Recomendation_2017_30_10_2017_HR
.pdf
КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ
Списоклитературы
1.Michele Brignole (Chairperson), Lavagna, Italy; Panos Vardas (Cochairperson),Herakleion,Greece;EllenHoffman,Munich,Germany; HeikkiHuikuri,Oulu,Finland;AngelMoya,Barcelona,Spain;RenatoRicci, Rome,Italy;NeilSulke,Eastbourne,UK;WouterWieling,Amsterdam, TheNetherlands.Indicationsfortheuseofdiagnosticimplantableand externalECGlooprecorders.Europace(2009)11,671–687
2.Assar M, Krahn A, Klein G, Yee R, Skanes A. Optimal duration of monitoring in patients with unexplained syncope. The American JournalofCardiology,92,10,1231–123
3.FarwellD,FreemantleN,SulkeN. Theclinicalimpactofimplantable looprecordersinpatientswithsyncope.EurHeartJ2006;27:351–6.
4.BrignoleM,SuttonR,MenozziC,Garcia-CiveraR,MoyaA,WielingW, AndresenD,BendittDG,VardasP;InternationalStudyonSyncopeof UncertainEtiology2(ISSUE2)Group.Earlyapplicationofanimplantable looprecorderallowseffectivespecifictherapyinpatientswithrecurrent suspectedneurallymediatedsyncope.EurHeartJ2006;27:1085–1092.
5.Brignole M, Menozzi C, Maggi R, Solano A, Donateo P, Bottoni N et al. The usage and diagnostic yield of the implantable looprecorder in detection of the mechanism of syncope and in guiding effective antiarrhythmictherapyinolderpeople.Europace2005;7:273–279
6.KrahnAD,KleinGJ,YeeR,HochJS,SkanesACCostimplicationsof testingstrategyinpatientswithsyncope:randomizedassessmentof syncopetrial.JAmCollCardiol.2003Aug6;42(3):495–501
7.Solano A, Menozzi C, Maggi R, Donateo P, Bottoni N, Lolli G et al. Incidence,diagnosticyieldandsafetyoftheimplantablelooprecorder to detect the mechanismof syncope in patients with and without structuralheartdisease.EurHeartJ2004;25:1116–9.
8.Michele Brignole (Chairperson), Lavagna, Italy; Panos Vardas (Cochairperson),Herakleion,Greece;EllenHoffman,Munich,Germany; HeikkiHuikuri,Oulu,Finland;AngelMoya,Barcelona,Spain;RenatoRicci, Rome,Italy;NeilSulke,Eastbourne,UK;WouterWieling,Amsterdam, TheNetherlands.Indicationsfortheuseofdiagnosticimplantableand externalECGlooprecorders.Europace(2009)11,671–687
9.Toshiyuki Furukawa, M.D., Ph.D., Robertomaggi, M. D. Additional Diagnostic Value of Very Prolonged Observation by Implantable
151
ГЛАВА1 РАЗДЕЛIV
Loop Recorder in Patients with Unexplained Syncope. Journal of
CardiovascularElectrophysiologyVol.23,No.1,January2012
10.ESC,GuidelinesonManagement(DiagnosisandTreatment)ofSyncope. TheTaskForceonSyncope,EuropeanSocietyofCardiology.Europace 2009;6:467–537
11.ZaidiA,CloughP,CooperP,ScheepersB,FitzpatrickAP.Misdiagnosis ofepilepsy:manyseizure-likeattackshaveacardiovascularcause.J AmCollCardiol2000;36:181–184.
12.BrignoleM,MenozziC,MoyaA,Garcia-CiveraR,MontL,AlvarezM, Errazquin F, Beiras J, Bottoni N, Donateo P; International Study on Syncope of Uncertain Etiology (ISSUE) Investigators. Mechanism of syncope in patients with bundle branch block and negative electrophysiologicaltest.Circulation2001;104:2045–2050.
