Obshhij_uhod_6_izd

ня 2004 г. № 27. Меню-требование применяется для учета отпущенных пищевых продуктов со склада (кладовой) организации здравоохранения на пищеблок (кухню). Меню-требование составляется согласно сводному меню с учетом среднесуточного набора пищевых продуктов, ежедневно утверждается главным врачом организации здравоохранения или его заместителем по медицинской части и подписывается врачом, ответственным за организацию лечебного питания, бухгалтером, заведующим производством (шеф-поваром, поваром).

Меню-требование вместе со сводными сведениями о количестве пациентов, состоящих на питании, передается в бухгалтерию для проведения расчета и выписки пищевых продуктов из кладовой на пищеблок (кухню). При составлении менютребования медицинская сестра-диетолог должна осуществлять контроль за выполнением утвержденных среднесуточных натуральных норм на одного пациента.

Закладка пищевых продуктов в котел производится в присутствии врача-диетолога (иного врача-специалиста, медицинской сестры-диетолога). Периодически (внезапно) закладка пищевых продуктов в котел контролируется администрацией совместно с представителями общественных организаций (местного комитета, совета по питанию, совета сестер и др.).

Раздача пищи

Оптимальной является централизованная система приготовления пищи. В буфетной раздаточной каждого отделения больницы имеются специальные плиты (мармиты), обеспечивающие подогрев пищи паром в случае необходимости, так как при раздаче первых блюд и горячих напитков температура их должна быть не ниже +75ºС, вторых – не ниже +65°С, холодных блюд –

+7–14°С.

Раздача пищи осуществляется буфетчицей и палатной медицинской сестрой в соответствии с данными порционника.

Больные, которым разрешается ходить, принимают пищу в столовой. Находящимся на постельном режиме, пища доставляется в палату (рис. 37).

Искусственноепитаниепациентов

Иногда нормальное питание пациента через рот затруднено

191

или невозможно (некоторые заболевания органов полости рта, пищевода, желудка, бессознательное состояние). В таких случаях организуют искусственное питание.

Рис. 37 – Кормление тяжелобольных

Искусственное питание можно осуществлять при помощи зонда, введенного в желудок через нос или рот, либо через гастростому. Можно вводить питательные растворы при помощи клизмы, а также парентерально, минуя пищеварительный тракт (внутривенно капельно).

Кормлениечереззонд

Материальное обеспечение: стерильный тонкий резиновый зонд диаметром 0,5–0,8 см, вазелин или глицерин, воронка или шприц Жане, жидкая пища (чай, морс, сырые яйца, минеральная вода без газов, бульон, сливки и пр.) в количестве 600–800 мл.

Последовательность выполнения:

1.Обработайте зонд вазелином (глицерином).

2.Через нижний носовой ход введите зонд на глубину 15–

18 см.

192

3.Пальцем левой руки определите положение зонда в носоглотке и прижмите его к задней стенке глотки, чтобы он не попал

втрахею.

4.Голову пациента слегка наклоните вперед и правой рукой продвиньте зонд до средней трети пищевода. Если воздух во время выдоха из зонда не выходит и голос пациента сохранен, значит, зонд в пищеводе.

5.Соедините свободный конец зонда с воронкой.

6.Медленно вылейте в воронку приготовленную пищу.

7.Влейте в воронку чистую воду (промывание зонда) и удалите воронку.

8.Наружный конец зонда укрепите на голове пациента так, чтобы он не мешал ему (зонд не извлекают в течении всего периода искусственного кормления, около 2–3 недель).

Кормлениепациентачерезоперационныйсвищ(рис. 38).

Показания к наложению желудочной фистулы являются непроходимость пищевода, стеноз привратника. При этом пищу вводят небольшими порциями (150–200 мл) 5–6 раз в день в подогретом виде.

Рис. 38 – Кормление тяжелобольного через операционный свищ

Затем постепенно разовое количество вводимой пищи увеличивают до 250–500 мл, но число введений уменьшают до 3– 4 раз. Через воронку можно вводить измельченные пищевые продукты, разведенные жидкостью: мелко протертое мясо, рыбу, хлеб, сухари.

