Глава 37. Гигиенические требования

К АРХИТЕКТУРНО-ПЛАНИРОВОЧНЫМ РЕШЕНИЯМ ОСНОВНЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ СТАЦИОНАРА

Рациональное взаиморазмещение основ­ных подразделений стационара должно способствовать: осуществлению лечебного процесса, облегчению труда медицинского персонала, предупреждению внутриболь-ничной инфекции, созданию оптимальных

гигиенических условий. Внешний вид каж­дого лечебного корпуса и окружающей его территории, интерьер больничных по­мещений, больничные мебель и одежда должны быть хорошо продуманы с эсте­тической точки зрения, вызывать у боль-

281

Рис. 80. Санпропускник приемного покоя больницы:

1 — скамья; 2— кушетка; 3 — стол; 4 — табуретка; 5—парикмахерский столик; 6 — ванна; 7 — душевая ка-* бина: 8 — камин для сжигания волос; 9 — шкаф; 10—умывальник; 11—столик; 12 — скамья и душ.

ных положительные эмоции и этим содей­ствовать осуществлению лечебно-охрани­тельного режима.

ЦЕНТРАЛЬНОЕ ПРИЕМНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

Оно предназначено для приема больных, их осмотра, уточнения диагноза и отделе­ния, в котором будет проводиться лечение. Очень важно оградить больных и персо­нал от нераспознанных заразных заболева­ний. С этой целью каждого поступающего в больницу подвергают тщательному ос­мотру и, если требуется, санитарной обра­ботке (рис. 80).

Центральное приемное отделение разме­щают в наиболее крупном лечебном кор­пусе вблизи транспортного лифта. Жела­тельна удобная связь с реанимационным, рентгенологическим и хирургическим отде­лениями. Из противоэпидемических сооб­ражений инфекционные больные, рожени­цы и дети принимаются непосредственно в своих отделениях, имеющих для этого приемные покои. Приемное отделение яв­ляется «зеркалом больницы», здесь у боль­ного складывается первое представление о больничном учреждении, имеющее боль­шое значение для его психологического на­строя и успеха лечения. Здесь требуется внимательное и чуткое отношение персона­ла к больным, четкость в работе, образцо­вый порядок, уют.

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ ОТДЕЛЕНИЯ И СЕКЦИИ

Стационар состоит из специализирован­ных отделений, каждое из них предназна-

чается для больных с однородными забо­леваниями.

Специализированное отделение являет­ся важнейшим функциональным элемен­том больницы. При вместимости более 30 коек его устраивают из палатных сек­ций и расположенных между ними поме­щений, общих для всего отделения.

Принцип устройства отделений из от­дельных непроходных (тупиковых) секций принят в большинстве стран, поскольку он имеет ряд достоинств. В этом случае луч­ше гигиенические условия (меньше шум внутрибольничного происхождения на 5— 6 дБА, ниже обсемененность воздуха мик­робами и др.), облегчается борьба с вну-трибольничной инфекцией (возможность изоляции). В типовой палатной секции для взрослых должны быть следующие поме­щения:

1. для пребывания больных — палаты на 30 коек; комната дневного пребыва­ния (15 м²);

2. лечебно-вспомогательные: кабинет врача (10 м²), процедурная (13—18 м²), пост дежурной сестры (4 м²), клизмен­ная (8 м²):

3. хозяйственные: буфет (14 м²), сто­ловая (18 м²);

4. санитарный узел: ванная (12 м²), уборные для больных и персонала, умы­вальные, помещение для хранения грязно­го белья, мытья и стерилизации суден, мытья клеенок, хранения предметов убор­ки (15 м²);

5. палатный коридор, связывающий все перечисленные помещения.

Между палатными секциями размеща­ются: кабинет заведующего отделением

282

(12 м²), комнаты старшей медицинской сестры и сестры-хозяйки (по 10 м²), по­мещение для хранения переносной аппа­ратуры (12 м²), место для каталок (5 м²), комната для персонала, помещение для специализированного кабинета (его назна­чение зависит от профиля отделения), на­пример, в хирургическом отделении пере­вязочная (22 м²). Буфет и столовая могут быть общими для двух смежных секций, в этом случае площадь буфета увеличи­вают до 18 м², а при оборудовании ма­шиной для мытья и стерилизации посу­ды — до 25 м².

Главной планировочной задачей при проектировании палатных секций является обеспечение гигиенического комфорта и удобства обслуживания больных. С этой целью палаты группируются по возможно­сти компактней, обслуживающие помеще­ния обосабливаются, посты дежурных се­стер располагаются центрально по отно­шению к палатам, санитарные узлы вы­носятся на край секции.

Гигиенические условия в секции и удоб­ство обслуживания больных во многом зависят от способа застройки палатного коридора. Коридор может быть с односто­ронней застройкой помещениями (боко­вой), с двухсторонней застройкой (цент­ральный) и с частично двухсторонней за­стройкой. Гигиенические преимущества имеет удобный для движения, светлый, хорошо вентилируемый боковой коридор, являющийся резервуаром чистого возду­ха для палат, через него может осущест­вляться и сквозное проветривание па­лат.

Однако при боковом коридоре секция, а следовательно, и отделение (больница) растягиваются в длину, что затрудняет об­служивание больных. Двухсторонняя за­стройка коридора значительно укорачивает длину секции (рис. 81, а). Строительство и эксплуатация больниц с подобной за­стройкой коридоров экономичнее. Но чем больше застроен коридор со второй сторо­ны, тем хуже он освещается и проветри­вается, обладает большими резонирующи­ми свойствами и неблагоприятно влияет как на условия в палатах, так и на ин­терьер отделения. Поэтому желательно не застраивать одну из сторон коридора боль­ше, чем на 60—75% его протяженности. Световые разрывы можно использовать в качестве холлов для дневного пребывания

больных. Для свободного разворота крова­тей, каталок или носилок ширина коридо­ра должна быть не менее 2,4 м.