13.MenozziC,BrignoleM,Garcia-CiveraR,MoyaA,BottoG,TercedorL, MiglioriniR,Navarro X;InternationalStudyonSyncopeofUncertain Etiology (ISSUE) Investigators. Mechanism of syncope in patients withheartdiseaseandnegativeelectrophysiologictest.Circulation 2002;105:2741–2745.
14.PaiseyJR,YueAM,TreacherK,RobertsPR,MorganJM.Implantable looprecordersdetecttachyarrhythmiasinsymptomaticpatientswith negativeelectrophysiologicalstudies.IntJCardiol2005;98:35–8.
15.GiadaF,RavieleA. Diagnosticmanagementofpatientswithpalpitations ofunknownorigin.ItalHeartJ2004;5:581–6.
16.GiadaF,GuliziaM,FranceseM,CrociF,SantangeloL,SantomauroM etal.Recurrentunexplainedpalpitations(RUP)study:comparisonof implantablelooprecorderversusconventionaldiagnosticstrategy.J AmCollCardiol2007;49:1951–6.
17.A. JohnCamm,MDa,*,GiorgioCorbucci,PhDb,andLuigiPadeletti, MD.UsefulnessofContinuousElectrocardiographicMonitoringfor AtrialFibrillation.(AmJCardiol2012;110:270–276
18.Gerhard Hindricks, Evgueny Pokushalov, Lubos Urban, Milos Taborsky,Karl-HeinzKuck,DmitryLebedev,GuidoRiegerandHelmut Pürerfellner. Performance of a new Leadless Implantable Cardiac Monitor in Detecting and Quantifying Atrial Fibrillation — Results of the XPECT Trial. Circ Arrhythm Electrophysiol published online February16,2010
19.Anil-MartinSinha,MD,DPhil,aHans-ChristophDiener,MD,PhD,b CarlosA. Morillo,MD,cTommasoSanna,MD,RichardA. Bernstein, MD, PhD, e Vincenzo Di Lazzaro, MD, f Rod Passman, MD, g Frank
152
КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ
Beckers,PhDandJohannesBrachmann,MD,Ph D.CryptogenicStroke andunderlyingAtrialFibrillation(CRYSTALAF):Designandrationale. AmHeartJ2010;160:36–41.e1.)
20.Huikuri HV, Raatikainen MJP, Moerch-Joergensen R, Hartikainen J, Virtanen V, Boland J et al., for the Cardiac Arrhythmias and Risk StratificationafterAcuteMyocardialInfarction(CARISMA)studygroup. Predictionoffatalornearfatalcardiacarrhythmiaeventsinpatients with depressed left ventricular function after an acute myocardial infarction.ResultsoftheCardiacArrhythmiasandRiskStratification afterAcuteMyocardialInfarction(CARISMA)Study.EurHeartJ2009; advanceaccesspublication20January2009
21.ThomasNeumann*,AliErdogan,ThorstenDill,HaraldGreiss,Alexander Berkowitsch,JohannesSperzel,MalteKuniss,KlausKurzidim,Christian W. Hamm,andHeinz-FriedrichPitschner.Asymptomaticrecurrences ofatrialfibrillationafterpulmonaryveinisolation.Europace(2006)8, 495–498.
22.GerhardHindricks,MD;ChristopherPiorkowski,MD;HildegardTanner, MD;RichardKobza,MD;Jin-HongGerds-Li,MD;CorradoCarbucicchio, MD;HansKottkamp,MD.PerceptionofAtrial
23.Fibrillation Before and After Radiofrequency Catheter Ablation Relevance of Asymptomatic Arrhythmia Recurrence. Circulation 2005;112:307–313.
