Легочные осложнения

Частота легочных осложнений после операций по поводу АБА обусловлена возрастом больных, длительным курением, наличием сопутствующих хронических неспецифических заболе­ваний легких.

В связи с этим следует придавать большое значение анамне­зу больного, данным рентгенологического исследования легких, проводить тщательное исследование функции внешнего дыха­ния. При этом могут быть выявлены снижение объема и объем­ной скорости форсированного выдоха за счет нарушений прохо­димости бронхиального дерева мелкого и среднего калибра.

При достаточно хорошем оснащении клиник целесообразно применение у таких больных высокоинформативного метода ис­следования вентиляционно-перфузионного процесса в легких с помощью гамма-сцинтиграфии.

В плане подготовки больных к операции необходимы специ­альная лечебная гимнастика, массаж грудной клетки, ингаляци­онная терапия с бронхолитиками.

В послеоперационном периоде профилактика легочно-сер-дечной недостаточности достигается только путем самой тща­тельной санации трахеобронхиального дерева, проведения по показаниям регулярных бронхоскопий, ранней активизацией больных, применением аэрозольных ингаляций.

9. Профилактика осложнений

По мнению А. В. Покровского (1992 г.), оперировавшего 130 больных, в снижении летальности, которую ему удалось уменьшить до 5%, основную роль играют следующие факторы:

— сокращение числа бифуркационных шунтирований (линей­ное в 3,5 раза чаще);

— применение аутогемотрансфузии с помощью аппарата «Ге-монетикс» (США) с возвратом эритроцитарной массы (при этом переливание донорской крови не превышало 480 мл; благодаря реинфузии отмытых эритроцитов не наблюдаются нарушения со стороны функции почек);

— для снижения риска операции целенаправленное проведение защиты миокарда нитратами и неотоном. При адекватной инфузи-онной терапии и комплексной кардиальной терапии за последние 3 года процент кардиальных осложнений снизился в 2 раза.

Результаты по хирургическому лечению аневризм брюшной аорты, полученные нами при подведении итогов собственной работы к 1994 г., представлены в таблицах 26, 27.

Таблица 26

Причины летальности у больных с неосложненной формой аба

Причины смерти

Летальность

Всего

	1975-1982 гг.		1983-1993 гг.
	абс.	%	абс.	%

Летальность Причины смерти 1975-1982 гг. 1983-1993 гг. Всего абс. % абс. %
Сердечная недостаточность 7	5,9 4	4,8 11(5,4%)
Кровотечение
из проксимального анастомоза 5	4,2	5 (2,5%)
Полиорганная недостаточность 2	1,7	- 2 (0,99%)
Тромбоэмболия легочной
артерии 1	0,8	1 (0,5%)
Почечная недостаточность 1	0,8	1 (0,5%)
Сепсис 1	0,8	1 (0,5%)
Итого ... 17	14,4 4	4,8

Таблица 27

Удельный вес умерших больных с неосложненной формой АБА среди всех умерших после операции

Причина смерти	Число больных	Удельный вес, %
Сердечная недостаточность 11 52,4
Кровотечение 5 23,8
Полисистемная недостаточность 2 9,5
Тромбоэмболия легочной артерии 1 4,8
Почечная недостаточность 1 4,8
Сепсис 1 4,8
Всего ... 21 100,0

В период 1994—1999 гг. на 103 операции по поводу аневризм брюшной аорты нам удалось снизить летальность до 0,97% (1 больной умер на 3-й сутки после операции от острой сердеч­ной недостаточности). Вероятно, удерживать такие показатели в дальнейшей работе нам будет трудно, однако бесспорным явля­ется факт, что современные подходы по профилактике осложне­ний со стороны жизненно важных органов позволяют достичь хороших результатов в плановой хирургии аневризм брюшной аорты.

С нашей точки зрения, к основным факторам снижения час­тоты осложнений после резекции АБА и послеоперационной ле­тальности относятся следующие:

— накопление опыта хирургического лечения АБА;

— тщательное изучение, планомерное и целенаправленное выявление основных описанных факторов риска (сосудисто-мозгового, коронарного, легочного и почечного) и их устранение медикаментозным или оперативным путем;

— выработка алгоритма этапности хирургического лечения больных с мультифокальным атеросклерозом;

— оптимальный выбор хирургического доступа и тактики на­ложения анастомозов;

— пред- и интраоперационное изучение центральной и пери­ферической гемодинамики у больных с АБА и соответствующая тактика ведения их как во время, так и после операции;

— целенаправленное выявление и «агрессивный» подход к оперативному лечению АБА малых размеров в асимптомной ста­дии заболевания.