В последние годы начали строить сек­ции с двумя коридорами, что еще больше укорачивает секцию и удешевляет строи­тельство (рис. 81,6), но ухудшает гигиени­ческие условия. При подобной застройке палаты и ряд вспомогательных помещений имеют естественное освещение,, а располо­женные между двумя коридорами санитар­ные узлы и некоторые вспомогательные помещения освещаются только искусствен­ным светом (в дневное время освещен­ность должна быть в 2—3 раза больше, чем в ночное). Двухкоридорные секции желательно оборудовать кондиционерами.

Палаты. Наибольшее значение в созда­нии необходимых для больных гигиениче­ских условий имеет устройство и оборудо­вание палат. Стремление обеспечить оп­тимальные условия внешней среды для больных с разными заболеваниями способ­ствовало созданию различных видов палат. Кроме обычных палат, применяются пала­ты интенсивной терапии, боксированные, полубоксы и боксы, баропалаты, палаты-биотроны, «стерильные» палаты и др. Чем меньше коек в палате, тем меньше опас­ность внутрибольничной инфекции, кроме того, это позволяет изолировать беспокой­ных и тяжелых больных. С другой сторо­ны, легкие и выздоравливающие больные чаще предпочитают двух-, четырехкоечные палаты, так как в них возможно общение с другими больными. Кроме того, с психо­физиологической точки зрения палаты большего размера приятней. Учитывая это, в настоящее время секции соматических больниц обычно комплектуют из четырех-коечных (60% коек), двухкоечных (20%) и однокоечных (20% коек) палат. При про­думанном размещении больных это позво­ляет найти оптимальное решение.

Основными гигиеническими факторами, формирующими условия в палате, являют­ся чистота воздуха, микроклимат, освеще­ние и инсоляция, внутрибольничный и уличный шум.

В палатах, по сравнению с жилыми по­мещениями, имеются дополнительные ис­точники загрязнения воздуха патогенными микроорганизмами и летучими, дурнопах-нущими органическими веществами (ка­шель и чиханье больных, нагноившиеся ра­ны, отправления тяжелых больных, нахо-

283

Рис. 81. Внутренняя планировка отделения:

а — палатная секция с коридором двухсторонней застройки; б — палатная секция с двухкоридорной застройкой; 1 — процедурная; 2 — помещение дневного пребывания больных; 3 — перевязочная; 4 — палаты на 4 койки; 5 — пост дежурной медсестры; 6 — палаты на 1 койку; 7 —клизменная; 8 — помещение для хранения переносной аппаратуры; 9 — ванная; 10 — помещение для хранения грязного белья; 11 — санитарная комната; 12 — пала­ты на 2 койки: 13 — кабинет врача; 14 — кабинет заведующего отделением; 15 — кабинет эндоскопии; 16 — бу­фет; 17 — столовая; 18 — комната персонала; 19—кабинет старшей сестры; 20 — комната сестры-хозяйки; 21 — помещение дневного пребывания больных; 22 — кабинет врача.

дящихся на строгом постельном режиме, перестилание постелей, запахи медикамен­тов и дезинфицирующих средств и т. п.). Для обеспечения больных свежим и чис­тым воздухом необходима достаточная площадь и объем палаты, а также доста­точная вентиляция.

Исследования показали, что минималь­ный объем вентиляции на одного больного должен быть 40—50 м³, а оптимальный в 2 раза больше. Если исходить из мини­мального объема вентиляции, то при двух­кратном обмене воздуха в течение часа не­обходимый объем помещения на одного больного должен составлять 20—25 м³. При высоте палаты 3,0—3,2 м такой объем достигается при площади пола 7,0—7,5 м². Поэтому действующими нормами проекти­рования на одного больного в многокоеч­ной палате отводится 7 м², в инфекцион­ных и туберкулезных отделениях — 7,5 м², в палатах интенсивной терапии — 13 м².

Минимальный размер однокоечной пала­ты без шлюза 9 м², со шлюзом — 12 м², со шлюзом и уборной — 14 м².

Двухкратный воздухообмен в палате мо­жет быть достигнут при наличии механи­ческой вентиляции или путем многоразо­вого в течение дня проветривания палаты.

Пренебрежение вентиляцией помещений и часто наблюдающееся предубеждение к ней со стороны больных и медицинского персонала из-за боязни «сквозняков» не­редко приводят к застаиванию воздуха в палатах, его загрязнению, появлению спе­цифических больничных запахов, возраста­нию опасности больничной инфекции. В этих условиях больной лишается важ­нейшего природного фактора, нужного ему не меньше лекарственных средств и лечеб­ных процедур. При вентиляции помещения не следует допускать охлаждения больных.

Эффективность лечебного процесса в из­вестной мере зависит от микроклимата в палате. Компенсаторные механизмы у больного часто нарушены, пределы приспо­собительных возможностей сужены, поэто­му напряжение терморегуляционных про­цессов нежелательно, например, для боль­ных с заболеваниями сосудов и сердца.

284

В ряде случаев оптимальный микрокли­мат способствует более благоприятному течению заболевания.

В зимнее и переходное время для боль­шинства больных температура комфорта находится в пределах 19—22° С (расчетная температура 20° С), при относительной влажности воздуха 40—60% и подвижно­сти в пределах 0,05—0,1 м/с.

Жалобы на дискомфорт в зимнее и лет­нее время появляются, когда температура воздуха достигает 24° С и выше; при 26— 27° С регистрируются признаки выражен­ного напряжения терморегуляции.

