доли легкого. Идиопатический.
Кровянистая	Красная	Мутная	> 3,0 / сходная с периферической кровью, если кровотечение недавнее или активное	Нет	Нет	Схоже с периферической кровью.	Травма, коагулопатия, опухоль, заворот доли легкого, кровотечение тимуса.

2. К причинам пневмоторакса относят травмы (тупые или проникающие грудную клетку), сильный кашель (кошки), разрыв трахеи, перфорацию пищевода, ятрогенные (пункция яремной вены, транстрахеальный смыв), разрыв булл и газообразующие бактерии при пиотораксе.

3. Причины диафрагмальной грыжи:

   1. Травма.

   2. Врожденные.

C. Процедуры

1. Торакоцентез

a. Показания

Торакоцентез показан, когда наличие воздуха или жидкости в плевральном пространстве вызывает респираторный дистресс-синдром. Удаление воздуха или жидкости в этих условиях часто приводит к быстрому разрешению респираторного дистресс-синдрома, если наличие жидкости или воздуха единственная его причина.

b. Противопоказания

Торакоцентез избегают при наличии кровоточивости, хотя если геморрагический плевральный выпот вызывает значительную дыхательную недостаточность, тогда польза от торакоцентеза превышает риск возможного кровотечения, которое может возникнуть при процедуре. По возможности до проведения торакоцентеза корректируют кровоточивость с помощью переливания плазмы и введения витамина К.

c. Материалы и оборудование

Ножницы, материал для стерильной обработки кожи, стерильные иглы размером 18 - 22 или игла-бабочка, стерильная система для внутривенных вливаний, стерильный трехходовой краник, стерильные шприцы на 20 и 60 мл.

d. Техника проведения (седация или местная анестезия редко необходимы, так как пациенты хорошо переносят эту процедуру, пока дополнительно вводят кислород).

1) К трехходовому кранику присоединяют шприц и внутривенную удлиняющую систему. С другой стороны удлиняющей системы присоединяют иглу. Все соединения должны быть проверены на герметичность. Протечка в любом месте соединения может создавать ложное впечатление наличие пневмоторакса при аспирации (обычно, в удлиняющей трубке возникает конденсат, так как теплый воздух из плеврального пространства контактирует с более холодной трубкой).

2) Для быстрого удаления жидкости предпочтительно использовать иглу 18 – 22 размера. Иглы более мелкого размера могут значительно удлинять время аспирации.

3) Перкуссия грудной клетки и подготовка места проведения торакоцентеза должны быть проведены с двух сторон грудной клетки, если распространение или локализация плевральной жидкости или воздуха не известны. Область перкуссии должна быть выстрижена и стерильно обработана. Плевральную пункцию проводят в седьмом или восьмом межреберье. Ее проводят дорсальней, если подозревается пневмоторакс, или вентральней, если считается, что скопление жидкости является основной проблемой (чуть выше или ниже костно-хрящевого соединения).

4. Пункцию проводят с каудальной стороны межреберного пространства по переднему краю последующего ребра, чтобы избежать травмы кровеносных сосудов и нервов, которые идут вдоль каудальной стороны ребер.

5. В идеале один человек должен держать шприц и быть готовым начать аспирацию, тогда как другой человек вводит иглу в плевральное пространство и удерживает ее.

6. Срез иглы должны быть направлен вверх, когда игла входит в плевральное пространство. Когда игла проходит в плевральное пространство почувствуется легкий «треск», и сопротивление движению иглы резко снизится. После того как иглу ввели в плевральное пространство, ее следует установить так, чтобы длинная ось была параллельна стенке грудной полости (рис. 9-3). Это сведет к минимуму вероятность ятрогенной травмы легких. Так как игла направлена параллельно стенке грудной клетки, срез иглы должен смотреть на легкие. В этом положении иглу можно вращать как стрелки часов на 360 ⁰, тогда как длинная ось остается параллельной стенке грудной клетки, а срез иглы остается обращенным в сторону легких.

Рис. 9.3 Торакоцентез. Обратите внимание, срез иглы направлен вверх, и иглой можно манипулировать так, что ее срез всегда будет смотреть на ткани легких, избегая травмы легких кончиком иглы. (Из Crowe DT, Devey JJ. Thoracic drainage. In Bojrab MJ, Ellison GW, Slocum, eds. Current techniques in small animal surgery. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998: 403-417).

7) Если пациент переносит процедуру, удаляют как можно больше жидкости или воздуха. Это можно заметить, когда образуется вакуум. Избегайте агрессивной аспирации, чтобы не допустить засасывания тканей легких в иглу. Для кошек используют шприц 20 мл, а для собак – шприц 60 мл.

1. Может потребоваться аспирировать в нескольких местах грудной полости, чтобы гарантировать максимальное удаление жидкости или воздуха. Если дыхательная недостаточность обусловлена плевральным выпотом или воздухом, тогда она должна исчезать немедленно при их удалении. Если признаки не ослабляются, тогда, возможно, присутствует больше жидкости или воздуха, либо существует другая причина.

2. В целом сильная дыхательная недостаточность может наблюдаться при скоплении 50 мл жидкости или воздуха у кошек и > 20 мл/кг у собак.

3. У животных с пневмотораксом внимательно следят за повторным развитием клинических признаков. Торакоцетез повторяют через 20-30 минут или раньше, если у животного отмечаются признаки дыхательной недостаточности. Если значительное количество воздуха аспирируется три и более раз, показана установка грудного дренажа.

e. Осложнения

1) Пневмоторакс.

Обычно незначительный.

2) Травма легких.

Может вызывать разрыв легких, приводящий к кровотечению или выходу воздуха и пневмотораксу.

3) Разрыв межреберных кровеносных сосудов или внутренней грудной артерии может приводить к тяжелому гемотораксу и гиповолемии.

4) При правильном проведении процедуры осложнения встречаются редко.

2. Установка грудного дренажа.

a. Показания

Грудной дренаж устанавливают, когда существует необходимость длительной аспирации жидкости, воздуха или их обоих из плеврального пространства.

b. Техника

1) Оборудование: скальпель, ножницы, лекарственный раствор, средство для местной блокады, изогнутый пинцет Carmault, трубки для грудного дренажа, иглодержатель, шовный материал, пластырь. Лучше использовать коммерчески доступные трубки для грудного дренажа, так как трубки из красной резины, как правило, спадаются или легко забиваются сгустками крови или фибрина. Коммерческие грудные трубки также помечаются рентгеноплотными линиями, что позволяет клиницистам легко проверять правильность их установки (Argyle Trocar Catheter с отверстием, Argyle Division of Sherwood Medical, St. Louis, MO 63103).

2) Дренажную трубку можно устанавливать под местной анестезией, но лучше процедуру проводить у пациента под общей анестезией. Боковую поверхность грудной клетки в месте установки дренажа выстригают и обрабатывают до проведения анестезии (рис. 9-4). У пациентов с пневмотораксом, большая часть воздуха будет скапливаться в плевральном пространстве при интубации и искусственной вентиляции с положительным давлением. Внимательный мониторинг пациента показан во время этого динамического периода. Если развивается напряженный пневмоторакс, проводят быстрое вскрытие плевральной полости, чтобы позволить выйти воздуху.

3. Разрез кожи делают в десятом межреберье. Ассистент захватывает кожу на грудной клетке и оттягивает ее вперед до тех пор, пока разрез кожи не будет находиться на уровне седьмого или восьмого межреберья (рис. 9-5). Дренажную трубку вводят в грудную полость на уровне седьмого – восьмого межреберья, стараясь не повредить межреберную артерию, которая идет позади каждого ребра (если ассистента нет, клиницист использует тупое рассечение, чтобы сформировать туннель от десятого ребра до седьмого межреберного пространства). Если дренажная трубка имеет троакар, его используют для формирования туннеля под кожей и «проталкивания» трубки в плевральное пространство. Трубку и троакар поднимают перпендикулярно грудной клетке и крепко удерживают над поверхностью грудной клетки, чтобы троакар не проникал слишком глубоко и не повреждал ткань легких, когда его вводят в плевральную полость. В качестве альтернативы, для установки дренажной трубки в плевральную полость, межреберные мышцы можно рассечь тупым способом. Эта последняя техника обеспечивает более легкий контроль дренажной трубки, пока она входит в плевральную полость и уменьшает возможность повреждения ткани легких (рис. 9-6). Все отверстия трубки должны быть в плевральной полости (рис. 9-7), а конец закрыт, чтобы не допустить поступлении в нее воздуха. Разрез кожи закрывают узловатыми швами и трубку фиксируют на месте с помощью шва, напоминающего китайскую ловушку для пальца. Трубку закрепляют с помощью «бабочки» из лейкопластыря, которую подшивают к коже. Швы, удерживающие трубку, пропускают через периост ребра, что будет обеспечивать более стабильную фиксацию (см. рис. 9-7). Проводят аспирацию до тех пор, пока не появится отрицательное давление 3-5 см³. Избегают слишком сильного отрицательного давления, чтобы не вызывать травмы легких.

Рис. 9.4 Место для установки дренажной трубки. Это также хорошая область до торакоцентеза, при аспирации воздуха при пневмотораксе. (Из Crowe DT, Devey JJ. Thoracic drainage. In Bojrab MJ, Ellison GW, Slocum, eds. Current techniques in small animal surgery. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998: 403-417).

Trachea - трахея

7^th rib – 7 ребро

location for … -место для установки дренажной трубки

diaphragm – диафрагма

vena cava –полая вена

heart - сердце

Рис. 9.5 Смещение кожи на грудной клетке для установки дренажной трубки. Ассистент захватывает кожу грудной стенки и оттягивает ее вперед так, чтобы место разреза кожи находилось над седьмым – восьмым межреберьем. (Из Crowe DT, Devey JJ. Thoracic drainage. In Bojrab MJ, Ellison GW, Slocum, eds. Current techniques in small animal surgery. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998: 403-417).

Рис. 9.6 Установка грудной трубки в плевральную полость. Тупым способом рассекают межреберные мышцы, что облегчает установку дренажной трубки. (Из Crowe DT, Devey JJ. Thoracic drainage. In Bojrab MJ, Ellison GW, Slocum, eds. Current techniques in small animal surgery. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998: 403-417).

Рис. 9.7 Дренажная трубка установлена. Обратите внимание, что все отверстия находятся в плевральном пространстве. Также обратите внимание, что кожа, которую предварительно оттянули вперед, создала подкожный туннель для прохождения трубки. Хорошая фиксация шва достигается при проведении нити через периост нижележащего ребра. (Из Crowe DT, Devey JJ. Thoracic drainage. In Bojrab MJ, Ellison GW, Slocum, eds. Current techniques in small animal surgery. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998: 403-417).

4. После полной эвакуации содержимого плевральной полости, на трубку можно наложить зажим, чтобы закрыть ее, или это можно сделать, присоединив шприцевый переходник и трехходовой краник. Чтобы связать два отрезка вместе используют проволоку 18 размера, и порты трехходового краника закрывают крышечками для катетеров, чтобы не допустить контаминации или поступления воздуха в грудную полость.

5. На разрез накладывают мазь с антибиотиками и стерильную не прилипающую подкладку. Затем вокруг груди накладывают круговую повязку, закрывающую разрез.

6. Рентгенография грудной клетки предоставит объективную информацию о положении дренажной трубки в плевральной полости и базовые данные на случай, если в последующем трубка перестанет функционировать и нужно будет получить новые рентгеновские снимки.

c. Уход за дренажными трубками

1. За разрезом кожи необходимо следить и ухаживать как за любой операционной раной. Повязку на груди меняют ежедневно, также как осматривают разрез кожи на наличие инфекции (гнойные выделения, покраснение или болезненность, опухание, подкожная эмфизема).

2. Если проводится периодическая аспирация, в историю болезни записывают объем получаемой при каждой аспирации.

3. Если имеется такая возможность, постоянное отсасывание можно проводить с помощью аппарата для отсасывания жидкости из плевральной полости (Pleur-Evac. – Deknatel, Division of Howmedica, Queens Village, NY 11429).

4. Уделяют особое внимание тому, чтобы животное не жевало трубку или преждевременно не вытащило ее.

5. Конец трубки можно закрыть, соединив с краником, соединенным с системой для постоянного отсасывания, опущенным под воду или соединенному с клапаном Геймлиха (Heimlich Chest Drain Valve, Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ 07417). Клапан Геймлиха не рекомендуется использовать у очень маленьких пациентов (например, кошек) или у пациентов с кровотечением, так как сгустки могут нарушать функцию клапана или пропускать воздух в грудную полость.

d. Осложнения при установке плеврального дренажа.

1) Прямая травма тканей легких во время установки дренажа.

2) Разъединение трубок для плеврального дренажа может быть опасным для жизни. За пациентами, которым установлен дренаж, необходимо постоянно наблюдать.

3) Резкое уменьшение объема аспирата по сравнению с предыдущими разами может указывать на нарушение работы трубки. Клинические признаки и аускультация предполагают скопление воздуха или выпота, хотя ничего не получают во время аспирации. Чаще всего для поиска причин нарушения функции дренажной трубки рекомендуется промыть ее стерильным солевым раствором, чтобы проверить ее проходимость, перемесить трубку или пациента, чтобы способствовать аспирации, и провести рентгенографию грудной клетки.

e. Удаление грудного дренажа

1) Грудной дренаж удаляют, когда будет вылечено нижележащее заболевание и прекращается аккумуляция воздуха или жидкости.

2) Можно использовать цитологическое и культуральное исследование плевральной жидкости для мониторинга течения и инфекционного процесса и его разрешения.

3) Наличие грудного дренажа само по себе способствует образованию 2 мл/кг жидкости в день.

