Доверительные границы и характер поражения дуги аорты и ее ветвей

Характер и локализация поражения аорты и ее ветвей

Число больных

Частота выявления АБА, по данным

нцссх

абс.

%

Доверительные границы относительного показателя, %

Общая скрининговая группа 150 19 6,7 2,7—10,7

Аневризмы грудной аорты 6 2 33,3 27,1—39,5

Артериальная гипертензия 67 8 11,9 4,0—19,8

Вазоренальная гипертензия 36 2 5,0 0—13,3

Хроническая ишемия

нижних конечностей 102 7 6,9 1,9—11,9

Хроническая ишемия

нижних конечностей +

артериальная гипертония 25 5 20,0 4,0—36,0

Ишемическая болезнь

сердца 57 6 10,5 4,0-36

Ишемическая болезнь

сердца + хроническая

ишемия нижних конечностей 45 6 13,3 3,3—23,3

Окклюзионные поражения

ветвей дуги аорты 57 2 3,5 0—8,6

Окклюзии висцеральных

артерий (чревного ствола и

верхней брыжеечной

артерии) __ _ 300 —

оптимальная для получения компьютерно-томографических изо­бражений высокого качества при возможно минимальной дозе облучения больного. Минимально и время самого сканирования, а также обработки получаемых результатов, что обеспечивает практически одновременную реконструкцию изображения. Мак­симальный темп сканирования — 12 срезов в минуту. Анод труб­ки обладает повышенной теплоемкостью, что позволяет выпол-

нять непрерывно до 40 сканов в максимальном режиме (рис. 26). Спиральная томография выполнялась на компьютерном томографе «Toshiba Xpress HS-1».

Предварительной подготовки больного не требуется. На пер­вом этапе выполняют стандартное компьютерно-томографичес-кое исследование брюшного отдела аорты, начиная с уровня ее висцеральных ветвей, что позволяет легко выявить проксималь-ный уровень поражения, всегда достаточно точно фиксируемый при УЗИ. При нормальном диаметре интервисцерального сегмен­та аорты делают 2-3 томограммы с толщиной среза 8 мм и шагом стола 18-24 мм (рис. 27). При этом обычно достигается уровень левой почечной артерии. Ниже этого уровня шаг стола уменьша­ется до 4—5 мм, получается изображение обеих почечных арте­рий и начального отдела (шейки аневризмы брюшной аорты). Ни-

Рис. 26. Ангиограмма (а.) и компьютерная томограмма в режиме SSD (6) больного с аневризмой инфраренального отдела брюшной аорты и левой общей подвздошной артерии.

Рис. 27. Компьютерно-томографическое исследование брюшно­го отдела аорты. На фоне выраженного кальциноза аор­ты определяется отхождение чревного ствола (а) и верхней брыжеечной артерии (6} от аневризматическо-го мешка (указаны стрелками).

же почечных артерий шаг стола увеличивается до 8 мм. При этом четко фиксируются отклонения хода аорты (обычно вперед и вправо). Важно определить состояние и общих подвздошных ар­терий, которые нередко вовлекаются в аневризматический про­цесс.

Для получения изображения просвета аневризмы, внутримеш-

кового тромбоза, расслоения, кальциноза применяют контраст­ное усиление изображения с помощью болюсного введения кон­трастного вещества — внутривенно 40 мл со скоростью 3 мл/с (рис.28).

Получение изображения внутримешкового тромбоза очень важно для выбора хирургической тактики. Плотность крови в просвете аорты обычно составляет 45—50 Ед., в то время как плотность тромботических масс меньше — 30—40 Ед.

Тромбы могут располагаться тонким пристеночным слоем или по одной из стенок аорты и иметь характерную форму «сер­па». Иногда тромботическая чашка может быть циркулярной толстой и на ангиограмме выглядеть как нормальный просвет аорты. В таких случаях разрешающая способность компьютер­ной томографии превышает информативность ангиографическо-

Рис. 28. Компьютерно-томографическое исследование брюшно­го отдела аорты с контрастным усилением изображения.

