Средние показатели выживаемости в течение 5 лет (по данным Bernstein e. F., 1978 г.)

Группы наблюдаемых лиц	Живы в течение 5 лет, %
	средние показатели	колебания

Нормальная популяция Больные с АБА, лечившиеся медикаментозно Больные,оперированные по поводу АБА Госпитальная летальность

81 29

51 5,4

17-36

47-58 3-8

тели выживаемости в течение 5 лет трех групп наблюдаемых лиц одного возраста по семи крупнейшим центрам США (табл. 19).

Следует только подчеркнуть, что явное превосходство опе­ративной тактики перед консервативным лечением АБА требует максимального радикализма в отношении данной группы больных.

Диагноз — аневризма брюшной аорты — считается показани­ем к операции, которое зависит не от возраста, а от противопо­казаний: острые расстройства коронарного кровообращения, недостаточность кровообращения II6—III степени, острые расст­ройства мозгового кровообращения с выраженным неврологи­ческим дефицитом. Перенесенный инфаркт миокарда через 3 мес при стабильной ЭКГ, а также перенесенный 6 нед назад ин­сульт при отсутствии неврологических дефицитов не являются противопоказаниями к операции. Требует детальной оценки со­стояние дыхательной функции легких, а также исключение «скрытой почечной недостаточности». Обязательно определе­ние состояния дистального русла нижних конечностей. Опера­ция противопоказана при невозможности адекватной реваскуля-ризации хотя бы глубоких артерий бедра.

При выраженной коронарной недостаточности целесообраз­но проводить детальное обследование коронарных артерий, функции миокарда, малого круга кровообращения с целью осу-

ществления первого этапа операции реваскуляризации миокар­да. Длительная интенсивная медикаментозная подготовка позво­ляет иногда привести больных в «операбельное состояние».

За 24 ч до операции больным назначают терапию антибиоти­ками, активными в отношении стафилококков и кишечной палоч­ки. Всем больным необходим интраоперационный мониторинг:

контроль артериального давления, центрального венозного дав­ления, газового состава крови, а также введение катетера Сван-Ганца с поэтапной фиксацией сердечного выброса, давления в легочной артерии, давления заклинивания. Давление в легочной артерии поддерживают выше 6 мм рт. ст. для стабильности гемо-динамики в момент снятия зажима с аорты.

2. Хирургические доступы

До настоящего времени наиболее стандартным методом хи­рургического доступа при инфраренальных аневризмах брюш­ной аорты служит полная срединная лапаротомия (рис. 38). В ря­де наших и зарубежных клиник, в частности в Германии, приме­няется верхняя поперечная лапаротомия. В последние годы в связи с тем, что после использования лапаротомных доступов у больных отмечаются длительные парезы кишечника, высокое стояние диафрагмы и в результате этого — дыхательная недоста­точность и осложнения со стороны сердечно-сосудистой систе­мы, наметилась определенная тенденция к применению при опе­рациях по поводу АБА внебрюшинных доступов — параректаль-ных, по Робу, по методу И. И. Сухарева и соавт. (1987 г.).

Выбранные забрюшинные доступы позволяют обеспечить более раннюю активизацию больных, снижают возможность эвентрации, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточнос­ти. Однако стандартные методы — параректальный и по Робу — не лишены некоторых недостатков: пересечение на значитель­ном протяжении мышц передней брюшной стенки, нервов и сосу­дов чревато образованием впоследствии послеоперационных грыж. Кроме того, при этих хирургических доступах в опреде­ленной мере существуют ограничения в радикальности и свобо­де действий хирурга: затруднены манипуляции на правой под-

Рис. 38. Схема типичного доступа и основные этапы операции резекции аневризмы брюшной аорты: а — полная средин­ная лапаротомия; 6 — вид операционной раны после мо­билизации аорты и аневризмы; в — вшитый после иссече­ния аневризмы бифуркационный протез.

вздошной артерии, в супраренальном сегменте брюшной аорты и нижней полой вене при ятрогенном ее повреждении.

С точки зрения И. И. Сухарева и соавт. (1987 г.), метод их (рис. 39) лишен указанных недостатков. По данной методике разрез кожи и подкожной жировой клетчатки начинается от края IX ребра слева и носит зигзагообразный характер с продолжени­ем вниз и снаружи внутрь до параректальной линии. На уровне пупка направление разреза меняется на косопоперечное до сре­динной линии на 3—4 см ниже пупка и продолжается до лона, как при нижней лапаротомии. Наружная и внутренняя косые и попе­речная мышцы расслаиваются по ходу волокон, левая прямая мышца пересекается, ниже пупка рассекается без вскрытия брюшной полости белая линия живота. Затем брюшинный ме­шок отслаивается на всем протяжении от левой переднебоковой и задней стенок живота и отводится крючком вправо. При этом доступе удается достаточно широко обнажить брюшную аорту, начиная от почечных артерий, а подвздошные артерии — как справа, так и слева. При необходимости имеется возможность достигнуть ствола нижней полой вены, правого симпатического ствола.

Рис. 39. Схема оперативного доступа по методу И. И. Сухарева и соавт. (1987г.).