Obshhij_uhod_6_izd

центрационную способность почек. Для проведения пробы предварительно готовят 8 чистых пол-литровых банок. На каждой банке пишется номер порции (с № 1 до № 8) и время, в течение которого собирается каждая порция. На протяжении суток каждые 3 часа пациент мочится в очередную банку. Начало исследования в 6 часов утра, когда пациент встает и освобождает мочевой пузырь в унитаз. В последующем в промежутке с 600 до 900 часов он собирает мочу в первую банку, независимо от частоты мочеиспускания, с 900 до 1200 – во вторую и т.д. Окончание пробы в 600 часов следующего дня. Ночью пациента будят в 0 часов, 300 часа, а при необходимости – и в 600 часов. Необходимо предупредить пациента, что мочу надо собирать всю без остатка. Если в одном из 3-часовых промежутков пациент не мочился, то банку оставляют пустой. Наоборот, если в какой-то 3-часовой промежуток был обильный диурез, то при необходимости маркируют тем же номером дополнительную банку и сдают в лабораторию. В течение всего исследования пациент находится на обычном водно-пищевом режиме. При оценке пробы учитывают: общий диурез за сутки (в норме 1,5–2 л); соотношение дневного и ночного диуреза; относительную плотность мочи во всех порциях и ее колебания в течение суток; колебание объема порций мочи.

Исследование мочи по Нечипоренко. После тщательного туалета собирают среднюю порцию утренней мочи и отправляют в лабораторию, где в счетной камере подсчитывают количество лейкоцитов, эритроцитов и гиалиновых цилиндров в 1 мл мочи. Для сбора средней порции мочи больному объясняют, что начальные порции мочи на счет «раз»–«два» он отправляет в унитаз, затем задерживает кратковременно мочеиспускание. Далее в чистую сухую баночку собирает 20–30 мл мочи. Именно эта порция отправляется в лабораторию, окончание мочеиспускания пациент производит в унитаз.

Взятие мочи на диастазу. Берут несколько миллилитров теплой свежей мочи и сразу же направляют в лабораторию. Этот анализ выполняется при подозрении на острый панкреатит.

Определение содержания сахара в моче. Для количествен-

ного определения содержания сахара в моче (глюкозурии) собирают суточную мочу, определяют ее количество, перемешивают,

171

берут небольшую порцию мочи (10–20 мл) и направляют в лабораторию, где определяют процентное содержание сахара и высчитывают с учетом суточного диуреза суточную глюкозурию.

Сбор мочи на глюкозурический профиль. При лечении сахар-

ного диабета инсулином проводят исследование глюкозурии в определенные промежутки времени в течение суток (глюкозурический профиль). Для этого мочу в течение суток собирают раздельными порциями. Таких порций может быть 3, 5 или 8. Трехпорци-

онная моча обычно собирается с 700 до 1400 часов (утренняя моча), с 1400 до 1900 часов (дневная моча) и с 1900 до 700 часов (ночная

моча). В каждой порции определяется количество мочи и процентное содержание сахара и по ним высчитывается глюкозурия.

Основные лечебные диеты, применяемые у пациентов с заболеваниями мочевыделительной системы

Ранее основной диетой являлась диета № 7 по М.Певзнеру, анналогом до 2011 г. была диета Н. При уремии использовалась диета Н1, в которой ограничено количество белка до 40 г в день. В настоящее время при неосложненном течении болезни применяют базовую диету (диета Б). При нефротическом синдроме без нарушения азотовыделительной функции применяют высокобел-

ковую диетуМ.

Рацион с повышенным содержанием белка – диета М (высокобелковая)

Это диета с повышенным содержанием белка, нормальным количеством жиров, сложных углеводов и ограничением легкоусвояемых углеводов. Ограничиваются поваренная соль (6– 8 г/день), химические и механические раздражители желудка, желчевыводящих путей. Блюда готовят в отварном, тушеном, запеченном, протертом и непротертом виде, на пару. Температура пищи – от 15 до 60–65°С. Свободная жидкость – 1,5–2 л. Ритм питания дробный, 4–6 раз в день.

Показания к назначению: заболевания и состояния, требующие введения повышенного количества белка (нарушения всасывания, заболевания почек с нефротическим синдромом без нарушения азотовыделительной функции, сахарный диабет 1-го типа, сепсис и другие тяжелые бактериальные болезни, тяжелая анемия). Содержание белков – 110–120 г (в том числе жи-

172

вотные – 45–60 г), жиров – 80–90 г (в том числе растительные – 30 г), углеводов – 250–350 г, в том числе моно- и дисахариды (30–40 г); рафинированные углеводы исключаются больным с сахарным диабетом. Энергетическая ценность – 2080–2650 ккал. Витамин С – 70 мг. Близкий аналог номерной системы: диеты 5, 7, 7а, б, 10.