24.CarstenW. Israel,GerianGro¨nefeld,JoachimR. Ehrlich,etal.LongTerm Risk of Recurrent Atrial Fibrillation as Documented by an ImplantableMonitoringDevice.JournaloftheAmericanCollegeof CardiologyVol.43,No.1,2004
25.Montenero AS, Quayyum A, Franciosa P, et al. Implantable loop recorders: a novel method to judge patient perception of atrial fibrillation. Preliminary results from a pilot study. J Interv Card Electrophysiol.2004;10(3):211–20.
26.PokushalovE.,RomanovA.,TurovA.etal.GanglionatedPlexiAblation forParoxysmalandPersistentAtrialFibrillation:aprospectiverhythm analysiswithcontinuousECGmonitoring.
27.HeartRhythm2008;5(5);Suppl.1:S357-S379
28.GaetanoSenatore,GiuseppeStabile,EmanueleBertaglia,etal.Role of Transtelephonic Electrocardiographic Monitoring in Detecting Short-TermArrhythmiaRecurrencesAfter
29.RadiofrequencyAblationinPatientsWithAtrialFibrillation.Journalof theAmericanCollegeofCardiologyVol.45,No.6,2005
153
ГЛАВА1 РАЗДЕЛIV
30.EvgenyPokushalov,MD,*AlexanderRomanov,MD,*GiorgioCorbucci, PhD,† Sevda Bairamova, MD,*Denis Losik, MD,* Alex Turov, MD,* NatalyaShirokova,MD,*AlexanderKaraskov,MD,*SuneetMittal,MD, FHRS,‡JonathanS. Steinberg,MD,FHRS.Doesatrialfibrillationburden measuredbycontinuousmonitoringduringtheblankingperiodpredict theresponsetoablationat12-monthfollow-up?HeartRhythm,Vol 9,No9,September2012
31.Iglesias J. F.,GrafD.,PascaleP.,PruvotE. Theimplantablelooprecorder: acriticalreview.KardiovaskuläreMedizin2009;12(3):85–93.
32.PeterZimetbaum,MD;AlenaGoldman,MD.AmbulatoryArrhythmia Monitoring:ChoosingtheRightDevice.Circulation.2010;122:1629– 1636
33.Hugh Calkins, MD, FACC, FHRS, FAHA, Karl Heinz Kuck, MD, FESC, Riccardo Cappato, MD, FESC, Josep Brugada, MD, FESC, A. John Camm,MD.2012HRS/EHRA/ECASExpertConsensusStatementon CatheterandSurgicalAblationofAtrialFibrillation:Recommendations forPatientSelection,ProceduralTechniques,PatientManagement and Follow-up, Definitions, Endpoints, and Research Trial Design. HeartRhythm.Mar2012.
34.PokushalovE,RomanovA,CorbucciGetal.Ablationofparoxysmal andpersistentatrialfibrillation:1-yearfollow-upthroughcontinuous subcutaneous monitoring. J Cardiovasc Electrophysiol. Apr 2011;22(4):369–375.
35.AtulVerma,MD,FRCPC;JeanChampagne,MD;JohnSapp,MD;Vidal Essebag,MD,PhD;PaulNovak,MD;AllanSkanes,MD;CarlosA. Morillo, MD;YaarivKhaykin,MD;DavidBirnie,MD.DiscerningtheIncidence of Symptomatic and Asymptomatic Episodes of Atrial Fibrillation BeforeandAfterCatheterAblation(DISCERNAF).ArchInternMed. PublishedonlineDecember24,2012.
36.Pokushalov E, Romanov A, Corbucci G, Artyomenko S, Turov A, Shirokova N, Karaskov A. Use of an implantable monitor to detect arrhythmiarecurrencesandselectpatientsforearlyrepeatcatheter ablationforatrialfibrillation:apilotstudy.CircArrhythmElectrophysiol. 2011Dec;4(6):823–31
37.Weerasooriya R, Khairy P, Litalien J, Macle L, Hocini M, Sacher F, Lellouche N, Knecht S, Wright M, Nault I, Miyazaki S, Scavee C, Clementy J, Haissaguerre M, Jais P. Catheter ablation for atrial fibrillation:areresultsmaintainedat5yearsoffollow-up?JAmColl Cardiol2011;57:160–166.