го исследования. Если тромботические массы расположены по задней поверхности, то это позволяет предполагать окклюзию устьев поясничных артерий, и в результате кровопотеря во время операции будет меньше.

Очень существенно определение кальциноза стенки аорты, особенно в сегментах предполагаемого наложения проксималь-ного и дистального анастомоза. Это поражение стенок аорты бы­вает очень серьезным препятствием для хирурга во время опера­ции, и лучше быть подготовленным к нему заранее (рис. 29). Раз­решающая способность компьютерной томографии для опреде­ления тромбоза равна 80%, кальциноза — более 90%.

С помощью этого метода исследования можно распознать и осложненное течение аневризмы брюшной аорты — расслоение, угрозу разрыва и сам разрыв. Специфическим признаком рас­слоения аорты служит наличие отслоенной интимы, возникнове­нию которой могут способствовать разнообразно располагаю­щиеся в интиме (перпендикулярно, хаотично, как бы находясь в просвете мешка) глыбки кальция (рис. 30). При контрастирова-нии ложный просвет достаточно хорошо визуализируется. Плот-88

Рис. 29. Рентгеновская ком­пьютерная томогра-фическая ангиогра­фия (компьютерная ангиография) анев­ризмы инфрареналь-ного отдела брюш­ной аорты (много­плоскостная рекон­струкция — MPR).

Рис. 30. Компьютерная томограмма висцерального отдела брюшной аорты, демонстрирующая наличие расслоения (указано стрелкой) и отхождение верхней брыжеечной артерии и правой почечной артерии от истинного про­света аорты, а левой почечной артерии — от ложного просвета аорты (реконструкция с затененной наруж­ной поверхностью — SSD}.

ность крови в истинном и ложном просвете аорты достаточно ве­лика (до 130—200 Ед.), в то время как плотность отслоенной ин-тимы значительно ниже (40-50 Ед.).

Кровоток по ложному просвету нередко замедлен, и это за­паздывание позволяет достаточно информативно дифференци­ровать истинный просвет от ложного, особенно при построении графика «время—плотность» над областью двух просветов аор­ты. Если ложный просвет тромбируется, то он по плотности иден­тичен внутрипросветному тромбозу, однако при этом отслоенная интима будет хорошо визуализироваться в виде прямолинейного образования с кальцинозом.

При полном разрыве стенки АБА гематома обнаруживается за пределами стенки аневризмы аорты, где ее стенками могут стать позвоночник и обычно смещенная левая поясничная мыш­ца. Подобная картина визуализируется при забрюшинном про­рыве аневризмы брюшной аорты.

В течение последних лет наблюдается бурное развитие меди­цинской техники. Рентгеновская компьютерная томография (КТ) является одним из самых ярких примеров практической реализа­ции достижений научно-технического прогресса в области луче­вой диагностики. Как известно, в 80-е годы КТ фактически вы­шла на «плато» своего развития. Преимущества непрерывно раз­вивающейся магнитно-резонансной томографии (МРТ) перед КТ, особенно после внедрения магнитно-резонансной ангиографии (МРА) и быстрых (градиентных) импульсных последовательнос­тей, были очевидными. Однако эта ситуация стала меняться в на­чале 90-х годов после появления спиральной КТ (СКТ) (рис. 31). Со­здание этой технологии позволило преодолеть ряд существен­ных недостатков и ограничений КТ и дало мощный толчок даль­нейшему развитию метода. СКТ, в свою очередь, дала начало та­кому направлению, как рентгеновская компьютерная томогра-фическая ангиография (КТА), компьютерная ангиография. Все­го за несколько лет КТА превратилась в один из важнейших ме­тодов исследования сосудов.

С середины 80-х годов появилась еще одна разновидность рентгеновской компьютерной томографии — электронно-луче-

Рис. 31. Компьютерная томограмма брюшной аорты при ее ане­вризме в разных проекциях. SSD-способ представления данных объемной КТ (реконструкция с затененной на­ружной поверхностью}.

вая томография (ЭЛТ), радикально отличающаяся от КТ по тех­нике получения изображений. Уникальная технология ЭЛТ поз­волила в 10—20 раз сократить время получения одного среза. Однако по объективным (высокая стоимость) и субъективным (негативное отношение некоторых специалистов, конкурентная

борьба) причинам применение данной методики на сегодняшний день весьма ограничено.