3. Дренаж с постоянным отсосом.

1. Показания.

Установка постоянного дренажа показана, когда скапливается большое количество жидкости или воздуха.

2. Подводный дренаж и отсасывающий дренаж – эффективные методы дренажа с постоянным отсосом.

3. Можно приобрести систему для закрытого дренажа грудной клетки Argyle Division of Sherwood Medical products, St. Louis, MO 63103.

d. Наиболее часто используемый метод – трехбаночная дренажная система (рис. 9-8). В первом флаконе собирается жидкость, откачиваемая из плевральной полости. Второй флакон представляет собой подводный дренаж и создает однонаправленный ток воздуха. Последний флакон, через который производят отсос, действует как регулятор отрицательного давления. В последний флакон добавляют воду, уровень которой определяет количество прикладываемого отрицательного давления. Например, уровень воды 15 см ограничивает количество отрицательного давления, которое можно приложить к плевральному пространству при отсасывании 15 см воды. Существуют коммерческие подводные дренажи, но они достаточно дорогие.

Рис. 9-8 Трехбаночная дренажная система для дренирования плевральной полости. А. Дистальный конец дренажной трубки, выступающий из-под повязки на грудной клетке. В, Трубка из вулканизированной резины (приблизительно полдюйма в диаметре ,  3 фута в длину); С, Трубка из «вспененного» поливинилхлорида. (Из Crowe DT, Devey JJ. Thoracic drainage. In Bojrab MJ, Ellison GW, Slocum, eds. Current techniques in small animal surgery. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998: 403-417).

Fluid trap – для улавливания воздуха

Air vent tube – вентиляционная трубка

Air trap – подводный дренаж

Regulator bottle – регулирующая бутылка

Moisture trap – улавливатель влаги

To suction - отсос.

4. Плевроперитонеограмма

a. Показания

Когда подозревается диафрагмальная грыжа, но диагноз точно не установлен.

b. Техника

1. Область по средней линии живота в области пупка или чуть позади него выстригают и обрабатывают. Стерильное йодированное контрастное вещество разводят до 25 % раствора и вводят в перитонеальное пространство на уровне пупка или чуть позади него по средней линии в дозе 2 мл/кг. Избегайте введения вещества в серповидную жировую подушку, так как это будет препятствовать распространению контрастного вещества по перитонеальной полости. По возможности животное следует уложить так, чтобы передняя половина тела располагалась ниже задней. Через пять минут получают снимки грудной клетки и брюшной полости. Если контрастное вещество поступило в грудную полость, тогда в диафрагме имеется отверстие (рис. 9-9).

Рис 9.9 Плевроперитонеограмма. Обратите внимание, что у этой собаки с частичной диафрагмальной грыжей положительное контрастное вещество, первоначально введенное в брюшную полость, поступило в грудную полость.

2. Осложнения

Как при абдоминоцентезе.

С. Лечение специфических заболеваний

1. Пневмоторакс

1. Наиболее опасное для жизни воздействие пневмоторакса – это его влияние на оксигенацию крови, а в случаях напряженного пневмоторакса снижение тканевой перфузии в результате высокого давления в грудной полости, мешающего венозному возврату к сердцу. Напряженный пневмоторакс будет характеризоваться прогрессирующими признаками шока – тахикардией, слабым пульсом, бледными слизистыми оболочками – по мере того как ухудшается тканевая перфузия и респираторный дистресс-синдром становиться более явным.

2. Экстренная помощь

   1. Если присутствует напряженный пневмоторакс (часто распознается по сильному дистрессу, плохой перфузии тканей, бочкообразному виду грудной клетки, ослаблению дыхательных шумов и звонким перкуторным звукам), вскрытие грудной полости через небольшой разрез быстро снижает высокое давление в плевральной полости и уменьшает его физиологический эффект. После того как воздух удален, разрез следует закрыть стерильной оккюзионной повязкой и установить плевральный дренаж.

   2. Если у животного с признаками прогрессирующего напряженного пневмоторакса, наступила остановка сердца, немедленно начинают открытый массаж сердца.

   3. В большинстве случаев травматического пневмоторакса для кратковременной стабилизации пациентов часто эффективен торакоцентез. Воздух удаляют до тех пор, пока при аспирации не будет достигнуто отрицательное давление. Если отрицательное давление достичь не удается (проверьте все соединения, чтобы гарантировать, что нет утечки в аппарате), то устанавливают дренажную трубку и начинают постоянный отсос. Аспирацию следует проводить с двух сторон грудной клетки, если пациент не отвечает на аспирацию с одной стороны. Количество удаленного воздуха записывают в историю болезни.

   4. Состояние пациента должно немедленно стабилизироваться, если в плевральном пространстве вакуум. Если состояние пациента не стабильно, значит удален не весь воздух или существует другая нижележащая проблема и необходимо проводить дальнейшее обследование.

   5. После стабилизации за пациентом необходимо постоянно наблюдать на наличие признаков повторного пневмоторакса. Если воздух продолжает скапливаться в больших количествах и вызывает клинические проявления, тогда проводят торакоцентез. Если после каждой аспирации отсасывают большое количество воздуха в течение нескольких часов после поступления животного, тогда устанавливают плевральный дренаж.

   6. Животное с пневмотораксом следует госпитализировать с постоянным мониторингом параметров кровообращения и работы органов дыхания. Степень мониторинга должна отражать тяжесть состояния пациента.

   7. В качестве основного правила, в большинстве случаев травматического пневмоторакса требуется проведение торакоцентеза один или два раза. Спонтанный пневмоторакс (без анамнеза травмы), как правило, более тяжелый и характеризуется постоянным накоплением воздуха в плевральной полости. В этих случаях показана установка дренажной трубки с постоянным отсосом и может потребоваться хирургическая лобэктомия.

3. Диагностическая оценка

1) Спонтанный пневмоторакс

1. К нижележащим причинам спонтанного пневмоторакса относят бактериальную пневмонию, опухоли, дирофиляриоз, парагонимиаз, уремический пневмонит, бластомикоз, тромбоэмболию, буллезную эмфизему и идиопатические случаи. Буллезная эмфизема наиболее частая причина спонтанного пневмоторакса.

2. После стабилизации пациента, проводят рентгенографическое исследование, чтобы оценить нижележащее заболевание легких. Эмфизематозные буллы часто наблюдаются у собак со спонтанным пневмотораксом.

3. Дальнейшие диагностические исследования должны включать общий анализ крови, биохимический профиль, обследование на дирофиляриоз, исследование фекалий флотационным методом и исследование осадка, трахеальный смыв с цитологическим и культуральным исследованием или бронхоальвеолярный лаваж и ультразвуковое исследование брюшной полости, если возможно наличие метастазирущей опухоли.

2) Травматический пневмоторакс

1. После стабилизации проводят рентгенографическое обследование.

2. При травматическом пневмотораксе следует проводить полное обследование пациента на предмет выявления других повреждений.

d. Дальнейшая терапия

1) Лечат нижележащую причину пневмоторакса.

2) У пациентов с продолжающимся накоплением воздуха в плевральной полости, требуется установить плевральный дренаж с постоянным или периодическим отсосом для определения количества скапливающегося воздуха. Если через 24-48 часов воздух продолжает накапливаться в плевральной полости, маловероятно, что лечение будет эффективным, и рассматривают возможность проведения диагностической торакотомии с возможной лобэктомией легких или ушиванием разрыва.

3) Диагностическую торактотомию проводят, если неинвазивные меры оказались не эффективными для выявления нижележащей причины (и воздух продолжает накапливаться) или если выявленная нижележащая причина требует оперативного лечения.

4)Предупреждают владельца, что пневмоторакс может повториться, особенно, если нижележащая причина не была обнаружена и устранена.

2. Гемоторакс

   1. Диагноз гемоторакс ставят, когда общее количество клеток, гематокрит и содержание общего белка в плевральном выпоте составляет как минимум 50 % этих показателей в периферической крови.

   2. Наиболее частой причиной спонтанного гемоторакса у молодых собак является коагулопатии (у молодых собак также было отмечено спонтанное острое кровотечение тимуса неизвестной этиологии).

   3. Гемоторакс также может возникать при травме и опухоли.

   4. Экстренная помощь

      1. Две основные проблемы при сильном гемотораксе – это дыхательная недостаточность и плохая перфузия вследствие гиповолемии. Если гемоторакс привел к гиповолемии, тогда должен быть сильный плевральный выпот.

      2. Подход должен быть как при работе с пациентами с респираторным дистресс-синдромом.

      3. При очень сильной дыхательной недостаточности, проводят торакоцентез.

      4. Потери жидкости возмещают путем внутривенного введения сбалансированного раствора электролитов, коллоидов (осторожно при коагулопатии) и продуктов крови.

      5. Лечат нижележащую причину гемоторакса.

   5. Диагностический подход

      1. Проводят анализ жидкости, включая определение гематокрита, общего сухого остатка, подсчет количества клеток и цитологическое исследование. Рассматривают культуральное исследование жидкости, если анализ жидкости предполагает инфекцию в качестве нижележащей причины.

      2. Если в анамнезе нет травмы, следует провести скрининг системы свертывания, включая протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, подсчет тромбоцитов и определение продуктов деградации фибрина. Собирают тщательный анамнез, включающий специфические вопросы, касающиеся контакта с родентицидами на основе антикоагулянтов. Также можно определить PIVKA (белки, образующиеся при дефиците витамина К) (Thrombotest, Burroughs-Welcome).

      3. Дальнейшие диагностические мероприятия, которые следует проводить, при спонтанном гемотораксе включают определение время кровотечения слизистой щек, общий анализ крови, биохимический профиль и анализ мочи. Венепункцию следует проводить осторожно и хорошо прижимают место инъекции у пациентов с коагулопатиями. Цистоцентез не следует проводить у пациентов с коагулопатиями или нарушениями тромбоцитов. Мочу собирают при свободном мочеиспускании или, если необходимо, путем катетеризации.

      4. Рентгенография грудной клетки после торакоцентеза поможет идентифицировать наличие новообразований в качестве причины гемоторакса. У пациентов со значительным плевральным выпотом также может быть полезным ультразвуковое исследование грудной полости.

      5. Рентгенографическое исследование проводят у всех пациентов с травматическим гемотораксом. Обязательно должно быть проведено общее обследование животного на наличие других травматических повреждений.

f. Дальнейшая терапия

1. Лечат основное заболевание.

2. Только в редких случаях при травматическом гемотораксе потребуется оперативное лечение для контроля кровотечения. Как правило, достаточно стабилизации с помощью торакоцентеза, введения жидкостей и продуктов крови и лечения других, связанных с травмой, повреждений.

3. Переливание свежей или свежезамороженной плазмы (10-15 мл/кг), эритроцитарной массы и введение витамина К1 (5 мг/кг п/к вначале, НЕ ВВОДИТЕ В/В ИЛИ В/М) показано для пациентов с отравлением родентицидами на основе антикоагулянтов (см. «Отравление родентицидами на основе антикоагулянтов»). Если лечение компонентами крови не доступно, тогда пациентам с анемией проводят переливание свежей, а НЕ хранившейся, крови, так как в ней отсутствуют факторы свертывания. После завершения переливания плазмы, оценивают систему свертывания, чтобы определить эффективность такого лечения. Если параметры системы свертывания все еще удлинены, введение плазмы повторяют.

3. Хилоторакс

1. Хилоторакс - скопление хилуса в плевральном пространстве. В истинном хилезном выпоте содержание холестерина меньше или равно содержанию холестерина в сыворотке, а содержание триглицеридов превышает их содержание в сыворотке. Истинный хилезный выпот будет прозрачный. «Псевдохилезный» выпот часто возникает при опухоли; в жидкости содержится большое количество клеток приводящих к тому, что выпот становится непрозрачным.

2. К причинам хилоторакса относят кардиомиопатии, новообразования средостения, дирофиляриоз, перикардиальный выпот, травмы, грибковые гранулемы, венозные тромбы и идиопатические (чаще всего).

3. Экстренная помощь

   1. Наиболее частым опасным для жизни следствием хилоторакса является респираторный дистресс-синдром в результате плеврального выпота или констриктивного плеврита.

   2. Торакоцентез и удаление выпота должен привести к немедленному уменьшению признаков дыхательной недостаточности. Если ответа нет, тогда присутствует больше плевральной жидкости, констриктивный плеврит или другие заболевания органов дыхания.

4. Диагностические исследования

1) Рутинный анализ жидкости, включая содержание общего белка, относительную плотность, оценку хиломикронов, подсчет общего числа лейкоцитов, цитологическое исследование, определение содержания триглицеридов и холестерина (сравнивают с таковыми в одновременно собранном образце крови). Проводят культуральное исследование плевральной жидкости.

1. Содержание триглицеридов может варьировать в зависимости от того, когда животное последний раз кормили. В идеале содержание триглицеридов после кормления в плевральной жидкости будет оптимизировать диагностику хилоторакса.

2. Цитологическое исследование может варьировать в зависимости от длительности наличия плевральной жидкости. В целом основным типом клеток являются маленькие лимфоциты или нейтрофилы с меньшим содержанием нагруженных липидами макрофагов.

1. Рентгенографическое исследование после удаления плевральной жидкости помогает выявить патологии сердца, смещение сосудов и новообразования, которые могут быть нижележащей причиной скопления хилуса.

2. Ультразвуковое исследование грудной клетки при наличии плевральной жидкости помогает выявить новообразования в средостении или патологии сердца.

3. Другие диагностические тесты должны включать общий анализ крови, биохимический профиль сыворотки, анализ на дирофиляриоз (скрытый) и серологическое исследование на вирусные заболевания у кошек (FeLV и FIV).