154
КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ
38.Sergio Dubner*, Angelo Auricchio, Jonathan S. Steinberg, Panos Vardas,PeterStone,JosepBrugada,RyszardPiotrowicz,DavidL. Hayes, PaulusKirchhof,GunterBreithardt,WojciechZareba,ClaudioSchuger, Mehmet K. Aktas, Michal Chudzik, Suneet Mittal, and Niraj Varma. ISHNE/EHRAexpertconsensusonremotemonitoringofcardiovascular implantableelectronicdevices(CIEDs).Europace(2012)14,278–293
155
ГЛАВА1
Клиническиерекомендации понаблюдениюзапациентами
V симплантированными сердечно-сосудистыми электроннымиустройствами
Введение
Последние два десятилетия ознаменованы бурным развитием аритмологии и сердечно-сосудистых имплантируемых электронных устройств(СИЭУ):электрокардиостимуляторов(ЭКС),имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД), устройств для сердечной ресинхронизирующейтерапии(СРТ)и имплантируемыхкардиомониторов (ИКМ). Данные устройства на сегодняшний день являются не просто искусственными водителями ритма и средством для восстановления синусового ритма при возникновении жизнеугрожающих аритмий,ацелымилечебно-профилактическимикомплексами,которые обеспечиваютэлектроимпульснуютерапиюпризастойнойсердечной недостаточности,жизнеугрожающихаритмияхинарушенияхпроводимости. На сегодняшний день в развитых европейских странах и США имплантируетсяболее1000устройствна1млн.населения,вРоссииэта цифрапривысила250на1млн.населения.Исходяизданногофакта,мы можемзаключитьчто,наданныймоментвРоссииимеютсясотнитысяч пациентов с уже имплантированными устройствами и их число ежегодностремительноувеличивается(около37000имплантацийвгод.). Вэтомразделерассматриваютсявопросы,связанныес наблюдением пациентовссердечно-сосудистымиимплантируемымиэлектронными устройствами.
V.1.Внутриклиническийосмотр
Регулярныеконтрольныепроверкисердечно-сосудистыхимпланти- рованныхэлектронныхустройствявляютсянеобходимымикритически важнымэлементомдинамическогонаблюденияпациента.РегулярныеконтрольныепроверкиСИЭУважнынетолькосточкизрениябезопасности пациента—своевременное выявлениеистощениябатареи,переломаили дислокацииэлектрода,ноисточкизренияповышениякачестважизни пациентаиснижениярискавозможныхсопутствующихосложненийза
156
КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ
счетанализатойразнообразнойдиагностическойинформации,которую могутпредоставитьсовременныеимплантируемыеустройства.
ОсновнымиэлементамиконтрольнойпроверкиСИЭУявляются:
1.Опроспациентанапредметжалоб,касающихсяработыСИЭУ;
2.ВизуальныйосмотрипальпацияместаимплантацииСИЭУ;
3.СнятиеиинтерпретацияповерхностногоЭКГ;
4.ОпросСИЭУ — использованиетелеметриидляполученияинформации,содержащейсявпамятиаппарата;
5.Анализданных,полученныхприопросеСИЭУ;
6.Программирование СИЭУ — использование телеметрии для измененияпараметровработыаппарата;
7.КонсультацияпациентаповопросамработыегоСИЭУ.
ОпросипрограммированиеСИЭУосуществляетсяспомощьюпро- грамматора.Программатор—это специальноразработанноеустройство, предназначенноедляопросаипрограммированияСИЭУопределенного производителя.
СогласноЭкспертномузаключениюHRS/EHRAпомониторированию СИЭУ,целиконтрольнойпроверкиможноусловноразделитьна4группы:
1.Относящиесякпациенту:
--Улучшитькачествожизнипациента;
--ОптимизироватьработуСИЭУдлясоответствияклиническим потребностямпациента; --Идентифицироватьпациентовв групперискаи назначитьим
соответствующийрежимнаблюдения; --Выявить не связанные с СИЭУ проблемы со здоровьем и на-
правитьксоответствующемуспециалисту.