К помещениям, в которых во время отопи­тельного периода желательна более высокая температура — до 22° С, относятся палаты для детей, послеродовые, послеоперационные, реани­мационные отделения, приемно-смотровые бок­сы. Температура воздуха 25° С необходима в ма-нипуляционных, в палатах для травмированных и недоношенных новорожденных, в палатах для больных с эклампсией, в помещениях, где про­изводится санитарная обработка или больные получают различные физиотерапевтические про­цедуры, находясь в обнаженном виде (серово­дородные ванны), и т. п. Для больных с тяже­лыми ожогами оптимальная температура возду­ха 22—25° С при относительной влажности 55%. С другой стороны, для инфекционных больных в лихорадочном периоде рекомендуется темпе­ратура воздуха 16—17° С, для больных лобар-ной пневмонией детей в начальном периоде 15— 16° С (улучшает течение заболевания), а в пе­риод выздоровления 19—21° С. Весьма чувстви­тельны к условиям микроклимата больные с за­болеваниями щитовидной железы; так, для больных с тиреотоксикозом I степени оптималь­ная температура 18° С, а II и III — 12° С, при гипотиреозе — 24° С.

Если, кроме изложенного, учесть индиви­дуальные особенности больных (привыч­ки), то станет понятно, что для решения проблемы оптимизации микроклимата раз­мещаемые в палатах нагревательные при-

боры должны иметь приспособления для свободного регулирования температуры воздуха. В летнее время оптимальные условия микроклимата лучше всего обеспе­чиваются при кондиционировании воздуха. В отдельных палатах можно управлять микроклиматом, в соответствии с медицин­скими показаниями, с помощью местных кондиционеров (климатизеров).

Учитывая биологическое, психофизиоло­гическое, тепловое и бактерицидное дей­ствие солнечной радиации, необходимо обе­спечить хорошую инсоляцию и естествен­ное освещение палат. Наблюдения показа­ли, что облучение ультрафиолетовыми лучами приводит к улучшению иммунобио­логической реактивности организма, уско­ряет заживление ран, укорачивает после­операционный период.

Исследования, проведенные в больницах, показали, что даже проникшее через обык­новенное стекло ослабленное ультрафиоле­товое излучение в течение 2—3 ч губит или значительно снижает жизнедеятельность микроорганизмов, находящихся в воздухе, в пыли на полу или на мебели палаты.

Кроме того, лучи солнца поднимают на­строение больных, улучшают их состояние и самочувствие.

Гигиенические исследования позволили установить наиболее рациональную ориен­тацию по сторонам света окон палат и других помещений больницы в разных гео­графических широтах (табл. 38). Со сторо­ны худшей ориентации размещают вспомо­гательные помещения.

Световой коэффициент должен быть в палатах, помещениях дневного пребыва­ния, кабинетах врачей, процедурных 1 : 5— 1 : 6, в операционных, родовых, перевязоч­ных 1:4—1:5, в буфетных, ожидальнях

Таблица 38

Примечание: Севернее 65° с. ш, ориентация окон помещений больниц правления господствующих ветров

устанавливается в зависимости от на-

285

1 : 6—1 : 7. КЕО в палатах должен быть не менее 1.

Для хорошего освещения глубина пала­ты должна быть не более 6 м, а отношение глубины к ширине не более чем 2 (ширина не менее 2,9 м); высота палаты 3—3,2м.

Большое психологическое и эстетическое зна­чение имеет цветовое оформление помещений больниц. Укоренившаяся ранее практика оформ­ления интерьеров медицинских учреждений от­личалась однообразием с преобладанием белого цвета. Это мотивировалось тем, что благодаря высокому коэффициенту отражения света при подобной окраске помещение светлее, а на сте­нах легко обнаруживается грязь. Но белый цвет холодный, вне сочетания с другими цвета­ми он подчеркивает пустоту помещения, не со­здает ощущения уюта. Поэтому для окраски палат целесообразно использовать светло-зеле­ные, золотисто-желтые, бежевые, оранжевые, светло-серые или другие светлые цвета, а для окраски потолков рекомендуют холодные цвета, белый или небесно-голубой. Стены палат окра­шивают с учетом ориентации окон. Для палат, окна которых ориентированы на юг, рекоменду­ются холодные тона — зеленоватые, салатовые, зеленовато-голубые, смягчающие блеск солнеч­ного света, а для палат с окнами, ориентиро­ванными на северные румбы, предпочтительнее теплые тона (желтоватый, абрикосовый, оранже­вый), имитирующие отсутствующий в них пря­мой солнечный свет.

Искусственное освещение палаты долж­но способствовать созданию психофизиоло­гического комфорта для больных и опти­мальных условий для работы медицинско­го персонала.

В табл. 39 приведены минимальные нор­мы необходимой освещенности различных помещений больницы за счет общего осве­щения. Освещенность от местного освеще-

ния при осмотре больного врачом или вы­полнении медицинских процедур должна быть порядка 300 (минимально) —1000 (оптимально) лк.

Общее освещение в палатах интенсивной терапии должно обеспечить освещенность не менее 500 лк.

Учитывая положение больного на спине, для палат рекомендуют настенные светиль­ники, располагаемые над каждой кроватью на высоте 1,6—1,8 м от пола. Светильники должны давать свет в верхнюю и нижнюю полусферу. Верхний поток, отражаясь от потолка, освещает палату рассеянным све­том. Нижний поток должен создавать осве­щенность, необходимую для чтения, руко­делия и выполнения несложных медицин­ских процедур (150—300 лк).

Для наилучшего использования дневного освещения кровати в палатах располагают длинной осью параллельно стене с окнами (рис.82).

Расстояние между кроватями должно быть не меньше 0,8—1 м. Кровати ставят на расстоянии не ближе 0,9—1 м от на­ружной стены.

Из мебели, кроме кроватей, в палате нужны прикроватные столики или тумбочки с полочка­ми для индивидуальных вещей больного, стулья, стол, внутристенный шкаф или вешалка для ха­латов. Для тяжелобольных требуются надкро-ватные столики, удобные для приема пищи или чтения. Мебель должна быть окрашена в свет­лые тона, гладкая, без выступов, легко очищае­мая. Мягкая мебель, матерчатые абажуры, за­навески, дорожки и другой мягкий инвентарь, способствующий накоплению пыли в палатах, нежелательны.