При нарушении азотовыделительной функции почек ис-

пользуется диета с пониженным содержанием белка – диетаН.

Рацион с пониженным содержанием белка – диета Н (низкобелковая)

Это диета с ограничением белка до 0,8, или 0,6, или 0,3 г/кг идеальной массы тела (до 60, 40 или 20 г/день), с резким ограничением поваренной соли (2–3 г/день) и жидкости (0,8–1 л/день). Исключаются азотистые экстрактивные вещества, какао, шоколад, кофе, соленые закуски. В диету вводятся безбелковый белый хлеб, пюре, муссы из набухающего крахмала. Блюда готовятся без соли, в отварном виде, непротертые. Рацион обогащается витаминами, минеральными веществами. Ритм питания дробный, 4–6 раз в день.

Показания к назначению: хронический гломерулонефрит с резко и умеренно выраженным нарушением азотовыделительной функции почек и выраженной и умеренно выраженной азотемией. Цирроз печени с печеночной энцефалопатией.

Содержание белков – 20–60 г (в том числе животные – 15– 30 г), жиров – 80–90 г (в том числе растительные – 20–30 г), углеводов – 350–400 г, в том числе моно- и дисахариды (50–100 г). Энергетическая ценность – 2120–2650 ккал. Витамин С – 70 мг. Близкий аналог номерной системы: диеты 5,7 г.

Практические навыки

1.Сбор мочи для лабораторного исследования.

2.Проведение пробы по С.С.Зимницкому.

3.Катетеризация мочевого пузыря мягким катетером.

173

ЗАНЯТИЕ№8

Тема: Наблюдение и уход за больными с заболеваниями

органов пищеварения. Клизмы. Подготовка пациентов к рентгенологическому, эндоскопическому исследованиям же- лудочно-кишечного тракта, УЗИ органов пищеварения

Цель: Изучить особенности ухода и наблюдения за больными с заболеваниями органов пищеварения. Усвоить методики сбора рвотных масс на исследование, методики промывания желудка. Уметь оказать доврачебную помощь при рвоте, желудочном кровотечении. Изучить методику постановки клизм. Усвоить методики подготовки пациентов к рентгенологическому, эндоскопическому и ультразвуковому методам исследования.

Рассматриваемые вопросы:

1. Основные жалобы при заболеваниях органов пищеваре-

ния.

2.Наблюдение и уход за больными с заболеваниями органов пищеварения.

3.Оказание первой доврачебной помощи при рвоте, желудочном кровотечении.

4.Методика сбора рвотных масс.

5.Методика промывания желудка.

6.Желудочное зондирование и методика забора желудочно-

го сока.

7.Методика и техника дуоденального зондирования.

8.Лечебное питание пациентов с заболеваниями органов пищеварения.

9.Клизмы, виды клизм. Показания и противопоказания для постановки клизм. Методика постановки различных видов клизм. Дезинфекция систем и наконечников для клизм.

10.Метеоризм и техника введения газоотводной трубки.

11.Подготовка пациентов к рентгенологическому исследованию желудка и кишечника, исследованию желчного пузыря и желчных путей.

12.Подготовка пациентов к эзофагогастродуоденоскопии, ректороманоскопии, колоноскопии, к ультразвуковому исследованию органов пищеварения.

174

Контрольные вопросы по усвоению темы для самостоятельной (внеаудиторной) подготовки:

1.Основные жалобы при заболеваниях органов пищеварения.

2.Наблюдение и уход за больными с заболеваниями органов пищеварения.

3.Оказание первой доврачебной помощи при рвоте, желудочном кровотечении.

4.Сбор рвотных масс и направление их в лабораторию.

5.Показания и противопоказания к промыванию желудка.

6.Техника промывания желудка и необходимые принадлежности.

7.Показания и противопоказания к забору желудочного сока.

8.Методика и техника желудочного зондирования.

9.Тактика медсестры при возникновении желудочного кровотечения во время забора желудочного сока.

10.Показания и противопоказания к дуоденальному зондированию.

11.Методика и техника дуоденального зондирования.

12.Характеристика основных лечебных диет, применяемых при заболеваниях органов пищеварения.

13.Метеоризм и техника введения газоотводной трубки.

14.Клизмы, виды клизм. Показания и противопоказания для постановки клизм.

15.Методика постановки различных видов клизм.

16.Подготовка пациентов к рентгенологическому исследованию желудка, кишечника, желчного пузыря и желчных путей.