193

Иногда больные разжевывают пищу, разводят ее жидкостью и сами вливают в воронку. Следует остерегаться вводить в воронку большие количества пищи, так как может наступить спазм мускулатуры желудка, и пища может быть выброшена через фистулу наружу.

Ректальноеискусственноепитание– введение питательных веществ через прямую кишку для восполнения потребности организма в жидкости и поваренной соли. Применяется при резком обезвоживании, полной непроходимости пищевода и после операций на пищеводе и кардиальном отделе желудка. Кроме того, питательные клизмы увеличивают диурез и способствуют выделению токсинов из организма.

Тактика выполнения: за час до постановки питательной клизмы ставят очистительную клизму до полного опорожнения кишечника. В связи с тем, что в прямой кишке хорошо всасывается 5% раствор глюкозы и 0,85% раствор поваренной соли, их в основном используют для искусственного питания. Небольшие питательные клизмы делают из резиновой груши в количестве 200 мл раствора (+37–38°С). Повторяют процедуру 3–4 раза в сутки. Более значительное количество жидкости (до 1 л) вводят однократно капельным путем. Частое применение питательных клизм не рекомендуется из-за опасности раздражения сфинктера прямой кишки и появления трещин заднего прохода. Во избежание этих осложнений необходим тщательный туалет заднего прохода.

При парентеральномпитании питательные растворы можно вводить внутривенно. Для этой цели применяют продукты гидролиза белков (гидролизин, аминопептид, аминокровин, полиамин и др.), жировые эмульсии (липофундин), а также 5–10% раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, витамины. Перед введением следует подогреть на водяной бане до температуры 37–38°С следующие лекарственные препараты: гидролизин, гидролизат казеина, аминопептид. При внутривенном капельном введении названных лекарственных препаратов следует соблюдать определенную скорость введения: в первые 30 мин. вводят раствор со скоростью 10–20 капель в минуту, затем, при хорошей переносимости больным вводимого лекарственного препарата,

194

скорость введения увеличивают до 30–40 капель в минуту. В среднем введение 500 мл лекарственного препарата длится около 3–4 часов. При более быстром введении белковых препаратов у пациента может быть ощущение жара, гиперемия лица, затруднение дыхания.

Основные лечебные диеты, применяемые у пациентов с заболеваниями ЖКТ

Рацион с механическим и химическим щажением – диетаП Диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, с умеренным ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки рецепторного аппарата желудочнокишечного тракта. Исключаются острые закуски, приправы, пряности, ограничивается поваренная соль (10 г/день). Блюда приготавливаются в отварном виде или на пару, протертые и непротертые. Температура пищи – от +15 до +60–65°С. Свободная жид-

кость – 1,5–2 л. Ритм питания дробный, 5–6 раз в день. Показания к назначению: заболевания органов пищеварения,

требующие назначения диеты с механическим и химическим щажением. Нарушения жевательного аппарата. Период после операций на внутренних органах. Содержание белков – 85–90 г (в том числе животных – 40–45 г), жиров – 79–80 г (в том числе растительных – 25–30 г), углеводов – 300–350 г, в том числе моно- и дисахариды (50–60 г). Энергетическая ценность – 2170–2480 ккал. Витамин С назначается согласно стандартной базовой диете (Б).

Близкий аналог номерной системы – диета 5 (для пациентов в послеоперационном периоде могут готовиться блюда согласно карточкам, определенным для диеты 0 – диетаПП).

По показаниям лечащего врача назначаются специальные фармакологические композиты и смеси.

При нарушениях актов жевания и глотания, коматозном состоянии после операций на челюстно-лицевой, шейной областях рацион диеты П может готовиться в жидком (протертом) виде (П/п) либо заменяться энтеральным питанием.

Диета ПП

Низкокалорийный, малообъемный рацион с минимальным содержанием белков, жиров и углеводов, с соблюдением принци-

195

пов механического, химического и физического щажения.

Цель назначения: обеспечение организма минимальным количеством питательных веществ. Основные показания к назначению: послеоперационный период (первые дни после операций на органах брюшной полости, урологических, гинекологических операций).