Нормы искусственного освещения в больнице

286

Таблица 39

Рис. 82. Расположе­ние коек в палате:

а — палата на 3 койку; б — палата на 2 койки; 1 — кровать; 2 — прикро­ватный столик; 3 — на-кроватный столик; 4 — стол; 5 — стул; 6 — крес­ло; 7 — умывальник; 8 — встроенный шкаф.

Прочие помещения палатной секции. Пост дежурной сестры размещают вблизи процедурной и однокоечных палат, пред­назначенных для тяжелых больных. С по­ста должны просматриваться коридор, вхо­ды в палаты и вспомогательные помеще­ния. Расстояние от поста до обслуживае­мых палат не должно превышать 15 м. Пост должен иметь необходимое оборудо­вание: стол, шкаф, стерилизатор, холодиль­ник, умывальник, телефон, сигнализацион­ный блок, состоящий из аппаратуры для сигнала из палаты о вызове медперсонала и двухсторонней переговорной (или видео­переговорной) связи сестры и больного. Отделения анестезиологии и реанимации оснащаются аппаратурой для дистанцион­ного непрерывного контроля за состоянием жизненно важных функций организма больного (кардиомонитор, кардиокомплекс и др.). В этом случае на посту дежурной сестры устанавливают выносной сигнали­затор ритма и тревоги.

Помещение буфета размещают между служебной лестницей (с лифтом), по ко­торой пища доставляется из кухни, и сто­ловой. Буфет должен быть оборудован всем необходимым для подогрева и разда­чи пищи, мытья посуды, кипячения воды, а также холодильником. Столовую устраи­вают из расчета одновременного питания примерно 50% больных, по 1,2 м² на боль­ного. Принятие пищи больными в столовой желательно не только по гигиеническим соображениям. Факт перехода в столовую

свидетельствует об улучшении состояния больного, поднимает его психический то­нус, способствует улучшению аппетита и самочувствия.

В санитарный узел входят умывальные, ван­ная, уборные и подсобное помещение. Чтобы запахи не проникали в палатный коридор, сани­тарный узел обеспечивают вытяжной вентиля­цией. Нужны три уборные: мужская с писсуа­ром, женская с восходящим душем и для персо­нала. Подсобное помещение оборудуется при­способлением и специальным сливом для мойки суден, паровым стерилизатором для их дезин­фекции, шкафом с вытяжкой для хранения вы­делений больных, ларем для грязного белья, шкафом для предметов уборки, столом для мы­тья клеенок и умывальником.

Помещения санитарного узла должны иметь естественное освещение, полы и панель покры­вают глазурованными плитками.

Гигиеническое и лечебное значение пребыва­ния больных на открытом воздухе требует уст­ройства в больницах балконов, веранд, лоджий и т. д. Веранды устраивают в торцах или в уг­лах здания. В туберкулезных и костнотуберку­лезных больницах следует устраивать эти со­оружения из расчета размещения 100% боль­ных, в детских — 50%, в общих — до 30%.

Инфекционное отделение (рис. 83). Ин­фекционные больные поступают в инфек­ционное отделение не только для лечения, но и для изоляции. Поэтому внутренняя планировка и санитарный режим этого от­деления в целях предупреждения внутри-больничной инфекции имеют ряд особен­ностей, которые начинаются с приема боль­ных. Инфекционные больные, минуя цент­ральное приемное отделение, доставляются в приемно-смотровой бокс инфекционного

287

Рис. 83. Инфекционный корпус с боксами (план):

1—тамбур; 2 — проход; 3 — раздевальня персонала; 4—душевая; 5 — спецодежда; 6 — коридор; 7, 8 — убор­ные; 9 — умывальня; 10 — помещение для уборочного инвентаря; 11—комната дежурного персонала; 12 — бельевая чистая; 13 — инвентарная; 14 — тамбур; 15—проход; 16 — буфет; 17 — моечная; 18—43— боксы; 44 — тамбур, 45 — проход, 46 — уборная, 47 — грязная бельевая, 48 и 49 — рентгенкабинет, 50 — операционная,

51—54 — лаборатории.

отделения. После термометрии и осмотра больные проходят здесь санитарную обра­ботку, а их одежда отправляется в дезин­фекционное отделение. Смотровой бокс лосле ухода больных убирают, проветри­вают и дезинфицируют, для чего целе­сообразно применять бактерицидные лам­пы.

Инфекционное отделение должно иметь два входа: один для больных, другой — для персонала, доставки пищи и чистых веществ.

Планировка даже небольшого инфекци­онного отделения должна позволять делить его на несколько самостоятельных секций, предназначенных для госпитализации боль­ных с разными инфекциями. Каждая сек­ция должна иметь свой шлюз. Шлюзы в инфекционном, хирургическом и других отделениях играют важнейшую роль «бак­терицидных замков». Шлюз имеет две плотно закрывающиеся двери, и если одна открыта, другая закрыта, что предупре­ждает перенос капельной инфекции. Для большей надежности шлюз может быть оборудован бактерицидной лампой из рас­чета 4—5 Вт на 1 м³. Войдя в шлюз, ме­дицинский работник моет и дезинфицирует руки, меняет халат и шапочку, надевает марлевую повязку. Секция должна иметь

также свой санитарный узел. Следующей отличительной особенностью инфекцион­ных отделений является то, что для улуч­шения изоляции больных палаты устраи­ваются преимущественно одно- и двухкоеч-ные (максимум четырехкоеч-ные). Все па­латы оборудуются умывальниками. В дет­ских больницах для предупреждения рас­пространения капельной инфекции приме­няют боксированные палаты. В подобные палаты можно помещать лишь больных с одной определенной инфекцией, напри­мер, скарлатиной или дифтерией. У входа в палату имеется шлюз.

Для индивидуальной госпитализации больных применяются однокоечные пала­ты с шлюзом, полубоксы и боксы. Полу­бокс состоит из палаты, шлюза и санитар­ного узла (рис. 84). Существенным дефек­том полубокса является то, что больные поступают в него через палатный коридор. При этом возможно обсеменение ими воз­духа коридора патогенной микрофлорой, которая отсюда может проникать в пала­ты с больными.