1. Дальнейшая терапия

   1. Длительная терапия обычно включает кормление диетами с низким содержанием жиров, дополненными триглицеридами со средними цепями и периодический торакоцентез для контроля дыхательной недостаточности. Консервативная терапия должна продолжаться в течение 2 недель, если подозревается травматический разрыв грудного протока. Большинство травматических разрывов заживает в течение этого периода времени.

   2. Фибринозный плеврит – возможное длительное последствие хронического хилоторакса. У таких пациентов может быть необходима декортикация висцеральной стороны плевры легких (хотя прогноз плохой, если присутствует диффузное поражение легких).

   3. При идиопатическом хилотораксе, не отвечающем на консервативную терапию, показаны такие как оперативные вмешательства, как лигирование грудного протока, пассивное плевроперитонеальное шунтирование, активное плевроперитонеальное или плевровенозное шунтирование и плевродез.

   4. Проводят агрессивное исследование на наличие излечимых нижележащих причин из-за длительного эффекта хилоторакса (фибринозный плеврит) и неэффективности большинства видов неспецифического лечения.

   5. Нарушения электролитного баланса, включающие гипонатриемию и гиперкалиемию, отмечены у животных с хилотораксом, особенно, когда торакоцентез и удаление жидкости проводили повторно.

   6. Рутин - препарат, который можно приобрести в магазине, использовали для медикаментозного лечения хилоторакса, чтобы улучшить рассасывание жидкости и уменьшить фиброз (50 мг/кг вн 3 раза в день).

4. Гидроторакс

   1. Жидкость, характеризующая гидроторакс, – относительно бесклеточный транссудат с содержанием общего белка меньше 3 г/дл.

   2. Причинами гидроторакса являются сердечная недостаточность, гипоальбуминемия, легочная тромбоэмболия (может наблюдаться транссудат или экссудат) и диафрагмальная грыжа (может наблюдаться транссудат или экссудат). Плевральный выпот, ассоциированный с тромбоэмболией, относительно незначительный по объему.

   3. Экстренная помощь

      1. Торакоцентез как при любом плевральном выпоте, который вызывает дыхательную недостаточность.

      2. Лечат основное заболевание.

      3. При гидротораксе торакотомия не требуется.

d. Диагностическое исследование.

1. Проводят анализ плевральной жидкости.

2. Рентгенографическое исследование грудной клетки.

3. Общий анализ крови и биохимическое исследование сыворотки.

4. Оценку системы свертывания, если подозреваются легочная тромбоэмболия и потери антитромбина 111.

5. Если подозревается заболевание сердца, проводят его ультразвуковое исследование.

6. Если подозревается диафрагмальная грыжа, проводят ультразвуковое и рентгенологическое исследование брюшной полости.

7. Исключают другие причины гипопротеинемии:

1. Заболевания печени – желчные кислоты, аммиак в сыворотке, мочевина крови, глюкоза, печеночные ферменты.

2. Потери с почками - соотношение белок/креатинин в моче > 1 указывает на повышенные потери белка с мочой при наличии непримечательного осадка.

3. Потери через ЖКТ - исследование фекалий, содержания В12 в сыворотке, фолата, оценка трипсин-подобной иммунореактивности может указывать на нарушение всасывания, переваривания, избыточного роста бактерий или паразитов.

e. Дальнейшая терапия

1) Лечение основного заболевания.

2) Назначение коллоидных растворов (10-20 мл/кг/день) пациентам с низким онкотическим давлением до исчезновения плеврального выпота.

3) Может потребоваться многократный торакоцентез, пока проводят лечение основного заболевания.

5. Инфекционный перитонит кошек (ИПК)

a. Плевральный выпот, обусловленный ИПК, может быть умеренным – обильным по объему.

b. Экстренная помощь

Торакоцентез, как при любом плевральном выпоте, вызывающем дыхательную недостаточность.

c. Диагностика

1) Диагноз базируется на сборе информации, включающей данные анамнеза, физикального осмотра, лабораторных, серологических исследований и патологоанатомического вскрытия. ИПК может характеризоваться признаками поражения печени, почек, ЦНС, ЖКТ или глаз.

2) ИПК часто возникает у чистопородных кошек, происходящих из домов, где содержится много животных (как котят, так и взрослых кошек), и у них отмечается лихорадка, которая не отвечает на введение антибиотиков.

3) Находки более специфичные для ИПК включают гиперпротеинемию, характеризующуюся гиперглобулинемией, обнаружение экссудата в плевральной полости с очень высоким содержанием общего белка и цитологические находки смешанной популяции недегенеративных нейтрофилов и макрофагов. Жидкость часто вязкая, мутная и желтая с наличием сгустков фибрина. Она может сворачиваться на воздухе.

4) Определение титра антител к вирусу ИПК не специфично, так как имеется перекрестная реактивность с другими короновирусами. Отрицательные результаты не исключают ИПК, так как их получали при подтвержденных случаях ИПК. Высокий титр антител (>1:2500) при наличии гиперглобулинемии, лимфопении и офтальмологических поражений (увеита, гранулемы сетчатки, гипопиона, точечного помутнения роговицы) предполагают ИПК.

5) Дальнейшая терапия

a) Не существует терапии, которая излечивает ИПК. Было предложено применение иммуносупрессивных средств, таких как преднизолон, и цитотоксических веществ (циклофосфамид, фенилаланин-мустард, мелфалан).

b) В редких сообщениях предполагается положительный результат от применения внутрь низких доз интерферона-а (30 МЕд внутрь 1 раз в сутки, ежедневно 7 дней подряд с интервалом неделю). См бокс «Приготовление интерферона» (стр.141).

c) В кошачьих питомниках, где был выявлен ИПК, котята должны быть рано отняты от матери и отделены от нее и других взрослых кошек в 4-5 недельном возрасте. Их выкармливают вручную до 7-8 недельного возраста. Эта практика предотвращает заражение маленьких котят вирулентным вирусом ИПК.

Приготовление интерферона

Интрон А 3 миллиона единиц

Разводят 3000000 единиц в 1000 мл солевого раствора = 3000 Ед/мл*

Добавляют 1,5 мл 3000 Ед/мл (4,500 Ед) раствора в 150 мл пакет с солевым раствором, чтобы получить разведение 30 Ед/мл *.

Доза 1 мл каждый день вн х 7 дней

7 дней не вводят

Повторяют введение

* Раствор можно заморозить и хранить до 2 лет.

6. Пиоторакс

a. Объем плеврального выпота может быть незначительным - обильным.

b. Животные могут страдать не только от скопления плевральной жидкости, но также от тяжелой инфекции.

c. Экстренная помощь

1) У многих животных будет наблюдаться сильное обезвоживание, а также сепсис; если эти проблемы существуют, начинают лечение.

2) Проводят торакоцентез и удаляют как можно больше жидкости, чтобы уменьшить признаки респираторного дистресс-синдрома и снизить бактериальную и воспалительную нагрузку на пациента. Собирают жидкость для окрашивания ее по Граму, высева на аэробные и анаэробные культуры и определения чувствительности к антибиотикам. Так как жидкость часто очень густая и содержит сгустки бактерий и фибрина, дренаж плевральной полости может быть не эффективен без торакотомии.

3) Внутривенно назначают следующие антибиотики широкого спектра действия: пенициллин (22 мг/кг каждые 8 часов) и аминогликозиды (гентамицин 2 мг/кг каждые 8 часов или 6 мг/кг один раз в сутки). Действие против анаэробных бактерия может быть усилено метронидазолом (25 мг/кг вн или в/в каждые 12 часов). Введение аминогликозидов избегают, если нарушено кровообращение в почках или имеется заболевание почек. Вместо них можно использовать цефалоспорины второго поколения (цефоксин 30 мг/кг в/в каждые 8 часов) или энрофлоксацин (5 мг/кг в/м каждые 12 часов).

4) Как можно быстрее проводят торакотомию с постоянным отсосом или периодическим промыванием и дренажом. Дренажные трубки устанавливают с двух сторон грудной стенки, чтобы способствовать полному удалению септической жидкости.

d. Диагностика

1. Диагноз подтверждают путем анализа плевральной жидкости, в котором обнаруживают септический выпот. В редких случаях при цитологическом исследовании плевральной жидкости бактерий не обнаруживают, но их наличие подтверждается положительными культуральными исследованиями.

2. Плевральную жидкость обязательно исследуют на наличие анаэробных микроорганизмов с определением чувствительности к антибиотикам.

3. Пиоторакс у кошек наиболее часто развивается в результате кусаных ран и контаминации плеврального пространства анаэробными бактериями. Волосы следует выстричь, и обследовать кожу на наличие шрамов после кусаной раны. При анаэробной инфекции часто образуется густая гнойная жидкость, которая выглядит как томатный суп и имеет гнилостный запах.

4. После установки плеврального дренажа проводят рентгенографическое исследование грудной клетки, чтобы исключить наличие любых нижележащих проблем.

5. У кошек проводят серологическое исследование на FeLV и FIV.

6. Проводят общий анализ крови, биохимическое исследование и анализ мочи, чтобы оценить ассоциированные заболевания или дисфункцию органов.

e. Дальнейшая терапия.

1) Проводят дренаж с постоянным отсасыванием до тех пор, пока объем жидкости, оттекающей из дренажа, не будет составлять 2 мл/кг или менее за сутки и цитологическое исследование не покажет разрешение септического процесса. Это подтверждается уменьшением количества дегенеративных нейтрофилов и отсутствием бактерий. Культуральное исследование плевральной жидкости поможет подтвердить, что инфекция взята под контроль, но стандартная 2-х дневная задержка получения результатов культурального исследования не обязательно задерживает удаление плеврального дренажа. Дренирование с постоянным отсосом можно сочетать с периодическим промыванием плевральной полости (ниже), чтобы разбавить секрет и способствовать его удалению.

2) Если дренаж с постоянным отсосом не доступен, тогда эффективным будет периодическое промывание плевральной полости.

В плевральную полость вводят теплый (температура тела) стерильный солевой раствор (10-20 мл/кг) и отсасывают. Такое промывание проводят через каждую трубку для плеврального дренажа до тех пор, пока выпот не будет относительно чистым. Эту процедуру вначале следует проводить 3 раза в день. Снижение частоты промывания может быть определено по виду оттекающей жидкости при первом промывании. Если оттекающая жидкость при первом промывании чистая, тогда частоту промывания можно уменьшить до одного раза в день. Если оттекающая жидкость после первого промывания остается чистой после трех процедур промывания, тогда можно рассмотреть удаление дренажных трубок по вышеописанным критериям.

3) На основании результатов культурального исследования и определения чувствительности к антибиотикам назначают антибиотик курсом 6 недель.

4) Прежде чем отменить антибиотики проводят повторное рентгенографическое исследование грудной клетки, чтобы подтвердить полное исчезновение плеврального выпота и проверить на наличие ателектаза долей легкого и/или возможного абсцесса легких.

Иногда требуется хирургическое удаление патологической ткани легких, чтобы не допустить рецидива инфекции.

7. Диафрагмальная грыжа

1. Степень респираторного дистресс-синдрома при диафрагмальной грыже может варьировать от незначительной до тяжелой.

2. Плевральный выпот может затруднять постановку диагноза диафрагмальной грыжи.

3. Экстренная помощь

   1. Часто необходимо лечение других проблем, таких как гипотензия, контузии легких и другие внутрибрюшные повреждения.

   2. У пациентов с обильным скоплением жидкости в плевральном пространстве может потребоваться проведение торакоцентеза.

   3. Расширение желудка со смещением его в грудную полость может вызывать сильную компрессию легких и респираторный дистресс. Может потребоваться торакоцентез с проколом желудка и удалением воздуха.

   4. После стабилизации животного, следует провести операцию и соответствующее восстановление из-за возможного нарушения кишечника или ишемического повреждения органов.

Некоторые авторы рекомендуют проводить стабилизацию в течение 12-24 часов до операции. Если пациента не удается стабилизировать медикаментозными средствами, проводят оперативное лечение как можно быстрее.

Наличие желудка в грудной полости является показанием для немедленной операции после непродолжительной стабилизации.

5) В некоторых случаях, дыхание может улучшаться, если удерживать животное под локти в приподнятом положении и аккуратно раскачивая, чтобы способствовать смещению из грудной полости органов брюшной полости.

4. Диагностика

   1. Рентгенографическое исследование грудной клетки является основным при постановке диагноза. Диафрагмальную грыжу подозревают всякий раз, когда отсутствует четкая линия диафрагмы. Наличие органов брюшной полости в грудной полости подтверждает диагноз. Часто плевральный выпот затрудняет постановку диагноза и требуется проведение контрастных исследований.

   2. Контрастная рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта подтверждает диагноз, если часть желудка или кишечника наблюдается в грудной полости.

   3. Инъекция 2 мл/кг 25 % йодированного контрастного вещества в перитонеальную полость, после которой проводят рентгенографию грудной клетки и брюшной полости помогает в постановке диагноза разрыва диафрагмы. Наличие контрастного вещества в грудной полости указывает на дефект диафрагмы.

   4. Ультразвуковое исследование иногда помогает в диагностике диафрагмальной грыжи, но постановка диагноза таким методом трудна даже для очень опытного врача УЗИ-диагностики.

5. Лечение

   1. Единственное лечение - оперативное вправление грыжи и ушивание разрыва диафрагмы.

   2. Хроническую диафрагмальную грыжу вправлять сложнее из-за наличия адгезии и рубцовой ткани.

   3. В хронических случаях может развиваться шок или гипотензия, когда пораженные органы «разворачиваются» и возвращаются в свое нормальное положение, приводя к токсемии и перерфузионному повреждению. Хирург должен быть готов поддерживать кровяное давление с помощью агрессивной жидкостной терапии и, по показаниям, прессорных препаратов.

