Obshhij_uhod_6_izd

ской нагрузки АД на ногах увеличивается). При коарктации аорты АД на нижних конечностях может быть существенно ниже.

11. Особые ситуации, возникающие при измерении АД:

Аускультативный провал. Следует иметь в виду, что в период между систолой и диастолой возможен момент, когда тоны полностью исчезают – период временного отсутствия звука между фазами I и II тонов Короткова. Его длительность может достигать 40 мм рт. ст., наиболее часто аускультативный провал наблюдают при высоком систолическом АД. В связи с этим возможна неправильная оценка истинного систолического АД.

Отсутствие V фазы тонов Короткова (феномен «бесконечного тона»). Это возможно в ситуациях, сопровождающихся высоким сердечным выбросом (тиреотоксикоз, лихорадка, аортальная недостаточность, у беременных). При этом тоны Короткова выслушивают до нулевого деления шкалы. В этих случаях за диастолическое АД принимают начало IV фазы тонов Короткова.

У некоторых здоровых лиц едва слышимые тоны IV фазы определяют до снижения в манжете давления до нуля (т.е. V фаза отсутствует). В таких случаях в качестве диастолического АД так же принимается момент резкого снижения громкости тонов, т.е. начало IV фазы тонов Короткова.

Особенности измерения АД у пожилых. С возрастом отмечается утолщение и уплотнение стенок плечевой артерии, и она становится ригидной. Для достижения компрессии ригидной артерии необходим более высокий уровень давления в манжете, в результате чего врачи диагностируют псевдогипертензию (ложное завышение уровня АД). Псевдогипертензию позволяет распознать пальпацией пульса на лучевой артерии – при давлении в манжете, превышающем систолическое АД, пульс продолжает определяться. В этом случае определить истинное АД у пациента позволяет только прямое инвазивное измерение АД.

Очень большая окружность плеча. У пациентов с окружностью плеча более 41 см или с конической формой плеча, точное измерение АД может быть невозможным из-за неправильного положения манжеты. В таких случаях пальпаторный (пульсовой) метод определения АД точнее отражает его истинное значение.

Согласно классификации ВОЗ и МОАГ (Всемирной органи-

151

зации здравоохранения и Международного общества по артериальной гипертензии), принятой в 1999 году, в норме АД должно быть меньше 130 мм рт. ст. для систолического и меньше 85 мм рт. ст. для диастолического АД. Более того, оптимальным считается АД равное 120/80 мм рт. ст.

Если АД постоянно находится в пределах 130–139/85–89 мм рт. ст., то его расценивают как высокое нормальное. АД выше 140/90 мм рт. ст. считается признаком артериальной гипертензии.

Что касается нижней границы нормы АД, то для систолического АД оно равняется 100–105 мм рт. ст., для диастолического – 60 мм рт. ст. АД ниже указанных величин должно расцениваться как признак артериальной гипотензии.

Понятие об артериальной гипертензии

«Артериальная гипертензия», как медицинский термин дословно обозначает «повышение артериального давления». Как заболевание «артериальная гипертензия» – это хроническое заболевание сердечно-сосудистой системы с определенной этиологией и патогенезом, основным и ведущим признаком которого с самого начала является повышение артериального давления. Это так называемая эссенциальная (первичная) гипертензия. В отличие от этой формы имеется целый ряд так называемых симптоматических (вторичных) гипертензий. При этом повышение АД является только одним (и не всегда главным) симптомом другого (основного) заболевания. Например, ренальная гипертензия очень часто сопутствует заболеваниям мочевыделительной системы (гломерулонефрит, пиелонефрит, поражение сосудов почек и др.); эндокринная гипертензия часто выявляется при патологии надпочечников (феохромоцитома, болезнь Иценко-Кушинга); нейрогенная АГ развивается на фоне поражения головного мозга (особенно после черепно-мозговой травмы) и т.д.