По сравнению с обычной КТ, СКТ представляет гораздо больше возможностей для трехмерных реконструкций (рис. 32). Реконструкция изображений с перекрывающимися срезами поз­воляет получать трехмерные реконструкции несравненно более высокого качества.

Можно отметить следующие основные достоинства СКТ:

1. Объемная визуализация всей исследуемой анатомической области без артефактов от движений.

2. Лучшее выявление очаговых изменений в движущихся при дыхании органах (легкие, печень, селезенка).

3. Оптимальная визуализация болюса контрастного вещества в различные фазы, что приводит к более четкой визуализации сосудов и позволяет выполнять трехмерные реконструкции (КТА).

4. Возможность ретроспективной реконструкции срезов с ва­рьирующим шагом (интервалом) после окончания исследования.

5. Улучшение качества многоплоскостных реконструкций.

6. Уменьшение лучевой нагрузки из-за более широких воз­можностей ретроспективной реконструкции изображений (реже приходится прибегать к повторным исследованиям с другой тол­щиной и шагом срезов).

7. Уменьшение времени исследования пациентов и соответст­венно увеличение пропускной способности приборов. Высокая скорость получения изображений имеет особенно большое зна­чение при исследовании пациентов, находящихся в тяжелом со­стоянии (например с травмой), лиц, плохо выполняющих коман­ды медперсонала, детей, пожилых пациентов.

СКТ практически не имеет недостатков по сравнению с обыч­ной КТ и имеет те же ограничения по отношению к другим мето­дам визуализации (например МРТ), что и обычная КТ (лучевая нагрузка, необходимость введения контрастных веществ, малая вариабельность плоскости среза, относительно невысокое кон­трастное разрешение).

При КТА брюшной аорты возможности ЭЛТ и СКТ примерно

Рис. 32. Современные возможности представления данных объ­емной КТ с применением реконструкции с затененной на­ружной поверхностью и отображением нескольких по­верхностей с различными их свойствами: а — общий вид аорты; б — общий вид аорты с параметрами проксималь-ной шейки; в — общий вид аорты с параметрами дисталь-ной шейки.

одинаковы. Хотя в большинстве случаев УЗИ служит адекватным методом выявления аневризм брюшной аорты, при планирова­нии хирургического лечения для их детальной оценки обычно ис­пользуют КТА или МРА. При адекватно выполненной КТА мож­но обойтись без брюшной аортографии. КТА можно считать адекватно выполненной, если на основании данных обследова­ния можно ответить на вопросы о том, какова точная локализа­ция аневризмы по отношению к основным ветвям брюшной аор­ты; ее диаметр на разных уровнях и протяженность; наличие вну-триполостных тромбов, кальцинатов, отслоившейся интимы, па-рааортальных гематом; состояние ветвей аорты (наличие стено­зов, окклюзии, аберрантных и вариантных сосудов).

Зона анатомического охвата при исследованиях брюшной аор­ты должна быть достаточно большой — желательно от диафрагмы до начальных сегментов общих подвздошных артерий. Обычно ис­пользуют срезы 5/5 или 6/6 мм. Если необходима более детальная оценка ветвей аорты, то при ЭЛТ возможно выполнить обследова­ние всей анатомической области со срезами 3/3 мм. В случае КТ можно рекомендовать использование спиралей с различной толщи­ной среза и различным шагом на фоне двухфазного протокола вве­дения контрастного препарата. Срезы по 2—3 и 1-1,5 мм наиболее подходят для оценки чревного ствола и почечных артерий. После прохождения этих сегментов можно использовать более толстые срезы 5/5 или 6/6 мм для исследования нижних отделов брюшной аорты до уровня подвздошных артерий. У некоторых больных ане­вризмы распространяются на подвздошные артерии, в этих случаях область исследования приходится перемещать дистальнее.

У большинства больных с абдоминальными аневризмами аорты поперечные срезы позволяют получить всю информацию, необходимую для диагностики и планирования хирургического вмешательства.