8. Болтающаяся грудная клетка

1. Болтающаяся грудная клетка вследствие перелома двух или более рядом расположенных ребер в двух местах (сверху и снизу). Диагноз подтверждают при выявлении парадоксального движения грудной стенки во время дыхания.

2. Степень респираторного дистресс-синдрома может варьировать, в зависимости от тяжести травмы грудной клетки, которая привела к болтающейся грудной клетке. Респираторный дистресс-синдром возникает в результате маятникообразного движения воздуха, контузии легких, боли и нарушений плеврального пространства.

3. Экстренная помощь

   1. Большинство ветеринарных пациентов довольно хорошо отвечают на консервативную терапию, включающую ингаляцию кислорода, осторожную внутривенную жидкостную терапию и введение анальгетиков.

   2. Жидкостную терапию проводят с осторожностью у пациентов с болтающейся грудной клеткой из-за сопутствующей контузии легких. Может потребоваться введение коллоидных растворов (см. раздел жидкостной терапии, стр. 58).

   3. Пациентов рефрактерных к ингаляции кислорода может потребоваться перевести на искусственную вентиляцию.

   4. Блокада межреберных нервов с помощью 0,25-0,50 мл 0,5 % бупивакаина гидрохлорида позади ребер, которые составляют болтающийся сегмент, а также на одно ребро впереди и одно ребро позади сегмента обеспечивает лучшую вентиляцию за счет снижения ригидности мышц и ателектаза.

   5. Адекватного обезболивания можно добиться путем внутриплеврального введения 0,5 % бупивакаина (1,5 мг/кг).

   6. Оперативная стабилизация может не требоваться, если дыхание адекватное и пациент хорошо отвечает на медикаментозную терапию.

   7. Кратковременная стабилизация может быть достигнута с помощью наложения повязки из полотенец вокруг пораженных ребер и подъема болтающегося сегмента (вероятно, потребуются седация или анестезия).

   8. Длительная стабилизация может быть достигнута при внутренней стабилизации с помощью проволоки или наложения внешней шины с использованием алюминиевых стержней или мягких пластиковых рам. Шину оставляют на месте в течение 2-4 недель.

9. Пневмомедиастинум

1. Характеризуется наличием воздуха внутри средостения.

2. Воздух может поступать в средостение при проникающих ранениях головы, шеи и краниального отдела грудной клетки (включая венепункцию) или воздух может проникать их брюшной полости и ретроперитонеума при операциях на органах брюшной полости или разрыве внутренних органов. Воздух также может скапливаться в средостении вторично перфорации пищевода. Наиболее частой причиной пневмомедиастинума является разрыв дыхательных путей или альвеол. В частности подозревают разрыв трахеи, когда пневмомедиастинум возникает после интубации.

3. Пневмомедиастинум может прогрессировать до пневмоторакса, но пневмоторакс никогда не прогрессирует до пневмомедиастинума.

4. Экстренная помощь

   1. Пневмомедиастинум редко вызывает проблемы сам по себе, хотя существует одно сообщение о подозревавшемся напряженном пневмомедиастинуме. Напряженный пневмомедиастинум может приводить к гипотензии и дыхательной недостаточности.

   2. У многих пациентов патология протекает бессимптомно, хотя подкожная эмфизема иногда бывает достаточно сильной, особенно в случаях разрыва трахеи при интубации или травме. Сильная подкожная эмфизема не опасна для жизни сама по себе, но показано тщательное выяснение причины.

   3. Лечат пневмоторакс, как описано выше.

   4. Клинические признаки могут быть результатом нижележащего болезненного процесса, а не пневмомедиастинума.

5. Диагностика

   1. Пневмомедиастинум диагностируют при визуализации структур средостения обычно не видимых на обзорной рентгенограмме грудной клетки, таких как аорта, полая вена, пищевод и непарная вена.

   2. Может потребоваться 10-20 дней, чтобы воздух в средостении рассосался.

   3. Обязательно ищут причину нижележащей проблемы.

10. Проникающая травма грудной клетки.

1. Проникающая травма грудной клетки может быть результатом покусов животных, огнестрельных, ножевых ранений и других травм, таких как дорожно-транспортные происшествия или падение с высоты.

2. Клинические признаки варьируют в зависимости от количества пораженной ткани и повреждения отдельных органов. При проникающих травмах грудной клетки может происходить разрыв больших артерий, приводящий к тяжелой гипотензии вследствие потери крови и респираторному дистрессу из-за гемоторакса. Открытые ранения грудной клетки могут приводить к пневмотораксу или пневмоторакс может быть результатом повреждения дыхательных путей. Травма паренхимы легких может также вызывать дыхательную недостаточность.

3. Экстренная помощь

   1. Тяжесть дыхательной недостаточности будет варьировать в зависимости от возникших повреждений.

   2. Торакоцентез при пневмотораксе или гемотораксе проводят в том случае, если они вызывают дыхательную недостаточность (см. лечение пневмоторакса, стр. 136).

   3. Купируют гипотензию и улучшают перфузию тканей с помощью внутривенного введения жидкостей, коллоидов или крови (см. «Гиповолемия» стр. 61-62) и устраняют напряженный пневмоторакс, если он имеется.

   4. При сильной травме грудной клетки или невозможности медикаментозно стабилизировать пациента может потребоваться проведение диагностической торакотомии.

   5. Немедленно закрывают раневое отверстие, накладывая на рану грудной клетки герметичную повязку, и аспирируют воздух из грудной полости путем торакоцентеза.

4. Диагностика

   1. Обычно подтверждается при физикальном осмотре раны.

   2. При рентгенографии грудной клетки может быть выявлен свободный воздух в плевральном пространстве и изменения в паренхиме легких.

1V. Заболевания нижних дыхательных путей

A. Клинические признаки

1. Признаки схожи с таковыми при большинстве заболеваний органов дыхания.

2. Респираторный дистресс-синдром может варьировать от незначительного до тяжелого.

3. Заболевания дыхательных путей часто характеризуется кашлем.

4. Заболевания нижних дыхательных путей часто проявляются как экспираторное диспноэ, хотя при фиксированной внутригрудной обструкции затруднение дыхание может быть отмечено как на вдохе, так и выдохе.

B. Диагностика

1. Клинические признаки, рентгенография грудной клетки, бронхоскопия, транстрахеальный смыв, бронхоальвеолярный лаваж и биопсия легких являются основными при диагностике заболеваний нижних дыхательных путей.

2. Клинические признаки, анамнез, рентгенография грудной клетки и транстрахеальный смыв (цитологическое и культуральное исследование) – наиболее часто используемые диагностические методы при постановке диагноза.

C. Причины/дифференциальный диагноз

Наиболее частые причины включают аллергический бронхит кошек (астма), инфекционный трахеобронхит собак и компрессию основных бронхов вторичную увеличению предсердий при застойной сердечной недостаточности. К другим причинам относят аллергический бронхит собак, хронический бронхит, бронхоэктаз, бронхопищеводную фистулу, инородные тела или паразиты в бронхах, опухоль бронхов и хронические обструктивные заболевания легких.

D. Процедуры

1. Ингаляции

1. Адекватная гидратация дыхательных путей очень важна для нормальной выделительной функции дыхательных путей, так как их сухость повышает вязкость секрета и снижает функцию реснитчатого эпителия.

2. Ингаляции не являются замещением системной гидратации.

3. В ингаляторах создаются капли воды размером от 0,8 до 6,0 мкм. Солевой раствор основное ингалируемое вещество для увлажнения дыхательных путей.

4. Аэрозоли вводят через маску, в закрытой клетке или кислородной камере.

5. Ингаляцию следует проводить в течение 30 минут каждые 4-12 часов в зависимости от потребностей пациента.

6. После ингаляции часто проводят купаж (см. ниже) для стимуляции кашля и выделения мокроты из дыхательных путей.

7. Осложнениями при ингаляциях являются гипергидратация, перегрев, перенос инфекции от одного пациента другому, раздражение дыхательных путей и бронхоспазм.

8. Добавление антибиотиков в аэрозольный раствор в целом не показано, так как нет преимущества перед системным введением антибиотиков. Однако у очень маленьких щенков с пневмонией, можно избежать токсического поражения почек путем ингаляционного, а не парентерального введения гентамицина; 50 мг гентамицина добавляют к 2-3 мл солевого раствора и ингалируют в течение 10 минут каждые 12 часов.

9. В качестве бронходилататора у кошек, страдающих астмой, использовали альбутанол. Для ингаляции 0,5 мл 0,083 % раствора добавляют к 4 мл солевого раствора и вводят в течение 10-20 минут каждые 6 часов.

2. Транстрахеальный смыв

1. Показаниями являются хронический кашель, недиагностированное заболевание нижних дыхательных путей и заболевание паренхимы легких.

2. Необходимое оборудование включает местный анестетик (лидокаин), стерильный небактериостатический солевой раствор, шприцы 5 – 10 мл, стерильный катетер с иглой 16 –18 размера или соединение катетера/иглы длиной 8 –12 дюймов 19 размера (Intracath, Bectin Dickinson, Sandy, Utar), пробирки для культуральных исследований, материал для обработки операционного поля и лезвие скальпеля №15.

3. Процедура (рис. 9-10)

Рис. 9-10 Транстрахеальный смыв с использованием катетера с иглой (Intracath, Bectin Dickinson, Sandy, Utar). А. Катетер с иглой. В, Пункция трахеи или перстеневидноглоточной связки. С, Проведение катетера через иглу в просвет трахеи. D. Иглу вытаскивают из просвета трахеи и присоединяют фиксатор иглы. Е. Через стерильный шприц вводят жидкость. F. Аспирируют трахеальный смыв через катетер (Из Crow SE, Walshaw SO. Manual of clinical procedures in the dog, cat and rabbit. 2^nd ed. Philadelphia: Lippincorr Williams & Wilkins, 1997).

1. Животное фиксируют в углу в сидящем положении, ассистент запрокидывают ему голову назад. Некоторые животные слишком беспокойные для проведения этой процедуры без седации.

2. Эту процедуру не следует проводить у животных с сильным респираторным дистресс-синдромом. Может потребоваться общая анестезия и интубация, чтобы получить пробу транстрахеального смыва у этих пациентов (см. ниже).

3. Шею выбривают от черепа до гортани, до проксимальной части шейного отдела трахеи. Пальпацией определяют местоположение перстеневидноглоточной связки в виде треугольного углубления чуть впереди перстневидного хряща. Это место и вокруг него обрабатывают. Над областью эластичного корпуса гортани вводят местный анестетик, делают небольшой разрез кожи для прохождения катетера, а затем проводят последнюю обработку области пункции. Надев стерильные перчатки, иглу с катетером вводят через отверстие и через перстеневидноглоточную связку (должен послышаться легкий «щелчок» когда игла проходит через перстеневидноглоточную связку). Иглу вводят скосом вниз или каудально. После того как игла попала в просвет трахеи, катетер следует оставить в трахеи, а иглу вынуть. Как правило, животные начинают кашлять, когда катетер входит в просвет трахеи. Затем к катетеру присоединяют шприц и аспирируют жидкость. Если не было получено никакого материала, вводят стерильный, бактериостатический солевой раствор (5-10 мл), а затем повторно аспирируют. Наличие мутного аспирата или слизистых пробок достаточно для цитологического и культурального исследования. Инъекцию солевого раствора и аспирацию следует повторить несколько раз, если было получено недостаточное количество материала (в общем используют приблизительно до 1,0-1,5 мл/кг). После того как была получена проба, катетер вынимают и место пункции прижимают с помощью марлевого тампона на несколько минут. Иногда трудно получить пробу у больших собак, используя транстрахеальный метод, так как катетер недостаточно длинный, чтобы достичь бронхов.

4. В качестве альтернативы можно провести общую анестезию и получить пробу путем проведения длинного катетера через стерильную эндотрахеальную трубку. Можно использовать полиуретановый или стерильный мужской катетер из красной резины, но необходимо проявить осторожность, чтобы не проткнуть воздушные пути. Катетер аккуратно проводят через стерильную эндотраеальную трубку до тех пор, пока не почувствуется сопротивление, когда сужаются бронхи. Затем катетер на несколько сантиметров оттягивают назад, быстро вводят 5-30 мл стерильного солевого раствора и немедленно аспирируют. Животное должно кашлять во время процедуры. Можно ввести в целом до 5 мл/кг, если необходимо получить достаточный объем образца.

5. Полученный образец направляют на цитологическое исследование и посев на аэробные и анаэробные культуры с определением чувствительности к антибиотикам.

3. Бронхоальвеолярный лаваж

1. Материалы: бронхоскоп, 50 мл теплого стерильного солевого раствора, лед.

2. Процедура

   1. Животное анестезируют, как для обычной бронхоскопии.

   2. Проводят бронхоскопическое исследование всех дыхательных путей. Для лаважа выбирают наиболее пораженные доли, что определяется при рентгенографии и визуальном обследовании.

   3. Вводят зонд в основные дыхательные пути пораженной доли. Проводят до тех пор, пока конец бронхоскопа как можно ближе подойдет к стенке дыхательных путей.

   4. В воздушные пути вводят 25 мл (у кошек вводят 5 мл/кг веса тела) теплого стерильного солевого раствора через биопсийный канал. Аспирируют немедленно после инъекции. Цель получить 40-80 % от инъецированного стерильного солевого раствора.

   5. Аспират укладывают на лед и повторяют инъекцию/аспирацию 25 мл стерильного солевого раствора и кладут на лед.

   6. Повторяют процедуру лаважа для каждой пораженной доли.

