Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Мпр ОПГ.doc
Скачиваний:
60
Добавлен:
11.02.2016
Размер:
756.22 Кб
Скачать

Протокол опитування потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії),

що стався (сталася) "____" _____________ 20__ р.

о __ год. ___ хв.

з _________________________________________________________________

(професія (посада), прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)

(або)______________________________________________________________

(категорія і характер аварії)

Прізвище, ім’я

та по батькові

опитуваної особи ______________________________________________

Професія (посада) ______________________________________________

Місце проживання ______________________________________________

Про випадок (аварію) розповів:

(У довільній формі викладається розповідь про подію, що розслідується. Після запису відомих опитуваному фактів особою, яка проводить опитування, ставляться запитання для уточнення).

Запитання: _________________________________________________________

Відповідь: __________________________________________________________

Запитання: __________________________________________________________

Відповідь: __________________________________________________________

Запитання: _________________________________________________________

Відповідь: __________________________________________________________

Протокол прочитав(ла), записано з моїх слів правильно

__________________ ____________________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Опитування провів і протокол склав

______________________ _________ _________________________________

(посада особи, яка (підпис) (ініціали та прізвище)

проводить опитування)

___________________________

(дата опитування)

ДодатокД17

Пояснювальна записка потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії),

що стався (сталася) "____" _____________ 20__ р.

о __ год. ___ хв.

з _________________________________________________________________ (професія (посада), прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)

(або)______________________________________________________________

(категорія і характер аварії)

_____________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові особи що дає пояснення, її професія (посада),

_____________________________________________________________

місце роботи)

Місце проживання________________________________________________________

__________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

(У довільній формі дається пояснення відомих фактів, пов’язаних з подією, висловлюється думка щодо її обставин і причин. Зазначаються посадові особи, дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (аварії), а також висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним подіям).

___________ ___________________________ ______________________

(підпис) (ініціали та прізвище) (дата подання)

Додаток Д18

ПЕРЕЛІК