Полностью гарантирует от внутриболь-ничного заражения инфекциями, передаю­щимися капельным путем, лишь индивиду­альный полный бокс (рис. 85). Он состоит из уличного тамбура, санитарного узла,

288

Рис. 84. Полубоксы, объединенные общей ван­ной:

8 — кровать; 2 — прикроватный стол; 3 — ванная, об­щая на два полубокса; 4 — унитаз; 5 — умывальник; 6 — шкаф для передачи пищи; 7 — раковина.

собственно палаты и шлюза. Больной по­ступает в бокс через тамбур непосред­ственно с улицы (если отделение на вто­ром этаже, то с галлереи). Персонал же входит из палатного коридора через шлюз. В стене, которая отделяет бокс от коридо­ра, делают остекленные окна для наблюде­ния за больным. Мойку и дезинфекцию по­суды производят в боксе. Площадь бокса 22 м². В полный бокс помещают в первую очередь больных с невыясненным диагно­зом или со смешанной инфекцией. Подоб­ная планировка и строгое соблюдение са­нитарного режима позволяют свести к ми­нимуму и даже полностью ликвидировать внутрибольничные инфекции в детских ин­фекционных отделениях.

В последнее время стали строить полу­боксы и боксы не только на одну, но и на две койки.

Устройство инфекционного отделения из полубоксов и боксов имеет большие пре­имущества. При этом облегчается манев­рирование койками и создается возмож­ность изолировать больных разными ин­фекциями даже в условиях небольших инфекционных отделений. Кроме того, это способствует одномоментному заполнению палат, что также важно для предупрежде­ния внутрибольничной инфекции и ослож­нений.

Если инфекционное отделение неболь­шое, то его застраивают на 100% боксами на одну койку, если емкостью 30 коек — то на 50% однокоечными и на 50% двукоеч-ными боксами. Состав других помещений инфекционного отделения представлен на рис. 83.

283

Хирургическое отделение. В современ­ных многопрофильных больницах количе­ство хирургических коек составляет от 25 до 45% коечного фонда. Хирургическое от­деление состоит из палат и операционного блока (комплекса).

Гигиенические требования к составу и взаиморасположению палат хирургическо­го отделения мало чем отличаются от тре­бований, предъявляемых к терапевтиче­ским отделениям. Из дополнительных по­мещений здесь необходима перевязочная (22 м²). Туалеты, особенно ортопедиче­ского отделения, должны иметь несколько большую площадь, чем туалеты терапевти­ческого отделения. В них необходимо обо­рудовать перила или поручни для опоры больных.

Исследования показали, что в палатах, где находятся больные с нагноившимися ранами, воздух в 2—3 раза больше загряз­нен гноеродной микрофлорой, чем в дру­гих. Из этих палат загрязненный воздух может распространяться (преимуществен­но на расстояние до 30 м) в коридоры и операционный блок. Поэтому для больных с нагноившимися ранами нужно выделить палаты в отдельном участке коридора по возможности дальше от операционного блока.

Главной особенностью хирургических от­делений является операционный блок, а в современных больницах — операционное

Рис. 85. Полный бокс:

А — тамбур; Б — санитарный узел; В — палата; Г — шлюз у входа в коридор; 1 — кровать; 2 — прикро­ватный стол; 3 — табурет; 4 — вешалка для халата врача; 5 — вытяжной вентиляционный канал; 6 — шкаф для передачи пищи в бокс; 7 — шкаф для пред­метов уборки; 8 — умывальник; 9 — ванна; 10 — уни­таз.

;9

Рис. 86. План операционного комплекса городской многопрофильной больницы на 600 коек: 1 — «чистый» операционный блок; 2 — «гнойный» операционный блок; 3 — операционная; 4 — аппаратная; 5 — наркозная; 6 — послеоперационная; 7 — стерилизацконная; 8 — помещение для хранения рентгеновской аппа-ратуры; 9 — чистая бельевая; 10 — материальная; 11—помещение для хранения чистого инструмента; 12 — санпропускник; 13 — помещение для хранения и приготовления крови, 14 — комната медсестер; 15 — комната анестезиологов; 16 — комната хирургов; 17 —- протокольная; 18 — монта кная АИК.. 20 —помещение для раз­борки и мойки инструментов; 21—помещение для приготовления и хранения гипса; 22 — кабинет заведую­щего отделением; 23 — лаборатория срочных анализов.

отделение, являющееся наиболее сложным функциональным элементом больницы.

В настоящее время применяются два ос­новных варианта организации операцион­ного дела. По первому, издавна применяю­щемуся варианту, при каждом хирургиче­ском отделении имеется операционный блок. - Чтобы предупредить загрязнение воздуха, операционный блок размещают в тупиковой зоне отделения или в отдельном крыле здания. По второму варианту, опе­рационные блоки нескольких хирургиче­ских отделений объединяются в один опе­рационный комплекс. Количество операци­онных определяется из расчета 1 на 30— 40 хирургических коек. Для комплекса от­водят отдельное крыло здания, целый этаж (как правило, верхний) или разме­щают его в специальной пристройке, со­единенной со стационаром непосредственно или с помощью закрытого перехода. В по-

следнем случае высота и форма помеще­ний операционных не зависят от габари­тов здания, в котором расположен стацио­нар. Второй вариант наиболее приемлем, так как обеспечивает полную изоляцию от стационара.

Операционный комплекс должен иметь удобные связи с обслуживаемыми хирур­гическими отделениями, отделениями ане­стезиологии — реанимации, рентгендиагно-стики и стерилизационной. Наличие опе­рационного комплекса позволяет более эффективно использовать сложное и доро­гостоящее оборудование и оборудовать ряд общих вспомогательных помещений, а так­же рациональней организовать работу пер­сонала. На рис. 86 представлен примерный набор помещений операционного комплек­са и их взаиморасположение. В составе операционного комплекса обязательно предусматриваются раздельно размещен-

290

ные операционные блоки для асептических («чистых») и септических («гнойных») опе­раций.