   7. После завершения бронхоальвеолярного лаважа, в легкие аккуратно вдувают несколько раз воздух и дают животному подышать 100 % кислородом до экстубации.

   8. Непрерывно следят за животным с помощью пульсового оксиметра, чтобы избежать гипоксемии. Если она возникает, назначают ингаляции кислорода.

E. Лечение специфических заболеваний

1. Аллергический бронхит/синдром бронхиальной астмы у кошек

1. Причина астмы кошки не установлена, но в эндемических районах нижележащей причиной может быть дирофиляриоз.

2. Большинство кошек младшего среднего – среднего возраста.

3. Клинические признаки

   1. У многих кошек наблюдаются признаки поражения органов дыхания в течение нескольких недель или месяцев, прежде чем их приведут на прием. Признаки, как правило, рецидивирующие, хотя у некоторых кошек может наблюдаться острое начало респираторного дистресс-синдрома без каких-либо предшествующих признаков.

   2. Кашель может быть пароксизмальным и варьировать по интенсивности. После приступа кашля могут возникать рвота и позывы на рвоту. Некоторые клиенты могут жаловаться, что у кошек наблюдается рвота, а не кашель.

   3. Признаки респираторного дистресс-синдрома могут варьировать от простого тахипноэ до тяжелого диспноэ.

4. Физикальный осмотр

   1. Могут аускультироваться инспираторные и экспираторные громкие дыхательные шумы (бронхи). Продолжительность выдоха в целом гораздо больше, чем вдоха. В конце выдоха могут прослушиваться хрюкающие звуки, также как и резкое прекращение воздушного потока в конце выдоха. Экспираторный свист также является частой находкой при аускультации. Могут наблюдаться шумы треска на вдохе. У кошек может отмечаться сочетание громких дыхательных шумов, свисты и треск.

   2. Редко дыхательные шумы ослаблены из-за сильного скопления воздуха в легких или, в редких случаях, спонтанного пневмоторакса.

5. Диагностика

   1. Анамнез и результаты физикального осмотра часто обеспечивают большую часть информации для постановки диагноза. Тщательная аускультация на наличие шумов сердца или аритмий необходима для дифференцирования заболевания сердца от заболеваний органов дыхания.

   2. Находки при рентгенографии грудной клетки варьируют от нормальных до усиленного бронхиального и/или усиленного бронхиального и интерстициального рисунка с или без плотности альвеол. Классическая находка – перибронхиальный инфильтрат, который имеет вид «пончика» при вентродорсальной проекции и «шпал» при боковой проекции. Также часто встречается гиперинфляция с уплощением диафрагмы. Хотя в некоторых исследованиях было обнаружено, что тяжесть рентгенографических находок коррелирует с тяжестью клинических признаков, это не всегда так. Отмечен коллапс правой средней доли легкого, а также коллапс других долей легкого. В редких случаях у кошек с сильным кашлем может возникать пневмоторакс.

   3. В общем анализе крови выявляют повышенное количество циркулирующих эозинофилов. Эта находка непостоянная, но отмечена у 60 % кошек в некоторых исследованиях.

   4. Результаты цитологического исследования бронхиального смыва варьируют, преимущественно встречаются эозинофилы, нейтрофилы и макрофаги. В одном исследовании эозинофилы были доминирующими клетками только у 18 % кошек. Эозинофилы могут обнаруживаться в дыхательных путях нормальных кошек.

   5. В эндемичных районах аллергическое заболевание легких может вызывать дирофиляриоз (дирофиляриоз кошек). При рентгенографии грудной клетки выявляют увеличенные каудальные долевые артерии, а серологическое исследование может быть положительным на наличие антител или антигенов дирофилярий. Однако низкое количество паразитов может приводить к получению ложно отрицательных результатов.

6. Лечение

   1. Экстренная помощь

      1. Всем пациентам с признаками респираторного дистресс-синдрома назначают ингаляции кислорода.

      2. Кортикостероиды в противовоспалительных дозах снижают воспаление дыхательных путей.

         1. Преднизон натрия сукцинат (50 –100 мг/кошку в/в или в/м).

         2. Преднизон (0,5-1,0 мг/кг в/м каждые 8-12 часов)

         3. Дексаметазона натрия фосфат (0,1-0,25 мг/кг в/в или в/м каждые 12 часов).

         4. Флутикозон (Flovent) аэрозоль – 2 дозы вводят в педиатрический дыхательный мешок (Aerochamer, Forest Pharmaceuticals, Inc., st. Louis, MO 63405) и дают кошке сделать 10-12 вдохов.

c) Бронходилататоры

1. Аминофиллин (5 мг/кг внутрь или медленно в/в). При внутривенном введении аминофиллина возможно развитие гипотензии.

2. Тербуталин (0,1 мг/кошку в/в, в/м или п/к)

3. Эпинефрин (0,1 мг в/м или п/к).

Эпинефрин следует оставить для экстренных случаев респираторного дистресс-синдрома при этом заболевании, так как он может вызывать аритмии, особенно при гипоксии миокарда.

4. Тербуталин - бронходилататор выбора автора у пациентов с острым дистрессом. Признаки улучшения часто отмечаются в течение 15-30 минут после инъекции. Возможные побочные эффекты - гипотензия и тахикардия, особенно при внутривенном введении.

5. Бронходилататоры часто вводят в виде ингаляций. Албутерол (сальбутамол) (0,5 мл 0,083 % раствора в 2 мл раствора натрия хлорида) можно вводить путем ингаляций. Коммерчески доступные ингаляционные средства (тербуталлин, албутерол, кромолин) можно вводить через педиатрический дыхательный мешок или картонный рулон от туалетной бумаги (две дозы, которые кошка вдыхает за 10-12 вдохов). При ингаляционной терапии албутеролом может возникнуть гипокалиемия.

d) Кислород, кортикостероиды и бронходилататоры – основа экстренной помощи. Многим кошкам можно прекратить вводить кислород через несколько часов, хотя редким пациентам может потребоваться больше одного дня, чтобы адекватно ответить.

2 ) Последующая терапия

1. Устраняют все нижележащие провоцирующие причины: лечат паразитарные заболевания, заменяют или отказываются от наполнителей для туалета, очищают вентиляционные фильтры в доме, заменяют или прочищают печь или тепловые фильтры, избегают табачного дыма, проводят исследования для выявления возбудителей инфекционных заболеваний и т.д.

2. Постепенное снижение первоначальной противовоспалительной дозы кортикостероидов до наименьшей дозы, достаточной для контроля клинических признаков. В некоторых случаях могут потребоваться более высокие дозы.

3. После того как клинические признаки взяты под контроль, кортикостероиды вводят через день по вечерам в наименьшей дозе, достаточной для контроля клинических признаков.

4. Кошкам можно назначить метилпреднизолон ацетат (длительно действующий кортикостероид) 2,0-4,0 мг/кг в/в каждые 2-4 недели или по показаниям для контроля клинических признаков. К счастью, кошки более устойчивы к побочным эффектам длительного применения кортикостероидов, чем собаки.

5. Назначение бронходилататоров внутрь помогает снизить дозу кортикостероидов, необходимую для контроля клинических признаков. Существует спорное мнение, что кортикостероиды необходимо вводить, несмотря на исчезновение клинических признаков, из-за продолжающегося воспаления дыхательных путей, которое может вызывать необратимые поражения. Это мнение не было подтверждено у кошек с этим заболеванием.

1. Теофилин (4 мг/кг вн каждые 8-12 часов). Концентрацию теофилина в крови можно определить в больницах для людей (5-20 мкг/мл рассматривается как терапевтическая концентрация).

2. Аминофилин (5 мг/кг вн каждые 8-12 часов).

3. Таблетки Theo-Dur (25 мг/кг вн один раз в сутки).

4. Slo-Bid Gyrocaps (25 мг/кг вн один раз в сутки).

5. Тербуталин (одна восьмая – одна четвертая таблетки 2,5 мг вн каждые 12 часов). Возможные побочные действия включаются гипотензию, тахикардию, тремор и возбуждение. Дозу можно увеличить, если признаки остаются и отсутствуют побочные эффекты

6. Существуют доказательства, что ципрогептадин, антагонист серотонина (2 мг/кошку каждые 12 часов вн), может профилактировать сокращение бронхов у кошек с астмой.

7. Владельцев кошек с рецидивирующими приступами неотложного респираторного дистресс-синдрома, следует обучить как делать подкожные или внутримышечные инъекции тербуталина (0,01 мг/кг), при развитии дыхательной недостаточности (владельцев следует обучить также, как обучают вводить инсулин владельцев кошек, страдающих диабетом).

8. У очень резистентных астматических кошек, когда все препараты, по-видимому, не могут привести к исчезновению признаков или когда требуются очень высокие дозы и владельцы предпочитают эвтаназию, можно попробовать назначить циклоспорин. Рекомендуемая начальная доза 10 мг/кг вн каждые 12 часов. Всасывание препарата варьирует у разных особей; поэтому, уровень циклоспорина следует определять еженедельно до тех пор, пока не будет достигнута доза, при введении которой уровень препарата в крови держится в пределах 500-1000 нг/мл.

9. Другим препаратом, который позволяет снять бронхоконстрикцию у кошек, является ципрогептадин (2 мг/кошку каждые 12 –24 часов). Этот препарат является антагонистом серотонина, и считается, что сокращение бронхов у кошек отчасти вызвано серотонином.

10. Ответ разных кошек на различную комбинацию препаратов и доз варьирует, поэтому терапия должна подбираться каждому пациенту индивидуально.

2. Трахеобронхит (см. выше «Инфекционный трахеобронхит»).

3. Компрессия основных бронхов (см. «Застойная сердечная недостаточность», стр. 167-170).

1. У некоторых кошек с эндокардиозом митральных клапанов развивается компрессия левого основного бронха вследствие сильного увеличения левого предсердия.

2. Основной клинический признак – сильный кашель, особенно во время стресса, физической нагрузки или возбуждения.

3. Помимо лечения сердечной недостаточности, обычно требуется назначение противокашлевых средств (гидрокодона 0,22 мг/кг каждые 4-8 часов или буторфанола 0,55 мг/кг вн каждые 6-12 часов).

4. Гидралазин сильный дилататор артерий. Он снижает фракцию регургитируемой крови, приводя к уменьшению левого предсердия и кашля. Начальная доза 0,5 мг/кг каждые 12 часов, титруется до 2,2 мг/кг каждые 12 часов. Следят за тахикардией и гипотензией, как нежелательными побочными эффектами.

4. Вдыхание дыма

1. Включает поражение как дыхательных путей, так и паренхимы легких в результате температурной травмы, химической травмы, вдыхания инородных частиц и асфиксии.

2. Клинические признаки

   1. Запах дыма, копоть, ожоги, опаленные волосы и усы.

   2. Могут наблюдаться любые из перечисленных признаков поражения органов дыхания: нормальный вид, респираторный стридор, мягкий, влажный кашель и диспноэ.

   3. Слизистые оболочки могут быть вишневого цвета или цианотичными.

   4. Часто наблюдаются выделения из носа или глаз в результате раздражения слизистой оболочки.

   5. Клинические признаки обычно ухудшаются в первые 48 часов после поступления.

3. Диагностика базируется на данных анамнеза и клинических признаков.

   1. На начальном этапе рентгенография грудной клетки может быть нормальной и прогрессировать до перибронхиального рисунка после которого развивается альвеолярный рисунок с воздушной бронхограммой, если возникнет пневмония.

   2. Анализ газов артериальной крови может выявить гипоксемию и метаболический ацидоз.

   3. Показания пульсовой оксиметрии не достоверны при отравлении угарным газом.

4. Лечение

1) Вначале вводят 100 % кислород, чтобы способствовать удалению углекислого газа и не допустить развития тканевой гипоксии.

2. Концентрация вдыхаемого О₂ должна быть снижена до наименьшего возможного уровня, который будет поддерживать РаО₂ > 60 мм рт. ст. Очень важно увлажнение.

3. Необходимо проведения жидкостной терапии, чтобы поддержать гидратацию и обеспечить поддержку пациентам с ожогами. Пациентам с ожогами, у которых развивается гипопротеинемия, часто требуется введение коллоидов.

4. Бронходилататоры:

   1. Тербуталин 0,01-мг/кг п/к 3-4 раза в день.

   2. Албутерол 0,02-0,04 мг/кг вн 2-3 раза в день.

5. Кортикостероиды

Не показаны, если только нет сильного отека дыхательных путей, который обуславливает диспноэ.

6. Диуретики

По возможности их избегают, так как отек легких не кардиогенного происхождения. Они могут приводить к обезвоживанию и неспособности отхаркивать секрет.

7) Ингаляция солевого раствора помогает поддерживать воздушные пути влажными и способствует процессу очищения органов дыхания.

8) Купаж и хождение будут стимулировать кашель и процесс выведения секрета и твердых частиц.

9) Антибиотики

1. Частым следствием является пневмония, которая возникает через 2 - 3 дня после вдыхания угарного газа.

2. У животных с клиническими признаками пневмонии проводят культуральное исследование и определение чувствительности к антибиотикам, чтобы помочь подобрать необходимый антибиотик.

10) Состояние животных, вдыхавших дым, часто ухудшается в течение первых 24 - 48 часов, а затем отмечается постепенное улучшение признаков у тех животных, которые выздоровят, или развивается респираторный дистресс- синдром взрослых (ARDS), у животных, которые умрут.

5. Хроническое обструктивное заболевание легких

1. Хронический бронхит чаще всего развивается вследствие раздражения бронхов веществами, загрязняющими окружающую среду (дым, токсические испарения, краски, грязь и тд.) или аллергенами.

