Obshhij_uhod_6_izd

2.Экспираторная – возникает при сужении просвета мелких бронхов и бронхиол вследствие спазма бронхиальной мускулатуры и уменьшении эластичности альвеол (при эмфиземе легких). Она характеризуется затрудненным выдохом и чаще всего наблюдается при бронхиальной астме, обструктивном бронхите. Во время приступа бронхиальной астмы пациент, как правило, принимает вынужденное сидячее положение, опирается руками о кровать, что способствует вовлечению в дыхательный акт вспомогательных мышц.

3.Смешанная одышка, при которой одновременно затруднены вдох и выдох. Такая одышка развивается при значительном уменьшении дыхательной поверхности легких. Она бывает временной (при острой пневмонии, пневмотораксе) и постоянной (при эмфиземе легких).

Резко выраженная одышка, возникающая внезапно, называется удушьем. Удушье, возникающее приступами, носит название

астмы. Астма может быть бронхиальной и сердечной.

Во время приступа бронхиальной астмы необходимо: придать больному возвышенное положение, подложить подголовник или несколько подушек под спину или приподнять верхнюю часть функциональной кровати, освободить пациента от тяжелого одеяла и стесняющей одежды, открыть форточку или окно. Необходимо попытаться снять приступ карманным ингалятором (беротек, сальбутамол и др.), успокоить пациента. С лечебной целью широко применяют кислород – оксигенотерапию. Одновременно необходимо вызвать врача.

Понятие об инструментальных методах исследования

Спирография – это метод, предназначенный для исследования функции внешнего дыхания. При помощи этого метода можно определить основные параметры дыхания: дыхательный объем (ДО), резервные объемы вдоха и выдоха (РОвд., РОвыд.), жизненную емкость легких (ЖЕЛ), минутный объем дыхания (МОД), форсированную жизненную емкость (ФЖЕЛ), максимальную вентиляцию легких (МВЛ), резервное дыхание (РД). На основании анализа полученных параметров можно в конечном итоге судить о наличии или отсутствии у пациента признаков дыхательной недостаточности и ее разновидностей (обструктивной или рестрик-

121

тивной). Исследование проводится при помощи специального прибора – спирографа. Пациента усаживают на стул перед аппаратом. В рот пациент берет специально обработанный стерильный резиновый загубник, а на нос накладывается специальная клемма, создается замкнутая система, весь выдыхаемый воздух поступает в аппарат. Включается лентопротяжный механизм и на движущейся ленте бумаги при помощи писчика записывается кривая спирограммы в виде осцилляций. После записи производится анализ спирограммы и высчитываются основные дыхательные объемы, которые сравниваются с должными величинами.

Подготовка спирографа к работе: резиновые загубники по-

сле использования замачиваются в 0,5% растворе хлорамина на

2часа, затем стерилизуются кипячением в течение 45 мин.

Внастоящее время современные спирографы снабжены компьютерным программным обеспечением и после записи спирограмм их анализ осуществляется автоматически.

Пневмотахометрия – метод исследования механики дыхания, основанный на измерении скорости движения вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Графическая запись скорости и объема вдыхаемого и выдыхаемого воздуха осуществляется при помощи прибора пневмотахографа, а сама запись называется пневмотахограммой. Пневмотахометрия – простой метод, позволяющий ориентировочно определить наличие у пациента признаков обструктивной и рестриктивной дыхательной недостаточности по скоростным характеристикам вдоха и выдоха.

Конструктивно пневмотахометр представляет собой металлическую трубку, на которую надеваются съемные обработанные стерильные пластмассовые наконечники и пациент попеременно делает максимально энергичные вдох и выдох. Проходящий через металлическую трубку воздух поступает в регистрирующий блок прибора, где определяется скорость воздушного потока вдоха и выдоха.

Подготовка пневмотахометра: съемные пластмассовые на-

конечники (загубники) замачиваются в 0,5% растворе хлорамина на 2 часа, прополаскиваются дистиллированной водой и протираются спиртом.