В упрощенном виде проблема АГ состоит в том, что плохо леченная или не леченная АГ приводит сначала к компенсаторной гипертрофии левого желудочка, а затем к расширению (дилатации) полостей сердца и слабости сердечной мышцы. АГ является фоном для развития ИБС и ее основных проявлений – стенокардии и инфаркта миокарда. Основными осложнениями и исходами АГ являются сердечная недостаточность, геморрагические и

152

ишемические инсульты, гипертонические кризы и др. Учитывая это, делом чести медиков является раннее выявление и адекватное лечение АГ.

Основными жалобами пациентов с артериальной гипертензией являются головные боли с преимущественной локализацией в затылочной области, головокружение, шум в голове, мелькание «мушек» перед глазами, боли в области сердца, иногда сердцебиение, перебои в работе сердца. При присоединении сердечной недостаточности появляется одышка, отеки, выраженная общая слабость, снижение или стойкая потеря трудоспособности.

Уход за больными с артериальной гипертензией предусмат-

ривает, прежде всего, контроль за регулярным приемом гипотензивных препаратов и за артериальным давлением. В питании пациентов должно быть ограничение поваренной соли и жидкости (диета Н). Медицинская сестра должна, по возможности, контролировать передаваемые продукты питания родственниками пациента. При значительном повышении АД (гипертоническом кризе) пациента надо уложить в постель, успокоить пациента, вызвать врача. При появлении давящих или сжимающих болей в области сердца можно дать под язык таблетку нитроглицерина или валидола.

Понятие об острой сосудистой недостаточности

Основным проявлением острой сосудистой недостаточности является резкое падение артериального давления.

Обморок (syncope) – внезапно развивающееся патологическое состояние, характеризующееся резким ухудшением самочувствия, тягостными переживаниями дискомфорта, нарастающей слабостью, вегетативно сосудистыми расстройствами, снижением мышечного тонуса и обычно сопровождающееся кратковременным нарушением сознания и падением АД.

Возникновение обморока связывают с острым расстройством метаболизма ткани мозга вследствие глубокой гипоксии или возникновением условий, затрудняющих утилизацию тканью мозга кислорода (например, при гипогликемии).

Обморок может быть обусловлен воздействием различных факторов, вызывающих преходящий спазм сосудов головного мозга, в том числе отрицательными эмоциями в связи с испугом, неприятным зрелищем, конфликтной ситуацией (психогенный

153

обморок); болью (болевой обморок); применением некоторых лекарств, например ганглиоблокаторов; раздражением некоторых рецепторных зон, например синокаротидной области (синокаротидный обморок); вестибулярного аппарата и др.

Обморок может возникнуть у практически здоровых лиц, но временно ослабленных перенесенным заболеванием, эндогенными или экзогенными интоксикациями. Он может возникнуть при длительном неподвижном стоянии или быстром вставании из горизонтального положения (ортостатический обморок); при многих заболеваниях сердечно-сосудистой системы, особенно при нарушениях ритма и проводимости сердца; при низком содержании кислорода во вдыхаемом воздухе и других состояниях.

Обморок имеет три последовательно сменяющих друг друга стадии:

1)предвестников (предобморочное состояние);

2)нарушение сознания;

3)восстановительный период.

Стадия предвестников начинается с ощущения дискомфорта, нарастающей слабости, головокружения, тошноты, неприятных ощущений в области сердца и живота и завершается потемнением в глазах, появлением шума или звона в ушах, снижением внимания, ощущением «уплывания почвы из-под ног», проваливания. При этом отмечается побледнение кожи и слизистых оболочек, неустойчивость пульса, АД и дыхания, повышенная потливость (гипергидроз и снижение мышечного тонуса). Эта стадия продолжается несколько секунд (реже до минуты), и больные обычно успевают пожаловаться на ухудшение самочувствия, а иногда даже прилечь, принять необходимые лекарства, что в ряде случаев может предотвратить дальнейшее развитие обморока.