17.Подготовка пациентов к эзофагогастродуоденоскопии, ректороманоскопии и колоноскопии.

18.Подготовка пациентов к ультразвуковому методу исследования органов пищеварения.

Жалобы пациентов при заболеваниях органов пищеварения

Жалобы пациентов с заболеваниями органов пищеварения зависят от того, какой отдел пищеварительного тракта вовлечен в патологический процесс.

К жалобам, характерным для заболеваний пищевода, относятся дисфагия, боль по ходу пищевода, пищеводная рвота.

Дисфагия – это затруднение глотания или невозможность

175

полностью проглотить принятую пищу. Дисфагия встречается при раке пищевода, рубцевании после ожога пищевода щелочами или кислотами, язве пищевода. Кроме этого дисфагия может наблюдаться и при сдавлении пищевода аневризмой аорты или опухолью средостения. В отличие от дисфагии, вызванной органическими заболеваниями, выделяют еще и функциональную дисфагию вследствие спазма пищевода, ахалазии кардии (нарушение расслабления кардиального сфинктера).

Дисфагия может сочетаться с болевыми ощущениями по ходу пищевода (одинофагия). Это бывает при ожогах слизистой оболочки пищевода и эзофагитах.

При резком сужении пищевода обычно появляется рвота. Она отличается от желудочной тем, что имеет щелочную реакцию и содержит неизмененные кусочки пищи. Кроме этого рвоте не предшествует тошнота и у пациента обязательно наблюдается дисфагия.

Примесь крови к рвотным массам наблюдается при распаде опухоли, язве пищевода. Обильное кровотечение может возникнуть вследствие разрыва варикозно расширенных вен пищевода. Это бывает при циррозе печени.

При заболеваниях желудка основными жалобами являются боль в подложечной области, рвота, тошнота, нарушение аппетита, отрыжка, изжога. Различают ранние и поздние боли (возникают через 1–1,5 часа после еды). Важно также установить, после чего проходят боли. Так, например, при заболеваниях желудка, сопровождающихся повышенной кислотностью желудочного содержимого, боли успокаиваются после приема пищи, искусственно вызванной рвоты, приема раствора соды.

Рвота (vomitus) является одной из частых жалоб и может встречаться при различных заболеваниях желудка (острый и хронический гастриты, язва желудка, стеноз привратника, рак желудка). Однако она может возникнуть при целом ряде других заболеваний, не имеющих отношения к заболеванию самого желудка. Различают:

1) рвоту нервного (центрального) происхождения (опухоли головного мозга, менингит, черепно-мозговая травма, повышение внутричерепного давления и др.);

176

2)рвоту висцерального происхождения (периферическая, рефлекторная). Наблюдается при язвенной болезни желудка и 12перстной кишки, остром холецистите, желчнокаменной болезни;

3)гематогенно-токсическую рвоту. Наблюдается при уремии, различных интоксикациях и отравлениях, в том числе и медикаментами.

Во многих случаях в механизме возникновения рвоты принимают участие различные причины.

При расспросе надо уделить внимание состоянию аппетита у пациента. Полное отсутствие аппетита (анорексия) и особенно отвращение к мясным блюдам характерно для рака желудка. Одновременно с потерей аппетита эти больные жалуются на похудание.

Изжога (pyrosis). Изжогой называется ощущение сильного жжения в пищеводе, которое пациент ощущает за грудиной. Она бывает чаще при повышенной кислотности желудочного сока, но может быть и при пониженной кислотности. Причиной изжоги является наличие гастроэзофагального рефлюкса (заброс содержимого желудка в пищевод). Кроме этого изжога может быть обусловлена недостаточностью кардиального сфинктера, при этом желудочное содержимое также попадает в пищевод. Содержащаяся в желудочном соке кислота раздражает слизистую пищевода и вызывает чувство жжения.

При заболеваниях кишечника основными жалобами являются болевые ощущения по ходу кишечника, вздутие живота (метеоризм), понос, запор и иногда кишечные кровотечения.

При заболеваниях печени и желчевыводящих путей (ЖВП) наиболее часто наблюдаются боли в правом подреберье. При желчнокаменной болезни возникают интенсивные боли (печеночная колика) в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, правую лопатку. Приступ нередко сопровождается рвотой, не приносящей облегчения, повышением температуры тела. Длительные, тупые боли, ноющего характера (чувство тяжести, распирания в области правого подреберья) наблюдаются при гепатитах, циррозах печени.

При болезнях печени и желчевыводящих путей могут быть жалобы на понижение аппетита вплоть до анорексии, чувство горечи во рту, отрыжку, тошноту, рвоту, вздутие и урчание в живо-

177

те, запоры или поносы.