Бронхоскопия – современный метод, позволяющий при по-

122

мощи гибкого фибробронхоскопа осмотреть слизистую оболочку трахеи и разветвлений бронхов, а при необходимости взять для исследования промывные воды бронхов и кусочки тканей для биопсии (рис. 19). Рабочая часть фибробронхоскопа состоит из гибкой стекловолоконной ткани, по которой изображение внутренних структур дыхательных путей проводится по световодам к окуляру врача-эндоскописта. Благодаря гибкости рабочей части современные фибробронхоскопы позволяют осмотреть просвет бронхов до 4–5 уровня. Через специальный биопсийный канал в бронхоскоп вводятся специальные щетки и биопсийные щипцы, которыми производится забор биопсийного материала.

Рис. 19 – Бронхоскопия

Сбор мокроты для анализов

Взятие мокроты для общего анализа производится путем сбора либо утренней мокроты, полученной после сна, либо суточного количества мокроты. Утром мокроту лучше собирать до приема пищи. Пациент должен хорошо почистить зубы и прополоскать рот. Выделению мокроты способствуют глубокое дыха-

123

ние и покашливание. Если мокрота не выделяется, а исследование ее крайне необходимо для уточнения диагноза, тогда рекомендуется с целью провокации сделать больному ингаляцию 15% раствором хлорида натрия, приготовленном на 2% растворе бикарбоната натрия. Мокроту собирают в чистую сухую плевательницу с завинчивающейся крышкой, на которую наклеивают этикетку с указанием фамилии и инициалов пациента, отделения, где лежит пациент, даты и цели исследования.

Обработка плевательниц: Для обеззараживания мокроты плевательницу на 1/3 заполняют 2% раствором хлорамина, а для туберкулезных пациентов – 5% раствором хлорамина. Мокроту после обеззараживания сливают в канализационную сеть, а мокроту, собранную у пациентов туберкулезом, смешивают с опилками и сжигают в специальных печах. После использования плевательницу дезинфицируют в 3% растворе хлорамина (60 мин.), а при туберкулезе – в 5% растворе хлорамина (240 мин.). После этого плевательницу промывают проточной водой, высушивают и ставят на полку для хранения чистых плевательниц.

Взятие мокроты для исследования на микобактерии тубер-

кулеза. Это исследование входит в общий анализ мокроты. Сбор мокроты такой же, как и для общего анализа. Однако если в дальнейшем проводится посев на среды, то мокроту собирают в стерильную плевательницу.

Выявление микобактерий туберкулеза с помощью метода флотации. Общий анализ мокроты не всегда позволяет выявить микобактерии туберкулеза даже при явных клинических проявлениях туберкулеза. В таких случаях проводят специальное исследование мокроты с применением метода флотации (всплывания). Отметим основные особенности этого метода. Объем мокроты для исследования должен быть не меньше 100 мл, ибо в большем объеме больше шансов выявить микобактерии. В связи с этим нужный объем мокроты приходится собирать в течение 2– 3 суток. Чтобы она не испортилась, ее необходимо хранить в техническом холодильнике. В лаборатории собранную мокроту выливают в узкогорлую бутылку емкостью 200 мл, добавляют равное количество 0,5% раствора едкого натра, встряхивают, ставят на водяную баню при температуре +55–56°С. Делают это для

124

растворения комочков слизи и особенно так называемых «чечевиц», в которых чаще всего и находятся бактерии. После гомогенизации мокроты добавляют 1–1,5 мл бензина или толуола и дистиллированной воды до 200 мл, встряхивают. При отстаивании бензин всплывает и собирается в горлышке бутылки, увлекая за собой туберкулезные палочки. Этот верхний слой снимают пипеткой каплю за каплей и наслаивают на подогретое предметное стекло. После окраски по Цилю–Нильсену препарат рассматривают под микроскопом. В последние годы для улучшения выявляемости туберкулезных палочек широко используется метод люминесцентной микроскопии. Новация этого метода состоит в том, что приготовленные мазки дополнительно покрывают люминисцентным составом, а затем рассматривают под микроскопом с ультрафиолетовой подсветкой. При такой технологии туберкулезные палочки ярко светятся на голубом фоне.