При неблагоприятном развитии обморока общее состояние продолжает быстро ухудшаться, наступает резкое побледнение кожи, глубокое снижение мышечного тонуса, пациент падает, наступает потеря сознания. При легких обмороках сознание утрачивается на несколько секунд, при глубоких – на несколько минут (в редких случаях до 30–40 мин.). Больные в контакт не вступают, тело их неподвижно, глаза закрыты, зрачки расширены, реакция их на свет замедленна, рефлекс с роговицы отсутствует.

154

Пульс слабый, едва определяется, чаще редкий, дыхание поверхностное, АД снижено (менее 95/55 мм рт. ст.), может сопровождаться кратковременными судорогами.

Восстановление сознания происходит в течение нескольких секунд. Полное восстановление функций и нормализация самочувствия занимает от нескольких минут до нескольких часов в зависимости от тяжести перенесенного обморока (восстановительный период). При этом симптомы органического поражения нервной системы отсутствуют.

Коллапс (латинский collapses – упавший, ослабевший) – остро развивающаяся сосудистая недостаточность, характеризующаяся в первую очередь падением сосудистого тонуса, а также острым уменьшением объема циркулирующей крови. При этом происходит уменьшение притока венозной крови к сердцу, снижение сердечного выброса, падение артериального и венозного давления, нарушается кровоснабжение тканей и обмен веществ, возникает гипоксия головного мозга, угнетаются жизненно важные функции организма.

Чаще всего коллапс развивается при интоксикациях и острых инфекционных заболеваниях, острой массивной кровопотере (геморрагический коллапс), при работе в условиях пониженного содержания кислорода во вдыхаемом воздухе (гипоксический коллапс), при резком вставании из горизонтального положения (ортостатической коллапс у детей).

Коллапс развивается чаще остро, внезапно. При всех формах коллапса сознание пациента сохранено, но он безучастен к окружающему, нередко жалуется на чувство тоски и угнетенности, на головокружение, ослабление зрения, шум в ушах, жажду. Кожные покровы бледнеют, слизистая оболочка губ, кончик носа, пальцы рук и ног приобретают цианотичный оттенок. Кожа становится мраморной, лицо землистого цвета, покрывается холодным липким потом, язык сухой. Температура тела часто понижена, больные жалуются на холод и зябкость. Дыхание поверхностное, учащенное, реже замедленное. Пульс малый, мягкий, учащенный, часто неправильный, на лучевых артериях иногда определяется с трудом или отсутствует. АД понижено до 70–60 мм рт. ст. Поверхностные вены спадаются, понижаются скорость крово-

155

тока, периферическое и центральное венозное давление. Со стороны сердца отмечается глухость тонов, иногда аритмия.

Шок – сложный, фазово развивающийся патологический процесс, возникающий вследствие расстройства нейрогуморальной регуляции, вызванный экстремальными воздействиями (механическая травма, ожог, электротравма) и характеризующийся резким уменьшением кровоснабжения тканей, непропорциональным уровню обменных процессов, гипоксией и угнетением функций организма. Шок проявляется клиническим синдромом, характеризующимся эмоциональной заторможенностью, гиподинамией, снижением рефлексов, температуры, артериальной гипотензией, тахикардией, одышкой, снижением диуреза и др.

Выделяют следующие виды шока: травматический, ожоговый, шок при электротравме, кардиогенный, посттрасфузионный, анафилактический, гемолитический, токсический (бактериальный, инфекционно-токсический) и др. По степени тяжести различают легкий (I степени), шок средней тяжести (ІІ степени) и тяжелый (III степени).

При шоке резко снижается систолическое АД (до 70–60 мм рт. ст.), диастолическое может вообще не определяться. Тахикардия. Пульс нитевидный. Резко падает центральное венозное давление. В связи с нарушением системного кровообращения резко снижается функция почек, печени и других систем, нарушается ионный баланс крови, кислотно-щелочное равновесие.