2.ОтносящиесякСИЭУ:
--ЗадокументироватькорректнуюработуСИЭУ; --ВыявитьискорректироватьнеадекватнуюработуСИЭУ;
--Максимизировать срок службы СИЭУ с сохранением максимальнойбезопасностипациента; --ВыявитьприближениеокончаниясрокаслужбыСИЭУ,выявить
поврежденияэлектродов,организоватьплановуюзаменуСИЭУ.
3.Относящиесякзаболеванию:
--документироватьвидичастотуаритмий,ихсвязьссимптомами пациента,оценитьадекватностьответаСИЭУнааритмии;
--документировать(гдевозможно)изменениягемодинамическо- гостатуса,внутригрудногоимпеданса,активностипациента и другихфизиологическихпараметров, регистрируемыхпри
157
ГЛАВА1 РАЗДЕЛV
длительноммониторированиипациентовс сердечнойнедостаточностью; --мониторингответанатерапию.
4.Коммуникационные:
--ведениебазыданныхпациентов;
--своевременная коммуникация с пациентом о состоянии его здоровьяиегоСИЭУ; --предоставлениетехническойэкспертизыиобучениядляколлег, пациентовиобщества.
Частотаосуществляемыхконтрольныхпроверокварьируетвширокихпределахвзависимостиотклиническойпрактикитогоилииного лечебногоучреждения,видаСИЭУисостоянияпациента.
Основными факторами, определяющими частоту контрольных проверокСИЭУ,являются:
1. Относящиесякпациенту:
--стабильностьритмаисимптомовсосторонысердечно-сосу- дистойсистемы; --наличиеспецифическихзапросовсостороныпациентаилиего родственников;
--изменениявантиаритмическойтерапииилитерапиисердечной недостаточности; --высокиеилинестабильныепорогистимуляции; --частаяИКД-терапия;
--неспособностьпациентаточносообщатьосимптомах; --запланированноеоперативное/медикаментозноевмешатель- ство; --удалё̈нностьместажительствапациентаотклиники;
--другиесоциальныеилимедицинскиефакторы.
2.ОтносящиесякСИЭУ:
--надё̈жностьСИЭУ; --возрастСИЭУ;
--запрограммированныепараметры; --сложностьСИЭУ;
--возможностидиагностикиаритмий/сердечнойнедостаточности; --медикаментозноелечение,котороеможетповлиятьнапороги стимуляцииилидефибрилляции,детекциюаритмий.
3. Относящиесякзаболеванию: --частотаитяжестьсимптомов; --изменениявтерапии.
158
КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ
Внастоящиймоментопределенаследующаяминимальнаячастота контрольныхпроверокСИЭУ:
1.ЭКС/ИКД/СРТ:
--втечениепервых72часовпослеимплантации; --через2–12недельпослеимплантации;
--каждые3–12месяцевдляЭКС/СРТ-П(возможносиспользо- ваниемудалё̈нногомониторинга); --каждые3–6месяцевдляИКД/СРТ-Д(возможносиспользова- ниемудалё̈нногомониторинга); --ежегоднодоистощениябатареи;
--каждые1–3месяцаприприближениисроказаменыаппарата (возможносиспользованиемудалё̈нногомониторинга).
2.ИКМ:
--каждые1–6месяцеввзависимостиотпоказанийисимптомов пациента(возможносиспользованиемудалё̈нногомониторинга).