2. Бронхоэктаз – необратимое расширение бронхов, обычно вторичное хроническому заболеванию и воспалению дыхательных путей. Он редко встречается у кошек, но часто у собак с сильным хроническим бронхитом.

3. Эмфизема – патологическое расширение воздушного пространства ниже терминальных бронхиол. Она возникает вторично деструкции стенок альвеол. Изменения легких необратимы и ведут к накоплению воздуха и сопротивлению воздушному потоку, преимущественно во время выдоха.

4. Клинические признаки могут включать сухой или продуктивный кашель и рвоту, тахипноэ и непереносимость физических нагрузок.

5. Диагностическая рентгенография:

   1. Рентгенография грудной клетки:

      1. Перибронхиальный инфильтрат, ателектаз, консолидация – хронический бронхит.

      2. Расширение просвета бронхов – бронхоэктаз.

      3. Гиперинфляция полей легкого – уплощенная диафрагма, истонченные сосуды (эмфизема).

   2. Брохоскопия может подтвердить наличие расширения бронхов, раздражение бронхов и наличие секрета.

   3. Цитологическое исследование помогает в выборе терапии. Наличие эозинофилов предполагает аллергическую причину, которая будет требовать лечения кортикостероидами, тогда как наличие бактерий и нейтрофилов служит показанием к проведению культурального исследования и определения чувствительности к антибиотикам и антибиотикотерапи.

6. Лечение

   1. У собак с хронической обструктивной болезнью легких часто имеются хронические изменения органов дыхания, которые не поддаются лечению. Усиление признаков часто происходит при вторичной бактериальной инфекции.

   2. Хотя длительный прогноз обычно плохой, кратковременного улучшения можно достичь путем раннего распознавания инфекции, выявления инфекционного агента и соответствующей терапии как минимум 3 недели.

   3. По показаниям вначале назначают ингаляции кислорода для стабилизации пациента.

   4. Выбор антибиотика зависит от результатов культурального исследования и определения чувствительности. Часто используемыми антибиотиками являются энрофлоксацин или триметоприм/сульфаниламид или амоксициллин/клавулановая кислота.

   5. Перкуссия/купаж помогают отхождению бронхиального секрета.

   6. Длительно действующие кортикостероиды – основа лечения животных с аллергическим бронхитом. Начальная доза преднизона составляет 1 мг/кг внутрь 2 раза в день 10 –14 дней, дозу постепенно уменьшают до поддерживающей дозы 0,1-0,25 мг/кг внутрь через день или наименьшей эффективной дозы для контроля признаков.

   7. Могут быть показаны бронходилататоры

      1. Албутерол (собаки): вначале 0,02 мг/кг, повышая до 0,05 мг/кг вн 1-3 раза в день. Временными побочными эффектами являются гиперактивность и тремор.

      2. Theo-Dur таблетки:

Собаки: 20 мг/кг вн 2 раза в день.

Кошки: 25 мг/кг вн на ночь.

c) Тербуталин (кошки): 0,625 мг/кошку вн 2 раза в день.

8. У животных с ожирением рекомендуется проведение программы снижения веса.

9. Может быть показано оперативное лечение у животных с локализованным заболеванием или буллезными кистами, которые могут приводить к спонтанному пневмотораксу.

V. Паренхиматозные заболевания

A. Клинические признаки

1. Признаки поражения органов дыхания могут варьировать от небольшого тахипноэ до тяжелого дистресс-синдрома.

2. Может наблюдаться кашель. Обычно это мягкий, влажный кашель.

3. Могут наблюдаться признаки, соотносящиеся с нижележащим заболеванием.

4. Аускультация может выявить затрудненное дыхание с наличием шумов треска и свиста в легких.

5. Клиницист должен исключить наличие нижележащего заболевания сердца – оценить качество пульса, выявить наличие аритмий, шумов сердца, тахикардии или ритма галопа у кошек.

6. У щенков с острым началом диспноэ проводят тщательный осмотр на наличие признаков поражения электрическим током.

В. Диагностика

1. Диагноз ставят на основании клинических признаков, данных анамнеза, физикального осмотра, рентгенографии грудной клетки, транстрахельного смыва, бронхоскопии, бронхоальвеолярного лаважа и аспирации легких или их биопсии.

2. Интерстициальный/альвеолярный рисунок на снимке грудной клетки предполагает паренхиматозное заболевание легких.

C. Причины/дифференциальный диагноз

Частыми причинами являются отек, кровотечение, инфекции, опухоли, эозинофильные заболевания, воспалительные заболевания, тромбоэмболия и вращение доли легкого, реакции гиперчувствительности, паразиты и ателектаз.

D. Процедуры

1. Пункция легких

a. Показания

Получение аспирата из отдельных поражений легких, под наблюдением ультразвука, флюороскопии, обзорной рентгенографии или компьютерной томографии (КТ) у пациентов которые не перенесут открытой биопсии легких или у которых имеется диффузное заболевание легких, когда другие методы диагностики не позволяют получить пробу для исследования (например, транстрахеальный смыв, бронхоальвеолярный лаваж).

b. Процедура

1. Это обычно малопродуктивная процедура.

2. До проведения этой процедуры должна быть уменьшена кровоточивость и скорректированы нарушения свертывания.

3. Флюороскопия или ультрасонография помогают точно ввести иглу в отдельное поражение легких. Кожу выстригают и обрабатывают. В кожу и подкожную клетчатку вводят местный анестетик. Для процедуры используют иглу 19 - 23 размера или спинальную иглу со стилетом. Иглу вводят на соответствующую глубину, определенную до этого с помощью рентгенографии или под наблюдением флюороскопии или ультрасонографии. Стилет вынимают и присоединяют шприц 12 – 20 мл с удлиняющей трубкой. Оттягивая поршень шприца, иглу двигают назад и вперед приблизительно на 0,5-1,0 см (как при пункции лимфатического узла). Проводят цитологическое исследование полученного пунктата, и если нужно культуральное исследование.

4. Животные должны быть под общей анестезией, когда проводят процедуру. Легкие полностью раздувают, чтобы не допустить спонтанного дыхания и движения легких во время получения пунктата. После того как иглу вынимают, легким позволяют сдуваться.

5. Осложнения включают кровохаркание, кровотечение, пневмоторакс и разрыв абсцесса или пиоторакса. За животным внимательно наблюдают в течение суток, чтобы выявить наличие этих осложнений.

2. Купаж

1. Показания

Для облегчения выведения секрета и стимуляции кашля у пациентов с накоплением секрета в нижних дыхательных путях (например, при пневмонии, вдыхании дыма). Как правило, его проводят после ингаляций.

2. Процедура

Ладонь руки складывают лодочкой, чтобы создать воздушную прослойку между ладонью и грудной клеткой, когда наносят удары по грудной клетке. Частота и сила ударов схожа с хлопками во время аплодисментов. Купаж проводят над всеми пораженными областями легких. Он должен длиться в течение 5-10 минут и, как правило, проводится после ингаляций. Купаж иногда неприятен некоторым пациентам.

5. Лечение специфических заболеваний

   1. Пневмония

      1. Пневмония может варьировать по своим эффектам от относительно минимальных признаков до тяжелого опасного для жизни респираторного дистресс-синдрома, гипотензии и сепсиса.

      2. Большая поверхность легких обеспечивают прекрасную возможность для всасывания воспалительных медиаторов и эндотоксинов в системное кровообращение, а также проникновения бактерий. Отсюда животные с бактериальной пневмонией должны подвергаться агрессивной терапии.

      3. Диагностика

1. Основными при постановке диагноза являются анамнез, клинические признаки, данные физикального осмотра и рентгенография грудной клетки. Транстрахеальный смыв с цитологическим и культуральным исследованием или бронхоальвеолярный лаваж подтверждают диагноз бактериальной пневмонии.

2. На снимках обычно наблюдается вентральное и краниальное распространение альвеолярного рисунка. Аспирационная пневмония чаще всего диагностируется в правой средней доли легкого (рис. 9-11). Эмболическая пневмония (встречается относительно редко по сравнению с аспирационной пневмонией) характеризуется более обширным и пятнистым альвеолярным рисунком. Рентгенографические признаки могут проявляться только через 12-24 часов после ухудшения или улучшения клинических признаков.

Рис. 9.11 Рентгенограмма грудной клетки в левой боковой проекции при аспирационной пневмонии у собаки с мегаэзофагусом. Обратите внимание на альвеолярный рисунок в правой средней доли легкого и расширенный пищевод.

3. Цитологическое исследование транстрахеального смыва чаще всего выявляет острую воспалительную реакцию со смешанной популяцией бактерий.

4. Бактериальная пневмония обычно является вторичной проблемой и показано исследование на наличие нижележащей причины (например, мегаэзофагуса, паралича гортани, дирофиляриоза, тяжелой лейкопении, иммуносупрессии, рвоты вследствие других нижележащих причины).

5. Грибковая пневмония (бластомикоз, гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз, аспергиллез) обычно подтверждается путем серологического исследования или путем обнаружения организмов в цитологической пробе, полученной при трахеальном смыве.

d. Лечение

1. Принципы лечения респираторного дистресс-синдрома должны быть применены к пациенту с пневмонией, находящемуся в состоянии дистресса.

2. Вначале проводят ингаляции и купаж три – четыре раза в день.

3. Стимулируют животное выполнять небольшие физические упражнения, чтобы помочь отхождению мокроты. Лежащих пациентов с пневмонией очень сложно лечить.

4. Поддерживают системную гидратацию.

5. По возможности, до назначения антибиотиков проводят цитологическое и культуральное исследование мокроты.

6. Вначале вводят антибиотики широкого спектра действия (предпочтительно внутривенно). Можно использовать комбинацию метронидазола (25 мг/кг в/в 2 раза в день), ампициллина (22 мг/кг в/в 3 раза в день) и гентамицина (2 мг/кг в/в три раза в день), чтобы оказывать действие против грамположительных, грамотрицательных и анаэробных бактерий, пока ожидают результатов бактериального исследования. При назначении аминогликозиодов следят за тем, чтобы животное было хорошо гидратировано и имело адекватное кровообращение в почках. В качестве альтернативы вместо аминогликозидов можно использовать фторхинолоны.

7. Грибковую пневмонию чаще всего лечат с помощью итраконазола (5-10 мг/кг вн 2 раза в день), продолжая еще 1 месяц после исчезновения клинических признаков.

8. Если животное пьет и потребляет корм самостоятельно, его дыхание стабилизировано и может поддерживаться им самим, лечение можно прекратить. Антибиотики следует вводить в целом 4 - 6 недели (основываясь на результатах первоначального культурального исследования и определения чувствительности к антибиотикам).

2. Некардиогенный отек легких

1. Некардиогенный отек легких обусловлен повышением проницаемости легочных сосудов, а не повышением гидростатического давления, что наблюдается при кардиогенном отеке легких.

2. Наиболее существенным видом некардиогенного отека легких у мелких домашних животных является нейрогенный отек легких.

3. Четыре наиболее частые причины нейрогенного отека легких у собак и кошек включают припадки, обструкцию верхних дыхательных путей, травму головы и электротравму.

4. Клинические признаки нейрогенного отека легких, как правило, проявляются через несколько минут после поражения ЦНС (травмы головы, электротравмы и припадков) или обструкции верхних дыхательных путей.

5. Обструкция верхних дыхательных путей может быть относительно временной, но все равно вызывать сильный отек легких.

6. Диагностика

   1. Основными при постановке диагноза являются анамнез, клинические признаки, данные физикального осмотра и рентгенографического исследования грудной клетки.

   2. Обычно в анамнезе отмечают быстрое начало появления признаков респираторного дистресс-синдрома в течение нескольких минут или часов после провоцирующего события.

   3. Признаки поражения органов дыхания могут варьировать от незначительных до тяжелых. Характерным для нейрогенного отека легких является каудодорсальное распространение интерстицального/альвеолярного рисунка (рис. 9-12).

      1. В тяжелых случаях альвеолярный рисунок может наблюдаться во всех квадрантах легких.

      2. Если каудодорсальный квадрант не поражен, маловероятно, что проблемой является нейрогенный отек легких.

Рис. 9-12 Рентгенограмма грудной клетки в боковой проекции собаки с нейрогенным отеком легких. Обратите внимание на каудодорсальное распространение альвеолярного рисунка, что характерно для нейрогенного отека легких.

7. Экстренная помощь

   1. Лечение как у всех пациентов с респираторным дистресс-синдромом.

   2. Фуросемид (собаки – 2 мг/кг в/в или в/м; кошки – 1 мг/кг в/в или в/м).

   3. Некоторым пациентам может потребоваться искусственное дыхание с положительным давлением для поддержания оксигенации.

   4. Некоторые пациенты теряют очень много жидкости с высоким содержанием белка в легких, что у них развивается гиповолемия и им требуется внутривенное введение синтетических коллоидов.

   5. Как правило, пациенты, которым требуется искусственная вентиляция легких с положительным давлением, имеют плохой прогноз.

3. Кардиогенный отек легких

См. раздел «Неотложные состояния сердечно-сосудистой системы», стр. 160.

4. Паразитарные заболевания легких

1. Редко вызывают развитие сильного респираторного дистресс-синдрома.

2. Наиболее частый признак поражения органов дыхания – кашель.

3. Большинство признаков развиваются в результате воспалительной реакции на паразитарную инвазию.

4. Заболевание могут вызывать следующие паразиты: Capillaria aerophila, Aelurostrongylus abstrusus (легочной червь у кошек), Paragonimus kellicotti (легочная трематода), Filarioides hirthi (собаки), Oslerus osleri (собаки), Andersonstrongylus milksi (собаки), Crenosoma vulpis (собаки) и мигрирующие паразиты ЖКТ, такие как Toxocara canis, Strongyloides stercoralis и Ancylostoma caninum.