Первая помощь при острой сосудистой недостаточности

При обмороке пациента необходимо уложить в горизонтальное положение с опущенной головой и приподнятыми ногами, обеспечить доступ свежего воздуха, освободить от стесняющей одежды, побрызгать в лицо холодной водой, похлопать по щекам. Если этого недостаточно, показано вдыхание нашатырного спирта, можно тампоном с нашатырным спиртом потереть виски. Необходим контроль за АД. В порядке доврачебной помощи больному можно дать таблетку кофеина или 30–40 капель экстракта элеутерококка. К ногам положить грелку, укрыть пациента одеялом. Необходимо пригласить врача. Такая же примерно тактика медицинской сестры и при коллапсе. При шоке требуется интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения.

156

Поэтому при возникновении признаков шока сестра должна немедленно вызвать дежурного врача или дежурного реаниматолога, приготовить систему для внутривенного капельного введения растворов.

Наблюдение за водным балансом

В процессе ухода и наблюдения за больными кардиологического профиля, особенно за пациентами со скрытыми и явными отеками, обязательно наблюдение за водным балансом. Водный баланс – это соотношение между количеством принятой и выделенной за определенный промежуток времени (чаще за сутки) жидкости. В норме это соотношение должно быть 1:1, то есть количество выпитой и выделенной жидкости должно быть одинаковым. Подсчет выпитой за сутки жидкости не представляет никаких сложностей. Больному объясняют, чтобы он в течение суток (например, с 8.00 текущего дня до 8.00 следующего дня) записывал на листе бумаги количество принятой за сутки свободной жидкости (чай, компот, молоко, кефир, суп, соки и др.). Обычно больные хорошо справляются с этой задачей. Что касается учета всей выделенной жидкости, то здесь имеются определенные сложности. В частности практически невозможно учесть жидкость, выделяемую с потом, при дыхании, с желудочным соком, с калом. Поэтому реально мы можем учесть только жидкость, выделяемую с мочой за сутки (суточный диурез). Однако мы не должны ориентироваться на абсолютные цифры суточного диуреза. Важно знать, какую долю в процентах составляет суточный диурез от количества принятой за сутки жидкости. В норме эта доля должна быть не менее 80–85%. Например, за сутки пациент принял 2 литра свободной жидкости. Суточный диурез его должен составлять при этом не менее 1600–1700 мл. Если суточный диурез будет меньше 80% от количества принятой жидкости, то это будет свидетельствовать о задержке жидкости в организме, что может быть при скрытых или явных отеках. Таким пациентам в комплексном лечении необходимо назначать мочегонные препараты.

Для измерения суточного диуреза в туалете ставится стеклянная градуированная посуда для сбора мочи. Полученные результаты отмечаются медсестрой в истории болезни.

157

Диета, применяемая при сердечно-сосудистых заболева-

ниях

Ранее применялась диета № 10 по М. Певзнеру, в последующем до 2011 года аналогом в нашей республике была диета Н. В настоящее время используется диета Б (базовый рацион).

Это диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, растительной клетчаткой (овощи, фрукты). Ограничиваются азотистые экстрактивные вещества, поваренная соль (6–8 г/день), продукты, богатые эфирными маслами, исключаются острые приправы, шпинат, щавель, копчености. Блюда приготовляются в отварном виде или на пару, запеченные. Температура горячих блюд – не более +60–65°С. Свободная жидкость – 1,5–2 л. Ритм питания дробный, 4–6 раз в день.

Показаниями к назначению являются заболевания и состояния, не требующие специальных лечебных диет, сахарный диабет 2-го типа. Однако у пациентов с артериальной гипертензией рекомендуется большее ограничение содержания хлорида натрия в пище – до 5 г, при сердечной недостаточности еще большее ограничение – от 3 до 1 г в зависимости от тяжести болезни. При выраженных отеках ограничивается и количество жидкости, не более 1,5 л и даже 0,9–1,1 л.

Содержание белков – 90–95 г (в том числе животных – 40– 45 г), жиров – 79–80 г (в том числе растительных – 25–30 г), углеводов – 300–330 г, в том числе моно- и дисахариды (30–40 г), рафинированные углеводы исключаются из диеты пациентов сахарным диабетом 2-го типа. Энергетическая ценность – 2170–2400 ккал. Витамин С – 70 мг (для ветеранов – 80 мг, для женщин родильных отделений – 100 мг). Для женщин родильных отделений: дополнительно молоко – 200 мл, соки – 100 мл, фрукты – 100 г.