За период 1975—1993 гг. число оперированных больных с ти­пичной картиной АБА, протекавшей с болевым симптомокомп-лексом, составило 111 (54,9%) против 91 (45,1%) оперирован­ного с асимптомной и безболевой формой заболевания. Однако в последнее десятилетие, благодаря целенаправленному скри-нингу больных с малыми размерами АБА, повышению «агрес­сивности» в отношении показаний к оперативному лечению и стремлению оперировать их именно в безболевой стадии забо­левания для снижения летальности, число больных, оперирован-

ных в этой стадии, составило более половины всех оперирован­ных — 40,7% против 51,2% оперированных за период с 1975 по 1982 г., а в болевой стадии — соответственно 48,8 и 59,3%.

За последний период работы (1994-1999 гг.) на 103 опери­рованных больных удалось достичь нулевой летальности при безболевой форме заболевания и умер 1 больной из 58 опериро­ванных с болевой формой аневризмы брюшной аорты.

С нашей точки зрения, наряду с увеличением опыта хирургичес­кого лечения больных с АБА именно этот фактор — стремление оперировать больных в асимптомной и безболевой стадии заболе­вания и, следовательно, при более малых размерах АБА — в зна­чительной степени позволил снизить в последнее десятилетие по­слеоперационную летальность больных с асимптомной и безболе­вой формой АБА до 2,3%, а затем и до 0 против 8,3% за период с 1975 по 1982 г. Аналогичная тенденция к снижению летальности отмечается и в группе больных с болевой формой АБА. Процент летальности снизился с 18,6 до 7,3% и далее до 1,7%.

В завершение работы хотелось бы подробнее рассмотреть некоторые моменты операции, так как именно они нередко ре­шают ее успех, уменьшая травматичность, кровопотерю и ненуж­ные манипуляции и сокращая время операции.

При рассечении заднего листка брюшины необходимо избежать бесконтрольного травмирования нижней брыжеечной вены. Она должна быть смещена или перевязана и пересечена под контролем. Весьма осторожного выделения требует левая почечная вена, распластанная на аневризматическом мешке. Лучше мобилизовать и перевязать гонадную ветвь, впадающую в почечную по нижней поверхности, а также в ряде случаев, при необходимости, и надпочечниковую ветвь для отведения вены в каудальном направлении. Если, несмотря на мобилизацию левой почечной вены и ее отведение, выделение интактного сегмента проксимальной аорты затруднено, вена на сосудистых зажимах может быть пересечена временно, а после наложения прокси-мального анастомоза восстановлена.

С целью предупреждения ранения ретроаортально располо­женных поясничных вен можно применять специальный маневр —

аорту осторожно обходят пластиковым или резиновым катете­ром, который одет на браншу сосудистого зажима. Этот мало-травматичный прием позволяет надежно пережать проксималь-ный сегмент аорты выше мешка.

Следует с большой осторожностью выделять общие под­вздошные артерии, так как они интимно сращены с одноименны­ми венами. Выделяют только переднюю и боковые их поверх­ности, которые пережимают прямыми сосудистыми зажимами. Если общие подвздошные артерии поражены и анастомозы би­фуркационного протеза будут накладывать с наружными под­вздошными артериями, внутренние подвздошные артерии не выделяют. Проще ушить или проксимальный и дистальный от­резки артерий, или устье внутренней подвздошной артерии изну­три. При интимном сращении нижней полой вены со стенкой ане­вризмы внутримешковый метод достаточно надежно избавляет оператора от ее ранения, но необходимо быть максимально вни­мательным при подготовке места для проксимального и особен­но дистального анастомоза в области бифуркации. При попереч­ном рассечении передней и правой боковой стенки аорты воз­можно ранение наружной подвздошной артерии в области ее би­фуркации. При ранении вены на нее не накладывают зажимы, кровотечение останавливают путем прижатия тупфером или спе­циальными зеркалами. Наложение швов нецелесообразно до момента пережатия аорты и рассечения мешка. Обычно после этого место ранения становится лучше видимым и может быть быстро и адекватно ушито.

Особое внимание следует уделить венозным аномалиям: ре-троаортальному расположению левой почечной вены, ранение которой возможно при выделении шейки аневризмы, а также ве­нозному кольцу левой почки, удвоенным нижним полым венам.