5. Диагностика

   1. Точный диагноз базируется на выявлении паразита или его яиц или личинок при трахеальном смыве, исследовании кала флотационным способом или методом Бермана.

   2. В общем анализе крови может наблюдаться эозинофилия.

   3. Рентгенограммы имеют разный вид в зависимости от вида паразита и тяжести воспалительного ответа.

f. Лечение

1. Ивермектин (400 мкг/кг вн однократно) – наиболее эффективный антигельминтик при большинстве паразитарных заболеваний легких и безопасен, за исключеним у собак пород колли.

2. Инвазии, вызванные Paragonimus, можно лечить с помощью празиквантела (Droncit) в дозе 25 мг/кг вн 3 раза в день 3 дня.

3. К применению рекомендовано множество других противопаразитарных средств в зависимости от вида паразитарной инвазии.

4. Одновременно следует вводить преднизон (0,5-1 мг/кг вн 2 раза в день), так как гибель паразитов может вызывать сильный воспалительный ответ в легких.

5. Легочная тромбоэмболия

1. Любое состояние, которое вызывает повреждение эндотелиальных клеток сосудов, венозный стаз или повышенную свертываемость крови может вызывать развитие тромбоэмболических нарушений.

2. Наиболее частыми, связанными с тромбоэмболией легочной артерии заболеваниями, являются, заболевания сердца, опухоли, гиперадренокортицизм, панкреатит, нефропатия с потерей белка, ортопедические травмы или операции, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, сепсис и иммуноопосредованная гемолитическая анемия.

3. Клинический опыт предполагает, что существует два основных течения легочной тромбоэмболии у ветеринарных пациентов: с внезапным началом появления признаков респираторного дистресс-синдрома, который стабилизируется и не прогрессирует, или с внезапным началом появления признаков респираторного дистресс-синдрома, который быстро прогрессирует, несмотря на агрессивную терапию.

4. Клинические признаки и физикальный осмотр

   1. Клинические признаки могут быть незначительными или отсутствовать в легких случаях. Наиболее частым клиническим признаком, отмеченным в ветеринарной медицине является респираторный дистресс, тахипноэ и угнетение. Признаки поражения органов дыхания часто имеют внезапное начало.

   2. Нередко отмечаются сердечная недостаточность, вызванная ухудшением оттока крови из легких, и застойная сердечная недостаточность «выброса», внезапный коллапс и смерть.

   3. Находки при физикальном осмотре варьируют, но могут включать шумы треска (хрипы), тахикардию и расщепление второго тона сердца.

e. Диагностика

1) Легочную тромбоэмболию подозревают у всех пациентов с внезапным появлением признаков поражения органов дыхания, у которых имеется ассоциированный болезненный процесс.

2) Находки при рентгенографии грудной клетки варьируют, но к двум наиболее частым находкам у собак относят гиповаскулярные области легких и альвеолярные инфильтраты, лучше всего видимые при дорсовентральной или вентродорсальной проекции. Легочные инфильтраты могут быть единичными или многочисленными и наиболее часто возникают в области правой и каудальной доли легкого. Иногда наблюдается правосторонняя кардиомегалия, увеличение сегмента основной легочной артерии и плевральный выпот.

3)Рентгенограмма грудной клетки может казаться полностью нормальной, несмотря на сильный респираторный дистресс.

4. Наиболее частыми находками при исследовании газов артериальной крови, являются сниженное РаО₂ и повышенная альвеолярно-артериальная кислородная разница и сниженное РаСО₂. Нормальные показатели газов крови не исключают легочной тромбоэмболии.

5. Сцинтиграфия и ангиография легких лучшие тесты для подтверждения легочной тромбоэмболии, но их не часто используют в ветеринарной медицине.

f. Лечение

1) Проводят общее для респираторного дистресс-синдрома лечение. Назначают кратковременное антикоагулянтное лечение гепарином - начальная внутривенная доза 200 МЕд/кг, затем вводят 100-200 МЕд/кг подкожно каждые 6 часов или в виде внутривенной инфузии с постоянной скоростью 15-20 МЕд/кг/ч. Цель лечения удлинить активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) в 1,5 –2,0 больше нормального или удлинить активированное время свертывания до 15-20 секунд. Не вводите гепарин, если АЧТВ уже удлинено. Лечение гепарином следует постепенно отменять, чтобы избежать статуса повышенной свертываемости. Чтобы лечение гепарином было эффективным должен присутствовать антитромбин 111. У некоторых пациентов с гипопротеинемией может потребоваться введение свежезамороженной плазмы.

2) Для длительной антикоагулянтой терапии можно назначить варфарин, но требуется 2-7 дней, прежде чем появится эффект. Назначение гепарина предотвращает первоначальный гиперкоагуляционный статус, наблюдаемый в начале лечения варфарином. Начальная доза варфарина 0,2 мг/кг, затем ее снижают до 0,05-0,10 мг/кг в день. Цель лечения удлинить ПВ (протромбиновое время) в 1,5-2,0 больше нормы. ПВ определяют ежедневно до тех пор, пока не будет достигнуто стабильное ПВ, а затем два раза в неделю. Лечение продолжают до тех пор, пока не будет вылечена нижележащая причина.

3) Гепарин или варфарин не растворяют уже образовавшиеся сгустки, но помогают предотвратить образование новых тромбов. Растворить легочной тромбоэмбол можно попробовать с помощью фибринолитических средств, таких как стрептокиназа или тканевой активатор плазминогена. Эффективность этих препаратов при естествено возникающей легочной тромбоэмболии у собак не исследована.

4) Мини-дозы аспирина (0,5 мг/кг вн каждые 12 часов – собаки) использовали для подавления активности тромбоцитов; он может предотвращать дальнейшее образование тромбов. У кошек использовали дозу 81 мг вн три раза в неделю.

5) Низкомолекулярные гепарины дорогие и их использование плохо изучено у животных. Они считаются безопасными антикоагулянтами и не требуют тщательного мониторинга показателей гемостаза.

Предполагаемые дозы:

1. Эноксапарин (Lovenox) –1 мг/кг п/к каждые 12 часов.

2. Дальтепарин (Fragmin) 100 МЕд/кг п/к каждые 12-24 часа.

6) Применение новейших антикоагулянтов, используемых у людей для угнетения функции тромбоцитов, у животных не изучено (тиклопидин, клопидогрел, ламифибан).

7) Мы получили некоторые клинические успехи при применении стрептокиназы у собак с легочной тромбоэмболией. Начальная доза 90000 МЕд внутривенно, затем 45000 МЕд/ч в течение 3 часов. Если у пациента сохраняется диспноэ, инфузию можно продолжить последующие 3-6 часов. Это лечение следует начинать сразу же после возникновения подозрения на легочную тромбоэмболию или постановки такого диагноза.

8) Доза тканевого активатора плазминогена – 1-2 мг /кг/ч, после чего его вводят в дозе 0,25-1,0 мг/кг/ч с гепарином (200-400 Ед/кг в/в, после чего вводят 150 Ед/кг п/к каждые 6 часов). Существует небольшой клинический опыт применения данного препарата у собак, так как он очень дорогой.

9) Главное осложнение при применении антикоагулянтов и фибринолитических препаратов – это кровоточивость, и поэтому необходимо внимательно следить за развитием этого осложнения у пациентов.

Стрептокиназа также может вызывать реакцию гиперчувствительности (крапивницу, сыпь, отек морды), которую можно лечить дифенгидрамином (димедролом) или кортикостероидами.

6. Контузия легких

1. Контузия легких может быть несильной и проявляться незначительными клиническими признаками или может приводить к тяжелой дыхательной недостаточности и гипоксемии.

2. Состояние пациента, как правило, ухудшается в течение первых 24-36 часов и поэтому тяжесть не всегда удается определить до презентации.

3. Диагностика

   1. Основывается на анамнезе травмы, при обнаружении жестких дыхательных шумов или треска/хрипа при аускультации грудной клетки во время физикального осмотра. Физикальные находки могут варьировать от небольшой дыхательной недостаточности, проявляющейся тахипноэ, до сильного диспноэ и дыхания открытым ртом. Мягкий кашель при поступлении обычно характеризует сильную контузию легких. Признаки могут быть незаметными непосредственно при поступлении, и, таким образом, требуется проведение серийного осмотра.

   2. Рентгенографически контузия легких имеет вид диффузных или очаговых областей альвеолярного/интерстициального рисунка. Эти поражения становятся заметными через 4-6 часов после травмы.

   3. Переломы ребер почти всегда сопровождаются контузией легких, хотя сильное поражение легких может возникать при отсутствии переломов ребер.

4. Лечение

   1. Контузия легких редко представляет собой изолированное поражение. Пациент должен быть тщательно осмотрен на предмет наличия других травм, и должно быть назначено соответствующее лечение.

   2. Если необходимы реанимационные мероприятия для лечения шока, жидкостную терапию по возможности проводят крайне осторожно, чтобы избежать усиления отека легких. Смеси кристаллоидов (10-20 мл/кг) и коллоидов (5-20 мл/кг) часто достаточно для восстановления кровяного давления без ухудшения признаков поражения легких.

   3. Общие принципы лечения – как у животных с респираторным дистрессом.

   4. Первоначальное лечение при контузии легких преимущественно поддерживающее. Наиболее важно обеспечить дополнительное введение кислорода и клеточный отдых.

   5. Использование кортикостероидов спорно, и никаких преимуществ продемонстрировано не было при их использовании при контузии легких.

      1. Если кортикостероиды назначают, их следует вводить сразу же после травмы, так как продолжительная терапия может наносить вред.

      2. В наших клиниках кортикостероидная терапия при контузии легких не применяется.

6) Маловероятно, что бронходилататоры окажутся полезными при контузии легких.

7) Если имеются переломы ребер введение обезболивающих средств, таких как бурорфанол (0,2-1,0 мг/кг у собак и 0,1-0,4 мг/кг у кошек; в/в, в/м, п/к каждые 2-4 часа по показаниям) или бупренофрин (0,005-0,02 мг/кг для собак и 0,005-0,01 мг/кг для кошек, в/в, в/м каждые 4-12 часов по показаниям) поможет животному легче дышать и делать более глубокие вдохи.

8) Диуретики не рекомендуются, и их следует избегать у пациентов с гиповолемией.

9) Профилактическая антибиотикотерапия не показана, и ее следует использовать только тогда, когда развилась бронхопневмония.

10) Улучшения, как правило, наблюдаются в течение 3-7 дней в тяжелых случаях. Для улучшения состояния при менее тяжелой степени может потребоваться меньше времени.

V1. Цианоз

1. Цианоз указывает на уменьшение содержания гемоглобина в капиллярах (в целом > 5 г/дл снижения гемоглобина, которое может быть не заметно у животных с анемией и гипоксией).

2. Высокое содержание метгемоглобина также придает цианотичный вид слизистым оболочкам.

3. Цианоз в целом не выявляется у неанемичных собак до тех пор, пока РаО₂ не будет < 50 мм.рт.ст. и поэтому сопровождается тяжелой гипоксемией, когда становится заметным.

4. Цианоз гораздо труднее выявить при флюоресцентом освещении и в плохо освещенном помещении.

5. Причины

a. Любые состояния, которые вызывают гипоксемию и десатурацию кислорода из гемоглобина.

1. Застойная сердечная недостаточность с право-левосторонним шунтом, например, при незаращении артериального протока, тетраде Фалло.

2. Заболевания легких

   1. Обструкция верхних дыхательных путей, например, паралич гортани, назофаренгиальный полип, инородное тело, опухоль.

   2. Обструктивное заболевание нижних дыхательных путей, например, астма.

   3. Альвеолярные заболевания – пневмония, отек легких, ателектаз легких.

   4. Рестриктивные заболевания – плевральный фиброз, заболевания плеврального пространства.

   5. Легочная тромбоэмболия.

   6. Сниженная концентрация вдыхаемого кислорода.

3) Поступление в организм химических веществ или препаратов, которые приводят к метгемоглобинемии или сульфамегемоглобинемии, например, нитриты, нитраты, удобрения, ацетаминофен (кошки).

b. Дыхательная недостаточность наиболее частая причина цианоза.

c. Плохая перфузия тканей или замедленный кровоток в тканях, делающие возможным максимальную экстракцию кислорода из гемоглобина, могут приводить к достаточной десатурации гемоглобина, чтобы вызвать цианоз, например, при шоке, гипотермии, сердечной недостаточности с низким сердечным выбросом.

d. Периферический цианоз возникает при плохом кровоснабжении области, например, при тромбоэмболии аорты у кошек («тромб наездник»), приводящей к цианозу дистальных конечностей, подушечек лап и ложа когтей.

6. Лечение

1. Дополнительное введение кислорода и лечение нижележащей причины.

2. Обычная схема диагностики включает определение гематокрита/общего сухого осадка (чтобы выявить полицитемию вторичную хронической гипоксии), показатели газов артериальной крови (для определения гипоксемии), рентгенография грудной клетки (чтобы выявить заболевания сердца или легких), эхокардиографию (для выявления патологий сердца) и сбор анамнеза (чтобы исключить отравление).

V11. Искусственная вентиляция

A. Показания

1. Пациенты с дыхательной недостаточностью, определенной по результатам исследования газов артериальной крови, при которых РаСО₂ 50 мм.тр. ст. или выше и pH артериальной крови < 7,3. Это может быть обусловлено нарушением центрального контроля дыхания (тяжелое заболевание головного мозга или общая анестезия), нарушением нейромышечной функции, например, при нейропатиях (тяжелая псевдопаралитическая миастения, клещевой паралич, полирадикулонейропатия, ботулизм) или заболеванием или травмой межпозвоночных дисков в шейном отделе, нарушением механической функции (травма грудной клетки, диафрагмальная грыжа) или усталостью дыхательных мышц.