V.2.Удаленныймониторинг
Расширениепоказанийкприменениюантиаритмическихустройств
иразнообразиеихтехническихвозможностейнеуклонноведуткувеличениюколичестваимплантаций.Какужебылоотмеченовпредыдущей главе, при стандартной методике осмотр пациентов с имплантатами долженпроводится2–4разавгод,аколичествотольконовыхпациентов вРоссииежегодноувеличиваетсяна35тысяч.Несложныйарифметическийрасчетпоказывает,чтовнашейстранетольколишьдляпроведения стандартногоосмотрановыхпациентов(70–140тысячосмотроввгод), которыйвсреднемзанимаетоколо15мин.,придетсяпотратитьот17,5 до35тысячдополнительныхчасов,иэтацифраежегоднобудетрасти.
Выходомизсложившейсяобстановкиявляетсяприменениетехнологий удаленного мониторинга, которые позволяют осуществлять непрерывноенаблюдениезаимплантированнойсистемойипоказателямипациента,внесколькоразсокращаяколичествозапланированных
идополнительныхвизитовкврачу.Удаленныймониторинг(УМ)также позволяетнезамедлительновыявлятьилипредупреждатьвозникающие осложнения,чтоврядеслучаевпомогаетспастижизньпациента.Также немаловажна экономическая выгода для здравоохранения и самого пациентапутемуменьшениязатратналечениеосложнений,ненужные осмотры и транспорт (в ряде случаев пациентам, особенно в нашей стране,приходитсяпреодолеватьзначительныерасстояниядлявизита кспециалисту).
159
ГЛАВА1 РАЗДЕЛV
ПерваясистемаУМантиаритмическихустройств«HomeMonitoring» немецкойкомпанииBiotronikбылазапушенав 2000 г.Насегодняшний деньвсеведущиемировыепроизводителиимплантируемыхустройств имеютсистемуУМ:CareLink(Medtronic),Merlin(St. JudeMedical),Latitude (BostonScientific),Smartview(Sorin).СегодняксистемамУМподключены сотнитысячпациентоввовсеммире.МедицинскийсервисУМоснован намобильномдистанционноммониторингепациентовсприменением имплантатовдляэлектротерапиисердца.Приборыснабженытелеметрическойсвязьюсоспециальнымтрансмиттером,которыйпринимаетиобрабатываетинформацию,полученнуюотимплантатаи,всвоюочередь, передаетэтуинформациюпосредстваммобильнойGSM-иGPRS-связи вспециальныесервисныецентрврежиме«On-line».Далеепослеобра- боткиинформацияпередаетсяконкретномуврачунаегозащищенный специальныйинтернет-сайт, а такжев виде SMS-сообщений и факса. Путь от пациента до врача составляет всего лишь несколько минут. Для клиник и их пациентов создана замкнутая информационная сеть «пациент — сервисный центр — врач», которая обеспечивает новый высокотехнологичныйуровеньнаблюденияилечениябольного.
С2013 года в США и Европе наличие удаленного мониторинга
упациентовсИКДявляется«золотымстандартом»,исоответствующие пунктывнесеныврекомендациипоимплантацииэтихустройств.
V.2.1Задачиипроблемыэлектроимпульснойтерапиисердца Послепроцедурыимплантациитрадиционныесхемыпроведения
осмотровтребуютотпациентасоблюденияграфикарегулярныхпосещенийдляконтроляиоптимизациифункцийимплантатов,определения состоянияздоровьяпациента,целесообразностипроводимойтерапии, просмотразаписейсимптоматическихи асимптомныхкардиособытий и идентификации проблем, определения остаточного срока службы устройства.Данныепосещения,являющиесяпричинойдополнительных расходовсистемыздравоохраненияисамихпациентов,такженемогут обеспечитьполноценноеоптимальноелечениеибезопасностьпациента попричинеотсутствиянепрерывногомониторинга.Выделимнесколько проблем,которыетребуютрешения:
V.2.2.Нагрузканамедицинскиеучрежденияотрегулярных осмотровизатраты Управлениеимплантантамипредставляетсобойтрудоемкийтех-
ническийпроцесс,требующийподключенияопределенногоколичества
160