Рациональная, с гигиенической точки зрения, планировка помещений достигает­ся при группировании их на три зоны: сте­рильную, особо чистую и чистую. К пер­вой зоне относят помещения, к которым предъявляют самые высокие требования асептики: операционные, стерилизационные инструментария. Ко второй зоне относятся помещения, непосредственно связанные с операционной: предоперационная, наркоз­ные. К третьей зоне принадлежат: поме­щения для хранения крови и переносной аппаратуры, протокольные, помещения для хирурга и медицинских сестер, лаборато­рия срочных анализов, «чистая» зона са­нитарного пропускника.

Рассмотрим устройство и оборудование операционной, главное назначение которой обеспечить операционной бригаде опти­мальные условия для квалифицированного осуществления оперативного вмешатель­ства и предупредить септические осложне-

В настоящее время операционные проек­тируют лишь с одним операционным сто­лом. Производство операций на двух и более столах не способствует сохранению чистоты воздуха и удобству работы хирур­гов, а кроме того, неблагоприятно действу­ет на психику больных. Операционный стол и рабочая зона персонала операцион­ной бригады занимают площадь около 3 м в диаметре, поэтому площадь опера­ционной должна быть не менее 36 м², при этом вокруг рабочей зоны останется про­странство шириной не менее 1,5 м.

Для сложных операций с участием боль­шой операционной бригады необходима операционная площадью не менее 45— 50 м². Высота операционной — не менее 3,5 м.

Стены операционной должны быть глад­кими, легкомоющимися, допускать ороше­ние дезинфицирующими растворами. Все виды проводки и нагревательные приборы заделывают в стены. Стены рекомендуется окрашивать матовой масляно-восковой краской светло-серого или зеленовато-серо­го цвета, что устраняет световые отблески и благоприятно сказывается на функции зрительного аппарата хирурга. Потолок также окрашивают масляной краской, а нол делают из плиток с небольшим укло-

ном к трапу. Окна операционной должны быть ориентированы на северные румбы; достаточен световой коэффициент 1 :3— 1 :4. Двери операционной должны плотно закрываться. В ряде стран для создания стабильных условий работы хирурга (в от­ношении освещения и микроклимата) по­явились операционные без окон. Однако практика показала, что при работе в таких операционных у персонала появляются жа­лобы на более быструю утомляемость, го­ловную боль и т. п.

Напряженная зрительная работа хирур­га и персонала в операционной требует таких особо благоприятных условий искус­ственного освещения: 1) высокого уровня освещенности (освещенность раны должна быть порядка 3000—10000 лк); 2) спектр искусственного освещения должен прибли­жаться к спектру диезного света; 3) пол­ного отсутствия тени на операционном по­ле и в глубине раны; 4) отсутствия пря­мой и отраженной блесткости в поле зре­ния; 5) светильник не должен излучать интенсивной тепловой радиации, нагреваю­щей голову хирурга и рану (температура воздуха в зоне, расположенной на высоте 50—70 см от операционного поля, не долж­на превышать более чем на 2—3° С темпе­ратуру воздуха в операционной).

Общее освещение операционной должно быть достаточным для работы операцион­ной сестры (манипуляции с иглами, мате­риалом для швов, инструментарием) и ане­стезиолога, который наблюдает за цветом кожи и слизистых оболочек, реакцией зрачков больного. Источником общего освещения могут быть лампы накаливания и люминесцентные белого света. Освещен­ность от общего освещения должна быть . не менее 200 лк, но желательна 300— 500 лк.

Оптимальные оптические условия для хирурга зависят от источника, освещающе­го операционное поле, и цвета (яркости) попадающих в его поле зрения поверхно­стей. Желательно, чтобы хирург мог с по-мощыо ножного привода регулировать освещение операционного поля (расстоя­ние, наклон, освещенность). Для локально­го освещения операционного поля приме­няют специальные бестеневые, подвешен­ные или передвижные светильники.

Необходимая освещенность операционного поля зависит от глубины раны и коэффициента отражения оперируемой поверхности, который

19*

291

варьирует от 0,05 до 0,5, чаще всего 0,15 (коэф­фициент отражения крови). Сложные операции, например на печени и почках, связаны с необ­ходимостью рассматривания в глубине раны темных поверхностей, коэффициент отражения которых 0,05—0,15. Если считать, что оптималь­ная яркость освещаемых деталей около 500 кд/м², то при коэффициенте отражения 0,05—0,15 необходима освещенность порядка 30000—10000 лк. (Яркость = 30000 ■ 0,05 : 3,14 = = ~ 500 кд/м2; яркость == 10000 • 0,15 : 3,14 = = ~ 500 кд/м²). Но для зрения хирурга имеет значение не только абсолютная величина ярко­сти раны, но и отношение ее яркости к яркости соседних поверхностей. Желательно, чтобы это соотношение не превышало 1 : 2 (оптимально) — 1 : 3. Если рану окружает белая простынь, то соотношение яркости между ними равно 0,15: : 0,8 = 1 • 5,3, что может вызвать зрительный дискомфорт. При освещенности 10 тыс. лк яр­кость белой простыни равна 10000 • 0,8 : 3,14 = = 2600 кд/м², а это также находится вне зоны зрительного комфорта. Именно поэтому во мно­гих больницах (в особенности там, где приме­няют высокие уровни освещенности, 10 тыс. лк и более) используют операционное белье и ха­латы, окрашенные в зеленовато-голубые или бирюзово-зеленые цвета с коэффициентом отра-жения 0,3 (0,15 : 0,3 =1:2). Помимо меньшей яркости эти цвета являются дополнительными к цвету крови, из-за чего воспринимающие свет элементы сетчатки наилучшим образом «отды­хают», т. е. восстанавливают свои свойства, при переводе зрения с раны на окружающий фон.