2. Пациенты, у которых PaCO₂ < 50 мм. рт.ст., несмотря на дополнительное введение 100 % кислорода, или пациенты, которым требуется длительное введение кислорода с высокой концентрацией на вдохе (> 50 % более 12-24 часов), чтобы поддержать РаО₂ > 50 мм.рт. ст. (например, при тяжелой аспирационной пневмонии, остром респиратороном дистресс- синдроме).

B. Виды аппаратов для искусственного дыхания

1. Аппарат искусственной вентиляции легких с переключением по давлению.

Окончание вдоха определяется по заранее установленному пику давления в дыхательных путях, несмотря на продолжительность дыхания или вводимого объема.

2. Аппарат искусственной вентиляции легких с переключением по объему

Окончание вдоха определяется по заранее установленному дыхательному объему, несмотря на давление, необходимое для достижения этого объема.

3. Режим работы аппаратов

1. Контроль

Как скорость искусственного дыхания, так и давление или объем устанавливаются оператором. Этот параметр используется у пациентов, которые не могут самостоятельно дышать (животные под наркозом, пациенты с параличом дыхательной мускулатуры и диафрагмы) или когда требуется полный контроль вентиляции (гипервентиляцию используют для лечения повышенного внутригрудного давления).

2. Дополнительный контроль

Как скорость искусственной вентиляции, так и давление или объем устанавливаются оператором, но у пациента может увеличиваться частота дыхания.

3. Перемежающаяся принудительная вентиляция

Как скорость искусственной вентиляции, так и давление или объем устанавливаются оператором, но пациент способен спонтанно дышать при своем давлении или дыхательным объеме.

4. Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция.

Как скорость искусственной вентиляции, так и давление или объем устанавливаются оператором, но аппаратное дыхание синхронизируется с дыхательными усилиями пациента. Это предотвращает «вклинивание» искусственного дыхания на вершине спонтанного вдоха.

4. Искусственная вентиляция легких с положительным давлением в конце выдоха (РЕЕР).

1. Позволяет поддерживать положительное давление в дыхательных путях в конце выдоха.

2. РЕЕР может улучшать сопротивляемость легких, оксигенацию и фракцию шунта и снижает работу для дыхания, в то же время позволяя снизить вдыхаемую концентрацию кислорода.

3. РЕЕР преимущественно используют у пациентов с гипоксической дыхательной недостаточностью.

4. Высокие уровни РЕЕР (10-15 см. Н₂О) могут вызывать гемодинамические нарушения. Повышенное внутригрудное давление снижает венозный возврат к сердцу и снижает сердечный выброс.

5. Искусственная вентиляция легких с положительным давлением в конце выдоха требует круглосуточного наблюдения ветеринарными фельдшерами и врачами, которые знакомы с этим видом терапии. При решении о проведении искусственной вентиляции легких у пациентов следует принимать во внимание обратимость болезненного процесса.

C. Мониторинг дыхательной системы

1. Пульсовая оксиметрия

1. Обеспечивает неинвазивный способ оценки сатурации оксигемоглобина артериальной крови путем пропускания света через складку кожи (или языка). Он улавливает разницу между поглощением света во время пульсации (артерии) и фоном между пульсацией (венозная кровь и ткани). Таким образом, измерение требует адекватной перфузии в тканях, где установлен датчик.

2. Пульсовой оксиметр позволяет определять насыщение крови кислородом в процентах и частоту пульса.

3. Чаще всего датчик устанавливают на язык, губы, уши, кожную складку подбородка, складку кожи в паху, пясть, икроножную мышцу и пальцы. Также доступны ректальные датчики, которые можно устанавливать в препуций или влагалище, если это необходимо.

4. Обычно если показатель частоты сердечных сокращений на пульсовом оксиметре и ЧСС животного одинаковые, тогда вероятно показатели сатурации гемоглобина точные. Хорошая волна пульса и сильный просушиваемый сигнал в дополнение к совпадающей ЧСС также подтверждают достоверность показателей сатурации гемоглобина.

5. Движения, дыхательные артефакты, плохая перфузия тканей и пигментация кожи могут влиять на получаемые результаты. Также сатурация кислорода, определенная на пульсовом оксиметре, не достоверна у пациентов с отравлением угарным газом или с метгемоглобинемией.

6. Сатурация гемоглобина на 90 % соотвествует приблизительно РаО₂ равному 60 мм. рт.ст., поэтому показатели пульсового оксиметра 90 % минимальные приемлемые показатели. Начинают терапию, чтобы улучшить оксигенацию, когда сатурация гемоглобина меньше 90 %.

2. СО₂ в конце выдоха

1. Этот прибор постоянно аспирирует газ из пластиковой трубки, установленной в дыхательных путях и анализируют концентрацию СО₂. Плато измерения СО₂ в конце выдоха для каждого дыхания теоретически отражает альвеолярную СО₂. Так как СО₂ легко диффундирующий газ, это измерение предложено для отображения Рсо₂ артериальной крови.

2. В ветеринарных исследованиях установлено, что изолированное измерение СО₂ в конце выдоха не достоверно отражает Расо₂. Показатели содержания СО₂ в конце выдоха можно использовать для выявления гиповентиляции у пациентов без одышки (одышка делает измерения неаккуратными). Например, если прибор показывает высокое Рсо₂, это позволяет достоверно определить наличие гиповентиляции у пациента, но не обязательно безошибочно отражает точную концентрацию РаСО₂.

3. Газы артериальной крови

1. Организм старается поддержать pH крови равным 7,4. При первичных метаболических нарушениях, организм пытается компенсировать с помощью изменения дыхания и наоборот. Важный принцип, который необходимо помнить при интерпретации изменений кислотно-основного баланса – это то, что в организме никогда не происходит чрезмерной компенсации.

2. Оценка кислотно-основного статуса при определении газов артериальной крови.

1) Определение изменений pH.

1. pH>7.4 указывает на алкалемию

2. pH < 7,4 указывает на ацидемию.

2) Определяют изменения содержания бикарбонатов и РаСО₂.

1. Высокое РаСО₂ указывает на респираторный ацидоз.

2. Низкое РаСО₂ указывает на респираторный алкалоз.

3. Высокая концентрация бикарбоната указывает на метаболический алкалоз.

4. Низкое содержание бикарбоната указывает на метаболический ацидоз.

3. Сравнивают изменения pH и РаСО₂ и изменения концентрации бикарбоната (имея в виду, что в организме НИКОГДА не возникает чрезмерной компенсации), чтобы определить, какое из изменений первичное, а какое является компенсаторным изменением.

   1. Например: pH > 7,4 указывает на алкалемию. Если РаСО₂ указывает на алкалоз, тогда первичная патология – это респираторный алкалоз. Если содержание бикарбонатов высокое, тогда это первичный метаболический алкалоз.

   2. Другой пример: pH< 7,4 указывает на ацидемию. Если РаСО₂ высокое, присутствует первичный респираторный ацидоз. Если концентрация бикарбонатов низкая, присутствует первичный метаболический ацидоз.

c) Нормальные показатели у собак

pH: 7,40  0,05

РаО₂: 100  10 мм.рт.ст.

РаСО₂: 34 8 мм.рт.ст.

НСО₃: 21 3 мЭкв/л.

Избыток оснований: -1 2 мЭкв/л

d) Нормальные показатели у кошек

pH: 7,38  0,07

РаО₂: 103  7 мм.рт.ст.

РаСО₂: 33  7 мм.рт.ст.

НСО₃: 19  2 мЭкв/л.

Избыток оснований: -2 3 мЭкв/л

Показатели для собак и кошек приблизительные, и они будут варьировать в зависимости от используемых приборов.

4) Определение, что первичный процесс вызван изменениями pH – наиболее важная информация, которую получают при анализе газов крови. Следующий шаг при сборе информации – это определение компенсаторные изменения нормальные или нет.

a) Ожидаемая респираторная компенсация при первичном метаболическом ацидозе:

Ожидаемая РаСО₂ = нормальная РаСО₂ – (изменение бикарбоната от нормы) х 0,8

Если измеренный показатель и ожидаемый показатель отличаются более чем на 2 мм. рт.ст. имеется смешанное метаболическое и респираторное нарушение.

b) Ожидаемые респираторные изменения при первичном метаболическом алкалозе:

Ожидаемая РаСО₂ = нормальная РаСО₂ – (изменение концентрации бикарбоната от нормы х 0,7) + нормальное РаСО₂.

Если измеренные показатели и ожидаемые показатели отличаются более чем на 2 мм. рт. ст, тогда присутствует смешанное метаболическое и респираторное нарушение.

c) Ожидаемая концентрация бикарбоната при компенсаторном изменении в ответ на первичный острый респираторный ацидоз:

Ожидаемая концентрация бикарбоната = (Изменения РаСО₂ от нормы) х (0,15) + нормальная концентрация бикарбонатов.

Если измеренная и ожидаемая концентрация бикарбонатов отличаются больше чем на 2 мЭкв/л, тогда имеется смешанное метаболическое и респираторное нарушение.

d) Ожидаемая концентрация бикарбоната при компенсаторном изменении в ответ на первичный хронический респираторный ацидоз:

Ожидаемая концентрация бикарбоната = (Изменения РаСО₂ от нормы) х (0,37) + нормальная концентрация бикарбонатов.

Если измеренная и ожидаемая концентрация бикарбонатов отличаются больше чем на 2 мЭкв/л, тогда имеется смешанное метаболическое и респираторное нарушение.

e) Ожидаемая концентрация бикарбоната в ответ на первичный острый респираторный алкалоз:

Ожидаемая концентрация бикарбонатов = нормальное содержание бикарбонатов – (изменения РаСО₂) х 0,2

Если измеренная и ожидаемая концентрация бикарбонатов отличают более чем на 2 мЭкв/л, тогда присутствует смешанные метаболические и респираторные нарушения.

f) Ожидаемая концентрация бикарбоната в ответ на первичный хронический респираторный алкалоз:

Ожидаемая концентрация бикарбонатов = нормальное содержание бикарбонатов – (изменения РаСО₂ ) х 0,55

Если измеренная и ожидаемая концентрация бикарбонатов отличаются более чем на 2 мЭкв/л, тогда присутствует смешанные метаболические и респираторные нарушения.

g) Обратите внимание: когда рассчитывают ожидаемые изменения бикарбонатов, клиницист должен попытаться определить, первичное респираторное нарушение хроническое или острое, так как требуется несколько дней, чтобы развились компенсаторные изменения.

5) После того, как проведена оценка кислотно-основного состояния при анализе газов артериальной крови, следует провести оценку оксигенации.

1. РаО₂ следует оценить в свете РаСО₂, чтобы определить, является ли гиповентиляция причиной гипоксемии.

2. Если РаО₂ < 80 мм. рт.ст., присутствует скорректированная гиповентиляция, лечат нижележащую причину и обеспечивают дополнительное введение кислорода.

3. Полезный показатель в ветеринарной медицине - это определение градиента альвеолярно-артериального градиента по кислороду (А-а градиент). У нормальных пациентов этот градиент не превышает 10 мм. рт.ст.. Градиент ниже этого показателя предполагает нарушение оксигенации, наиболее вероятно вызванной несоответствием вентиляции/перфузии или шунтированием.

   1. А-а градиент = РАО₂ (Альвеолярный О₂) – РаО₂ (артериальная О₂)

   2. Рао₂ = (Барометрическое давление - 47)Fio2 – 1,2 (РаСО2).

На уровне моря при вдыхании пациентом комнатного воздуха, можно использовать приближенную формулу.

РаО₂ = 150 мм. рт.ст.. – 1,2 (РаСО₂)

3. После подсчета РАО₂, вычитают измеренное РАО₂, чтобы вычислить градиент А-а. Показатели превышающие 10-15 мм. рт.ст. указывают на несоответствие вентиляции/перфузии или шунтирование.

4. Расчет градиента А-а недостоверен при дополнительном введении кислорода. Пациент должен дышать комнатным воздухом во время измерений и подсчетов.

d. Соотношение РаО₂/FiО₂

1. Это соотношение полезно при оценке респираторной функции у животных, которым дополнительно вводят кислород.

2. РаО₂ – это парциальное давление кислорода, растворенного в артериальной крови и измеренного при анализе газов крови в мм. рт.ст..

3. FiО2 –процентное содержание вдыхаемого кислорода (например, в комнатном воздухе = 0,21, назальный О₂ = 0,4).

4. Нормальное соотношение РаО₂/FiО₂ 400-500. Показатели ниже 300 указывают на сильную травму легких, а показатели < 200 соотносятся с синдром острого респираторного дистресс-синдрома.

4. Частота дыхания и аускультация

a. Мониторинг частоты дыхания, дыхательных усилий и аускультация грудной клетки – очень важны при мониторинге пациента с заболеваниями органов дыхания.

1) Все пациенты должны быть оценены при поступлении, чтобы установить базовые данные, а затем проводят серийный мониторинг на наличие изменений физических респираторных параметров. Измерение газов артериальной крови, пульсовая оксиметрия и содержание СО₂ в конце выдоха нельзя оценивать изолированно от физикальных находок. Заменить физикальное исследование органов дыхания нельзя ничем.

2) Определяют частоту мониторинга частоты дыхания и дыхательных усилий и проведения аускультации грудной клетки исходя из тяжести нарушений у пациента и динамики болезненного процесса. Начальный частый мониторинг течения болезни поможет клиницисту определить оптимальные интервалы мониторинга.