Помимо указанных методов диагностики необходимо прово­дить детальное рентгенологическое исследование, включающее следующие методы:

— рентгенография осанок брюшной полости и забрюшин-ного пространства в прямой и боковой проекциях с целью выявления кальциноза мешка, тени самого мешка (обычно слева от позвоночника) с помощью мягких рентгеновских снимков (важ­ным симптомом служит тот факт, что газ в кишечнике как бы раз­двинут в стороны от центра брюшной полости), а также редкого признака узурации передней поверхности тел поясничных по­звонков (II-III-IV-V) в боковой проекции;

— томография органов забрюшинного пространства на фо­не пневморетроперитонеума, позволяющая дифференцировать аневризму аорты от опухолей органов забрюшинного простран­ства и получить информацию о размерах и форме почек;

— внутривенная урография, с помощью которой можно ус­тановить отклонение почек, мочеточников, а также диагности­ровать аневризмы подвздошных артерий (обусловливающие не­обычный ход мочеточников), подковообразную почку, опухоль или кисту почек.

В предварительный диагностический комплекс исследований следует обязательно включить радиоизотопные методы:

1. Сцинтиграфия почек дает возможность дифференциро­вать аневризму брюшной аорты и подковообразную почку, а так­же выявить функциональное состояние почек.

2. Радионуклидная ангиография. Визуализация брюшной аорты, ее ход, участки расширения и стенозов четко фиксируют­ся на гамма-камере при внутривенном введении Те". Следует от­метить, что с проникновением изотопа в тромботические массы аневризматического мешка информативность данного метода может быть более высокой, чем рентгеноконтрастной ангиогра­фии. При применении обоих методов значительно повышается информативность диагностических средств.

3. Рентгеноконтрастная ангиография. Благодаря совре­менному комплексу диагностических неинвазивных методик ряд авторов не проводят ангиографическое исследование (Покров­ский А. В., 1979 г.). До эры внедрения неинвазивных методов лу­чевой диагностики ангиография была практически единственным методом топической диагностики заболевания (Даниленко М. В. и др., 1980 г.; Дмитриев О. П. и др., 1980 г.; Baur G. М. et al., 1978 г.; Kwaan J., 1977 г.; Robicsek F., 1981 г.; Bunt T. J., Cropper L, 1986 г.).

Приведем клинический пример диагностики и хирургическо­го лечения аневризм брюшной аорты в нашем отделении на бо­лее ранних этапах работы.

Б-ой К., 68 лет, поступил в отделение с жалобами на бо­ли в животе. Болен 3 месяца. При пальпации в мезогаст-ральной области определялось пульсирующее образование (размер 15—12 см). При эхографии обнаружена аневризма брюшной аорты (рис. 33).

При рентгеноконтрастной аортографии отмечена не­ровность контуров, изгиб и диффузное расширение ин-фраренальной аорты (диаметр 3 см) в результате кон-трастирования лишь свободного от тромбов просвета. Об этом свидетельствует тень неконтрастированной части расширенной аорты и смещение ее ветвей (рис. 34).

На серийных ангиограммах обнаружен умеренный сте­ноз чревного ствола, почечных и подвздошных артерий.

Клинический диагноз: аневризма брюшной аорты. Сте­ноз чревного ствола, почечных и подвздошных артерий. Хроническая коронарная недостаточность.

Произведена операция. Аневризма брюшной аорты рас­полагалась в инфраренальном отделе (размер 12х8 см). Полость аневризмы была заполнена тромботическими массами. Произведена резекция аневризмы аорты с аор­тальным протезированием. В послеоперационном периоде наблюдались ухудшение коронарного кровообращения и умеренная почечная недостаточность, с которой удалось справиться благодаря медикаментозной терапии. Боль­ной выписан в удовлетворительном состоянии.