Состояние оперируемого и работоспо­собность хирурга зависят от создания в операционной оптимального стабильного в течение операции микроклимата. Конечно требования к параметрам микроклимата у обнаженного, неподвижного больного и хирурга различны.

Если температура воздуха подымается выше 26° С, то у больных наблюдается напряжение терморегуляции. Если же температура воздуха падает ниже 17—15° С, то у больных регистри­руются признаки охлаждения. Для большин­ства хирургов в летнее время года оптимальна температура воздуха около 20° С, хотя индиви­дуальные варианты находятся в пределах 17,2— 23,7. В США считают, что температура воздуха 21—24° С удовлетворит и хирургов и пациентов, в Англии считают, что 18—21° С. В ФРГ уста­новки «искусственного микроклимата» подают в операционные воздух, нагретый до 18,5— 23,8 ⁰ С (хирург может регулировать температу­ру воздуха в этих пределах) при влажности 50— 55° С. Кстати, влажность 50% и выше сводит к минимуму опасность взрыва летучих наркоти­ческих веществ от потенцированного статическо­го электричества.

Советскими исследователями доказано, что температура воздуха летом в опера­ционной должна быть 20—22° С (зимой 19—20° С) при влажности 50—55% и ско­рости движения воздуха до 0,1 м/с.

Создание стабильного и оптимального микроклимата может быть достигнуто лишь путем подачи в операционную кон­диционированного воздуха, что особенно важно в теплом и жарком климатических поясах.

Желательно иметь возможность регули­ровать параметры микроклимата в опера­ционной.

Отопление операционной предпочтитель­но устраивать водяное, лучистое с потолоч­ными или стенными панелями.

Трудно преувеличить значение мер по сохранению чистоты воздуха в операцион­ной.

Воздух операционной может интенсивно загрязняться парами эфира, фторэтана и других летучих наркотических веществ, В воздухе операционных находили до 300—400 мг/м³ эфира, что превышает ПДК этого вещества для воздуха рабочей зоны.

Еще большее значение имеют меры но охране воздушной среды операционной от микробного загрязнения. Проведенные в 12 английских больницах исследования по­казали, что причиной примерно 80% после­операционных септических осложнений явился загрязненный воздух.

Источниками обсеменения воздуха опе­рационной патогенной микрофлорой может быть персонал и больные. Поэтому преду­предительные меры прежде всего должны быть направлены на то, чтобы снизить «потенциал» этих источников и их влияние на воздух.

Не допускают к работе в операционной лиц с септическими ранами и любыми гнойничковыми заболеваниями кожи. Ре­комендуется применять асептические кре­мы для кожи рук.

Перед операцией персонал обмывается под душем в санитарном пропускнике. Имеются исследования, показавшие, что в отдельных случаях после принятия душа количество микроорганизмов, обнаружен­ных на коже тела, не падало и даже воз­растало. Полагают, что в этих случаях по­сле мытья усилилось отделение поверх­ностных чешуек эпидермиса. Поэтому в ряде клиник, где производят транспланта­цию жизненно важных органов, вместо ду­ша применяют мытье в ванне с раствором антисептика. На выходе из санпропускни­ка персонал операционной надевает сте­рильные рубашку, брюки и бахилы. После обработки рук в предоперационной одева-

292

ется стерильный халат, 6—8-слойная мар­левая повязка, закрывающая рот и нос, и стерильные перчатки.

Как показал ряд наблюдений, современ­ная операционная одежда может выпол­нять свою функцию до З—4 ч. После этого она теряет стерильность. Поэтому персона­лу асептических палат интенсивной тера­пии, обслуживающему больных после трасплантации жизненно важных органов, целесообразно менять одежду через 4 ч.

Важные данные получены при исследо­вании барьерных свойств марлевых по­вязок. Установлено, что они проницаемы, хотя и в небольшой степени, даже для крупных капель, которые оседают на пер­чатки хирурга и операционное поле. Сопо­ставление фаготипов патогенных стафило­кокков, выделенных из нагноивших после­операционных ран и верхних дыхательных путей хирургов, позволило установить, что в 25% изученных случаев последние яв­лялись вероятными источниками инфек­ции.

Поэтому следует ограничить разговоры во время операции, следить за тем, чтобы у персонала не было кариозных зубов или воспалительных процессов в полости рта и носовой части глотки. Барьерные свойства лучше у марлевых повязок, пропитанных перед стерилизацией вазелиновым маслом. Повязка из обычной марли должна ме­няться через 1,5—2 ч работы.

Сами больные также могут быть источ­никами загрязнения воздуха операционной. Поэтому перед операцией и они должны быть соответствующим образом подготов­лены.

Все доставляемое в операционную оборудо­вание должно быть предварительно продезин­фицировано, а инструментарий и перевязочные материалы — простерилизованы. Для обеззара­живания сложных аппаратов и хирургических приборов с оптикой разработаны специальные методы и режимы дезинфекции. Весьма пер­спективны методы газовой дезинфекции, напри­мер, окисью этилена, однако они обычно требу­ют длительного времени (несколько часов).

После операции помещение тщательно убирают, пол и панели обмывают дезин­фицирующим раствором и горячей водой и тщательно проветривают.

Однако даже все перечисленные меры не могут предупредить довольно значи­тельного нарастания обсемененности воз­духа в течение операционного дня; она увеличивается с 500—600 до 1000—1500,

а иногда до 6000—12000 микробов в 1 м³, в воздухе обнаруживаются гемолитические стрептококки и патогенные стафилококки.

Некоторого улучшения можно достиг­нуть путем облучения помещения и возду­ха операционной бактерицидными лампа­ми. Необходимое количество ламп находят из расчета 3 Вт на 1 м² пола. С помощью укрепленных на стенах и потолке бактери­цидных ламп стерилизуют воздух, поверх­ность стен, пола и мебели до операции и во время перерывов прямым УФ-излуче-нием.