Практические навыки

1.Определение частоты пульса.

2.Графическая и цифровая запись пульса.

3.Техника измерения АД.

4.Взвешивание пациента.

5.Наблюдение за водным балансом.

158

ЗАНЯТИЕ№7

Тема: Наблюдение и уход за больными с заболеваниями

органов системы мочеотделения

Цель: Изучить особенности общего ухода за больными при заболеваниях органов системы мочеотделения, в том числе основы лечебного питания. Усвоить методики сбора мочи для исследований. Научиться проведению функциональных проб почек. Усвоить катетеризацию мочевого пузыря.

Рассматриваемые вопросы:

1.Основные симптомы заболеваний почек и мочевыводящих путей.

2.Особенности общего ухода за больными при заболеваниях почек и мочевыводящих путей. Лечебное питание.

3.Показания и техника катетеризации мочевого пузыря.

4.Подготовка пациента к рентгенологическому исследованию почек.

5.Методика сбора мочи для исследования на общий анализ, анализ по Нечипоренко, пробу по Зимницкому, на глюкозурический профиль, для определения сахара в суточной моче.

Контрольные вопросы по усвоению темы для самостоятельной (внеаудиторной) подготовки:

1.Основные симптомы заболеваний почек и мочевыводящих путей.

2.Что такое диурез? Как измерить суточный диурез?

3.Особенности общего ухода за больными при заболеваниях почек и мочевыводящих путей.

4.Показания для катетеризации мочевого пузыря.

5.Как производится катетеризация мочевого пузыря у жен-

щин?

6.Как производится катетеризация мочевого пузыря у муж-

чин?

7.Как подготовить пациента к рентгенологическому исследованию почек?

8.Методика сбора мочи на общий анализ.

9.Методика сбора мочи на исследования по Нечипоренко, по Зимницкому.

159

10.Как собирается моча на сахар, на глюкозурический про-

филь?

11.Характеристика лечебных диет, применяемых у пациентов с заболеваниями мочевыделительной системы.

Жалобы и основные симптомы заболеваний почек и мочевыводящих путей

Жалобы

Боли различного характера и локализации. В частности, при остром и хроническом гломерулонефрите вследствие воспалительного набухания паренхимы почки и растяжения почечной капсулы отмечаются неинтенсивные, но длительные ноющие боли в поясничной области с обеих сторон, чувство тяжести здесь же. При остром пиелонефрите (воспаление почечной лоханки и паренхимы почек бактериальной природы) на стороне поражения беспокоит интенсивная распирающая боль, сопровождающаяся высокой температурой (+39,0–40,0°С) и признаками интоксикации организма. Во время приступа почечной колики вследствие движения камня по мочевыводящим путям и механического травмирования слизистой, спазма мускулатуры мочеточников возникают интенсивные боли на стороне поражения. Они меняют локализацию по мере продвижения камня: в начале приступа эта боль локализуется в поясничной области, затем смещается по ходу мочеточника, иррадиирует в мочевой пузырь, в паховую область, сопровождается частыми позывами на мочеиспускание. Боль настолько интенсивная, что больные кричат от боли, мечутся в постели, часто требуют введения обезболивающих препаратов.

При воспалении мочевого пузыря (цистит) характер боли иной – это боли и рези внизу живота, особенно в конце мочеиспускания, одновременно с частыми позывами на мочеиспускание.

При воспалении уретры (уретрит) – рези по ходу мочеиспускательного канала. Острый паранефрит (воспаление околопочечной клетчатки) сопровождается длительными распирающими, иногда пульсирующими болями в пояснице на стороне поражения, сопровождаются ремитирующей или гектической лихорадкой.

Группа жалоб, обусловленных расстройством мочеиспуска-

ния: полиурия – увеличение суточного количества мочи (более 2 л); олигурия – уменьшение количества мочи (менее 500 мл);

160