На данном этапе развития сердечно-сосудистой хирургии рентгеноконтрастная ангиография уступила первенство в диа­гностической значимости более современным методикам (Todd G. J. et al., 1991 г.). Этому способствовал ряд обстоя­тельств. Во-первых, использование этого метода часто приводит к ложноотрицательным результатам при аневризмах небольшо­го диаметра, тромбозе ее полости, так как ангиография дает представление только о диаметре функционирующего просве-

Рис. 33. Двухмерные эхо-граммы (a — продоль­ная, 6 — поперечная) брюшной аорты боль­ного К., 68 лет. А — левая общая под­вздошная артерия;

АА — аневризма аорты.

Рис. 34. Аортограмма больного К., 68 лет, с аневризмой брюш­ной аорты. На аортограмме виден контрастированный просвет аневризмы, свободный от тромбов (&). Тромбо-тическая чаша (б), извлеченная из полости аневризмы во время операции у этого больного.

та, а не о наружном диаметре аорты (Todd G. J. et al., 1991 г.). Кроме того, исследование может приводить к осложнениям, не­посредственно связанным с катетеризацией, необходимостью внутриартериального введения рентгеноконтрастных веществ, что нежелательно для некоторых групп пациентов (например у больных с почечной недостаточностью). Основное поле приме­нения ангиографии на сегодняшний день ограничивается случа­ями АБА, когда необходимо уточнять состояние ветвей брюш­ной аорты (висцеральных, почечных и артерий нижних конечно­стей) и вовлечение их в аневризму (Казанчян П. О. и др., 1993 г.;

Белозеров Г. Е. и др., 1999 г.; Landtman M. et al., 1984 г.).

Следует, однако, учитывать, что только ангиографическое ис­следование позволяет получить наиболее полную и достоверную информацию, а значит, обеспечивает выбор наиболее оптималь­ного хирургического доступа, объема операции с максимальным радикализмом и минимальной травматичностью (рис. 35).

Методом выбора следует считать трансфеморальную ангио­графию по Сельдингеру в двух проекциях (рис. 36). Но необхо­димо помнить об опасности данной методики при поражении подвздошных извитых артерий в плане перфорации их стенок, тромбоза, тромбоэмболии, расслоения стенок (рис. 37). При яс­ности проксимального уровня аневризмы в подобных случаях возможно проведение высокой транслюмбальной аортографии. При поражении подвздошных артерий и при супраренальной ло­кализации аневризмы показана ангиография через подмышеч­ную артерию.

Трактовка ангиограмм должна быть направлена на установ­ление размеров аневризмы, ее локализации, состояния прокси­мального сегмента и путей оттока, а также состояния ветвей брюшной аорты и степени их вовлечения в процесс.

Малыми следует считать аневризмы диаметром 3—5 см, сред­ними — 5-7 см, большими — более 7 см. Последние крайне опасны в плане разрыва (76%, по данным Bernstein Е. Р., 1978 г.). Сущест­вуют и аневризмы «гигантских» размеров, превышающие нор­мальный диаметр инфраренального сегмента аорты (1,5—1,7 см) в 8-10 раз.

Рис. 35. Ангиограмма: а — больного с ложной аневризмой прокси­мального и обоих дистальных анастомозов после опера­ции бифуркационного аортобедренного шунтирования;

6 — больного с ложной аневризмой супраренального от­дела аорты.

Рис. 36. Ангиограмма: а — прямая проекция при аневризме ин-фраренального отдела брюшной аорты; б — боковая проекция при супраренальной аневризме брюшной аор­ты (стрелками указаны почечные артерии и верхняя брыжеечная артерия).

Рис. 37. Извитость брюшной аор­ты, выявленная ангиогра-фически у больного с «врожденной» аневризмой брюшной аорты.

Таблица 17 Сопутствующие заболевания у больных с АБА

Заболевание

Число больных

абс.

%

Хроническая ишемическая болезнь сердца 143 44

из них с инфарктом миокарда в анамнезе 69 21

Хроническая ишемия головного мозга 32 10

из них с инсультом в анамнезе 9 3

Артериальная гипертензия (160/90) 158 49

Хронические заболевания легких 142 44

Хроническая почечная недостаточность 87 27

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 26 8

Пороки клапанов сердца 9 3 Прочие (сахарный диабет, глаукома, аденома

предстательной железы) 16 5

Таблица 18