Важнейшее значение для асептики име­ет оборудование операционной автономной системой приточно-вытяжной вентиляции. Для освобождения приточного воздуха от пылевых частиц и микроорганизмов при­меняют ступенчатую (двухкратную) очист­ку. Кратность воздухообмена + 6—5. Соз­давая в асептических¹ операционных не­большой подпор воздуха, можно предупре­дить проникновение сюда воздуха из смеж­ных помещений. При кондиционировании воздуха желательна кратность воздухооб­мена + 10—8. Для хорошего воздухообме­на в операционной приточные отверстия располагают под потолком у одной стены операционной, а вытяжные — у противопо­ложной стороны у пола (рис. 87). Подоб­ная вентиляция позволяет снизить обсеме-ненность воздуха в 2—4 раза; микробное число даже к концу операционного дня не превышает 1500—2000 в 1 м³, а процент нагноений после операций значительно снижается.

Но и эти показатели не удовлетворяют со­временную хирургию. Так, при трансплантации жизненно важных органов желательно, чтобы обсемененность воздуха не превышала 2—16 в 1 м³, а патогенные стафилококки или гемолити­ческие стрептококки не обнаруживались при посеве 250—500 л воздуха.

Поэтому в СССР и за рубежом в последние годы пытаются применять новую схему приточ­но-вытяжной вентиляции, при которой воздух подается в операционную на большой площади через перфорированную потолочную панель (площадь 3 х 3 м), а удаляется через вытяж­ные отверстия, расположенные у пола и под по­толком у одной из стен (рис. 87).

¹ В септических операционных приток и вы­тяжка должны быть одинаковы.

При обычной подаче воздуха со скоростью 30 м³/мин кратность воздухообмена в операци­онной зоне достигает 15 смен в 1 час. При про­должительных и травматических операциях по­дачу воздуха увеличивают до 60—180 м³/мин,

293

а — подача приточного воздуха через наклонное воз­духораспределительное устройство; б — комбинирован­ная подача воздуха через перфорированную панель и приточные щели: 1 — приточный воздух; 2 — уда­ляемый воздух.

вследствие чего кратность обмена воздуха до­стигает 30—90 смен в час. В этом случае вокруг операционного стола создается почти стериль­ная воздушная завеса. Так, при подаче 60 м³/мин обсемененность воздуха снижается до 30—100 микробов в м³ воздуха, патогенный стафилококк не высевается, количество после­операционных нагноений снижается в 3—4 ра­за. За рубежом построены операционные, в ко­торых кратность воздухообмена в операционной зоне достигает 500—700 смен в 1 ч, что позволя­ет снизить обсемененность воздуха до 2—4 са-профитов в 1 м³, т. е. операционные стали ис­тинно асептическими. В них производят опера­ции, требующие высочайшей степени асептики: на костях, суставах, сердце, сосудах и др.

Имеется и другой путь создания асептических условий при операции.

Операционная бригада работает в шлемах из пластика и воздухонепроницаемых костюмах (скафандрах) с индивидуальным воздухоснаб-жением. Стерильный, кондиционированный воз­дух подается под шлем, а загрязненный воздух отсасывается. Голова больного занавесом из пластика изолирована от помещения (камеры), в котором производится операция. Здесь же раз­мещается анестезиолог с реанимационной аппа­ратурой. В этом случае частота септических осложнений даже при самых продолжительных и травматических операциях не превышает 0,3%. Помимо прочего, подобный результат объясня­ют преимуществом герметического костюма пе-

ред халатом. Кроме того, исследования показа­ли, что зоной максимального загрязнения в опе­рационной часто является пространство около анестезиолога и головы больного, из-за чего его рационально изолировать от операционной зоны.

Интересно, что из воздуха операционной при температуре 16—25° С и влажности 50—55% вы­севается минимум микробов. В этих микрокли­матических условиях аэрозоль питательной сре­ды со стафилококком, стрептококком и пневмо­кокком самостерилизуется, в то время как аэрозоль синегнойной палочки к ним устойчив. Спонтанная гибель бактерий в воздухе (при от­сутствии людей в помещении) в короткий срок обеспечивает обеззараживание его; в течение I часа содержание бактерий уменьшается на 90%. Таково значение «отдыха» операционной, В тщательно убранной (с быстрым удалением загрязненных инструментов, перевязочного ма­териала, крови и т. п.), вымытой и закрытой операционной создаются хорошие условия для ее самостерилизаций.

Поликлиническое отделение. Поликлини­ки и другие учреждения амбулаторного типа состоят в основном из ожидален, врачебных и лечебно-диагностических ка­бинетов. Главный выход поликлиники ве­дет обычно в вестибюль, который непо­средственно связан с регистратурой и гар­деробом. Считают нецелесообразным устраивать большие залы для ожидания, поскольку это ведет к взаимному контакту больных с различными заболеваниями. При децентрализованной системе исполь­зуют для ожидания коридоры с увеличен­ной до 3,2 м шириной. Они должны хоро­шо освещаться и проветриваться. При фтизиатрическом, кожно-венерическом, ги­некологическом и рентгеновском кабинетах целесообразно устраивать отдельные ожи­дальни. Хорошая организация работы поликлиники предупреждает скопление больных. Необходимо так организовать работу рентгеновского кабинета, чтобы для лиц, больных туберкулезом или подо­зрительных на это заболевание, были от­ведены отдельные часы приема.

Минимальные размеры врачебного ка­бинета 12 м², а специализированного 15— 18 м². Окна кабинетов не должны выхо­дить на шумную улицу; ориентация их не регламентируется, но желательна север­ная.

Детское отделение полностью изолирует­ся от отделения для взрослых. Вход в него через «фильтр-бокс», в котором медицин­ская сестра беседует с родителями, осмат­ривает кожу и слизистые оболочки, изме­ряет температуру. Детей с признаками ин-

294

фекционного заболевания направляют в смотровой бокс, который имеет отдельный выход на улицу. Ожидальни устраивают по децентрализованной системе. В детских отделениях, кроме уборных для мальчиков