Взятие мокроты для исследования на опухолевые (атипич-

ные) клетки. Свежевыделенную мокроту собирают в чистую плевательницу или баночку и сразу же направляют в лабораторию, так как атипичные клетки быстро разрушаются.

Взятие мокроты для исследования на чувствительность миклофлоры к антибиотикам. Накануне исследования из бак. лаборатории получают стерильную плевательницу или чашку Петри. Мокрота собирается утром натощак. Перед сбором пациент чистит зубы и прополаскивает рот. Первая порция мокроты не собирается в плевательницу, а сплевывается. Последующая мокрота собирается в стерильную плевательницу и закрывается крышкой.

Оксигенотерапия

Это метод применения кислорода с лечебной целью. Основными показаниями для назначения оксигенотерапии является высокая кислородная задолженность в организме пациента гипоксемией, у пациентов с хронической и острой дыхательной, а также сердечной недостаточностью. Эти состояния возникают как исход таких заболеваний как хронические обструктивные бронхиты, эмфизема легких, пневмосклероз, во время тяжелого приступа бронхиальной астмы, при тромбоэмболии легочной артерии и др. К тяжелой сердечной недостаточности приводят декомпенсирован-

125

ные врожденные и приобретенные пороки сердца, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатии и др. Основным проявлением сердечной и дыхательной недостаточности является выраженная одышка в покое, цианоз, отеки.

Для кислородной терапии, независимо от ее методов, разрешается применять только медицинский кислород. По существующим государственным стандартам медицинский кислород должен содержать 99% кислорода, 1% азота и не иметь какихлибо других газообразных примесей (углекислота, метан, сероводород). Органолептические – это бесцветный газ, без вкуса и запаха. Баллоны с медицинским кислородом имеют емкость 40 л и содержат газообразный кислород под давлением 150 атм.

В связи с тем, что кислород находится в баллонах под большим давлением, все лица, имеющие отношение к использованию, хранению и транспортировке кислорода, и, прежде всего, врачи, должны знать основные требования и правила безопасности, связанные с этими процедурами.

Баллоны, которые наполняются медицинским кислородом, должны быть окрашены в голубой цвет и иметь надпись черной краской «кислород», а также букву «М». Ввиду того, что кислород может применяться под давлением не более 2–3 атм., к баллону присоединяют специальный прибор – редуктор для понижения давления. Кислородные баллоны при соблюдении определенной предосторожности безопасны в обращении. В то же время неосторожное обращение с ними может привести к нежелательным последствиям (взрыв и т.д.).

При пользовании кислородным баллоном необходимо помнить, что сжатый газообразный кислород при соприкосновении с маслами, жирами, нефтью активно вступает с ними в соединение, вызывает воспламенение и взрыв. Курить в помещении, где хранятся баллоны, категорически запрещается. Баллон следует предохранять от толчков и ударов. Хранят его в вертикальном положении, прикрепив к стенке в прохладном месте. При открытии вентиля баллона не рекомендуется становиться лицом к нему, так как попадание сильной струи кислорода на слизистую оболочку глаз может вызвать ожог и повредить зрение. В противопожарных целях в каждом помещении, где имеются кислородные баллоны,

126

должны быть огнетушители для избежания несчастных случаев. С лечебной целью чаще всего используется ингаляционный

метод введения кислорода. Для этого применяют кислородную маску или носовые катетеры. Для катетеризации используют катетеры, в которых должно быть несколько отверстий. Катетер вводят в носовой ход и далее в глотку на глубину около 15 см (для взрослого человека). Перед введением катетер вначале кипятят, а затем смазывают вазелином и, держа перпендикулярно поверх лица, вводят в нижний носовой ход. Во избежание ожогов следует кислород увлажнить, пропуская его через воду. Для этого между баллоном и катетером вставляют банку с водой (аппарат Боброва – рис. 20).