Кроме этого, при тяжелых заболеваниях печени пациентов беспокоит общая слабость, снижение работоспособности, быстрая утомляемость, нарушения в эмоциональной сфере (раздражительность, неустойчивость настроения, депрессивные состояния). Также нередко беспокоят головные боли, нарушения сна.

Неотложная помощь при рвоте (рис. 33)

Рис. 33 – Уход за больными при рвоте

При возникновении рвоты медсестра должна немедленно сообщить об этом врачу, обратить внимание на характер рвотных масс. Она должна облегчить состояние пациента: удобно усадить, закрыть грудь и колени клеенкой, поднести тазик или ведро. Зубные протезы нужно вынуть. Тяжелому лежачему больному необходимо повернуть голову на бок так, чтобы она была немного ниже туловища, и поднести к углу рта большой лоток; на подушку под голову подложить полотенце. После рвоты надо дать больному прополоскать рот теплой водой. Ослабленным больным после рвоты нужно протереть полость рта ватой или салфеткой, смоченной 2% раствором гидрокарбоната натрия или слабым раствором перманганата калия. Для прекращения рвоты больному можно дать несколько мятных капель в 20–30 мл воды, глоток остуженной кипяченой воды, 5 мл 0,5% раствора новокаина.

178

Выделившиеся рвотные массы необходимо собрать в сухую стерильную стеклянную банку с притертой пробкой. Обычно для этих целей в лечебных учреждениях должна быть специальная укладка, в которую входит стерильная стеклянная банка с притертой пробкой, стерильные ложка и чашка Петри. Последнюю ставят на дно тазика и попадающие в нее рвотные массы берут стерильной ложкой и аккуратно переносят в стерильную банку. Затем плотно закрывают стеклянной пробкой и отправляют в бактериологическую лабораторию с указанием фамилии пациента, даты забора материала, названия исследования.

Наблюдение и уход за больными с желудочно-кишечным кровотечением

Кроме язвы желудка и 12-перстной кишки, желудочнокишечное кровотечение может быть при раке желудка, из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени, а также при отравлениях едкими щелочами. Источником кровотечения при служит эрозия (изъязвление) сосудов дна язвы.

Симптомы этого осложнения разнообразны и зависят от его массивности. При нерезко выраженных кровотечениях наблюдается кратковременная слабость, позднее выделяется черного цвета дегтеобразный кал (мелена). Черная окраска кала обусловлена образованием сернистого железа из гемоглобина крови и характерна для высокой локализации источника кровотечения.

При массивном (профузном) желудочном кровотечении возникают резкая слабость, головокружение, потемнение в глазах, коллапс. При осмотре отмечается бледность кожных покровов, пациент покрывается холодным потом. Дыхание учащено. Отмечается тахикардия, «нитевидный пульс», снижение артериального давления. Наблюдается рвота в виде «кофейной гущи» и «дегтеобразный» стул. Важно отметить, что кровавая рвота может отсутствовать при кровоточащих язвах 12-перстной кишки.

Неотложная помощь. Больному с кровотечением создают полный физический и психический покой: назначают строгий постельный режим, максимально устраняют все психические раздражители. Необходимо исключить прием пищи и жидкости. Немедленно вызвать врача. Одновременно больному назначают холод на эпигастральную область (пузырь со льдом).

179

Промывание желудка

Промывание желудка (рис. 34) проводится с лечебной и диагностической целью, для удаления из желудка недоброкачественной пищи, ядов, слизи при отравлениях, острых гастритах. Оно может осуществляться зондовым и беззондовым способом.

Рис. 34 – Промывание желудка

Противопоказаниями для промывания желудка являются органические сужения пищевода, острые пищеводные и желудочные кровотечения, варикозно расширенные вены пищевода, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения.

Беззондовый способ заключается в том, что больному дают выпить 2–3 стакана теплой кипяченой воды, содового раствора, минеральной воды без газа, подсоленной воды с последующим искусственным вызывание рвоты надавливанием на корень языка. Такой метод противопоказан при отравлении коррозивными ядами (кислотами, щелочами), бензином, у пациентов в бессознательном состоянии.

Гораздо чаще применяют зондовое промывание желудка с помощью толстого зонда. Толстый зонд представляет собой слепо заканчивающуюся резиновую трубку длинной 1,5 м (рис. 35). Наружный диаметр ее 10 мм, она имеет на конце боковые отверстия. Помимо зонда для промывания желудка необходима стеклянная воронка, клеенчатый фартук, емкость (кувшин) с жидкостью для промывания, языкодержатель, роторасширитель, ведро

180