Химический состав и энергетическая ценность: белки – 5– 10 г; жиры – 15–20 г; углеводы – 150–200 г. Калорийность – 800– 1020 ккал. Свободная жидкость – 2–2,2 л. Хлорид натрия – 1–2 г.

Основные способы приготовления: пища готовится жидкой или желеобразной консистенции. Режим питания. Дробный, 7– 8 раз в день, не более 200 г на один прием.

Характеристика продуктов и способов приготовления блюд: слабый обезжиренный мясной бульон, слизистые отвары с добавлением сливок, фруктово-ягодный кисель, желе, отвар шиповника.

Диету ПП возможно заменять энтеральным питанием. Краткая характеристика диет при других заболеваниях дана

в соответствующих разделах учебного пособия.

Метеоризм, помощь при метеоризме

Метеоризм развивается при употреблении в пищу продуктов, богатых клетчаткой и дающих при их переваривании большое количество газов (капуста, черный хлеб и т.д.), при выраженной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, нарушении состава кишечной микрофлоры (дисбиоз), кишечной непроходимости.

Для борьбы с метеоризмом назначают диету, предусматривающую исключение капусты, бобовых, свежего хлеба, ограничение картофеля, мучных блюд, рафинированных углеводов. Больным рекомендуют прием активированного угля или карболена (по 0,5–1,0 г 3–4 раза в день). Назначают ветрогонные травы (настой ромашки, укропа). При резко выраженном метеоризме применяют газоотводную трубку.

Применение газоотводной трубки Показания: выраженное скопление газов в кишечнике (ме-

теоризм), вызывающее общий дискомфорт пациента, нарушающее функцию дыхания и сердечно-сосудистой системы за счет высокого стояния диафрагмы.

196

Противопоказания: воспалительные явления в прямой и толстой кишке, кровоточащий геморрой, выпадение прямой кишки, желудочные и кишечные кровотечения.

Оснащение: стерильная газоотводная трубка (в упаковке), вазелин, шпатель, судно (если процедура выполняется в постели), туалетная бумага, перчатки, ширма (если процедура выполняется в многоместной палате).

Этапы выполнения процедуры:

1.Объяснить пациенту суть и ход предстоящей процедуры и получить согласие пациента на проведение процедуры.

2.Отгородить пациента ширмой (если процедура выполняется в многоместной палате).

3.Подготовить оснащение.

4.Надеть перчатки.

5.Предложить или помочь пациенту лечь на левый бок с согнутыми и приведенными к животу ногами. В таком положении облегчается введение газоотводной трубки.

Примечание: если пациенту противопоказано положение на левом боку, газоотводную трубку ставить в положении пациента «лежа на спине» с согнутыми в коленях и разведенными ногами.

6.Положить под ягодицы пациента клеенку, а на нее пеленку (или впитывающую пеленку), чтобы избежать загрязнения постели.

7.Поставить на пеленку рядом с пациентом судно с небольшим количеством воды.

Примечание: в некоторых случаях пациент может ходить с введенной газоотводной трубкой.

8.Шпателем взять небольшое количество вазелина и смазать им закругленный конец трубки на протяжении 20–30см, это облегчает введение трубки.

9.Перегнуть трубку, зажать ее свободный конец 4 и 5 пальцами правой руки, закругленный конец взять, как ручку.

10.Раздвинуть ягодицы 1 и 2 пальцами левой руки, правой рукой ввести газоотводную трубку на глубину 20–30 см.

11.Опустить свободный конец трубки в судно (продолжительность процедуры и активность пациента определяется врачом).

12.Снять перчатки. Вымыть и осушить руки.

13.После отхождения газов вновь надеть перчатки, извлечь

197

трубку и сбросить ее в судно. Обтереть заднепроходное отверстие пациента туалетной бумагой в направлении спереди–назад (у женщин).

14.Убрать клеенку и пеленку. Снять перчатки. Вымыть и осушить руки.

15.Укрыть пациента одеялом, помочь ему занять удобное положение. Убрать ширму.

16.Погрузить использованные предметы в раствор дезинфектанта.

17.Сделать запись о выполнении процедуры и реакции па-

циента.