Рис. 20 – Аппарат для увлажнения кислорода (аппарат Боброва)

В крупных лечебных учреждениях имеются стационарные установки, которые состоят из ряда кислородных баллонов. Баллоны соединены друг с другом и редуктором, от которых кислород по системе медных трубок попадает в палаты, где у каждой койки имеется кран для соединения с катетером или маской

(централизованная подача кислорода). В некоторых случаях при

127

острой и хронической дыхательной недостаточности проводят лечение в кислородной палатке.

Необходимо помнить, что существуют и неингаляционные методы кислородной терапии. К числу внелегочных методов кислородной терапии относят: подкожное введение кислорода, орошение кислородом раневых и язвенных поверхностей, введение кислорода в плевральную и брюшную полости, в желудок, кишечник, кислородные ванны. Хотя ни один из перечисленных методов не может обеспечить ликвидацию общей кислородной недостаточности, подобно тому, как это имеет место при ингаляционной кислородной терапии, тем не менее, каждый из них обладает определенными достоинствами, которых лишен ингаляционный метод кислородной терапии.

Простейшие физиотерапевтические процедуры

В связи с тем, что кожа снабжена большим количеством нервных окончаний, которые воспринимают различные влияния внешней среды, можно воздействовать на кровообращение по принципу рефлекторных реакций с кожи на внутренние органы. На этом принципе построено применение так называемых отвлекающих средств (горчичники, банки, компрессы, грелки, пиявки, ванны).

Применение горчичников является одним из способов воздействия на кровообращение вследствие действия на кожу пациента эфирным горчичным маслом (рис. 21).

Показания к применению горчичников:

1.Воспалительные процессы органов грудной клетки (бронхиты, пневмонии, ларинготрахеит).

2.Гипертонический криз.

3.Спазм кровеносных сосудов.

4.Боли в сердце.

5.Острые и хронические миозиты.

6.Межреберная невралгия

Противопоказания.

1.Заболевания кожи.

2.Различные кровотечения.

3.Повышенная чувствительность кожи к горчице.

4.Высокая температура тела.

5.Злокачественные новообразования.

128

Рис. 21 – Постановка горчичников

Горчичник фабричного изготовления представляет собой кусок бумаги, размером 12х18 см, на которую особым способом нанесена сухая горчица. Перед употреблением горчичник следует смочить в теплой воде (не выше +35ºС), стряхнуть и приложить на нужный участок кожи той стороной, которая покрыта горчицей, на 10 –15 мин. Сняв горчичник, кожу обмывают теплой водой, вытирают насухо, пациента одевают и хорошо укрывают.

Необходимо помнить, что на одно и то же место ставить горчичник не рекомендуется, чтобы не вызвать пигментации кожи. Нельзя погружать горчичник в кипяток, т.к. кипяток разрушает горчичный фермент, тогда горчичное масло не выделяется и горчичник не производит нужного действия.

Банкиявляются мерой физического воздействия на кожу для рефлекторного влияния на кровообращение подлежащих тканей и органов в целях улучшения рассасывания воспалительных явлений и уменьшения болей (рис. 22).

Банки создают вакуум и присасываются к коже. Это приводит к местному приливу крови и лимфы, разрыву капилляров, точечным кровоизлияниям, что оказывает рефлекторное влияние на кровоснабжение подлежащих тканей и органов, уменьшает боль, ускоряет рассасывание воспалительных процессов и застойных

129

явлений, понижает артериальное давление и замедляет пульс. Всасывание продуктов распада крови и аутолиза (самопереваривания) приводит также к поступлению в кровоток биологически активных веществ, которые разносятся током крови и оказывают стимулирующее действие на обмен веществ и кроветворение.

Рис. 22 – Постановка банок

Показания:

1.Воспалительные процессы органов грудной клетки.

2.Артериальная гипертензия.

3.Межреберная невралгия.

4.Радикулиты.

5.Острые и хронические миозиты.

Противопоказания:

1.Легочное кровотечение или опасность его появления.

2.Туберкулез легких.

3.Опухоли грудной клетки.

4.Болезни кожи и повышенная ее чувствительность.

5.Истощение.

6.Состояние общего возбуждения.

7.Судороги.

8.Высокая температура тела.

130