Артериальное кровотечение возможно из аорты, пояснич­ных, нижней брыжеечной, подвздошных артерий, анастомозов и протеза. Обычно основные трудности возникают при выделении шейки аневризмы, когда вероятно ранение пары поясничных ар­терий. Для того чтобы избежать этого осложнения, выделяют аорту как можно ближе к почечным артериям, так как пояснич-

ные артерии здесь отсутствуют. Значительное кровотечение мо­жет возникнуть при проходимых поясничных артериях в тех слу­чаях, когда в аневризматическом мешке нет обычного тромбоза. Они должны быть надежно ушиты Z-образными швами, иногда на прокладках, поскольку стенка аорты в этих местах крайне де-генерирована и обычные швы прорезаются. Если в области устья имеется кальциноз, производят эндартерэктомию и декальцина­цию и лишь затем ушивают устья поясничных артерий. После пу­ска кровотока по протезу следует обязательно проверить гемо-стаз из поясничных артерий, так как коллатеральный кровоток увеличивается.

При наложении проксимального анастомоза по задней его поверхности возможно прорезывание стенки аорты. При разви­тии такого осложнения следует немедленно пересечь аорту и на­ложить адекватный анастомоз обычным обвивным швом. При не­обходимости проводят коррекцию прорезанных швов дополни­тельными швами на прокладках из тефлона.

Кроме того, могут возникать следующие сложности:

1. Высоко расположенная проксимальная граница аневриз­мы, при которой пережатие аорты затруднено, поэтому следует более обычного мобилизовать левую почечную вену или времен­но пересечь ее для адекватного обнажения шейки мешка и пере­жатия аорты ниже или выше почечных артерий. При последнем варианте почечные артерии должны быть выделены, пережаты зажимами, после наложения проксимального анастомоза необ­ходимо проверить наличие ретроградного кровотока в них, по­чечной кровью замочить протез. На момент проверки прокси­мального анастомоза почечные артерии должны быть пережаты для профилактики эмболии. Затем протез пережимают ниже по­чечных артерий и восстанавливают антеградный кровоток в поч­ках, после чего протезирование аорты идет по обычной схеме.

2. Воспалительный процесс в стенке аневризмы и окру­жающих тканях и органах, встречающийся не столь редко — в 10% случаев (Wolker, 1972 г.; Goldstoyn, 1978 г.). Обычно в вос­палительный конгломерат вовлечены двенадцатиперстная киш­ка, нижняя полая и левая почечная вена. Наличие воспалительно-

го процесса хорошо видно по белесоватой отечной стенке анев­ризмы. Не надо стремиться выделить стенку аорты и вовлечен­ные в процесс подвздошные артерии. Единственной целью долж­но стать деликатное, осторожное выделение проксимальной аорты. После пережатия аорты полость аневризмы вскрывают продольно, так чтобы вместе со стенкой отошли латерально вправо двенадцатиперстная кишка и нижняя полая вена, а влево — нижняя брыжеечная артерия. Подвздошные артерии не пережи­мают, а ретроградное давление восстанавливают с помощью ка­тетера Фолея. Если выделить шейку аневризмы невозможно, аорту выше пережимают специальным аортальным крючком и в ее центральный просвет также вводят необходимого диаметра баллонный катетер Фолея.

3. Подковообразная почка и аневризма брюшной аорты — подобный вариант отмечается довольно редко. При этом, если аневризма достаточно мала, возможна ее резекция, но с обяза­тельным до- и интраоперационным изучением кровоснабжения почки. При больших размерах аневризмы для сохранения дис-тального сегмента аорты, где отходят устья почечных артерий к среднему ее отделу, можно накладывать шунт к подвздошным или бедренным артериям. Если возможно разделение перешейка подковообразной почки, то его производят с максимальной осто­рожностью с целью сохранения мочевыделительной системы.

4. При наличии проходимой нижней брыжеечной артерии и дополнительной почечной артерии в зоне резекции аневризмы необходима их имплантация в протез по методу Карреля — на площадке из стенки аорты.

5. Ранение мочеточников, профилактика которого включа­ет предоперационное обследование и детальное изучение внут­ривенных урограмм, которым многие не придают большого зна­чения, и изучение особенностей положения мочеточников.

6. Расслаивающая аневризма нисходящей аорты (ради­кальная операция по поводу этой патологии аорты описана вы­ше) — если она не была диагностирована (экстренность ситуации или отсутствие ангиографических данных) и хирург сталкивается с данным вариантом аневризматического расширения аорты,

схема операции должна быть следующей: проксимальный анас­томоз протеза накладывается с обоими просветами аорты, а дис-тальный анастомоз направляет кровоток по истинному руслу. Это обычно имеет место на уровне подвздошных артерий. Про-ксимальная фенестрация при этом должна быть корригирована вторым этапом. Не следует расширять оперативное вмешатель­ство, так как особенности операции при данной патологии совер­шенно различны.