Взятие кала на исследование

Для получения точных лабораторных данных необходимо знать методику сбора кала. Пациент должен знать, что перед забором кала не следует употреблять препараты железа, висмута, таннина, угля (карболена), а также ставить свечи, употреблять касторовое, вазелиновое масло, красящие вещества. Не рекомендуется применение грелок на живот и других тепловых физиотерапевтических процедур. Все отмеченные медикаменты и лечебные мероприятия могут повлиять на состояние вегетативной нервной системы, что отразится на внешнем виде, форме и составе каловых масс. У пациентов с постельным режимом кал собирается в подкладное судно, причем пациент во время акта дефекации не должен мочиться в это судно.

Кал собирают в стеклянные банки с широким горлом. Посуда должна быть сухой и чистой. Забор материала (5–10 г) осуществляется шпателем из нескольких участков полученного за одну дефекацию кала. На банку следует наклеить этикетку с записью вида исследования, фамилии и инициалов пациента, номера отделения и палаты, а также с указанием даты.

Перед исследованием кала на скрытую кровь пациент переводится на 3 дня на специальную диету без мяса, рыбы, яичных блюд, всех видов зеленых овощей и помидоров, исключаются препараты йода, брома, железа. Это так называемая безгемоглобиновая диета.

При упорных запорах, когда самостоятельный стул бывает редко, для получения необходимого количества кала нужно про-

198

водить утреннюю гимнастику и массаж толстой кишки (начиная от слепой кишки в направлении сигмовидной). Если это не помогает, следует применить очистительную клизму. Для исследования необходимо брать плотную часть кала.

Достоверность копрологического исследования зависит от того, насколько правильно был собран кал и как быстро он был доставлен в лабораторию.

Для бактериологического исследования кала применяются стерильные пробирки с ватными тампонами, хорошо навернутыми на проволоку. Пациента укладывают на правый бок, левой рукой раздвигают ягодицы, правой рукой вращательным движением осторожно вводят ватный тампон в заднепроходное отверстие. Также осторожно выводят его и вставляют в пробирку, не прикасаясь к краям и стенке.

Клизмы

Клизмой (от греч. klysma – промывание) называется введение в нижний отрезок кишечника различных жидкостей с лечебной и диагностической целью.

Различают лечебные клизмы двух типов в зависимости от того, хотят ли при помощи введения жидкости удалить содержимое кишечника или, наоборот, ввести вместе с жидкостью в кишечник какое-либо вещество, рассчитывая на его местное или резорбтивное действие. К первому типу относятся клизмы очистительные, послабляющие, сифонные, гипертонические, а ко второму – лекарственные, капельные, питательные.

Клизма очистительная (место проведения: палата, процедурная (клизменная), домашние условия).

Показания: задержка стула, подготовка к операции, эндоскопии толстого кишечника и к рентгенологическим исследованиям, отравления и интоксикации, перед постановкой лечебной и капельной клизмы.

Противопоказания: воспалительные явления в прямой и толстой кишке, кровоточащий геморрой, выпадение прямой кишки, желудочные и кишечные кровотечения.

Оснащение: кружка Эсмарха, стерильный наконечник (в упаковке), вазелин, шпатель, туалетная бумага, таз, судно (если судно выполняется в постели), перчатка, клеенка, штатив (в ле-

199

чебном учреждении).

Этапы выполнения процедуры (рис. 39):

1.Объяснить пациенту суть и ход предстоящей процедуры. Получить его согласие на проведение процедуры. Если процедура проводится в палате, отгородить пациента ширмой.

2.Подготовить оснащение.

3.Надеть перчатки.

4.Вскрыть упаковку, извлечь наконечник и присоединить его к кружке Эсмарха, закрыть вентиль, налить в кружку 1 л воды, укрепить кружку на штативе на высоте 1 м от уровня кушетки (в домашних условиях – использовать вспомогательные устройства).

Рис. 39 – Постановка очистительной клизмы

Открыть вентиль и слить немного воды через наконечник. Температура воды зависит от конкретной цели постановки клизмы: при атонических запорах – +18–20ºС; при спастических –

200